以此文祭奠我那死去的四年半營養(yǎng)路,。

（簇）

經(jīng)過有序化后變成了思維導(dǎo)圖

入營養(yǎng)這行也有四年多的時間了，關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng),，我肚子里的那點(diǎn)存貨已經(jīng)倒出來了,，但腸外營養(yǎng)方面并沒有做一個總結(jié)，這事想了一年多了,，一直拖著,，今天寫出來，給自己一個交代,，也給信任我的同行們一個交代,。

特別要感謝連璐同學(xué)，給我微信平臺加了一百多個關(guān)注,，最重要的是讓我下定決心將這篇文章盡快完成,。謝謝你！給你鞠個躬,。

一,、淵源

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在很多年了，大家都知道現(xiàn)在是什么樣子,，以前是什么樣子卻沒幾個人知道,。因?yàn)榇蠹艺J(rèn)為沒什么用，真的沒用嗎,？

麥克斯·繆勒在《宗教的起源與發(fā)展》中說到：關(guān)于便于理解宗教是什么,，我們必須先搞清楚宗教曾經(jīng)是什么，以及它如何嬗變?yōu)楝F(xiàn)在的樣子?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育就極其缺乏這方面的教育,，只是填鴨式告訴你怎么做，不需要你去深入思考為什么要這么做,，但是沒了深入思考又如何能理解在知識點(diǎn)背后隱藏的一些規(guī)律,，從而將其融會貫通,，達(dá)到更高的境界呢,，也就造就了越來越多的問“我該怎么做”,，而不是問“為什么”的學(xué)生。

醫(yī)學(xué)史就是人類在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的歷程，包含的是前人解決問題的智慧，在此推薦意大利醫(yī)學(xué)家卡斯蒂廖尼《醫(yī)學(xué)史》,。

歷史上，營養(yǎng)支持最先是基于解決外科手術(shù)患者的營養(yǎng)需求而發(fā)展起來的,，故在最初又稱之為外科營養(yǎng),。手術(shù)后傷口會出現(xiàn)因?yàn)閯?chuàng)傷導(dǎo)致的水腫等情況，此時需要大量蛋白質(zhì)的供給,，減輕水腫,，促進(jìn)愈合，所以剛開始主要的目的是通過能量和蛋白質(zhì)的供給,，促使病人的氮平衡,，減少機(jī)體瘦組織的消耗。幾十年過去了,，營養(yǎng)也有了很快的發(fā)展,，很多新理念也在涌現(xiàn)，但現(xiàn)在的絕大部分營養(yǎng)醫(yī)師還停留在以前的供能,、供蛋白的理念,，造就了一批又一批開口閉口算熱卡的營養(yǎng)醫(yī)師，好像熱卡就是營養(yǎng)的全部,，可悲,！

目前，營養(yǎng)支持的概念早已不再局限于外科,，當(dāng)經(jīng)口服普通食物途徑不能達(dá)到營養(yǎng)需要時,，都會通過腸外營養(yǎng)(PN)及腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持來提供維持生命所需的營養(yǎng)物質(zhì)。

腸外營養(yǎng)的相關(guān)歷史

在脂肪乳劑被成功研制之前,，腸外營養(yǎng)都僅僅局限于使用高濃度葡萄糖注射液進(jìn)行能量的補(bǔ)充,，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充就靠氨基酸注射液,。由此出現(xiàn)了高滲透性非酮癥性高血糖伴昏迷,、低血糖性休克、感染發(fā)生率增加,、氨基酸利用率低等一系列問題,。

1959年，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布里根醫(yī)院的摩爾醫(yī)生提出熱量與氮之比應(yīng)為628 kJ（150kcal）：1g氮,，為PN提供了重要的理論基礎(chǔ),，也對于減少氮源的浪費(fèi)、降低腎臟、肝臟的負(fù)荷,、降低肝腎并發(fā)癥的發(fā)生起到了很好的作用,。

直到1961年，瑞典卡羅林斯卡學(xué)院醫(yī)學(xué)院惠特林教授率先研制出靜脈脂肪乳劑,，并將其安全地應(yīng)用于臨床,，這是腸外營養(yǎng)歷史上的一個里程碑，從此腸外營養(yǎng)結(jié)束了數(shù)十年以高滲葡萄糖為非蛋白能量的歷史,，開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)的新紀(jì)元,。

1970s，“全合一”腸外營養(yǎng)開始進(jìn)入大眾的視野,。以脂肪,、碳水作為雙能源，以確保蛋白質(zhì)能夠最大限度履行其生理功能,，又不浪費(fèi)營養(yǎng)素,。因其在臨床應(yīng)用上的巨大優(yōu)勢，故一直延續(xù)到現(xiàn)在,。

二,、基礎(chǔ)知識

1、成分

全合一腸外營養(yǎng)是以蛋白,、脂肪,、糖三大營養(yǎng)素為基礎(chǔ)，輔以維生素,、礦物質(zhì),、水等補(bǔ)充人體因腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足，在某些情況下給與具有特殊治療作用的藥物的營養(yǎng)支持方式

具體到各種成分有：氨基酸,，基本分為復(fù)合氨基酸,、支鏈氨基酸兩種，以18AA,、9AA,、3AA等為主。脂肪乳,，以30%長鏈脂肪乳,、20%中長鏈脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳為主,。葡萄糖,，以高濃度葡糖糖：50%、25%,、10%,、5%等幾種為主,。維生素分為：脂溶性維生素、水溶性維生素,。礦物質(zhì)：多種微量元素,、磷、鈉,、鉀,、鈣、鎂等補(bǔ)充劑,。具體到商品就有點(diǎn)太亂了,，所以此處不涉及。

2,、糖脂比

在脂肪乳研制出來之前和之后的早期,，前輩們用糖、脂其中一種作為主要甚至是全部的供能物質(zhì),，出現(xiàn)了一系列的代謝并發(fā)癥,，全合一的使用很大程度上降低了這種弊端，但是也要糖,、脂供能在一定的比例之內(nèi),。經(jīng)過幾十年的臨床應(yīng)用，一般6：4或5：5,，呼吸系統(tǒng)疾病因?yàn)橐紤]到呼吸熵,、CO₂的產(chǎn)生等問題一般建議給到4：6。

計算：1g脂肪供能9kcal,，1g糖供能4kcal,，將脂肪用量（ml）乘以此藥品的質(zhì)量分?jǐn)?shù)（濃度，比如20%中長鏈脂肪乳,，濃度就是20%）,，就得出總的用量，再乘以9kcal,，就得出脂肪供能總量,。以此類推，算出葡萄糖的供能,。相除就可以了,。

3、熱氮比

要搞清楚這個概念,，首先要知道：非蛋白熱卡,。營養(yǎng)支持最大的目的就是保持正氮平衡,，蛋白質(zhì)都被消耗了,，正氮平衡也就無從談起,。所以需要有保鏢。這就是糖,、脂雙能源,，它們氧化后產(chǎn)生熱能，由這個能量來支持氨基酸代謝以及機(jī)體臟器正常運(yùn)轉(zhuǎn)的能量,。如果供能不夠,，機(jī)體會動用機(jī)體組織供能，甚至直接將輸注的氨基酸生物燃燒用來供能,。這也就是臨床營養(yǎng)師非常反感臨床醫(yī)生用白蛋白來進(jìn)行營養(yǎng)支持的原因,。

那么問題來了，為什么讓糖,、脂來保護(hù)蛋白質(zhì)的作用,？誠然，葡萄糖,、脂肪除了生物燃燒都有自己相應(yīng)的生理功能,，但與蛋白質(zhì)比較起來，蛋白質(zhì)的生理功能作用更重要,、更廣泛,，蛋白質(zhì)的損失也會導(dǎo)致更為危急、嚴(yán)重的后果,。

比如：就像家里有一個博士本該搞高精尖科技,，如果讓其種地那就浪費(fèi)了他的才能。此時就需要家里的另外的人來做出犧牲,，就是糖,、脂。

1959年,，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布里根醫(yī)院的摩爾醫(yī)生提出熱量與氮之比應(yīng)為628 kJ（150kcal）：1g氮,，現(xiàn)在普遍認(rèn)為100-200：1是比較理想的范圍，根據(jù)不同病情對于蛋白質(zhì)的需求量的變化需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,。

輕度應(yīng)激的情況下,，蛋白質(zhì)需要量為：0.7-1.0g/kg，熱氮比一般采取150-190：1,，中度應(yīng)激下,，蛋白需要量為：1.0-1.5g/kg，熱氮比一般采取150：1,，重度應(yīng)激下,，蛋白質(zhì)需要量：1.5-2.0g/kg，熱氮比采取100-150：1,。

如果熱氮比超過了200：1,，說明非蛋白熱卡絕對超標(biāo),，這樣會出現(xiàn)一系列的代謝綜合征；或者氮量相對不足,，氮只存在于蛋白質(zhì)中,，說明蛋白質(zhì)供給不夠，對于機(jī)體的恢復(fù)不利,。如果熱氮比低于100：1,，說明熱量相對不足，不足以滿足機(jī)體需求,，此時蛋白質(zhì)會生物燃燒,，利用率下降。蛋白質(zhì)供給絕對過多,，浪費(fèi),，而且會給腎臟、肝臟帶來額外的負(fù)擔(dān),，不利于機(jī)體的恢復(fù),。

計算：在實(shí)際應(yīng)用中，我們主要用的是復(fù)合氨基酸（我們用的基本都是18AA,，就以此為例）,。在氨基酸中除了有氮元素，還有碳,、氫,、氧、硫等元素,，所以,，1g蛋白質(zhì)中含有的氮量不是1g，需要計算,。

如：蛋氨酸分子式C₅H₁₁O₂NS,，查詢元素周期表得知：C分子量：12，H分子量1,，O分子量：16,，N分子量：14，S分子量：32.,。蛋氨酸總的分子量為：149,。所以氮元素在蛋氨酸里面的比例是：14/149=0.0939。所以1g蛋氨酸里面含有0.0939g氮,。所以蛋氨酸中,，蛋白質(zhì)（假設(shè)所有氨基酸均轉(zhuǎn)化成蛋白質(zhì)）：氮=1/0.0939=10.64。以此類推,，可以算出所有的氨基酸中的蛋白質(zhì)和氮量的比例,。但這個數(shù)值沒什么意義,，此處只是讓大家明白這些數(shù)值是怎么來的而已。

具體到18AA,，引起含有18種氨基酸,，每種的蛋白質(zhì)和氮量的比例均不一樣,，所以算法變成了,，將每種氨基酸蛋白質(zhì)和氮量的比例算出來，再乘以這種氨基酸的質(zhì)量,，就得出這種氨基酸所含的氮量,。將18種所有的氮量全部算完，再用所有的氨基酸的質(zhì)量除以所有的氮量的總和,，就得出18AA中蛋白質(zhì)與氮量的比例,。這個比例現(xiàn)在比較普遍的是6.25。意思是,，要靠18AA提供1g氮,，需要6.25g蛋白質(zhì)。

3AA因其含有的蛋白質(zhì)種類較少,，所以算出來的值并不是6.25,，而是9.6。所以在使用3AA時,，計算熱氮比需要注意常數(shù),。

我曾經(jīng)在某個無聊的下午，花了2-3個小時計算,，18AA的值雖然和6.25有點(diǎn)差別,，但大體差不多，可能一個是計算值,，一個是測算值吧,。

算出來了氮量，接下來就用糖,、脂供應(yīng)的總能量除以氮量就可以得出熱氮比,。

三、特點(diǎn)

（各種產(chǎn)品的種類實(shí)在是繁多,，我也沒接觸過這么多,，沒有調(diào)查就沒有發(fā)言權(quán)，所以自此之后的舉例以我在醫(yī)院接觸到的制劑為例,，氨基酸：18AA,，3AA，6%小兒氨基酸,。脂肪乳：20%中長鏈脂肪乳,。葡萄糖：50%,、10%、5%葡萄糖,。多種微量元素：安達(dá)美,。磷補(bǔ)充劑：格列福斯。脂溶性維生素：維他力匹特,。水溶性維生素：水樂維他,。氯化鉀：10%氯化鉀。濃氯化鈉：10%氯化鈉,。華瑞的力肽,、尤文。胰島素：超短效）

要想知道腸外能干什么,、不能干什么,、干完什么后會出現(xiàn)什么等等情況，就必須要知道它的特點(diǎn),。它的各種各樣的特點(diǎn)當(dāng)然就是來自于它所有的單個成分,，以及各組分有機(jī)的相容后得出的新的特性。

1,、氨基酸

氨基酸是腸外營養(yǎng)補(bǔ)充氮源合成蛋白質(zhì)的基本成分,，合成蛋白質(zhì)后可以起到糾正負(fù)氮平衡，修復(fù)機(jī)體損傷的作用,。

氨基酸本身呈酸性,，PH值5.5-7.0。腸外營養(yǎng)大多也是呈弱酸性,，大部分功勞來自氨基酸,。所以在嚴(yán)重酸中毒的情況下一定要注意它的使用。

那什么又叫做嚴(yán)重酸中毒,？按道理是沒有這么個診斷的,，所以怎么來進(jìn)行判別？因?yàn)榘被崾侨跛嵝?，?/span>PH值也能看出來,。對于機(jī)體的氫離子的貢獻(xiàn)也不是那么的大，所以我一般是以患者是否出現(xiàn)酸中毒的典型癥狀,，如：深大呼吸,、食欲不振、嘔吐,、躁動,、嗜睡等等。來進(jìn)行是否嚴(yán)重的判定。畢竟不能看見PH值低于7.35,，沒出現(xiàn)癥狀,，就直接判定為酸中毒，就不用營養(yǎng),，這樣就有點(diǎn)得不償失,，機(jī)會成本有點(diǎn)高，犯不上,。

氨基酸的代謝途徑主要還是腎臟,，所以對于慢性腎臟功能衰竭的患者使用時要注意用量，先計算好患者每日需要的蛋白量,，再除以氨基酸的濃度,，得出用量,。

滲透壓本沒有定義,，它是由一個實(shí)驗(yàn)得來。

所以簡單來說,，是指溶液中溶質(zhì)微粒對水的吸引力,。溶液滲透壓的大小取決于單位體積溶液中溶質(zhì)微粒的數(shù)目：溶質(zhì)微粒越多，即溶液濃度越高,，對水的吸引力越大,，溶液滲透壓越高；在37℃時,，人的血漿滲透壓約為300mmol/l,，相當(dāng)于細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。

血漿滲透壓一般認(rèn)為是：313mmol/l,，機(jī)體的滲透壓正常范圍在：280-350mmol/l,。3%左右的氨基酸為等滲300mmol/l。3AA滲透壓為382mmol/l,。我們常用的8.5%18AA滲透壓為850mmol/l,，快達(dá)到機(jī)體滲透壓的3倍了。

所以由此可以得出,，氨基酸滲透壓高,，其保水能力非常強(qiáng)，雖然,，氨基酸增加的是晶體滲透壓,，會在短時間內(nèi)重布。但在輸注的短時間之內(nèi),，可以快速的將組織中的水拉倒血管中,，會增加心力衰竭患者的短時間的負(fù)擔(dān)。對于心衰的患者來講，液體量的控制絕不能僅僅用24小時入量來衡量,，應(yīng)該用1小時甚至更短來衡量,。因?yàn)椋坏┏霈F(xiàn)急性加重,，可能就過不來了,。所以，心功能不全患者輸注氨基酸需要注意觀察患者的病情變化,。

在肝性腦病中,，血氨對于大腦產(chǎn)生毒性作用起到了很重要的作用。復(fù)方氨基酸中有很多氨基酸在經(jīng)過代謝后都會產(chǎn)生血氨,，會加重肝性腦病患者的病情,。支鏈氨基酸可以和芳香族氨基酸對載體進(jìn)行競爭，所謂競爭性抑制是也,，減少芳香族氨基酸和載體結(jié)合的比率,，減少芳香族氨基酸進(jìn)入血腦屏障的量，從而達(dá)到減輕肝性腦病的作用,。

故肝性腦病患者需要添加支鏈氨基酸,。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會2009年肝病指南提到：伴有嚴(yán)重肝性腦病肝硬化患者的腸外營養(yǎng)中，應(yīng)使用肝病配方氨基酸制劑,，支鏈氨基酸應(yīng)達(dá)到35-45%,。不建議只給與支鏈氨基酸的配方，因?yàn)槠浣M分不完整,，只能作為臨時藥物性糾正氨基酸失衡,，不能作為機(jī)體氮的來源。

食物動力熱效應(yīng)一般只是說到在進(jìn)食之后會出現(xiàn)身體發(fā)熱的情況,，其中的原因不是特別明確,，但有幾個方向，其中一個就是營養(yǎng)素代謝會釋放能量,，猜想可能是氨基酸在脫氨基的過程中釋放得較多,，混合性食物的熱效應(yīng)一般為其總熱量的10%左右，其中脂肪的食物熱效應(yīng)約占其熱能的4-5%,，碳水化合物為5-6%,，而蛋白質(zhì)還要高，能達(dá)到30-40%,。

這部分能量是不能被機(jī)體利用的,，它會擴(kuò)散出來，在皮膚表面和衣服中間形成一層暖空氣膜,，給機(jī)體保暖,。在這個過程中，患者會發(fā)熱，體溫升高,，看到10%,，就應(yīng)該想到我們機(jī)體體溫每升高1度，消耗的能量也是升高10%,，增加的水的消耗也在10%左右,。所以反推，在吃完飯后,，食物動力熱效應(yīng)產(chǎn)生的發(fā)熱應(yīng)該也不會超過1度,。

從這個發(fā)熱的原理來看，我有一些疑惑,，就是腸外營養(yǎng)輸注過程中,，有一些患者會出現(xiàn)體溫升高的情況，絕大多數(shù)升高都在1度以內(nèi),，這是否就是和食物特殊熱效應(yīng)的機(jī)理是一樣的呢,，畢竟都會進(jìn)行脫氨基等生理過程。

體溫升高后,，患者及家屬會比較緊張,，況且腸外營養(yǎng)的輸注時間是非常長的,，在這么長的時間段內(nèi)都會有體溫升高的情況,。這樣對于腸外營養(yǎng)的繼續(xù)使用會帶來一些影響，所以各位小伙伴如果有興趣,，可以自己去查查資料明確這些問題,。如果機(jī)理類似，那就不用害怕,，因?yàn)樗巧硇缘摹?/span>

根據(jù)能量守恒定律,，衣服本身不能產(chǎn)生熱量，那維持我們體溫的能量哪來的,？我們機(jī)體自身產(chǎn)生的能量,，擴(kuò)散到皮膚表面起到保暖的作用。衣服不能產(chǎn)能,，那為什么多穿些衣服可以更好的保暖,？因?yàn)槎啻┬┮路梢院芎玫谋Ｗo(hù)皮膚表層的暖空氣膜不受到氣流的影響而進(jìn)行能量交換，更好的保暖,。夏天在冰柜上蓋厚厚一層棉被的道理也是一樣的,，減少能量交換。

讓患者將衣服減少一些,，加速熱效應(yīng)帶來的能量和外界空氣的交換,，過上一會體溫就下來了。

其實(shí)，據(jù)我在臨床上對這種情況患者的觀察,，即使不采取任何措施,，過上30分鐘-1小時，體溫基本也就恢復(fù)正常了,。

2,、脂肪乳

在腸外營養(yǎng)中主要起到提供能量的作用，其中長鏈脂肪中含有一些必須脂肪酸可以給患者提供,，防止必需脂肪酸的缺乏,。

現(xiàn)在脂肪乳主要用到的有3類，長鏈脂肪乳（30%）,，20%中長鏈脂肪乳,，結(jié)構(gòu)脂肪乳。

長鏈脂肪乳,，含有大量必須脂肪酸,，含量約為60%，很好的補(bǔ)充機(jī)體因攝入不足引起的缺乏,，能量密度較高,，對于液體有限制的患者來說是比較合適的。其代謝過程較慢,，故相對來說更容易引起脂肪超載等并發(fā)癥的發(fā)生,。

中長鏈脂肪乳，50%長鏈脂肪乳和50%中鏈脂肪乳混合而成,。中鏈脂肪進(jìn)入線粒體不需要卡尼丁的轉(zhuǎn)運(yùn),，但其缺少一些必須脂肪酸，如亞油酸,、亞麻酸等,。所以混合后的脂肪乳兼具兩者之間的好處，故一問世就得到大家的追捧,。

結(jié)構(gòu)脂肪乳,，新型制劑，含有長鏈脂肪酸,、中鏈脂肪酸,，有的在其中添加不飽和脂肪酸，甚至具有生物活性的生育酚,，有效減少了長鏈脂肪乳在代謝過程中因?yàn)橹|(zhì)過氧化而造成的肝功能損傷,，有不會因攝入不足導(dǎo)致必須脂肪酸的缺乏。耐受性更好,、氧化更快且不易發(fā)生酮癥,、高脂血癥等情況,，尤其適合肝臟功能較差的患者。

脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多時,，可發(fā)生高脂血癥,，當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化道潰瘍,、血小板減少,、肝脾腫大、呼吸困難等情況時,，應(yīng)該考慮是否有脂肪超載綜合征,，停止輸注脂肪乳，癥狀會緩解,。機(jī)體對于脂肪的廓清能力是有限的,，所以需要定期監(jiān)測血脂。臨床上經(jīng)常見到護(hù)士將脂肪乳速度調(diào)得飛快,，2個小時打完就算慢的了,，經(jīng)常就會出現(xiàn)患者各種不舒適的情況，建議脂肪乳250ml要在4-6個小時輸完,。在臨床上還遇到過一例,，每日輸注脂肪乳達(dá)到100多克，平均到體重也超過了2g/kg,。最終脂肪栓塞,，死亡。

所以建議在輸入脂肪乳時,，血清甘油三酯濃度低于3mmol/l,，如果確實(shí)需呀，輸注的利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊端,，應(yīng)該減低劑量后輸注。

所以出現(xiàn)甘油三酯蓄積時,，以下疾病是需要禁忌的：

嚴(yán)重凝血障礙（已經(jīng)出現(xiàn)了自發(fā)性出血的體征）,、急性血栓栓塞、脂肪栓塞,、急性心肌梗死,、酮癥酸中毒、脂類代謝障礙（如瑞氏綜合征）,、肝功能不全,、急性出血壞死性胰腺炎（對于這個疾病的問題存在爭議，蔣朱明在他的綠皮書里講到了靜脈營養(yǎng)中脂肪乳的用量低于12.5%的情況下,，并不會對胰腺炎患者帶來病情加重的風(fēng)險,，但這條是說明書里提到的,，故列舉出來）。

脂肪乳制劑均為水包油結(jié)構(gòu),，里面是非極性的親脂基團(tuán),，外面是極性親水基團(tuán)，至于是陰離子基團(tuán)還是陽離子基團(tuán)就不得而知了,，沒找到相關(guān)的資料,。靠著相同極性的離子之間的排斥作用維持他們之間脆弱的平衡,，所以如果有某些極性的離子出現(xiàn)或者溶液的PH值的大的變化,，都會打破這脆弱的平衡，導(dǎo)致水膜破壞,，油滴融合形成大的油滴,。會增加脂肪栓塞的風(fēng)險。此時的特征是：腸外營養(yǎng)液面處在易變形的黃棕色油滴,。導(dǎo)致破乳的成分叫做破乳劑,。

在腸外營養(yǎng)中，各陽離子是破乳劑中較常見的成分,。陽離子效價越高,，導(dǎo)致的不穩(wěn)定作用越明顯，因此三價陽離子比二價陽離子破壞性大,，破壞最小的是一價陽離子,，但也有明確的濃度界限，腸外營養(yǎng)中一價陽離子總濃度不能超過150mmol/l,，二價陽離子濃度要低于5mmol/l,。

靜脈營養(yǎng)在輸注過程中有時會出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等情況,，此時臨床醫(yī)生基本都是直接判定為脂肪乳過敏,。難道都是脂肪乳的過敏引起的么？為什么就不考慮是輸液反應(yīng)呢,？輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)之間的區(qū)別到底是什么樣的,？

輸液反應(yīng)是臨床采用輸液療法時出現(xiàn)的各種非治療效應(yīng)。

過敏反應(yīng)是指已免疫的機(jī)體再次接受相同位置的刺激時所發(fā)生的反應(yīng),。是一種免疫功能失調(diào)癥,。

二者互不包含，但有部分內(nèi)容重疊,。

輸液反應(yīng)常見的原因有：藥物原因,、輸液操作因素、輸液器材質(zhì)量,、個體差異,、氣候原因等等,。

主要表現(xiàn)的癥狀有：

發(fā)熱反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（致熱原,、死菌,、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染,；輸入液體消毒,、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致,。主要表現(xiàn)發(fā)冷,、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右,，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃）,，并伴有惡心、嘔吐,、頭痛,、脈快、周身不適等癥狀,。

心力衰竭,、肺水腫：由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體,，使循環(huán)血容量急劇增加,，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。病人突然感到胸悶,、氣短,、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出,，肺部出現(xiàn)濕啰音,，心率快。

靜脈炎：長期輸注濃度較高,、刺激性較強(qiáng)的藥物,，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染,，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅,、腫,、灼熱、疼痛,，有時伴有畏寒,、發(fā)熱等全身癥狀,。

空氣栓塞：輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊,，有漏縫,；加壓輸液、輸血無人在旁看守,，均有發(fā)生氣栓的危險,，病人感覺胸部異常不適，瀕死感,，隨即出現(xiàn)呼吸困難,，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變,。

一般過敏反應(yīng)有：蕁麻疹,、過敏性鼻炎、血管神經(jīng)性水腫,、輕微胸悶,。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)：過敏性哮喘、過敏性休克,。

從以上我們可以看出二者從機(jī)制上是有別的,，而且大多是可以避免的。尤其是輸液反應(yīng),，如果我們能夠做到以上提到的幾點(diǎn)就可以減少發(fā)生,，對于過敏反應(yīng)一定要掌握好試敏的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，對于不能定準(zhǔn)的要視為過敏,，另外要詳細(xì)詢問過敏史和家族史,，這樣也會減少過敏的發(fā)生。再就是平時做好這方面的培訓(xùn),，讓醫(yī)生和護(hù)士知道什么是過敏反應(yīng),，什么是輸液反應(yīng)，知道如何解釋和處理反應(yīng)的發(fā)生,，這點(diǎn)也是相當(dāng)重要的,。

過敏反應(yīng)與輸液反應(yīng)的鑒別，一般情況下憑經(jīng)驗(yàn)作出診斷不難,。但有些比較模棱兩口,，真正鑒別比較困難。兩者本身也有重合,，輸液反應(yīng)中的一個類型就是過敏反應(yīng),。但臨床也有規(guī)律可循。

過敏反應(yīng)首先應(yīng)明確的是與藥物的種類和病人的體質(zhì)差異有明確的相關(guān)性,，而輸液反應(yīng)與輸液的環(huán)境,、護(hù)理操作關(guān)聯(lián)較大,。其次，從時間窗內(nèi)的發(fā)生率來分析：過敏反應(yīng)是散發(fā)的,，而輸液反應(yīng)在某段時間內(nèi)是集中發(fā)生的,，如果不能去除誘發(fā)因素，則會持續(xù)發(fā)生,。再次,，從癥狀上分析：過敏反應(yīng)多見于皮疹、蕁麻疹,、血管神經(jīng)性水腫,、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等,。而輸液反應(yīng)絕大部分表現(xiàn)為寒顫,，體溫驟升，一般出現(xiàn)于輸液后30分鐘至1小時內(nèi),，有些可在15分鐘內(nèi)發(fā)生,。寒顫往往是患者再次尋求醫(yī)生的首發(fā)原因。過敏反應(yīng)引起的藥物熱,，發(fā)生比較緩慢,，不停藥則頑固。發(fā)生體溫驟升的情況機(jī)率很低,。

治療方面：兩者都需要抗過敏和激素使用,。但過敏反注重于抗過敏治療，必要時使用腎上腺素,。而輸液反應(yīng)則注重于退熱處理,。

最后一個問題，力能的說明書上寫的是,，孕婦禁用,。這個問題會比較有意思，因?yàn)椴]有什么理論依據(jù)

有報道,，孕婦使用10%和20%注射液是安全和有效的,。理論上30%注射液也可使用，但尚缺乏動物生殖研究的證據(jù),。美國藥品和食品管理局(FDA)對本藥的妊娠安全性分級為C級,。

查閱資料，主要原因指向兩點(diǎn)：1,、脂肪乳可能致過敏反應(yīng),。2、脂肪乳劑的使用必然跟隨著脂質(zhì)過氧化,，而胎兒僅受不了大量的氧自由基的作用,。

脂肪乳滲透壓相對來說比較低，20%中長鏈脂肪乳為280mmol/l,，可以有效的降低因氨基酸,、葡萄糖等高滲藥物的影響。

三,、葡萄糖

葡萄糖是另一個能量來源,。需要供給大量能量，所以一般都是高濃度的形式存在,。高濃度糖滲透壓高,，一般認(rèn)為5%葡萄糖為等滲溶液，250mmol/l,。如果全部用等滲,，那么能量供應(yīng)很難跟上去，所以一般在外周靜脈的情況下,，一般建議葡萄糖濃度低于12.5%,。在中心靜脈的情況下，葡萄糖濃度可以達(dá)到20-30%,。過高可能發(fā)生周圍靜脈血栓性靜脈炎,。

機(jī)體利用葡萄糖的能力也是有限的，一般為6mg/（kg·min）,，按24小時算過來,，一天的最大利用率為：750g。如果按照這個量進(jìn)行會因?yàn)檫^量輸入后引起高血糖,、糖尿,、高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷等情況,。所以建議每日實(shí)際用量最多300-400g,。我在實(shí)際運(yùn)用中，各種因素綜合過來,，最多可能用到200-300g,。

四、維生素

維生素好像沒太多的好寫的哦,。維生素基本都在小腸段吸收,，所以對于小腸大部切除的患者，需要注意定期增加維生素的補(bǔ)充,。前兩年有個患者,，短腸，剩下750px，大約每半個月就會出現(xiàn)急躁,、皮炎等癥狀,，來醫(yī)院打2天靜脈營養(yǎng)，4支水溶效果非常好,。

脂溶性維生素因體內(nèi)有一定量的存貯,，因此短期內(nèi)禁食者基本不缺，長期持續(xù)給大量脂溶性維生素可導(dǎo)致蓄積中毒,。在臨床經(jīng)常能見到一天用8支的哦,，還是用葡萄糖配的，但因?yàn)椴皇情L期使用,，也就是幾天而已,，未見明顯問題的出現(xiàn)。

五,、微量元素

微量元素因?yàn)闄C(jī)體對其的重吸收率極高,，所以機(jī)體需要的量極少，但因?yàn)樗鼈冊跈C(jī)體中都擔(dān)任了很重要的特殊生理功能,，所以在接受全腸外營養(yǎng)4周以上的患者必須足量給予,。

六、磷補(bǔ)充劑

磷過低是會出現(xiàn)類休克癥狀的,。在機(jī)體生理生化過程中也經(jīng)常要用到磷酸根,。所以也要注意補(bǔ)充，我們用的是甘油磷酸鈉,，每日1支基本就可以滿足機(jī)體需求,，在特別低的情況下，可以考慮增加到2支,。注意,，不建議直接輸注，因?yàn)樗歉邼B液體,。如果要輸注,，建議采用氨基酸、5%,、10%糖500ml作為溶質(zhì),，4-6小時輸注完畢。

臨床上大家應(yīng)該都能聽到一個藥：果糖二磷酸鈉,。在說明書上它最主要的功效是低磷酸血癥,、腦梗塞、心梗的治療,。我查了一些資料,，比較明確,，它應(yīng)該也是可以起到補(bǔ)磷的作用的。

七,、常見的電解質(zhì)

鈉：鈉離子是機(jī)體內(nèi)的常量元素,。對于血管的晶體滲透壓起到了非常重要的作用。對于維持液體的張力也是非常的重要,。

液體張力：指溶液進(jìn)入到體內(nèi)后能夠維持滲透壓的能力,，是指溶液中電解質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓與血漿滲透壓正常值的比值。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快就重布,，被代謝掉，只剩自由水,，滲透壓就消失了,，因此說葡萄糖是無張力的。生理鹽水張力為1張,。

鈉過低會出現(xiàn)血容量不足的癥狀,。所以我們也要注意補(bǔ)充。

那么對于低鈉血癥的補(bǔ)充劑量,，有一個公式：

這個公式算出來的就是氯化鈉的量,，而不是鈉離子的量。

其次,，按這個公式補(bǔ)鈉對于急性真性低鈉血癥的補(bǔ)充是可以的,，但是如果對于慢性真性低鈉血癥患者的補(bǔ)充就要謹(jǐn)慎了，因?yàn)殁c補(bǔ)充太多,、太快可能因?yàn)閺埩Φ脑?，?dǎo)致長期的保水，從而出現(xiàn)組織細(xì)胞因脫水而出現(xiàn)損傷,。那么在快速補(bǔ)鈉的過程中出現(xiàn)得最多也是最要命的并發(fā)癥就是神經(jīng)元細(xì)胞的脫髓鞘,，而且往往是在腦橋部位發(fā)生率最高。脫髓鞘病變在慢性真性低鈉血癥大量快速補(bǔ)鈉過程中發(fā)生率達(dá)到10-15%,，其死亡率更可怕,，可以達(dá)到60%左右，而且不可逆,。還有一個要命的就是：這個病一般是遲發(fā)型的,，剛開始看不出什么來。

所以大家一定要注意,。慢性真性低鈉血癥,，慢性的界定一般以24小時，補(bǔ)鈉的時候掌握原則,，每小時的鈉上升量不超過0.7mmol/l,。算過來其實(shí)挺可憐的一點(diǎn)點(diǎn)，我算過，24小時大概在7g左右,，按血容量5000ml計算,。我曾經(jīng)也給病人加過10g甚至是15g，后來仔細(xì)看完書后,，忍不住后怕,，加上后來我們醫(yī)院出現(xiàn)過這么一個，在重癥補(bǔ)鈉過快,，出院后癥狀出現(xiàn),，打官司。從此,，不敢逾矩,。

對于這個問題的解釋，書上用的是：滲透穩(wěn)態(tài)重建,。其實(shí)突出的是穩(wěn)態(tài)這個詞,。患者長期低鈉狀態(tài),，機(jī)體已經(jīng)建立起了低水平的穩(wěn)態(tài),，機(jī)體所有的臟器已經(jīng)適應(yīng)了這個環(huán)境，此時的調(diào)整應(yīng)該是一點(diǎn)一點(diǎn)的進(jìn)行糾正,，以防破壞這個穩(wěn)態(tài)從而出現(xiàn)臟器因耐受不了負(fù)擔(dān),，而出現(xiàn)功能上的損傷。

這是我曾經(jīng)面對一個類似病人的一些思考,，僅供參考：在外輪轉(zhuǎn)的同事電話要我去會個診,，慢性真性低鈉血癥121mmoL/L，很好辦,，3%生理鹽水100ml,，持續(xù)2小時以上，監(jiān)測血鈉,，到125左右就生理鹽水慢補(bǔ)就行了,。回去看書,，見到一個新鮮詞：滲透穩(wěn)態(tài)重建,。滲透指的是血鈉（滲透壓、張力）,，穩(wěn)態(tài)即所謂代償,，重建即所謂打破和時間。試想一個餓了一周的人,，突然給他十個饃饃,，那他必死無疑,，即所謂時間是也。后來兒科一個病人,，長期重度營養(yǎng)不良,。在考慮到補(bǔ)液量的時候和實(shí)習(xí)生說了：慢性重度營養(yǎng)不良的患者補(bǔ)液應(yīng)該循序漸進(jìn)，不可一上來就生理量補(bǔ)（還數(shù)落了ICU主任關(guān)于過度喂養(yǎng)的問題幾句）大家都很滿意,，也許覺得事情就應(yīng)該是這樣,。真的就這么理所當(dāng)然么？證據(jù)呢,？回來后在某一瞬間突然想到了：穩(wěn)態(tài)重建,，多么完美的解釋啊（第一反應(yīng)是容量穩(wěn)態(tài),，深究的話應(yīng)該不止,，最精確的應(yīng)該是臟器功能穩(wěn)態(tài)。就像代償與失代償,？初步命題，還需完善?。┪沂沁@么認(rèn)為的,，但是明顯沒有人給我明確的答案。

前面也說到了過度喂養(yǎng),，就不得不說再喂養(yǎng)綜合癥了,。再喂養(yǎng)綜合癥有很多的生理、病理,、生化方面的解釋,。再次我不多說，書上都有,。大家仔細(xì)想想,，是不是低鈉血癥的補(bǔ)充有非常相似的地方。

還有一個,，就是允許性低熱卡,，為什么要低熱卡，就是因?yàn)榕陆o太多,，破壞現(xiàn)在的平衡,，從而給臟器帶來更重的負(fù)擔(dān)，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的后果,。

其實(shí),，1970s營養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)的是“高營養(yǎng)”，其后的幾十年,，在臨床上出現(xiàn)了越來越多的問題,，到1990s,，過高量的營養(yǎng)素供給導(dǎo)致代謝紊亂的危害性得到了普遍認(rèn)同，高營養(yǎng)一詞也被摒棄,。

越來越多的人意識到營養(yǎng)支持不能僅單純的考慮如何供給能量和蛋白質(zhì),，更重要的是使組織細(xì)胞獲得代謝所需的營養(yǎng)底物以進(jìn)行正常或接近正常的代謝,，維持或改善器官,、組織的結(jié)構(gòu)和功能。然而,，在一些嚴(yán)重應(yīng)激性疾病時,，由于高分解代謝或代謝障礙，也可對所供外源性營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生不應(yīng)性,，那么多出來的營養(yǎng)物質(zhì)就變成了機(jī)體的負(fù)擔(dān),。

基于這個理念，有學(xué)者提出了“代謝支持”的概念,，我在看一本黎介壽主編的一本書講腸瘺的章節(jié)里面看到了這個理念,，除了這個理念，我還看到了第二個階段,，我將其叫做“營養(yǎng)支持”,，后面的第三階段叫做“營養(yǎng)治療”。但不知從何時開始,，這些概念都沒有了,，而是籠統(tǒng)的稱之為：營養(yǎng)支持。各種疾病的營養(yǎng)支持原則越來越細(xì),，但也越來越死板,，所有人都成為了指南的奴隸?？杀?！

鉀：鉀是維持細(xì)胞內(nèi)外膜電位的最重要的物質(zhì)。所以鉀低了會出現(xiàn)一些癥狀,，比如：無力,、腸麻痹、心率失常等等,。我們也要注意補(bǔ)充,。

補(bǔ)鉀，小兒對于鉀的代謝有較嚴(yán)格的界定,，每日按體重0.22g/kg（3mmol/kg）或按體表面積3g/m²計算,。

對于成人來說，補(bǔ)鉀量最主要看缺鉀的厲害程度,，輕度缺鉀：3-3.5mmol/l,，中度缺鉀：2.5-3mmol/l,，重度缺鉀：＜2.5 mmol/l。補(bǔ)鉀的量分別是：3-4,，4-6,，6-9g。有一些小伙伴看到這兒,，估計有疑義了,，因?yàn)殁洝⒙然涍@可是兩個東西,，可是不能籠統(tǒng)的一以概之,。確實(shí)，鉀和氯化鉀之間的質(zhì)量是有一定的轉(zhuǎn)換關(guān)系的（想知道的,，看我前面講到的,，氮量的計算，其實(shí)道理都一樣）,。但是,，我們說到的補(bǔ)充量就是氯化鉀的量，無需再去進(jìn)行轉(zhuǎn)換,。

高鉀血癥對人體的損傷是非常危急的,，甚至可能導(dǎo)致猝死，而比較要命的是,，高鉀血癥的最早期的改變是心電圖，在出現(xiàn)猝死的前十幾秒就會出現(xiàn),，意識的情況是直到后面幾十秒才出現(xiàn)（記憶里是30-45秒,，以前一本書里看到的，時間過久了,，記憶有點(diǎn)模糊,，見諒。）,，而此時已經(jīng)過去了最佳的搶救時機(jī),。

在靜脈補(bǔ)鉀時，引發(fā)心肌變化的最大的因素不是鉀的總量,，而是在單位時間通過并作用于心肌的鉀的量,，說白了是鉀的濃度，所以我們一般規(guī)定補(bǔ)鉀的濃度不超過3%,，也就是100ml,，不超過3ml氯化鉀。每小時不超過1.5g,。

到腸外營養(yǎng)中,，可能又會出來另外一個問題：中心靜脈是否可以增加鉀的濃度,？曾經(jīng)看到過一篇文章，浙二重癥做過一個研究,，在心電監(jiān)護(hù)下,，他們的病人給到了4.5%，最高的給到了6%,，未發(fā)生高鉀引起的問題,。我曾經(jīng)給我的病人在中心靜脈下，鉀濃度給到了4.2%,，現(xiàn)在很后怕,。因?yàn)椋€是剛才講到的,，對于心肌的損傷,，取決于單位時間通過并作用于心肌的鉀離子的總量，而這個還是取決于濃度,，而不是我們想象中的,，中心靜脈流速快，可以讓鉀離子快速重布,，減少對心肌的作用,。中心靜脈離心臟還更近，作用也就會越強(qiáng),。所以中心靜脈的鉀濃度更要小心謹(jǐn)慎,。切記，切記?。,。?/span>

前面講到了,，腸外營養(yǎng),，一價離子濃度要低于150mmol/l，在我們用的腸外中,，最主要的離子也就是鈉,、鉀了。現(xiàn)在就講如何計算,。

鈉離子濃度計算舉例：600ml中加入了10%濃氯化鈉10ml,，10%氯化鉀15ml。氯化鈉的質(zhì)量為：10%*10ml=1g,。鈉原子量為：23,，氯原子量：35.5。氯化鈉原子量：58.5,。所以1g氯化鈉的摩爾數(shù)是：1/58.5=0.017mol=17mmol,，再除以0.6升（600ml總液量）,，得出28.3mmol/l。以此方式算出鉀的濃度即可,。兩者相加就是總的一價陽離子濃度,。

對于鈣、鎂等計算方式也是一樣的,，但因?yàn)樗鼈兊牟环€(wěn)定程度大,，所以我們并沒有加入腸外營養(yǎng)中，可以用別的方式進(jìn)行補(bǔ)充,。上海兒童醫(yī)院,，在給小孩補(bǔ)充高價陽離子時，就是用特殊制劑,，從另外的通道補(bǔ)充,。

八、胰島素

腸外營養(yǎng)時,，經(jīng)常會出現(xiàn)高血糖的情況,，此時就需要胰島素來輔助機(jī)體對血糖進(jìn)行有效的控制。

高血糖不容易死人,，但低血糖死起人來可是飛快的,，所以我們對于胰島素的控制需要非常謹(jǐn)慎，根據(jù)第七版外科學(xué)教材的推薦,，對于糖尿病患者,，胰島素濃度建議2-4g葡萄糖，給1u胰島素,。根據(jù)臨床營養(yǎng)學(xué)教材,，如果沒有糖尿病，建議胰島素濃度給到5-10g葡萄糖給1u胰島素,。

三升袋對于胰島素是有吸附作用，平均吸附率為30%左右,?？梢陨晕⒎艑捯稽c(diǎn)，但是也要注意每個人的情況來進(jìn)行調(diào)整,。曾經(jīng)有一個病人,，血糖高到十幾，后來就給了2u胰島素,，血糖立馬低到2點(diǎn)幾,，差點(diǎn)沒死了，這就是這個病人對于胰島素特別敏感,。

如果給胰島素量較大,，那么在輸注腸外營養(yǎng)過程中,，外源性胰島素的輸注會導(dǎo)致機(jī)體胰島素分泌的減少，等到腸外營養(yǎng)輸注完畢,，機(jī)體自身分泌胰島素將會回復(fù),，此時對于患者的血糖是個很大的考驗(yàn)，可能會出現(xiàn)低血糖反應(yīng),。

所以胰島素的給予一定要慎之又慎,！

九、不飽和脂肪酸,、谷氨酰胺

這兩種是我們科常用到的兩種具有治療意義的營養(yǎng)素,。都有各自的治療功效。谷氨酰胺對于蛋白質(zhì)合成有好處,，不飽和脂肪可以有效的抑制感染,。其他的說明書里都有，我就不多說了,。

十,、腸外營養(yǎng)整體的特點(diǎn)

腸外營養(yǎng)由以上的各種組分融合而成，它們有各自不同的特點(diǎn),，組成腸外營養(yǎng)之后,，有些特點(diǎn)可能降低了，但可能又出來了一些不一樣的特點(diǎn),。

優(yōu)點(diǎn)：a,、減少護(hù)理人員照顧時間，b,、減少觸摸污染的危險性,，減少操作輸注、容器的機(jī)會,，因而降低腸外營養(yǎng)被污染的危險性,，c、減少調(diào)配時間,，d,、連續(xù)24小時輸注脂肪乳劑可提升脂肪的利用，還可以提升氨基酸等的利用率,。

缺點(diǎn)：a,、安定性，添加脂肪到腸外營養(yǎng)中,，會降低整個混合液的安定性,，b、相容性，但脂肪添加入腸外營養(yǎng)中,，其他營養(yǎng)素的加入是有限制的,，如鈣、鎂等,。c,、視覺檢驗(yàn)是做不到明確判斷溶液是否有異物等。

適應(yīng)癥：機(jī)體的正常功能狀態(tài)取決于三個點(diǎn)：攝入,、消化吸收,、排泄和消耗。所以腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥就是補(bǔ)充營養(yǎng)的,，從攝入,、消化吸收、排泄和消耗三個方面入手,，就可以很簡單的得出腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥了,。

攝入少：營養(yǎng)不良，急性胰腺炎,，腸瘺,，腸梗阻，炎性腸道疾病,，消化器官或胃腸道疾病導(dǎo)致的胃腸功能紊亂和障礙,，抗腫瘤治療期間。,。,。。,。,。

消化吸收少：短腸綜合征，嚴(yán)重消化吸收不良綜合征,。,。。,。,。。

排泄和消耗增多：高分解代謝狀態(tài),、慢性腹瀉、結(jié)核,。,。。。,。,。

禁忌癥：禁忌癥可以先從各組分的禁忌癥開始，基本就可以得出腸外營養(yǎng)的禁忌癥了,。

并發(fā)癥：除了上面各組分帶來的并發(fā)癥,，還要增加：與靜脈穿刺、置管相關(guān)的并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥,。主要有：

1,、氣胸，和置管有關(guān)系,，尤其是鎖骨下靜脈穿刺,。

2、血管和神經(jīng)損傷

3,、胸導(dǎo)管損傷,，和鎖骨下靜脈穿刺相關(guān)。

4,、空氣栓塞

5,、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成

6、血栓性靜脈炎

7,、穿刺部位的局部感染

8,、導(dǎo)管性感染

9、腸源性感染：這主要是和長期腸外營養(yǎng)之后,，腸道粘膜缺少食物的刺激和能量供給,，導(dǎo)致腸道粘膜的萎縮，出現(xiàn)腸道細(xì)菌的移位導(dǎo)致感染,。但這個時間是非常長的,。我曾經(jīng)看到一篇文章，講到在21天以內(nèi),，基本不會出現(xiàn)感染,。

10、這是我在臨床上遇到過的,，因?yàn)楦邼B的影響,，在消瘦的病人身上容易出現(xiàn)滲液，導(dǎo)致皮瓣壞死,，尤其是在外周靜脈的情況下,，我們一般是采取腕背靜脈，一旦壞死,，因此處皮下脂肪少,，很容易導(dǎo)致不愈合,。所以這類病人建議先給與置管，PICC,、CVC均可,。

十一、指標(biāo)監(jiān)測

為了隨時掌握病情的動態(tài)變化,，一般在胃腸外營養(yǎng)開始后即記錄24h出入水量,，并每日測定血清電解質(zhì)、血尿素氮和血糖,。如已趨向穩(wěn)定,，可改為間日一次或每周1～2次。另外,，全血象,、肝功能試驗(yàn)、血漿蛋白,、血鈣,、血磷、血鎂等,，除明顯異常需及時糾正外,，一般可每周測一次。尿糖則應(yīng)每日定時測定,，一般不應(yīng)少于4次,。