作者：張淵博 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸外科

指導(dǎo)：張書信 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸外科

常言道：民以食為天。

食,，是人最關(guān)心的問(wèn)題,，然而臨床上很多患者由于治療需要或消化道功能障礙，無(wú)法正常攝入營(yíng)養(yǎng),，致營(yíng)養(yǎng)不良,，進(jìn)而導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高,，康復(fù)期延長(zhǎng),，住院期延長(zhǎng)，臨床花費(fèi)增加，加重社會(huì),、醫(yī)院及家庭的負(fù)擔(dān),。

基于此，營(yíng)養(yǎng)支持迅速發(fā)展,，并被公認(rèn)為20世紀(jì)近代外科的重大進(jìn)展之一,。

營(yíng)養(yǎng)支持的目的

臨床大夫經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，逐步認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的不再是單純地提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),，更重要的是使機(jī)體細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物,，進(jìn)行正常或接近正常的代謝,，從而保持或改善組織,、器官的功能和結(jié)構(gòu)，最終的目的是有利于和促進(jìn)病人的康復(fù),。

平衡,、足量、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)供給是營(yíng)養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵,。

營(yíng)養(yǎng)支持途徑如何選擇

臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN）,，通過(guò)外周或中心靜脈途徑與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition, EN），通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑兩種方法,。

隨著營(yíng)養(yǎng)支持的深入研究及臨床薈萃分析,，通常認(rèn)為PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低,。目前營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,。

腸外營(yíng)養(yǎng)能提供什么

1.碳水化合物（葡萄糖）

碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分。臨床常用的是葡萄糖,，是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源,，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％。由于應(yīng)激狀態(tài)下存在胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng),，實(shí)際應(yīng)用時(shí)須根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整,。

2.氨基酸/蛋白質(zhì)

一般以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來(lái)源，靜脈輸注的氨基酸液,，含有各種必需氨基酸及非必需氨基酸。

3.脂肪乳劑

脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源,，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素,，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量,。

什么病人需要腸外營(yíng)養(yǎng)

①胃腸道功能障礙的重癥病人,；

②由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；

③存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染,、腸梗阻,、腸瘺等。

什么病人不能腸外營(yíng)養(yǎng)

①早期復(fù)蘇階段,、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡,；

②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；

③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；

④嚴(yán)重高血糖尚未控制,。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間需要監(jiān)測(cè)什么

較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持的患者,，容易出現(xiàn)肝腎功損害，感染幾率也明顯升高,。腸外營(yíng)養(yǎng)患者要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血常規(guī),、離子水平、肝腎功能及,、血脂水平,。

長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的危重患者，如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,，白細(xì)胞升高,，即便沒(méi)有局部癥狀或體征，也要完善檢查除外炎癥,。

全腸外營(yíng)養(yǎng)具體方案

產(chǎn)熱效能

三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì) 4.1 kcal/g ,；脂類（脂肪） 9.3 kcal/g ；碳水化合物（糖類） 4.1 kcal/g,；

通常：1 g葡萄糖=1 g蛋白質(zhì)=4 kcal,，1 g脂肪=9 kcal；

注：卡路里（cal)的定義：將1克水在1大氣壓下提升1攝氏度所需要的熱量,。

人體所需能量

一般情況下,，糖脂比60%：40%

葡萄糖：2-4 g/kg/d；一般病人所需熱量20~30 kcal/kg/d,，危重30~40 kcal/kg/d,，美國(guó)FDA推薦：成人2000 kcal/d；

脂肪：1-1.5g/kg/d,；

蛋白質(zhì)：1 g/kg/d,，正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量60-80 g；

氨基酸：1-1.5 g/kg/d（氮量0.1-0.2 g/kg/d),；

液體：2 mL/（kg.h）,，一般為 2500 - 3000 mL,。

全腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)例分析

第一步

根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量，（以60公斤中等應(yīng)激患者為例）,。

腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給：

即：60kg×0.2g/kg.d=12g,，折合為8.5%樂(lè)凡命：12/3.5=3.4瓶

第二步

根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值,。

（熱熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即12g（氮量）×150=1800Kcal

第三步

熱量由脂肪,、碳水化合物共同提供，即：

脂肪熱卡為：

1800 Kcal×40%=720 Kcal   

折合為20%脂肪乳： 720/500=1.4 瓶

折合為30%脂肪乳：720/750=0.96 瓶

葡萄糖熱卡為：

1800 Kcal×60%=1080 Kcal

折合為10%的GS：1080/4/10%=2700 ml

折合為50%的GS：1080/4/50%=540 ml(中心靜脈輸注）

輸注方案：500 ml 5% GS×4袋 ＋ 20 ml 50% GS ×17支

第四步

根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)

1.體溫：體溫每升高1度,，總熱量需增加10%,；

如患者體溫38℃，總熱量需1800×（1+0.1）=1980Kcal,；

2.性別：女性患者,，總熱量需增加10%；

3.年齡：大于70歲患者,，總熱量需減少10%,。

第五步

根據(jù)病人情況，添加水樂(lè)維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯,；

Vitamin：（1）脂溶性維生素一般維他利匹特10ml可提供,；（2）水溶性維生素一般水樂(lè)維他10ml可提供；

微量元素：一般安達(dá)美10ml可提供,。

第六步

根據(jù)病人情況,，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素（1:4-6）；

補(bǔ)鉀是臨床補(bǔ)液的重點(diǎn),，具體操作,，改天再議，簡(jiǎn)單好記的原則就是：補(bǔ)鉀安全濃度3‰ ,；

胰島素最好用微量泵（因?yàn)槿鼤?huì)吸附胰島素,，導(dǎo)致滴入的胰島素量前后不均勻）。