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接上一篇 計(jì)算 新生兒計(jì)算：這是我前幾年整理出來的,，可能這幾年又有新的理念,，僅供參考。 新生兒靜脈營養(yǎng)要點(diǎn) 一,、禁忌癥： 二,、常用溶液的含鈉（鉀）量 0.9%氯化鈉：0.154mmol/mL 10%氯化鈉：1.71mmol/mL（100ml濃氯化鈉含3.9g鈉） 10%氯化鉀：1.34mmol/ml（10ml氯化鉀含0.5g鉀） 三、液體張力：電解質(zhì)滲透壓占液體總滲透壓的百分比,。 血漿滲透壓：反映細(xì)胞外液的張力,。 新生兒正常值270-290mosm/L，外周靜脈輸注溶液滲透壓應(yīng)低于900mosm/L,降低發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn),。
四,、新生兒不同日齡液體需要量（ml/kg） 日齡 ＜1000g ~1500g ~2500g ＞2500g 1 100 80 60 40 2 120 100 80 60 3 140 120 100 80 4 ~7 140~180 120~180 100~150 100~150 第2~4周 140~200 130~200 120~160 100~160 五、補(bǔ)液 新生兒在生后7~10d有生理性體重下降,，為出生體重的7~10%,，每日下降可按1%算，VLBWI生理性體重下降每日可允許范圍為出生體重的2~3%(總下降值可達(dá)10~20%),。輸液前首先計(jì)算當(dāng)日應(yīng)有體重,，即出生體重減去生理性體重下降值；以當(dāng)日應(yīng)有體重為基礎(chǔ)，測(cè)得當(dāng)日體重較應(yīng)有體重增加,，提示前1天輸入液體過多；較應(yīng)有體重減少,，提示前1天入量不足,；恰是當(dāng)日應(yīng)有體重時(shí)，則輸液量只需計(jì)算當(dāng)日生理需要量,。 根據(jù)體重,、尿量、尿滲透濃度,、病史,、體征，調(diào)整每日靜脈輸液量,，使溶質(zhì)負(fù)荷和尿滲透濃度維持在生理范圍是調(diào)節(jié)攝入液體和電解質(zhì)的可靠依據(jù),。 新生兒腎溶質(zhì)負(fù)荷范圍為15~30mmol/kg.d。 安全的尿滲透濃度宜維持300mmol/L左右,。 尿量=腎溶質(zhì)負(fù)荷/尿滲透濃度 正常生理需要量的估計(jì)可按能量需要計(jì)算,，一般按每代謝100kcal能量需水100~150ml。小早產(chǎn)兒生后10d內(nèi)基本無體重增長(zhǎng),，生理需要量按尿量,、(大便丟失)加不顯性失水計(jì)算,。早產(chǎn)兒生后3d內(nèi)尿量1~3ml/kg.h,，4d后4~5ml/kg.h(新生兒尿量50~100ml/kg.d,，2.5~4ml/kg.h),，生理需要所指尿量應(yīng)按小兒實(shí)際排出的尿量計(jì),。 新生兒不顯性失水0.7~1.6ml/kg.h（16.8-38.4ml） 胃腸道排出水分5~10ml/kg.d 光療時(shí)大便稀薄,，水分可增至20ml/kg.d 腹瀉時(shí)可增至30~40ml/kg.d
日齡 出生體重(kg) ≤0.75 ~1.0 ~1.25 ~1.5 ~1.75 ~2.0 0~7 100 65 55 40 20 15 ~14 80 60 50 40 30 20 注：哭鬧或光療,、輻射熱床等增加不顯性失水50~70% 鈉需要量 足月兒第1d尿量少,，排出的電解質(zhì)不多,，補(bǔ)充液體時(shí)可以不給電解質(zhì),，以后鈉的需要量可按以下方式補(bǔ)充。 足月兒約2~3mmol/kg.d,，早產(chǎn)兒約3~5mmol/kg.d,。 稀釋性低鈉血癥(如早產(chǎn)兒SIADH)時(shí)，主要是清除體內(nèi)過多的水分,。 體內(nèi)過剩水量(L)=[(140—血清鈉)mmol/L×0.7×體重(kg)]÷140mmol/L,。 失鈉性低鈉血癥時(shí)，所需鈉量(mmol/L)=(140—血清鈉) (mmol/L)×0.7×體重(kg) ,，先給計(jì)算量的1/2,，根據(jù)治療后反應(yīng)決定是否繼續(xù)補(bǔ)充及其劑量，一般在24~48h補(bǔ)足。若發(fā)生明顯癥狀性低鈉血癥需緊急處理,，應(yīng)用3%氯化鈉靜脈滴注,，使血清鈉較快恢復(fù)到125mmol/L(提高速度為1mmol/L.h)。 所需3%氯化鈉(ml)=(125-血清鈉) (mmol/L)×0.7×體重÷0.5 (3%NaCl 1ml=0.5mmol) 鉀需要量 新生兒出生后由于紅細(xì)胞破壞,，血鉀偏高,，因此生后1~2天內(nèi)液體治療可不給鉀外，以后鉀的需要量為1~2mmol/kg.d,。腸外營養(yǎng)新生兒應(yīng)每天補(bǔ)生理需要量以防發(fā)生低鉀血癥,。 缺鉀時(shí)每日補(bǔ)充量約4~5mmol/kg。（3ml左右）,。 備注：10%氯化鉀含0.523g鉀,，合13.4mmol。 一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于150 mmol/L,二價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于5 mmol/L,。 維生素 水溶性維生素：1ml/kg.d,脂溶性維生素：3-4ml/kg.d（最大不超過10ml/d）,。
新生兒熱量需求 最初短期使用TPN時(shí)，熱卡可按基礎(chǔ)代謝能力計(jì)算約50-60kcal/kg.d,，若需若需較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行TPN,，應(yīng)逐漸增加熱卡至其生理需要總熱卡，以保證生長(zhǎng)發(fā)育不受影響,。 足月兒生后第1周約60~80kcal/kg.d,，第2周約80~100kcal/kg.d，第3周以后約100~120kcal/kg.d,，其中基礎(chǔ)代謝所需熱量約50kcal/kg.d,。早產(chǎn)兒所需總熱量相對(duì)要高些，約120~150kcal/kg.d,。 ELBWI（超低出生體重兒）基礎(chǔ)代謝率(BMR)低,，僅為30kcal/kg.d。 VLBWI（極低出生體重兒：小于1.5kg）的BMR第1周40kcal/kg.d,，到第3周末增至60kcal/kg.d,。如不算生長(zhǎng)需要，代謝率所需約為50kcal/kg.d,。如在中性環(huán)境,，短期應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)，提供50~60kcal/kg.d即可,。但如需1周以上,，應(yīng)提供足夠熱卡以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。 機(jī)體每生長(zhǎng)1g新組織需5kcal熱量,。如達(dá)到每天增長(zhǎng)10~15g/kg,，則需約100~120kcal/kg.d。 早產(chǎn)兒接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡及2.5g/kg.d蛋白質(zhì)即可保持正氮平衡，如非蛋白熱卡>70kcal/kg.d,，蛋白質(zhì)2.7~3.5g/kg.d,，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)可達(dá)宮內(nèi)生長(zhǎng)速度。 一般三大營養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質(zhì)15%,，脂肪35%,，碳水化合物50%。
三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 一,、葡萄糖 早產(chǎn)兒葡萄糖輸入速度應(yīng)從4~6mg/kg.min(6~8g/kg.d)開始,，足月兒從6~8mg/kg.min(12g/kg.d)開始,，漸增至12~14mg/kg.min,。 用周圍靜脈輸液時(shí)，葡萄糖濃度不能超過12.5%,，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖,。 如用4mg/kg.min時(shí)仍有高血糖，可慎用胰島素0.01~0.05U/kg.h或每10~4g葡萄糖加1U,。 輸糖過程中,，血糖不應(yīng)>7mmol/L(125mg/dl)，倘若無糖尿,，血糖允許達(dá)10mmol/L,。當(dāng)血糖>8.4mmol/L時(shí)可能致滲透性利尿，血漿滲透壓增高,，脫水甚至顱內(nèi)出血,。以葡萄糖供給的熱能不宜超過50kcal/kg.d。每g葡萄糖提供4kcal熱量,。 靜脈營養(yǎng)時(shí),，不能突然終止葡萄糖的輸注。應(yīng)在胃腸外營養(yǎng)中逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度,，以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖,。 如以前血糖穩(wěn)定突然出現(xiàn)對(duì)輸注的葡萄糖不耐受，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染或敗血癥,。 當(dāng)葡萄糖供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧循環(huán)所能氧化的最大量時(shí),，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成脂肪酸,，一部分貯存在脂肪組織中,，一部分沉積于肝臟導(dǎo)致肝腫大。另外,，糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸氧化所產(chǎn)生的CO2,，同時(shí)耗氧量也增加，增多的CO2排出會(huì)加重肺的負(fù)擔(dān)。 二,、氨基酸 ≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d,，以后每天增加0.25~0.5g/kg同時(shí)給50kcal/kg.d非蛋白熱卡。 >1000g嬰兒開始劑量1.0g/kg.d,，以后每天增加0.5~1.0g/kg,，至足量2.5~3g/kg.d，同時(shí)給70~90kcal/kg.d非蛋白熱卡,。 配成1.5%~2.0%氨基酸溶液輸入,。每g氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源,，而非作為供給機(jī)體能量需要,。 葡萄糖供熱量>50kcal/kg.d時(shí)應(yīng)開始用氨基酸。 蛋白質(zhì)高于3.0g/kg.d可早期出現(xiàn)膽汁淤積,，因此胃腸外營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)不應(yīng)超過3.0g/kg.d,。 氨基酸液應(yīng)避光儲(chǔ)存，但在輸注時(shí)不必避光,。 輸注富含支鏈氨基酸的溶液可提高血中支鏈氨基酸濃度,，競(jìng)爭(zhēng)性減少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而起到預(yù)防和治療肝性腦病的作用,。 靜脈營養(yǎng)液中加入Gln可改善氮平衡,，促進(jìn)腸道黏膜及胰腺生長(zhǎng)，對(duì)防止腸黏膜萎縮,、維持腸的完整性及防止腸道細(xì)菌移位和腸毒素入血均起重要作用,，并認(rèn)為Gln是機(jī)體應(yīng)激期的條件必需營養(yǎng)素。但因Gln水溶液不穩(wěn)定,，遇熱易分解產(chǎn)生氨,、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前TPN液中均不含Gln,。 生后12～24 h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外) , 從每天1. 0 ～2. 0g/kg開始(早產(chǎn)兒建議從1. 0 g/kg開始) ,按每天0. 5 g/kg的速度逐漸增加,足月兒可至每天3 g/kg,早產(chǎn)兒可增至每天3. 5 g/kg,。(B) 三、脂肪乳劑 ≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d,，如能耐受每天增加0.25~0.5g/kg.d,，直至2~3g/kg.d； >1000g嬰兒開始劑量為1.0g/kg.d,，以后每天增加0.5~1.0g/kg.d,，至3g/kg.d與氨基酸、葡萄糖混合后24h平均連續(xù)輸入,。對(duì)VLBWI（極低出生體重兒）輸注速度不應(yīng)>0.12g/kg.h,。 FFAs（血漿游離脂肪酸水平）與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白,，增加核黃疸危險(xiǎn)，故認(rèn)為如膽紅素>170mmol/L(10mg/dl)新生兒應(yīng)用脂肪乳應(yīng)<1g/kg.d,，也有人認(rèn)為靜脈輸入小量脂肪乳可能增強(qiáng)光療的作用,。 靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機(jī)會(huì)，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能,，血小板降低,，中性粒細(xì)胞活動(dòng)及功能受抑制，細(xì)菌,、霉菌在脂肪乳內(nèi)容易生長(zhǎng),，及無菌技術(shù)不嚴(yán)格等，敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙,，使患兒更不能耐受,。 影響肺的彌散功能，影響肺泡氣體交換,。 作光療時(shí)若靜脈給脂肪溶液,，要注意用鋁紙薄膜避光,。 每ml TPN溶液中加入1U的肝素（超低出生體重兒當(dāng)液量超過150ml/kg.d時(shí)使用0.5U/ml,；最大量137U/d），能促進(jìn)脂蛋白脂酶活性,，有助于血清甘油三酯水平的穩(wěn)定,。 出生24 h后即可應(yīng)用(B ) 。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑(A) ,。中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(B) ,。劑量從0. 5～1. 0 g/kg開始,足月兒無黃疸者從每天1. 0～2. 0 g/kg開始,按每天0. 5g/kg的速度逐漸增加, 總量不超過每天3 g/kg。(B) 配置 一,、配制順序 ①將電解質(zhì),、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋,； ②將氨基酸加入營養(yǎng)袋,； ③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻,。 二,、優(yōu)點(diǎn) ①各種營養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入，有利于機(jī)體更好代謝,、利用,，提高營養(yǎng)支持的效果。 ②減少并發(fā)癥的發(fā)生,。 ③減少各營養(yǎng)液污染機(jī)會(huì),。 ④溶液穩(wěn)定性好,，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,。 ⑤TNA總滲透壓可降至600mmol/L.H2O,，接近10%GS,減少血栓性靜脈炎。 ⑥簡(jiǎn)化輸液過程,，便于護(hù)理,。 三、注意事項(xiàng) ①室溫下TNA24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞,，主張現(xiàn)用現(xiàn)配,。 ②高滲液體可破壞脂肪乳劑的完整性。 ③氨基酸液對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用,。 ④電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制,，一般控制一價(jià)陽離子的總濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L,，鈣離子濃度<1.7mmol/L,。 ⑤混合液中葡萄糖最終濃度為10%~20%，有利于混合液穩(wěn)定,。 ⑥TNA中不要加入其它藥物,。 四、輸注途徑 開始靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)按“由單到多,，由淡到濃”的原則,，即熱量、氨基酸,、葡萄糖和脂肪乳劑的用量需逐日遞增,，至5~7d達(dá)到需要量；氨基酸輸注1~2d后再加用脂肪乳劑,；當(dāng)停止靜脈營養(yǎng)時(shí)也必須先逐日減低劑量,，先停脂肪乳劑，后停氨基酸,。 鎖骨下靜脈置管一般可保留3~6個(gè)月,，經(jīng)股靜脈置管可保留2周以上。 五,、輸注方法 持續(xù)輸注：將1d的營養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入因血清胰島素持續(xù)處于高水平,，脂肪和糖原合成增加，易導(dǎo)致脂肪肝,、甚至肝功能異常,。 循環(huán)輸注：使輸注時(shí)間由24h縮短至12~18h。不適用于心功能差,、感染或代謝亢進(jìn)者,。
并發(fā)癥 1,、組織損傷 2、氣胸 3,、空氣栓塞 4,、靜脈炎、血栓形成及栓塞：目前常用肝素來防止血栓形成,，劑量為1U/ml TPN液,。 5、臂叢神經(jīng)損傷 6,、鎖骨下動(dòng)脈損傷 7,、導(dǎo)管過深靠近竇房結(jié)可誘發(fā)心律失常、心臟驟停 8,、感染 TPN過程中凡不明原因發(fā)熱,、白細(xì)胞數(shù)增高、核左移,、葡萄糖耐量突然降低,，均應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染。應(yīng)定時(shí)查血常規(guī),、CRP,，必要時(shí)作血、尿培養(yǎng),。 9,、代謝紊亂 ⑴,、高血糖癥：必要時(shí)(血糖持續(xù)增高超過16.8mmol/L即300mg/dl)加用正規(guī)胰島素,，按每10g葡萄糖1IU胰島素計(jì)算，加入液體中均勻輸入,，并據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量,。 ⑵、低血糖癥：突然中斷靜脈營養(yǎng)可發(fā)生低血糖,。停用TPN應(yīng)有1~2d逐步減量的過程,。 ⑶、高氨基酸血癥和高氨血癥：均為與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)的并發(fā)癥,，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)影響肝臟和腦的發(fā)育,。其發(fā)生主要與使用氨基酸劑量偏大、氨基酸溶液配方不合理,、提供非蛋白熱卡不足等有關(guān),。輸注缺乏精氨酸的氨基酸溶液可發(fā)生高氨血癥。應(yīng)選擇小兒專用氨基酸液,，并監(jiān)測(cè)血氨和血尿素氮,?？沙Ｒ?guī)給予精氨酸預(yù)防高氨血癥，用量1mmol/kg.d ,；一旦發(fā)生高氨血癥,，應(yīng)減少復(fù)方氨基酸入量并加大精氨酸量至2~3mmol/kg.d。 ⑷,、高脂血癥和脂肪超載綜合征：主要發(fā)生在脂肪乳劑應(yīng)用劑量偏大或輸注速度過快時(shí),，特別當(dāng)患兒存在嚴(yán)重感染，肝腎功能不全及有脂類代謝失調(diào)時(shí)更易發(fā)生,。高脂血癥時(shí)血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl),，嚴(yán)重者出現(xiàn)脂肪超載綜合征，主要特征有黃疸,、發(fā)熱,、嘔吐、貧血,、血小板減少,、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血清甘油三酯(輸完后4~8h測(cè)),，出現(xiàn)高脂血癥可用肝素治療,，按10~25U/kg或100g脂質(zhì)2500U計(jì)。 ⑸,、低肉毒堿血癥：新生兒正常值為30.7μmol/L,，低于20μmol/L為肉毒堿缺乏，臨床表現(xiàn)為心肌病,、腦病,、非酮性低血糖、肌張力低下,、體重不增及反復(fù)感染,。 ⑹、必須脂肪酸缺乏：皮膚干燥,、脫屑,、肥厚、鱗皮,、毛發(fā)稀疏,，發(fā)生紅色斑疹或丘疹，甚至軀干及四肢片狀剝脫性皮炎或鱗屑性皮炎,；從皮膚途徑水丟失增加,；生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；腹瀉,、脂肪肝,、腎臟可有退行性變化,；血小板減少和功能失常；易感染,；血脂及體脂組成異常等,。 ⑺、微量元素和維生素缺乏：(早產(chǎn)兒維生素E缺乏可表現(xiàn)輕度全身水腫,、輕度溶貧及血小板增多,。為防治早產(chǎn)兒與氧中毒有關(guān)的嚴(yán)重疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良,、腦室內(nèi)出血及早產(chǎn)兒貧血,，維生素E的藥理劑量為100IU/d。建議安全的早產(chǎn)兒血清維生素E水平為23~26μmol/L）,。 ⑻,、肝功能損害和膽汁淤積綜合征：多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時(shí)間長(zhǎng),、重癥感染敗血癥及長(zhǎng)時(shí)期施行TPN的嬰兒,。可能與禁食時(shí)間長(zhǎng),、攝入過量氨基酸及葡萄糖,、短時(shí)間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、感染,、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān),。患兒可有黃疸持續(xù)不褪或反復(fù)加深,、肝脾腫大,，肝功能損害如凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、轉(zhuǎn)氨酶升高等,，血清直接膽紅素和間接膽紅素水平均升高,。 ⑼、膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）,，結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征,。預(yù)防辦法：縮短TPN時(shí)間,；盡早經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)；選擇小兒專用的氨基酸溶液,；積極預(yù)防和治療腸道感染,；采用低能量營養(yǎng)，以50~55kcal/kg.d為宜,。 ⑽,、電解質(zhì)紊亂 如高血鉀,、低血鉀、高血鈉,、低血鈉,、低血鎂、低血鈣,、低血磷等,，與營養(yǎng)液配制時(shí)這些電解質(zhì)的補(bǔ)充不當(dāng)有關(guān)。低血鈣,、低血磷在早產(chǎn)兒TPN較為常見,。低血磷時(shí)組織對(duì)糖的利用下降；白細(xì)胞殺菌作用減弱而易致感染,；紅細(xì)胞內(nèi)ATP和2,3-DPG缺乏,，氧離曲線左移，造成組織缺氧,，臨床出現(xiàn)軟弱無力,、嗜睡，嚴(yán)重者可因抽搐,、昏迷而死亡,。 ⑾、代謝性酸中毒 復(fù)方氨基酸液中某些堿性氨基酸以弱酸鹽形式存在,，在一些情況下有可能引起代酸,。 ⑿、其他 嗜酸性細(xì)胞增多,。 血小板減少或增多,。 監(jiān)測(cè) 每天測(cè)體重1次，每周測(cè)身長(zhǎng),、頭圍,、皮下脂肪厚度。 血糖 開始時(shí)至少每日4次,，以后每日空腹1次,。 主要為腸道外營養(yǎng)時(shí)血電解質(zhì)及血生化監(jiān)測(cè)。 血鉀,、鈉,、氯、鈣,、磷開始每日或隔日1次,，穩(wěn)定后每周1~2次。 鎂 每周1次(理想目標(biāo)0.8~1.2mmol/L)。 尿素(<20mg/dl約3.3mmol/L,，表示蛋白質(zhì)太少)和肌酐,，每周1次。 甘油三酯 在靜脈輸注脂肪乳期間,，每周1次(理想目標(biāo)200mg/dl或2.3mmol/L),，極小或有病早產(chǎn)兒需增加1次。 肝功能,、血氨,、血白蛋白、膽紅素,、膽固醇等每周1次,。必要時(shí)做凝血監(jiān)測(cè)、血培養(yǎng),，VitA(>20ug/dl),、VitE(0.05~0.35mg/dl)等檢測(cè)。 尿量的監(jiān)測(cè) 在輸注期間均需測(cè)定尿量,；VLBWI每日2次平衡出入量,；ELBWI每日4次。 目標(biāo)：尿量約3~4ml/kg.h,。 成人計(jì)算： 第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量（以60kg的腫瘤患者為例） 即：60kg*1.2g=72g,，折合成250ml，8.5%18AA為：72/21.5=3.3瓶 第二步,，根據(jù)熱氮比,，計(jì)算出該病人的熱量值，以150:1為準(zhǔn),。氮量=3.3瓶*3.4g=11.22g,，那么熱量值為：11.22*150=1683kcal。 第三步：根據(jù)雙能源原則,，糖脂比：50：50,，呼吸疾病為40：60。 算出脂肪熱量為：1683kcal*0.5=840kcal,。 折合成250ml,，20%脂肪乳=840/450=1.87瓶 葡萄糖熱卡為：840kcal，質(zhì)量為=840/4=210g,。然后將其分配到各種不同濃度的糖上面,。記住，外周靜脈濃度低于12.5%,，中心靜脈、經(jīng)外周中心靜脈可以給到20-30%。 第四步：添加各樣組件,。 大家也能發(fā)現(xiàn),，這是在能夠?qū)⒁后w量給足的基礎(chǔ)上，但是如果液體量不能給足呢,，那么計(jì)算起來就會(huì)礙手礙腳,。 我的計(jì)算方式：考慮到氨基酸的滲透壓較高，一般氨基酸給到總液量的一半左右,，對(duì)于整體的滲透壓的影響會(huì)低一些,，且對(duì)氮量的攝入影響要小一些。然后在脂肪乳和葡萄糖進(jìn)行能量的分配,。一般來講,，外周靜脈的能量密度為1kcal/ml。 或者簡(jiǎn)便一點(diǎn),，用氨基酸和脂肪和糖的比例為：2：1：1左右,。 配置 應(yīng)注意正確的混合配置順序。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋,，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀,，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成,，如確認(rèn)沒有沉淀再加脂肪乳液體,。而且混合液中不能加入其他藥物。 因此,，具體步驟通常是將電解質(zhì),、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中,；再將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中,；將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；將氨基酸,、磷酸鹽,、微量元素混合液加入脂肪乳中；最后將脂肪乳,、維生素混合加入靜脈輸液袋中,。排氣、輕輕搖動(dòng)三升袋中的混合物,，以備使用,。 影響腸外營養(yǎng)液的因素很多，還存在著很多未知的因素,。為了保證病人獲得安全有效的治療,，醫(yī)務(wù)人員在全胃腸道營養(yǎng)液的配制過程中和配制完成后以及病人使用前，要嚴(yán)密的觀察營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，配制后儲(chǔ)存的時(shí)間不宜過長(zhǎng),，如果在室溫下保存,，營養(yǎng)液在混合后24小時(shí)內(nèi)使用，如果再冷藏的條件下儲(chǔ)存,，在恢復(fù)室溫后24小時(shí)內(nèi)必須使用,。 腸外營養(yǎng)配置十幾年的老師的經(jīng)驗(yàn)：安達(dá)美的穩(wěn)定性較差，入液后時(shí)間一長(zhǎng)容易變色,，通常為黃色和紅色,。同一瓶氨基酸中不能加安達(dá)美和格列福斯兩種，否則會(huì)變成紅色,。脂肪乳和葡萄糖先混合,，會(huì)變色，應(yīng)該是糖或脂其中之一先和氨基酸混合,，后全部混合,。用脂溶性維生素溶水溶性維生素配入到脂肪乳里面。 輸注 用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,。中心靜脈置管又可分為經(jīng)周圍中心靜脈導(dǎo)管（PICC）,，直接經(jīng)皮或有隧道CVC，輸液港,。選擇何種輸注途徑,，需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向,，出凝血功能,，預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境,，潛在疾病等,。 周圍靜脈途徑 一、適應(yīng)證及對(duì)象 腸外營養(yǎng)不過10~14天 輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于900 mosm/L,、pH值5.2以上,。 二、部位選擇 選擇血流速度快,，走向直且粗大,，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的靜脈進(jìn)行靜脈穿刺。首選上肢與遠(yuǎn)端,，下肢靜脈不作為優(yōu)選,，但兒童除外。應(yīng)盡可能避免接受放射治療側(cè)或乳房癌切除術(shù)等患側(cè)手臂,。 三,、置管后護(hù)理 1. 留置時(shí)間可為72~96h,。封管液肝素濃度：50u/ml，若老年,、腫瘤等血液高凝的病人可100u/ml,。固定牢固,，透明貼膜無卷邊,、脫落。 2. 注意保護(hù)穿刺肢體,，不輸液時(shí),，也要盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免因重力作用致使回血堵管,，對(duì)能離床活動(dòng)的病人應(yīng)避免使用下肢靜脈,。 3. 每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部位及靜脈走向有無紅腫,，詢問病人有無疼痛,、不適，重視病人的主訴,。如有異常,，及時(shí)撥管再做局部處理，并通知醫(yī)生,，如仍需輸液,，則更換穿刺部位。 4. 營養(yǎng)液輸入前,、后均生理鹽水沖管,。 中心靜脈置管：腸外營養(yǎng)滲透壓可達(dá)2000-3000mmol/l 適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)大于14天。由于其他原因,，要求長(zhǎng)期輸液,。家庭腸外營養(yǎng)。 外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管 一,、靜脈選擇 1．貴要靜脈：為最直和最直接的途徑,，經(jīng)腋靜脈，鎖骨下靜脈,，無名靜脈,，達(dá)上腔靜脈。入點(diǎn)不如頭靜脈表淺,，穿刺時(shí)常需觸摸定位,。 2．肘正中靜脈：差異較大，應(yīng)在穿刺前確認(rèn)定位,。肘正中靜脈匯入貴要靜脈,，形成最直接的途徑,，經(jīng)腋靜脈，鎖骨下靜脈,，無名靜脈,，達(dá)上腔靜脈。稍有滾動(dòng),，可將其固定于下方的筋膜上,。 3．頭靜脈：較為表淺，在肘窩處容易進(jìn)入,。在頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處有較大的角度,，易引起導(dǎo)管推進(jìn)困難。頭靜脈可能有分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連,，常出現(xiàn)導(dǎo)管推進(jìn)困難,。頭靜脈在臂部上升時(shí)有窄段，增加了機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。 中心靜脈穿刺 一,、穿刺部位選擇 1．選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)考慮到導(dǎo)管留置時(shí)間和出現(xiàn)潛在并發(fā)癥的因素。 2．適用于放置中心靜脈導(dǎo)管的靜脈包括鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈,。應(yīng)當(dāng)盡可能避免選擇股靜脈穿刺作中心靜脈導(dǎo)管置管,。 3．穿刺部位的選擇應(yīng)參照不同穿刺產(chǎn)品制造商具體操作說明決定。 四年多營養(yǎng)工作的時(shí)間,，就用這區(qū)區(qū)兩萬個(gè)字就概括掉了,，真他媽的可悲，操,！ |
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