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內(nèi)容概要：世界范圍內(nèi)肥胖和糖尿病已經(jīng)非常流行,。美國現(xiàn)有大約2410萬糖尿病患者,，并以每年150萬的速度遞增。其中大約25%的患者并不知曉自己已經(jīng)患有糖尿病,。另有5千7百萬“糖尿病前期”的患者,，即IFG或IGT，其中一部分已經(jīng)患有糖尿病微血管并發(fā)癥,。全世界“糖尿病前期”的人口大約有三億一千四百萬,，預計到2025年將增加到四億一千八百萬,。由于糖尿病的發(fā)病率和患病率迅速增加,，糖尿病相關的疾病和死亡已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。全社會為糖尿病的花費巨大：美國每年為其支出1740億,，其中116億直接來自糖尿病,、糖尿病并發(fā)癥和一般的治療護理，58億間接來自糖尿病相關疾病,、殘疾和早產(chǎn)兒死亡,。2009年AACE糖尿病前期指南對糖尿病各個時期的管理及血糖控制進行了進一步的規(guī)定.
AACE 美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會
ACE 美國內(nèi)分泌學院
CVD 心血管疾病
IFG 空腹血糖受損
IGT 葡萄糖耐量異常
NCEP 美國國家膽固醇教育計劃
QALY 質(zhì)量校正壽命年
簡介
世界范圍內(nèi)肥胖和糖尿病已經(jīng)非常流行。美國現(xiàn)有大約2410萬萬糖尿病患者,，并以每年150萬的速度遞增,。其中大約25%的患者并不知曉自己已經(jīng)患有糖尿病。另有五千七百萬“糖尿病前期”的患者,，即IFG或IGT,，其中一部分已經(jīng)患有糖尿病微血管并發(fā)癥,。全世界“糖尿病前期”的人口大約有三億一千四百萬，預計到2025年將增加到四億一千八百萬,。由于糖尿病的發(fā)病率和患病率迅速增加,，糖尿病相關的疾病和死亡已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。全社會為糖尿病的花費巨大：美國每年為其支出1740億,，其中116億直接來自糖尿病,、糖尿病并發(fā)癥和一般的治療護理，58億間接來自糖尿病相關疾病,、殘疾和早產(chǎn)兒死亡,。 糖尿病前期使個體糖尿病的絕對風險增加了3到10倍，某些種族的危險性更高,。到達糖尿病階段則容易發(fā)生多種并發(fā)癥,，包括心血管疾病（心臟病,、中風,、外周血管病）和微血管疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜病變,、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿）。大部分糖尿病患者最終死于心血管疾病,。 流行病學研究顯示并發(fā)癥的風險開始于從正常糖耐量到糖尿病的早期階段,。因此早期診斷、治療“糖尿病前期”將會減少或延緩糖尿病,、心血管病和微血管病的進展,。 盡管已經(jīng)明確糖尿病相關的并發(fā)癥開始于“糖尿病前期”，但對于此類患者的診斷和治療目前尚無指南可循,。美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）也沒有批準任何治療空腹血糖受損或糖耐量異常的藥物,。多數(shù)保險公司拒絕為生活方式預防糖尿病買單。醫(yī)藥界對于糖尿病前期的處理意見也不統(tǒng)一,。盡管其中很多人已經(jīng)患有糖尿病并發(fā)癥,，但對于血糖、體重,、血壓和血脂等危險因素尚未規(guī)定明確的治療目標,。 很明顯高血糖及其并發(fā)癥開始于糖尿病診斷之前。針對這些治療難題,，專家們需要回答很多問題,，比如：“糖尿病的患病風險從何時開始？”,、“如何才能預防糖尿病的發(fā)生,？”,、“怎么才能減少糖尿病的血管并發(fā)癥？”,、“政府和社會如何高危人群預防糖尿病買單,？＂ 美國內(nèi)分泌學院預防糖尿病行動小組在美國內(nèi)分泌學院的召集和贊助下成立。小組總結(jié)了6個問題,，在為期2天的時間內(nèi)來自世界各地的23位專家共同回顧了這一領域現(xiàn)有的研究成果,，協(xié)助小組制定了本共識。
在會議上專家們就以下話題進行了討論：糖尿病前期的現(xiàn)狀,、相關并發(fā)癥的情況,、進展為糖尿病的患者的情況、現(xiàn)有的干預性臨床試驗,、早期干預的經(jīng)濟效益以及未來的研究方向,。 本建議主要來自對科學證據(jù)的分析，僅在必要時引用專家的意見,。 本建議主要面向普通醫(yī)務人員特別是全科醫(yī)師 ,、保健機構和健康教育者。因為他們處于糖尿病前期防治的最前線,。同時我們也向國家和地區(qū)領導人,、各級政府呼吁遏制肥胖和糖尿病的流行，加強對這一領域的研究,。 美國內(nèi)分泌學院和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會隨時愿意協(xié)助醫(yī)學團體和社會公眾理解并貫徹這一建議,。 問題一：如何區(qū)分正常血糖、糖尿病前期和糖尿??？它們各自的診斷標準是什么？
目前糖尿病前期是指患者存在IFG（空腹血糖5.6-6.9mmol/L）,、IGT（餐后2小時血糖7.8-11mmol/L）或兩者兼具,。 事實上血糖是一個連續(xù)型變量，所謂的正常血糖（空腹血糖<5.6 mmol/L,，餐后2小時血糖<7.8 mmol/L）和高血糖（空腹血糖≥7.0 mmol/L,，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L）是人為劃分的結(jié)果,。IGT發(fā)生糖尿病的風險要高于IFG,。 目前糖尿病的診斷單純依賴導致器官損害（特別是視網(wǎng)膜）的血糖水平。診斷標準為空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L,。然而,，大規(guī)模的人群研究顯示正常血糖水平顯著的低于糖尿病的診斷閾值。正?？崭寡堑母呦抟话阏J為是5.5 mmol/L,，最近發(fā)現(xiàn)在低于此值時也可以發(fā)生代謝和血管異常,。同樣，餐后2小時血糖的正常上限是7.8 mmol/L,。這種處于正常血糖和糖尿病之間的異常狀態(tài),，可能預示著糖尿病、心血管疾病和微血管疾病的發(fā)生,。因此,，空腹5.6-7.8 mmol/L，餐后7.8-11. 0mmol/L之間的血糖目前理解為“糖尿病前期”,，在此階段已經(jīng)出現(xiàn)了某種程度的微血管和大血管病變,。 糖尿病前期提示內(nèi)在的發(fā)生糖尿病的風險。糖耐量異常向糖尿病轉(zhuǎn)化大約是每人年6-10%,。既有IGT又有IFG則6年累計糖尿病發(fā)生率可以高達65%（與基線時約5%的正常血糖者相比）,。約有半數(shù)的糖耐量異常者符合美國國家膽固醇教育計劃所定義的代謝綜合征。 無數(shù)研究已經(jīng)顯示心血管疾病和血糖的風險呈線性相關,，遠遠低于診斷糖尿病的閾值,，甚至低于IFG和IGT的血糖水平。另外流行病學研究比如AusDia(澳大利亞糖尿病,、肥胖和生活方式研究),、Framinghan研究和干預研究如STOP-NIDDM（預防2型糖尿病研究）、DREAM（羅格列酮和雷米普利預防2型糖尿?。╋@示糖尿病前期心血管的風險約是正常人的兩倍,。護士健康研究顯示進展為糖尿病者在隨訪期間其心血管事件的風險約是正常人的3倍。 IFG向糖尿病轉(zhuǎn)化又將增加心血管事件發(fā)病率約2倍,。同樣,，DECODE研究顯示餐后2小時血糖升高而空腹血糖正常者其冠心病的風險更高。NECP定義了“多重心血管危險因素綜合征”或稱“代謝綜合征”用來描述這樣一些糖尿病或心血管疾病高危的人群,。Framinghan后代研究顯示代謝綜合征患者發(fā)生冠心病和糖尿病的年齡調(diào)整風險比分別是2.54,、6.92（男性）和1.5、6.5（女性）,。因此IFG,、IGT和代謝綜合征可能各自代表了一部分心血管高危的人群。比如在San Antonio 心臟研究中,，IGT增加糖尿病的風險約5倍,，代謝綜合征也是如此。同時患有IGT和代謝綜合征者其發(fā)生糖尿病的風險高于其中之一,。在胰島素抵抗動脈粥樣硬化研究,，Haffner（未發(fā)表結(jié)果2008）發(fā)現(xiàn)IFG 、ＩＧＴ和代謝綜合征患者向糖尿病的轉(zhuǎn)化率為每人年８％－１０％，如果三者兼具,，則轉(zhuǎn)化率大大超過10%,。 既往糖尿病前期概念多用來預測未來糖尿病的風險，包括有多囊卵巢綜合征和妊娠糖尿病病史的婦女,、2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者,。心血管病患者中糖尿病前期的患病率也較高。現(xiàn)在青少年2型糖尿病越來越普遍,，但10歲以下的還比較少,。 專家委員會建議對于糖尿病高危人群實施篩查，危險因素包括： 糖尿病家族史 心血管疾病 超重或肥胖 靜坐的生活方式 非白人后裔 既往診斷IFG,、IGT或者代謝綜合征 高血壓 甘油三酯升高,，高密度脂蛋白膽固醇降低或兩者兼具 妊娠糖尿病史 生產(chǎn)超過4kg胎兒的婦女 多囊卵巢綜合征 服用抗精神分裂癥和躁狂抑郁綜合征的藥物 糖尿病前期的診斷依據(jù)以下三點：1）IFG：空腹血糖在5.6-6.9 mmol/L之間?？崭故侵高^夜禁食至少8小時,。無劇烈活動、飲咖啡及其他可以影響碳水化合物代謝的因素,。2）IGT：過夜禁食,，第二天早上空腹進食75g 葡萄糖后2小時血糖在7.8-11.0 mmol/L之間?？诜咸烟悄土吭囼炃耙ＷC正常碳水化合物的攝入,，實驗中不能劇烈活動不能抽煙。為診斷IGT,，只抽2小時血糖即足夠,。歐洲心臟病調(diào)查顯示了檢測2小時血糖的益處，即通過檢測2小時血糖發(fā)現(xiàn)的糖代謝異?；颊弑葐渭儥z測空腹血糖者要多,。IFG的患者進行2小時葡萄糖耐量試驗有助于發(fā)現(xiàn)未診斷的糖尿病，了解其心血管風險,。根據(jù)NCEP標準診斷的代謝綜合征可以看做糖尿病前期的等危癥,，它對糖尿病的預測價值優(yōu)于IFG。5條標準中符合3條即可以診斷代謝綜合征,，最近研究顯示可能符合2條也可以診斷,。 綜上可見，糖尿病前期可能是一組病因各不相同的疾病狀態(tài),。此種狀態(tài)會增加糖尿病甚至心血管疾病的風險,。代謝綜合征、IFG,、IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化率各不相同,，受到初始血糖水平、種族和遺傳,、環(huán)境因素的影響,。血糖水平越高，向糖尿病及糖尿病并發(fā)癥進展的風險越大,。 問題二不治療糖尿病前期會有何種風險,？ 為了澄清這一問題，需要兩個方面的資料：1）糖尿病前期人群的觀察性研究,。2）對比治療與不治療效果的干預性研究,。 大部分糖尿病并發(fā)癥（即使不是所有）都隨著血糖的惡化而惡化。入選超過22000患者的DECODE研究顯示在5.3-11.1mmol/L間的2小時血糖和全因死亡率呈線性相關,。超過11.1mmol/L死亡率危險比加倍,，接近糖尿病患者的水平。芬蘭10年隨訪研究對比了基線時正常和IGT患者,、IGT中進展和不進展為糖尿病的患者,，發(fā)現(xiàn)不進展為糖尿病的患者其心血管死亡的風險增加了130%，而進展為糖尿病的患者其心血管死亡的風險只增加了70%.,。檀香山心臟研究隨訪了23年,，發(fā)現(xiàn)負荷后高血糖和猝死有關。 干預研究方面有糖尿病預防研究（DPP）,，發(fā)現(xiàn)IGT患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率為7.9%,，在今后轉(zhuǎn)化為糖尿病的IGT患者中為12.6%。另外,，在未加干預的IGT組,，高血壓的患病率從29%增加到38%，血脂紊亂從6%增加到16%,，心血管事件大約增加了50%（4年相對風險約0.47）,。IGT還與自主神經(jīng)功能異常有關。 最近的研究顯示IFG者視網(wǎng)膜病變的患病率約為9-16%,，高于DPP中所報道的7.9-12.6%,。血糖水平在前10%的者視網(wǎng)膜病變的患病率顯著增高。在STOP-NIDDM研究中,，發(fā)現(xiàn)未加干預的安慰劑對照IGT者3年后高血壓（超過140 /90mmHg）累計增長了16%,。也已發(fā)現(xiàn)伴有IGT較不伴有IGT者的微量白蛋白尿增加的更多。自發(fā)性外周神經(jīng)病變患者中約40%存在IGT,。 這些研究顯示發(fā)現(xiàn)IGT時,，患者已經(jīng)處于危險之中，若放任自流,，其糖尿病及大血管微血管并發(fā)癥的發(fā)病率都將增加,。 問題三：糖尿病前期管理的目標和方式應如何？ 糖尿病前期的管理包括針對血糖本身和心血管代謝危險因素。首選的治療手段為強化生活方式干預,，由于其非常安全,，且降低血糖和心血管危險因素的效果非常確切。
然而,，在糖尿病前期仍不斷進展時,，可能需要針對血糖和心血管危險因素的藥物治療。在2型糖尿病患者中嚴格控制所有心血管和微血管的危險因素,，比如血壓,、血脂、血糖,、抗凝（阿司匹林）和戒煙已經(jīng)被證明是非常有益處的,。由于糖尿病前期的心血管風險增加，因此我們建議糖尿病前期患者和糖尿病患者的血糖和血脂控制目標一致,。這些措施,，可以在生活方式干預之后或者同時進行，能夠獨立于血糖和微血管并發(fā)癥的改善而減低心血管事件的風險,。 我們的依據(jù)是在糖尿病患者中控制血糖并不能改善心血管并發(fā)癥,。在血糖升高之后的治療效果不佳提示在糖尿病前期就應該開始干預，同時不能只關注血糖,。對于并發(fā)癥的預防要“兩條腿走路”：控制血糖以減少糖尿病和微血管并發(fā)癥,；控制心血管危險因素以減少心血管事件的發(fā)生。 生活方式 生活方式干預是治療的基礎,。應該用于每一個病人,，并在每次診治中加以強化。生活方式干預可以有效地延緩或預防糖尿病及微血管和大血管病變的發(fā)生,。更重要的是,，它可以減少糖尿病的危險因素和代謝綜合征的組分，比如肥胖,、高血壓,、高血脂和高血糖。 根據(jù)DPP的研究結(jié)果,，糖尿病前期的患者應該一直保持體重較原先減輕5-10%,。即使輕度的體重減輕也可以帶來脂肪重量、血壓,、血糖,、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯的顯著下降。這些下降可以帶來顯著的長期益處,，如果能夠一直保持則效果更佳,。芬蘭糖尿病預防研究長期隨訪發(fā)現(xiàn),，即使在試驗已經(jīng)結(jié)束后，對高危人群的生活方式干預仍然可以持久的改善生活習慣和糖尿病的發(fā)生率,。我們推薦患者進行中到重度的體力活動,，每天30-60分鐘，每周五天,。飲食方面建議限制熱量甚至碳水化合物的攝入的攝入,、增加纖維素的攝取,。針對高血壓的飲食建議包括限鹽,、限酒。生活方式干預不限年齡,，但實施細則可根據(jù)情況具體調(diào)整,。 健康的生活方式常常難以堅持，以下措施可有助于成功：患者的自我監(jiān)測,、制定循序漸進的目標,、外界的不斷激勵、認知學手段,、社會支持以及不斷強化,。臨床醫(yī)師應該將保持體重降低作為長期的治療目標。 藥物減肥 某些情況下也可以考慮藥物減肥,。有證據(jù)顯示奧利司它可以減少糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化,。西布曲明和奧利司他在降低體重、血脂和血糖方面和相近,，但須注意在某些病人可以導致血壓升高,。大麻素受體拮抗劑也可以減重、降血糖,，但存在導致焦慮和抑郁的副作用,，尚未在美國批準上市。 胃減容手術可以有效地減少病態(tài)肥胖（體重指數(shù)大于40kg/m2）患者發(fā)生糖尿病的風險以及其他心血管危險因素,。但專家委員會并不建議普通糖尿病前期患者行此手術,。 藥物治療糖尿病前期 血糖 目前，美國FDA沒有批準任何一個用于成年和未成年人糖尿病預防的藥物,。因此在考慮糖尿病前期的治療時須明確所有的藥物都在適應癥之外,，要仔細的衡量個體的收益和風險。藥物治療只適用于高危而不是低危的病人,，除非有證據(jù)顯示經(jīng)過生活方式干預后血糖仍不斷惡化,。給高危患者開具藥物處方前,，要進行風險以及收益的評估,。 針對血糖的治療目標是維持正常血糖,，避免向糖尿病進展以及微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。在高?；颊?，可以考慮在生活方式干預的基礎上加用藥物。這些高危的患者包括：1）IFG,、IGT和代謝綜合征,，三者有其二。2）血糖不斷升高,、心血管疾病,、非酒精性肝病、妊娠糖尿病史或多囊卵巢綜合征,。 隨機對照的干預研究已經(jīng)明確二甲雙胍和阿卡波糖可以減少糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化,。盡管比強化生活方式干預的效果要差，但是安全性甚高,。另外,，STOP-NIDDM還顯示阿卡波糖可以預防某些心血管事件的發(fā)生。 噻唑烷二酮類藥物減少糖尿病轉(zhuǎn)化的證據(jù)則更多,，比如DREAM,、DPP、ACT-NOW（尚未發(fā)表,，2008）,。由于在低危病人中長期應用這些藥物的安全性尚未確定，因此應該僅限于在高?；颊呋蚱渌委熓侄螣o效的人群中使用,。 腸促胰島素將來可能用于糖尿病的預防，因為動物實驗發(fā)現(xiàn)它們可以保護或改善β細胞的質(zhì)和量,，臨床試驗顯示對胰島素的分泌和β細胞的功能有一定的益處,。鑒于β細胞功能異常是糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化的驅(qū)動力，因此具有保護β細胞功能作用的腸促胰島素和噻唑烷二酮類藥物理論上都具有預防糖尿病的作用,。所以目前需要進行GLP-1（胰高血糖素樣多肽1激動劑）和DPPⅣ抑制劑長期預防糖尿病的有效性和安全性的臨床研究,。 血脂 專家委員會認為糖尿病前期人群的血脂控制目標應該和糖尿病人群一致。盡管這方面的資料有限,，但無可質(zhì)疑降脂和降壓治療一樣非常安全,。當然，這方面還需要長期隨訪的臨床試驗,。建議使用他汀類藥物達到LDL-c低于100mg/dl（2.56mmol/L）的目標,，另外還可以選用非諾貝特、膽酸螯合劑,、盡量使非HDL-c低于130 mg/dl（3.367 mmol/L）和/或載脂蛋白B小于90 mg/dl（0.9g/L）,。膽酸螯合劑在糖尿病前期治療中可能起到獨特的作用,，其中一種藥物，考來維侖,，具有降低血糖的作用,，針對糖尿病的心血管疾病的危險因素，已經(jīng)被批準用于糖尿病的治療,。煙酸對血脂有很好的益處,，但是需要注意其對血糖的負面影響，在糖尿病前期人群的安全性尚待研究,。 血壓 目前在糖尿病前期中的研究非常有限,，但是專家委員會建議糖尿病前期患者的血壓控制目標和糖尿病患者一致：即收縮壓小于140mmHg，舒張壓小于80mmHg,。一線用藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者血管緊張素受體拮抗劑,，鈣離子拮抗劑可以作為二線用藥,。利尿劑和β受體阻滯劑可能對血糖有不利的影響,，應小心應用?？刂蒲獕河兄跍p少糖尿病的血管并發(fā)癥,。 抗血小板治療 建議所有的糖尿病前期患者服用阿司匹林，除非有胃腸道,、顱內(nèi)出血的傾向,。 兒童和青少年治療的建議 兒童和青少年糖尿病的高危人群需要采用多種方法延緩向糖尿病的進展。年輕患者應強調(diào)主要采取生活方式干預,，可以降低血糖和心血管風險,。目前針對兒童糖尿病前期的干預性研究非常少。由于熱量攝入過多和運動減少,，這一人群糖尿病和肥胖的發(fā)生率呈平行上升,。因此，降低體重,、增加運動在這一人群中同樣重要,。健康的生活方式需要家庭、學校和個人的共同配合,。正在生長中的兒童,，減肥需要非常謹慎，目標體重要與身高適合,，目標體重指數(shù)要與年齡性別適合,。兒童高血壓和高血脂治療指南已經(jīng)發(fā)布。 問題四：如何對糖尿病前期進行監(jiān)測,？血糖監(jiān)測以外選用何種指標 如何監(jiān)測糖尿病前期取決于個體危險性的高低,，對于血糖,、血脂、血壓異?；蛴屑易迨返母呶,；颊弋斎灰訌姳O(jiān)測。定期檢測空腹血糖和糖化血紅蛋白可以了解血糖是否繼續(xù)惡化,，對于空腹血糖不高而懷疑血糖惡化者,，可以進行糖負荷后2小時血糖檢測。糖尿病前期患者還要至少每年檢測一次微量白蛋白尿,、血脂和血壓,。更高危的患者（IGT、IFG和代謝綜合征存在2個或以上）需要更加密切的監(jiān)測,。 未來血清生物學標志和遺傳標志的發(fā)現(xiàn)將有利于更具針對性的干預,，甚至會影響到對高危患者的治療方法的選擇,。 問題五：社會能否負擔治療糖尿病前期的費用,，承擔不治療糖尿病前期的后果？ 預防糖尿病是減少患者痛苦和社會開支的重要一環(huán),。血管并發(fā)癥的住院治療占糖尿病治療費用的50%以上,。隨著病程的延長治療費用逐漸增加，其中大血管并發(fā)癥的費用占主要部分,。微血管并發(fā)癥也隨著時間的延長逐漸增加,，糖尿病30年后約占累計糖尿病治療費用的48%。糖尿病預防可以延緩疾病的發(fā)生,、縮短病程和并發(fā)癥,。因此花在糖尿病預防上的費用可以由健康壽命的增加、并發(fā)癥和住院的減少而抵消,。 在幾個干預性試驗中已經(jīng)評估了糖尿病預防的費用效益比,，這些試驗分別計算了干預和效果的費用，效果以質(zhì)量校正壽命年（QALY,，期望壽命和剩余壽命年質(zhì)量的乘積）表示,。DPP研究為我們了解生活方式和二甲雙胍干預IGT的費用效益提供了豐富的資料。費用效益分析采用由美國疾病預防控制中心（CDCP）和三角國際研究機構（Research Triangle Institute International）開發(fā)的Markov生命質(zhì)量模型,，追蹤病人從IGT一直到死亡,，評價治療費用和生活質(zhì)量。并假定從IGT到糖尿病有10年的進展期,，采用UKPDS的標準診斷血管病變,。和安慰劑組相比，二甲雙胍可以將糖尿病的發(fā)病延緩3年，30年后糖尿病的累計發(fā)病率降低8%,，而生活方式干預可以延緩糖尿病的發(fā)病11年,，30年后糖尿病的累計發(fā)病率降低20%。和安慰劑組相比,，生活方式干預花費635美元可以凈增加QALY0.57,，也即是每一QALY 花費1124美元，約是降壓治療,、冠脈搭橋治療,、降脂治療的1-10%。另外一個研究采用Archimedes模型分析DPP研究的數(shù)據(jù),，根據(jù)Kaiser Permanent病人資料,、流行病學觀察和臨床試驗來預測結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)生活方式提高每一QALY約花費143000美元,，這可能與預測方法不同有關(假定微血管并發(fā)癥的減少與糖化血紅蛋白持續(xù)小于7%有關,，而不是如UKPDS研究中顯示的高于7%)。和不干預相比,，后一篇文章的作者認為高?；颊叩纳罘绞礁深A可以在30年間節(jié)省治療的花費，但是前提是每年的治療費用低于100美元和/或以集體培訓的方式進行,。普通的個體給藥或者人群干預都是如此,。 更多的費用效益分析研究認為生活方式可以節(jié)省每壽命年的治療花費,。更重要的是,，已經(jīng)有將昂貴的DPP研究變?yōu)榈统杀镜纳鐓^(qū)干預方法，如果能夠達到相似的體重減輕效果,，可以明顯的提高費用效益比,。因此社區(qū)需要加倍努力延緩或預防IGT向糖尿病的進展。現(xiàn)有的證據(jù)顯示這些社區(qū)干預方法可以在高?；颊咧幸缘偷馁M用效益比預防糖尿病,。 藥物預防糖尿病也進行了類似的費用效益分析。根據(jù)相對的費用效益比,，二甲雙胍大約是生活方式干預效果的三分之一,。盡管如此，研究仍然顯示二甲雙胍和阿卡波糖對提高的每壽命年都是凈收益,。藥物干預的費用效益根據(jù)藥物的性質(zhì)不同（如效果,、和非藥物治療相比的費用、對生活質(zhì)量的影響,、安全性）而不同,。 因此很明顯目前預防糖尿病前期向糖尿病的進展是低本而高效的。通過生活方式干預費用的下降,、集體培訓或者網(wǎng)絡教育以及將來非專利藥物的生產(chǎn)可以降低糖尿病預防的費用,。 依據(jù)目前的科學成果,，我們的衛(wèi)生體系和健康保健的提供者應該責無旁貸的推廣生活方式干預糖尿病。由于衛(wèi)生體制的資源配置問題,，美國很多醫(yī)師無法組建多學科的醫(yī)療團隊從而向患者推廣生活方式干預,。僅僅強調(diào)對癥處理的衛(wèi)生體系對糖尿病及高危患者疾病的預防將永遠束手無策,。只有將醫(yī)療衛(wèi)生的酬勞進行重新分配,，獎勵糖尿病預防才能夠應對糖尿病的挑戰(zhàn)。另外,，患者的健康需要倡導良好生活方式的社區(qū),、市民以及政府的共同合作。 問題六：未來需要進行什么樣的研究來闡明糖尿病前期階段的診斷與治療問題,？ 目前糖尿病前期也就是IFG和IGT 的診斷完全依賴于血糖水平,。科學界和本次會議都在討論診斷切點的合理性,。高血糖的風險為連續(xù)性,，這兩種切點都是人為定義的，使用更低的血糖切點來發(fā)現(xiàn)糖尿病和同樣心血管并發(fā)癥高危的人群也具有合理性,。但是經(jīng)過了認真的討論之后,，專家委員會認為目前改變糖尿病前期診斷標準的證據(jù)還不充分。 糖尿病前期人群不外乎三種結(jié)局：1）1/ 3進展為2型糖尿病,。2）1/ 3維持在糖尿病前期,。3）1/ 3回到正常血糖。我們建議未來進行以下研究： 建議一：建議對既往的干預性研究進行回顧分析,，了解向糖尿病轉(zhuǎn)化的危險因素,。 建議二：建議對進展為CVD和未進展為CVD者的代謝危險因素進行回顧性比較，找出能夠預測糖尿病前期患者的心血管事件的特征,。 建議三：由于目前沒有確定的證據(jù)顯示降低空腹或餐后血糖可以預防糖尿病前期人群的心血管事件,。建議進行這方面的臨床試驗，嚴格控制所有心血管危險因素并使用藥物降低血糖,，試驗的首要終點是主要心血管事件,、微血管并發(fā)癥和死亡。 目前沒有一個批準用于治療糖尿病前期的藥物,。只是肯定了生活方式對于糖尿病的預防作用,，比如DPP研究、芬蘭糖尿病預防研究和中國大慶研究,。但沒有對比生活方式與藥物聯(lián)用與單用的效果,。生活方式干預后仍有部分向糖尿病進展，或許此時需要藥物治療，因此了解生活方式與藥物聯(lián)用的效果非常有用,。 建議四：建議進行前瞻性研究了解生活方式與藥物聯(lián)用是否能夠更好的預防糖尿病,，同時要評價安全性和費用效益比。 大多數(shù)糖尿病前期患者伴有發(fā)展成為糖尿病和心血管疾病的多重危險因素,。DPP研究結(jié)果顯示生活方式干預可以改善多重危險因素比如血壓,、血脂和肥胖。鑒別出心血管最高危的糖尿病前期患者非常重要,。需要建立一個危險性評估表,，并附在臨床檢驗申請單后。實驗室可以據(jù)此為患者的危險性分級,，并建議做進一步的檢查,，比如葡萄糖耐量或其他心血管危險因素。 為了研究更特異的保護胰島β細胞功能的方法,，我們建議進行以下研究,。 建議五：鼓勵研究非侵入性檢查β細胞的數(shù)量和更特異的檢查β細胞功能的方法。 建議六：鼓勵研究保護胰島β細胞功能的新方法,。 建議七：鼓勵鑒定出特異的遺傳標志物,，以期尋找更有針對性的治療靶點。 除了檢測空腹和餐后2小時血糖外,，我們還建議使用代謝綜合征來分析糖尿病前期的人群,，因為代謝綜合征患者（根據(jù)NCEPⅢ的定義）的糖尿病和心血管病的發(fā)病率高，當代謝綜合征合并IFG或IGT時糖尿病的風險更大,。其原因是糖尿病前期存在許多血糖之外的其他危險因素,。但是使用代謝綜合征一詞作為診斷或預測的因素尚有困難，原因是：目前學術界存在多個代謝綜合征的定義,；能夠預測糖尿病和心血管疾病的危險因素組合尚不清楚,；目前的定義不一定適用于所有的種族。因此需要更多的研究來優(yōu)化心血管代謝疾病的風險評估,。 建議八：尋找更多的診斷性試驗來區(qū)分哪些會發(fā)展為糖尿病而哪些不會。 建議九：深入研究胰島素抵抗（肝臟或脂肪肝胰島素抵抗,、線粒體功能障礙）在糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病中的作用,。 |
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