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小承氣湯 （泄熱導(dǎo)滯法） 漢張仲景《傷寒論》 大黃四兩，酒洗 厚樸二兩,，去皮,，炙 枳實大者三枚，炙 上三味,，以水四升,，煮取一升二合，去滓,。分溫二服,。初服湯當(dāng)更衣,，不爾者盡飲之。若更衣者,，勿服之,。 【主治】傷寒陽明腑證，譫語,，便硬,，潮熱，上中二焦痞滿不通,。 【方論選萃】 明許宏：陽明者,，三陽之盛也。太陽為陽之表,，少陽為表里之中,，陽明為陽之里。是以證屬陽明者,，皆為可下也,。若大滿大實者，屬大承氣湯,，今此大熱大便硬,，未至于大實，只屬小承氣湯也,。以大黃為君,，而蕩降邪熱，以枳實為臣,，而破堅實,，以厚樸為佐使，而調(diào)中除結(jié)燥也（《金鏡內(nèi)臺方議》）,。 清呂震：小承氣以大黃為君,，微加枳、樸以開氣結(jié),，不用芒硝迅走下焦,。經(jīng)所謂微和胃氣，勿令大泄下也,，故曰小……大承氣枳,、樸重而益用芒硝以峻攻；小承氣枳,、樸輕而不用芒硝以亟下,。故里證急者宜大承氣湯，里證不甚急者宜小承氣,，是當(dāng)細(xì)辨（《傷寒尋源》）,。 清張石頑：經(jīng)云：“亢則害,，承乃治?！睂Ｈ〈簏S以制亢極大害也,。承氣湯證有三：太陽之邪，初使陽明之府,，用調(diào)胃承氣,，藉甘草之緩,，款留硝,、黃，以去胃中方張之邪,；邪熱亢極于胃,，用大承氣之硝、黃,、枳,、樸，并攻全盛之邪,，故無庸于甘緩也,；邪氣AA，欲犯少陽之界,，斯時熱已向衰,，但須枳、樸助大黃,，以專惰歸之邪,，故無取于芒硝之峻銳也。其桃核承氣,，則又重太陽犯本之證,，以桃紅、桂枝血藥,，引調(diào)胃承氣三味,，以破膀胱蓄血，與陽明之府,，略無交涉（《張氏醫(yī)通》）,。 清唐容川：三承氣不但藥力有輕重之分，而其主治亦各有部分之別,。故調(diào)胃承氣湯仲景提出心煩二字,，以見胃絡(luò)通于心，而調(diào)胃承氣是注意在治胃燥也,，故以大黃瀉中土之熱為主,，佐以芒硝所以潤燥,，而合之甘草，使藥力緩緩留中以去胃熱,，故名調(diào)氣也,。大承氣仲景提出大便已硬四字，是專指大腸而言,。大腸居下,，藥力欲其直達(dá)，不欲其留于中宮,，故不用甘草,，大腸與胃同稟燥氣，故同用芒硝,、大黃,，以潤降其燥，用枳,、樸者,，取其氣疏泄，助其氣速降也,。若小承氣則重在小腸,，故仲景提出腹大滿三字為眼目。蓋小腸正當(dāng)大腸之內(nèi),，小腸通身接連油膜,，故枳、樸能疏利油膜之氣下達(dá)小腸而出,，大黃瀉其實熱,，此小承氣所以重在小腸也，其不用芒硝,，以小腸不重燥氣,，不取硝之滑潤也。三承氣湯藥力,，皆當(dāng)從胃中過,，從大腸而去，但其命意各有區(qū)別,，用者當(dāng)審處焉,。 清何秀山：小腸火腑，非苦不通,，故君以生軍之苦寒,，以滌小腸；臣以枳實之苦降，直達(dá)幽門,；但苦非辛不通,，故佐以厚樸之苦辛，助將軍一戰(zhàn)成功也,。此為陽明實熱,，蘊結(jié)小腸之良方。若熱結(jié)旁流,，加川連一錢尤妙（《重訂通俗傷寒論》）,。 【近代驗證】 例一 袁桂生治春溫兼寒案（選自《全國名醫(yī)驗案類編》） 病者：姚某子，年十五歲,，學(xué)生,，住本鎮(zhèn)。 病名：春溫兼寒,。 原因：三月間由學(xué)校歸家,，自覺外寒突內(nèi)熱而發(fā),。 癥候：惡寒欲睡,，旋即發(fā)熱，頭痛身痛,，譫語不能識人,，口渴溲赤。 診斷：脈滑數(shù),，苔白膩,，此內(nèi)熱為外寒所束也。 療法：辛涼輕透,，以銀翹散合梔豉湯加減,。 處方：金銀花三錢 青連翹三錢 焦山梔三錢 淡豆豉三錢 蘇薄荷錢半 蘇葉梗錢半 牛蒡子錢半 苦桔梗一錢 生甘草五分 先用活水蘆根一兩煎湯代水。 次診：下午四時復(fù)診,，神昏譫語如故,，身熱自汗AA然不止，面赤口渴欲飲水,，脈息滑而不數(shù),，舌苔薄膩，不黃不燥,，因思傷寒論云：陽明病發(fā)熱汗多者,，急下之。而面赤神昏,，又皆當(dāng)下之癥,，遂改用小承氣湯加味。 次方：生錦紋三錢 川厚樸五分 生枳殼二錢 淡黃芩二錢 青連翹二錢 白知母二錢 三診：服后，解大便兩次,，神清安睡,，汗止熱解，自能起坐,，知饑飲食,。其家以為病愈，不復(fù)延診,。越三日復(fù)發(fā)熱,，有汗口渴，脈滑數(shù),，與白虎合小陷胸湯,。 三方：生石膏三錢（研細(xì)） 白知母三錢 生粳米三錢 生甘草五分 栝蔞仁四錢（杵） 小川連四分 仙露夏二錢 效果：服后熱退神清，惟咳嗽痰中帶血而已,，復(fù)與瀉白散加黃苓,、知母、茅根等,，二劑全愈,。 例二 宋鞠舫食滯腸阻案（選自《浙江中醫(yī)雜志》1975（1）43） 丁某，男,，三十余歲,。秋初耕罷歸家，腹中饑餓,，適釜中南瓜煮面已熟,，急啖三碗。至夜間十二時許腹痛,、嘔吐,，即抬赴縣醫(yī)院求治，診為急性腸梗阻,，須行手術(shù),，否則有腸穿之危?；颊咭越?jīng)濟困難,，又怕開刀，于次日十一時許抬來我處,，予按其腹膨滿且硬,，應(yīng)屬承氣證。既思尚有嘔吐,，傷寒有嘔多未可用承氣之戒,。視舌淡黃而不焦燥,，脈弦而滑大，且思未到二十四小時,，食滯猶在胃腸之間,，攻之恐變旁流，病更難治,，欲抑先揚,，為擬小承氣加升麻、柴胡,、煨葛根,、并茱連丸（舊名左金丸：姜川連八分、淡吳萸七分）法治之,，次日大便得通,，嘔吐隨之即止。次日一人扶之而來,，遂擬藿香正氣合保和法,，三劑而愈。 【按語】故院長程門雪先生嘗謂：“葛根解肌,，梔豉宣透,，白虎清涼，承氣通泄及潤行,、外導(dǎo)六法……陽明經(jīng)府各證治法,，均在其中?！逼渖钊霚\出如此，真可謂善讀書哉,！承氣治陽明府實,，已屬定例，然有深淺之異焉,。太陽之邪初傳陽明之府,，但胃中燥熱，故胸痛心煩,，用調(diào)味承氣方法,，大黃苦寒瀉熱，芒硝咸寒潤下,，藉甘草之緩,，款留芒硝，祛胃中方張之邪,；大承氣湯治大便已硬,，是陽明府熱結(jié)實在大腸也，故以硝、黃咸苦達(dá)下,，枳,、樸辛苦泄降，蕩滌腸中宿垢積滯,；小承氣治腹大滿,，是燥熱在小腸也。小腸處大腸之內(nèi),，正當(dāng)大腹部分,，故用大黃苦寒直折，瀉其府熱,，枳,、樸辛苦泄降疏利氣機，是府病之淺且輕也,。 |
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