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組成用法] 桂枝6～12g,、芍藥6～12g,、炙甘草3～6g、生姜6～12g,、大棗12枚,。水煎服，分三次服,，不出汗再服,。 [方證] 1． 自汗、惡風(fēng),、發(fā)熱或自覺熱感,。 2．上沖感、動(dòng)悸感,、肌肉拘急疼痛,。 3．舌淡苔白，脈浮緩無力,。 [現(xiàn)代應(yīng)用] 1．以汗出惡風(fēng)為主訴的疾病,。 2．發(fā)熱性疾病，見于感染性發(fā)熱,、非感染性發(fā)熱以及原因不明性發(fā)熱,。 3．表現(xiàn)為胸腹部的異常搏動(dòng),、氣上沖感和心慌為特征者，如心肌炎,、冠心病心絞痛,、高血壓性心肌病、心臟神經(jīng)官能癥以及頻發(fā)性室性早搏,、陣發(fā)性心動(dòng)過速,、心房纖顫等心律失常性疾病。 4．對于許多過敏性疾病,，桂枝湯也大有用武之地,。如過敏性鼻炎、過敏性紫癜,、哮喘,、食物過敏，以及頑固性蕁麻疹,、濕疹,、過敏性水腫等以搔癢、滲出,、遇風(fēng)冷尤甚為特點(diǎn)的皮膚病,。 5．其他方面，桂枝湯還用于婦科的妊娠嘔吐,、月經(jīng)疹,、經(jīng)期頭身痛、產(chǎn)后自汗,、更年期綜合征,；兒科的小兒厭食癥、小兒驚風(fēng),、小兒尿頻,；五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹,、春季卡他性結(jié)膜炎,、神經(jīng)性耳聾；另外,，血管神經(jīng)性頭痛,、低血壓、排尿性暈厥,、彌漫性食管痙攣,、凍瘡、慢性肝炎恢復(fù)期、疲勞綜合征等也有運(yùn)用本方的機(jī)會(huì),。 [經(jīng)驗(yàn)參考] 桂枝湯治療汗證的古今治驗(yàn)很多,，比如《本事方》載許叔微以本方治療傷寒身熱自汗惡風(fēng)，鼻出涕,，關(guān)以上浮,，關(guān)以下弱?！秳⒍芍叟R證驗(yàn)案精選》載用本方治療一53歲婦人,，陣發(fā)性發(fā)熱自汗㈩一年余，每天發(fā)作2～3次,，從陰虛論治無效,。據(jù)舌淡苔白，脈緩軟無力,，投本方2劑,，得微汗而愈。那么,，應(yīng)該如何認(rèn)識桂枝湯治療汗證的經(jīng)驗(yàn)?zāi)?讓我們從以下幾個(gè)方面進(jìn)行解析。 首先,，從汗證的見病范圍來說主要見于兩個(gè)方面,。第一，見于體質(zhì)虛弱者(即虛人)的感冒,。此類感冒除汗出惡風(fēng)外,，還表現(xiàn)為感冒的反復(fù)發(fā)作，或遷延不愈,。何謂虛人?先天稟賦不足,、年高體衰、平素多病,、月經(jīng)期,、新產(chǎn)后(包括足月產(chǎn)和引產(chǎn)、流產(chǎn)),、手術(shù)后,、放療和化療過程中，處于這些狀況的人皆可視為虛人,。第二,，見于神經(jīng)衰弱、自主神經(jīng)功能紊亂所致的汗出異常等,；此即是《傷寒論》第54條所說的“病人臟無他病,，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也,?！辈贿^，對于這種情況,，張仲景提出用桂枝湯宜“先其時(shí)發(fā)汗則愈”,。提示我們在治療有規(guī)律性汗出時(shí)，應(yīng)在出汗發(fā)作之前服本方進(jìn)行截治,。 其次,，從桂枝湯證出汗的特點(diǎn)來看，又有如下幾個(gè)方面,。第一,，就汗證的范圍來說，既可以是全身的,，也可以是半身的,，或左或右，或上或下,；更可表現(xiàn)為局限性,，如手、足等更小的范圍,。就程度而言,，既可以是一般性的汗出，也可以是頑固性的汗出,。第二,，這種汗出，并不拘于之前是否用過發(fā)汗藥,，如《傷寒淪》第25條說“服桂枝湯,，大汗出，脈洪大者,，與桂枝湯,，如前法?！币膊痪杏诓〕痰拈L短,，如第53條“病常自汗出”即說明病非一日兩日。已故的山西名醫(yī)門純德老中醫(yī)治姜某感冒,，服藥汗出過多,，至50余日未愈，與本方2劑而愈(山西醫(yī)藥,，1979,，l：25),，即是很好的例證。第三,，桂枝湯證的汗出在發(fā)病季節(jié)上沒有任何區(qū)別,。寒冷季節(jié)有，但炎熱夏季因貪涼飲冷,，或涼浴露宿,，其證照樣多見。如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載曹穎甫先生治同鄉(xiāng)楊兆彭,?！澳衬晗摹淙宋窡幔瑔⒋岸P,，周身熱汗淋漓,，風(fēng)來適體，乃即睡去,。夜半,，覺冷，覆被再睡,，其冷不減,，反加甚。次日診之,，病者頭有汗,，手足心有汗，背汗不多,，周身汗出不多,，當(dāng)與桂枝湯原方(略),，又次日,，未請復(fù)診。后以他病來乞治,，曰：前次服藥后．汗出不少,，病遂告瘥……”。 再次,，杜枝湯證的汗出多有惡風(fēng),、畏寒等伴隨癥狀。如祝諶予以本方治療一男,，盛暑穿棉衣,，極畏風(fēng)寒，自汗時(shí)時(shí),，越出汗越畏風(fēng),，脫棉衣即感風(fēng)吹透骨，遍身冷汗(中級醫(yī)刊，1979,；1：15),。還可伴有發(fā)熱。發(fā)熱多持續(xù)不退．既可以是“翕翕發(fā)熱”,，即那種37．5～38°C的低熱,；或者是表現(xiàn)為體溫計(jì)量不到超標(biāo)的那種“烘熱”，即脫了衣服就冷,，穿多一點(diǎn)就燥熱出汗,；也可以是40°C的高熱。如《岳美中醫(yī)話集》就記載以桂枝湯原方治療—14歲女孩,，惡風(fēng)發(fā)熱半年余,，體溫高時(shí)達(dá)40°C，發(fā)狂澹語,，渴不多飲,，舌苔淡黃而膩，脈浮緩,，以原方二劑而愈,。可見,，體溫高低并不是用方的關(guān)鍵,，運(yùn)用本方要避免見熱遠(yuǎn)溫的習(xí)慣性思維。 最后,，桂枝湯證的汗出多伴有大便難,，尤其在產(chǎn)后更容易出現(xiàn)?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》說“新產(chǎn)血虛,，多汗出，……亡津液,，胃燥,，故大便難”。安東柱以本方加減治療產(chǎn)后大便難57例,，其指征即是見有惡風(fēng),、汗出、脈浮者,。并報(bào)道未發(fā)現(xiàn)無汗者,，可見汗出過多與大便難有關(guān)(中醫(yī)雜志，1987,；5：35),。用本方后汗出減少,，大便得潤自然不會(huì)再“難”了。不過,，需要指出的是適合本方的大便難除了汗出以外,，其人胃口應(yīng)當(dāng)是不錯(cuò)的。如果大便難,，頭汗出,，嘔而不能食，則不能用桂枝湯了,，而要使用小柴胡湯了,。 桂枝湯除了用于汗證外，其他方面也有較多的治驗(yàn),，如《吳鞠通醫(yī)案》載吳氏用本方治頭痛項(xiàng)強(qiáng)而惡寒,，脈緩有汗?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載曹穎甫先生以本方治療“腦疽病”,、月經(jīng)后期；《吳佩衡醫(yī)案》記載治一歲半小兒的“急驚風(fēng)”,；大墀敬節(jié)用本方治療妊娠7月,，午后發(fā)熱十?dāng)?shù)日不愈，診為結(jié)核熱,，并有肺浸潤,，以脈浮大而弱投本方(哈爾濱中醫(yī)，1960,；8：71),。向方遠(yuǎn)治一人，每食肥肉則全身惡寒顫抖,，以本方三劑而愈(四川中醫(yī),，1983；3：29),。 桂枝湯證一般不口渴,，即使口渴也所飲不多,，且喜熱惡冷,。這要和白虎加人參湯證相鑒別，后者也有發(fā)熱,、汗出,、惡寒。而且,，許多溫?zé)嵝约膊〕踉缙诒憩F(xiàn)與桂枝湯證很相似,，所以服本方后如果出現(xiàn)體溫升高,，舌質(zhì)變紅，則應(yīng)立即停服,。如果在方證上不易把握,，可參考體質(zhì)加以鑒別。臨床所見面白體瘦,。皮膚紋理細(xì)膩之人多見本方證,。 用藥方面也要注意。一是桂枝不可改為肉桂,，《本事方》載治一女,，桂枝湯證服藥不效。詢問得知病家方中用肉桂,，后改為桂枝“一啜而解”,；二是大棗需要掰開或用剪刀剪開，有助于藥用成分的有效煎出,，最好能去掉棗核,；三是生姜助桂枝發(fā)汗，不可忽略,。陳瑞春教授用本方治療一患者,，因未放生姜而出現(xiàn)個(gè)身瘙癢難忍，不得汗出,，皮下郁郁不舒,。囑加生姜再服，當(dāng)日藥后即身癢止(《傷寒實(shí)踐淪》人民衛(wèi)生出版社,，2003,，319)。 桂枝湯的加減不宜過多,，切忌變得面目全非而影響本方的調(diào)和作用,，一般以2～3味藥為宜，加味藥多為黃芪,、葛根,、龍骨、牡蠣,、當(dāng)歸,、茯苓、白術(shù),、黃芩,、附子等。程門雪先生認(rèn)為桂枝湯最重要的有四個(gè)加減法,，即：寒加附子,，熱加黃芩,，虛加人參，實(shí)加大黃(新中醫(yī),，1979,；4：5)。服藥期間應(yīng)囑咐病人清淡飲食,，避免加重消化道負(fù)擔(dān),。服藥后應(yīng)防止受風(fēng)，并喝熱粥及蓋被取汗,，如果無汗出則應(yīng)該繼續(xù)服用,，不拘時(shí)間和劑量，以微微汗出為取效標(biāo)準(zhǔn),。 總之,，桂枝湯證在《傷寒論》中的條文很多，一是說明本方的應(yīng)用范圍十分廣泛,，二也暗示用好桂枝湯有一定難度,，因此仲景反復(fù)論述?？磥?，被譽(yù)為“群方之冠”的桂枝湯是該要作一番深入研究的。 桂枝湯本主汗證,，但若為黃汗或兼有水腫者,，則本方的力度便顯得不足了。此時(shí),，就要再加固表止汗,、利水消腫的黃芪了，這就是桂枝加黃芪湯,。因?yàn)橄倒鹬淖兎焦史旁谶@里一起講述,。 汗出異常仍然是該方的主治，具體包括自汗,、盜汗,、黃汗。如葉天士醫(yī)案記載,，脈細(xì)弱,，自汗體冷，形神疲瘁,，知饑少納,，肢體酸楚,。生黃芪,，桂枝,，白芍，炙草,，煨姜,，南棗(《臨證指南醫(yī)案》)。蔡建安用桂枝,、白芍各9g,，黃芪15g，甘草4g,，秦艽,、防風(fēng)各12g，大棗5枚,，生姜3片,，治療一名男性患者，入睡則胸至頸部以上汗出,，時(shí)發(fā)熱,，惡風(fēng)寒。服藥2劑,，諸癥悉通,，后加太子參、柏子仁,，再進(jìn)3劑痊愈(《湖北中醫(yī)雜志》,，1984，5：Z9),。秦書禮治一患者,，因汗出入水而致黃汗，全身發(fā)黃,，汗色微黃粘衣,，頭面胸腹四肢浮腫，肝功能正常,。桂枝,、白芍各15g，黃芪20g,，甘草10g,，生姜3片，大棗4枚,，服7劑后,，腫消黃退黃汗止(《仲景學(xué)說研究與臨床》，1987,，2：26),。而僅身體發(fā)黃也有用本方者,，如《靜香樓醫(yī)案》中記載：面目身體悉黃，而中無痞悶,，小便自利,，此仲景所謂虛黃也。即以仲景法治之,。桂枝,、黃芪、白芍,、茯苓,、牛姜、炙甘草,，大棗,。王伯章則用本方加三棱、莪術(shù)治療毛細(xì)膽管炎并肝硬化導(dǎo)致的陰黃(遼寧中醫(yī)雜志,，1986,；2：封四)。本方證表現(xiàn)為黃汗的同時(shí),，有時(shí)可見到全身輕度的膚色黃染,，但無目晴黃，且肝功能檢查正常,，此可與黃疸病相鑒別,。 “身體疼痛”原文中有所描述，在臨床中亦有見證,，如下雋田醫(yī)案記載—女產(chǎn)后,，作輸卵骨結(jié)扎手術(shù)，**出血,，幾經(jīng)調(diào)治,，月余方止，但周身發(fā)腫,、發(fā)脹,，動(dòng)則汗出，出汗時(shí)汗孔部如針刺樣疼痛,，汗后疼痛緩解,。患者體胖,，如浮腫狀,，膚色淡黃發(fā)亮，汗液粘膩，有多處汗毛孔部位可見微微下陷的小凹窩,，以肩,、背、胸,、腹,、上肢為明顯,。發(fā)熱,，微惡風(fēng)寒，氣微喘,，時(shí)而心煩,，惡心，身覺沉重,，乏力,，口不渴，小便微黃,，舌質(zhì)淡嫩稍胖,，苔薄白，脈浮投桂枝加黃芪湯加荊芥穗,，6劑后諸癥已平(河南中醫(yī),，1985；2：22),。日本的山田光胤氏,，治療一男子因梅雨期受寒，右肩及右上肢神經(jīng)痛,。其人身材高瘦,，腹直肌緊張，有振水聲,。汗出嚴(yán)重,，寢時(shí)尤甚，夜間需兩度**,。初與防己黃芪湯無效,，與本方合桂枝加苓術(shù)附湯，服此方汗出漸少,，疼痛亦漸減(《藥局》,，13卷10號)。 桂枝加黃芪湯也常用于感冒發(fā)熱,，如一患者,，2年來反復(fù)感冒，連綿不斷，用本方加杏仁,、防風(fēng),，4劑后病愈(王占璽，《張仲景藥法研究》,，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,，1984)。另外,，日本漢方家矢數(shù)道明認(rèn)為此方可用于慢性中耳炎屬虛弱體質(zhì),，流稀薄膿液，纏綿不愈者,，宜長期服用(《漢方辨證治療學(xué)》,，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社，1983),。用藥方面,，若治療非黃汗癥時(shí)，黃芪的量可用小劑量lo～30g,。服用本方后,，需飲用熱稀粥，以助藥力,，并溫覆保暖取汗,，藥后將息法依照桂枝湯進(jìn)行。 [原文點(diǎn)睛] 1．太陽中風(fēng),，陽浮而陰弱,。 陽浮者，熱自發(fā),；陰弱者,，汗自出。嗇嗇惡 家,，浙漸惡風(fēng),，翕翕發(fā)熱，鼻嗚干嘔者,，桂枝湯主之,。(12) 2．太陽病，頭痛發(fā)熱,，汗出惡風(fēng),，桂枝湯主之。(13) 3．大陽病,，下之后,，其氣上沖者,，可與桂枝湯，方用前法,；若不上沖者,，不得與之。(15) 4．太陽病,，初服桂枝湯,，反煩不解者，先刺風(fēng)池,、風(fēng)府,，卻與桂枝湯則愈。(24) 5．服桂枝湯,，大汗出,，脈洪大者,，與桂枝湯,，如前法。(25) 6．病常自汗者,，此為榮氣和,。 榮氣和者，外不諧,，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外,，復(fù)發(fā)其汗,，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯,。(52) 7．病人臟無他病,，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者,，此衛(wèi)氣不和也,。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯,。(54) 8．傷寒發(fā)汗已解,，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者,，可更發(fā)汗,，宜桂枝湯。(57) 9．太陽病,，發(fā)熱汗出者,，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),，故使汗出，欲救邪風(fēng)者,，宜桂枝湯,。(95) 10．陽明病，脈遲,，汗出多,，微惡寒者，表未解也,?？砂l(fā)汗，宜桂枝湯,。(234) 11．太陰病,，脈浮者，可發(fā)汗,，宜桂枝湯,。(276) 12．吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外,，以桂枝湯小和之,。(387) 13．下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表,，溫里宜四逆湯,，攻表宜桂枝湯。(《金匱要略》第十七篇第三十六條) 14．師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食,，無寒熱，名妊娠,，桂枝湯主之,。(《金匱要略》第二十篇第一條) 桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩,、甘草二兩(炙),、生姜三兩(切)、大棗十,；枚,。上五味，,，父三味,，以水七升,，微火煮取三升，去滓,，適寒溫,，服一升。服已須臾,，嘬熱稀粥一升余,，以助藥力。溫覆令一時(shí)許,，遍身縶縶,，微似有汗者益佳，不可令如水流離,，病必不除,。若一服汗出病瘥，停后服,，不必盡劑,。若不汗，更服依前法,；又不汗,，后服小促其間,，半日許,，令三服盡，若病重者,，一日一衣服,，周時(shí)觀之，服一劑盡,。病證猶在者,，更作服。若不汗出,，乃服至,；三劑。禁生冷,、粘滑,、肉面、酒酪,、臭惡等物,。 [注論精選] 曹穎甫：……大約夏令汗液大泄，毛孔大開,，開窗而臥,，外風(fēng)中其毛孔,，即病中風(fēng)，于是有發(fā)熱自汗之癥,。故近日桂枝湯方獨(dú)于夏令為宜也(《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》),。 柯韻伯：此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽,，調(diào)和營衛(wèi),，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱,，惡風(fēng)惡寒,，其脈浮而弱，汗自出者,，不拘何經(jīng),，不論中風(fēng)、傷寒,、雜病,，成得用此發(fā)汗。若妄汗妄下而表不解者,，仍當(dāng)用此解肌,。如所云頭痛發(fā)熱，惡寒惡風(fēng),，鼻鳴干嘔等病,，但見一證便是，不必悉具,，惟以脈弱自汗為主耳,。……愚常以此湯治自汗,、盜汗,、虛瘧、虛痢,，隨手而愈(《傷寒來蘇集》),。 尾臺榕堂：桂枝湯者，經(jīng)方之權(quán)輿也,，傷寒論資始于桂枝湯,，雜病發(fā)端于栝樓桂枝湯，必非偶然也,。斯書之列方,，亦以桂枝為眾方之嚆矢，仲景之方,，凡二百余首,，其用桂枝者,，殆六十方，其中以桂枝為主藥者,，垂于三十方,，是亦可以見其比諸方變化尤多矣(《類聚方廣義》)。 |
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