老年人腔隙性腦梗死有哪些表現(xiàn)?

　　腔隙性腦梗死是老年人最常見的腦血管疾病,，占缺血性卒中的20%，發(fā)病高峰年齡在60～69歲,，男性多于女性,，為女性的2～6倍，白天發(fā)病者居多,，多數(shù)無明顯誘因,，常見于亞急性和慢性起病，癥狀一般于12h至3天達(dá)到高峰,，約20%的患者病前有缺暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn),。

　　腔隙性腦梗死發(fā)生部位，數(shù)量,，大小等方面的多樣性導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)繁雜不一,，除fisher報(bào)道的21種腔隙綜合征及腔隙狀態(tài)以外，尚有人提出,，應(yīng)將可逆性缺血發(fā)作(如tlas,，rind)和其他可能由于腔隙損害所致的臨床綜合征如假性延髓性麻痹，腔隙性癡呆或皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病(binswanger病)列入其中,，并有以往認(rèn)為不存在或罕見的表現(xiàn)不斷地見諸文獻(xiàn),。

　　1.臨床特點(diǎn) 一般癥狀有頭暈頭痛，肢體麻木,，眩暈,，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍,，抽搐,，癡呆，無意識(shí)障礙,，精神癥狀少見,，主要臨床體征為舌僵，說話速度減慢,，語調(diào)語音變化,，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙,，部分錐體束征陽性,，而共濟(jì)失調(diào)者少見。

　　2.臨床類型

　　(1)單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pmh)：最常見,，占40%～60%,，主要特征為客觀檢查無感覺障礙，視野缺損,，失語,，失用或失認(rèn);而僅有一側(cè)面部和上下肢無力或不完全性癱瘓,，病灶可發(fā)生在內(nèi)囊，腦橋,，大腦腳,，基底節(jié)，大腦皮質(zhì),，放射冠等處,，常于2周內(nèi)恢復(fù)，但易復(fù)發(fā),。

　　(2)純感覺性卒中(pss)：無肌力障礙,，眩暈，復(fù)視,，失語及視野缺損,，而僅有一側(cè)面部及上下肢的偏身感覺障礙，病灶位于丘腦腹后核,，通常為大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支梗死所致,，少數(shù)病例可由脊髓丘腦束，丘腦皮質(zhì)束的病灶所致,，也可因病灶侵及整個(gè)丘腦的外側(cè)及內(nèi)囊后肢的放射冠而引起,，常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。

　　(3)感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sms)：表現(xiàn)為一側(cè)頭面部,，軀干及上下肢感覺障礙和面,，舌肌及上下肢的輕癱，無意識(shí)障礙,，記憶障礙,，失語，失認(rèn)和失用,，以往認(rèn)為此型較少見,，近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告僅次于pmh，其病灶位于丘腦腹后外側(cè)核和內(nèi)囊后肢,，通常由大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞所致,，預(yù)后良好,。

　　(4)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(hah)：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào),，且下肢重于上肢，有時(shí)伴有感覺障礙,，眼球震顫,，辨距不良，構(gòu)音障礙,，向一側(cè)傾倒,，病灶發(fā)生在腦橋基底部或內(nèi)囊,，放射冠，小腦等處也可發(fā)生,，常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù),。

　　(5)構(gòu)音不良-手笨拙綜合征(dhs)：表現(xiàn)為明顯的構(gòu)音障礙，吶吃,，吞咽困難,，一側(cè)手輕度無力及精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙等共濟(jì)失調(diào)，并可伴有同側(cè)中樞性面,，舌癱,，反射亢進(jìn)及病理征陽性，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，但無感覺障礙，本型病前無tla,，起病急,，癥狀迅速達(dá)高峰，病灶位于腦橋基底部的上1/3和2/3交界處或內(nèi)囊最上部分的膝部,。

　　(6)變異型pmh：pmh有7種變異型。

　　①合并運(yùn)動(dòng)性失語的pmh,，病灶位于內(nèi)囊膝部及前肢，放射冠下部,，為供應(yīng)該區(qū)的豆紋動(dòng)脈閉塞所致,。

　　②無面癱的pmh,，由椎動(dòng)脈及其穿通支閉塞所致,，起病時(shí)可有輕度眩暈及眼球震顫，可伴有舌肌異常麻木及無力,，晚期可累及對(duì)側(cè)錐體,，造成四癱。

　?、酆喜⑼瑐?cè)凝視麻痹的pmh,，病灶位于腦橋下部旁正中央，表現(xiàn)為面癱及上下肢癱瘓,，伴一過性同向凝視麻痹和交叉性核間眼肌麻痹(即one-and-a-half syndrome),，而外展神經(jīng)功能正常。

　?、芎喜eber綜合征的pmh,，是由大腦腳中部的梗死累及動(dòng)眼神經(jīng)纖維所致。

　　⑤合并展神經(jīng)交叉性麻痹的pmh,，病灶位于腦橋最下段旁正中區(qū)累及同側(cè)的展神經(jīng),。

　　⑥合并精神紊亂的pmh,，病灶發(fā)生在內(nèi)囊后肢的前部和后肢,，影響了丘腦額葉聯(lián)系纖維，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂,，注意力及記憶障礙伴pmh,。

　　⑦表現(xiàn)為閉鎖綜合征的pmh：是由雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束梗死引起的雙側(cè)pmh所致,，可見于雙側(cè)內(nèi)囊,，腦橋，錐體束或大腦腳的梗死,。

　　(7)中腦丘腦綜合征：通常是大腦后動(dòng)脈的穿通支丘腦底丘腦旁正中前動(dòng)脈和后動(dòng)脈,，中腦旁正中上動(dòng)脈和下動(dòng)脈等4支動(dòng)脈中的1支或1支以上阻塞所致，典型的梗死灶呈蝶形,，累及雙側(cè)中腦旁正中區(qū),，丘腦底部和丘腦，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,，parinaud綜合征,，或垂直性凝視麻痹伴昏睡，意識(shí)喪失和記憶障礙,。

　　(8)基底動(dòng)脈下部分支綜合征：是由于基底動(dòng)脈下段或椎動(dòng)脈上段的小分支閉塞,，導(dǎo)致下丘腦，腦干被蓋部梗死,，表現(xiàn)為眩暈,，眼球震顫，復(fù)視,，側(cè)視麻痹,，核間性眼肌麻痹，吞咽困難,，小腦性共濟(jì)失調(diào),，步態(tài)不穩(wěn)，面肌無力,，眼部燒灼感及三叉神經(jīng)分布區(qū)麻木感,。

　　(9)各種其他類型的綜合征：

　　①claud綜合征：合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的小腦性共濟(jì)失調(diào),。

　?、诎肷沓榇ぃ铀柰鈧?cè)綜合征,。

　?、蹣蜓油鈧?cè)綜合征。

　?、苓z忘癥,。

　　⑤一側(cè)下肢無力跌倒,。

　?、迾?gòu)音障礙，急性丘腦性張力障礙,。

　?、咂砦璧赴Y。

　?、嗲鹉X性癡呆,。

　　⑨假性延腦麻痹,。

　?、饧傩耘两鹕习Y。

　　偏癱伴注視麻痹,。

　　純構(gòu)音不良,。

　　由于人腦結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，腔隙性梗死的部位,，大小,，多寡的不定性，導(dǎo)致了其臨床綜合征的報(bào)道不斷增多,，似有無窮盡之勢(shì),，因此仍需要不斷地學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí),，總結(jié),。

　　(10)腔隙狀態(tài)：目前認(rèn)為腔隙狀態(tài)不僅僅是基底節(jié)或腦橋部多發(fā)性梗死所致，更主要的病變?yōu)轭~葉白質(zhì)的腔隙及其彌漫性不完全軟化,，臨床表現(xiàn)為癡呆,，發(fā)音障礙，吞咽困難,，伸舌張口困難,，下頜反射亢進(jìn)，四肢痙攣,，雙側(cè)病理征陽性,，強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓性麻痹癥狀及肌肉僵硬,，動(dòng)作緩慢，短小步態(tài)等帕金森病癥狀,，小便失禁,。

　　(11)血管性癡呆：多發(fā)性腔隙性腦梗死所致的多發(fā)性梗死癡呆(mid)是血管性癡呆中常見類型，有老年者尸檢證實(shí),，梗死數(shù)目越多,，癡呆的發(fā)生率越高，臨床特征包括：①有高血壓病,，糖尿病,，腦動(dòng)脈硬化等病史;②多數(shù)有腦卒中病史;③可查及局灶性和彌漫性神經(jīng)功能受損的體征;④存在不同程度的智能障礙，記憶力,，計(jì)算力,，定向力障礙，多數(shù)病人情感淡漠,，缺乏機(jī)敏性,，但人格相對(duì)保存;⑤ct或mri顯示大腦深部多發(fā)腔梗。

　　(12)無癥狀腔隙梗死：患者頭顱ct或mri掃描提示腔隙性腦梗死,，但臨床上無明顯定位性體征和癥狀,，其梗死部位多見于基底節(jié)區(qū)，內(nèi)囊區(qū),，放射冠,，病灶較小，直徑小于1.5cm,，有部分病變則因其產(chǎn)生的神經(jīng)功能受損的癥狀和體征易于被人忽視或缺乏認(rèn)識(shí)而歸入此類(例如右側(cè)額頂區(qū)梗死導(dǎo)致體象障礙,，病覺缺失或偏側(cè)忽視，枕葉梗死導(dǎo)致偏盲或象限盲等),。　　老年人腔隙性腦梗死有哪些表現(xiàn)?

　　腔隙性腦梗死是老年人最常見的腦血管疾病,，占缺血性卒中的20%，發(fā)病高峰年齡在60～69歲,，男性多于女性,，為女性的2～6倍，白天發(fā)病者居多,，多數(shù)無明顯誘因,，常見于亞急性和慢性起病，癥狀一般于12h至3天達(dá)到高峰,，約20%的患者病前有缺暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn),。

　　腔隙性腦梗死發(fā)生部位，數(shù)量,，大小等方面的多樣性導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)繁雜不一,，除fisher報(bào)道的21種腔隙綜合征及腔隙狀態(tài)以外,，尚有人提出，應(yīng)將可逆性缺血發(fā)作(如tlas,，rind)和其他可能由于腔隙損害所致的臨床綜合征如假性延髓性麻痹,，腔隙性癡呆或皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病(binswanger病)列入其中，并有以往認(rèn)為不存在或罕見的表現(xiàn)不斷地見諸文獻(xiàn),。

　　1.臨床特點(diǎn) 一般癥狀有頭暈頭痛,，肢體麻木,，眩暈,，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍,，抽搐,，癡呆，無意識(shí)障礙,，精神癥狀少見,，主要臨床體征為舌僵，說話速度減慢,，語調(diào)語音變化,，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙,，部分錐體束征陽性,，而共濟(jì)失調(diào)者少見。

　　2.臨床類型

　　(1)單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pmh)：最常見,，占40%～60%,，主要特征為客觀檢查無感覺障礙，視野缺損,，失語,，失用或失認(rèn);而僅有一側(cè)面部和上下肢無力或不完全性癱瘓，病灶可發(fā)生在內(nèi)囊,，腦橋,，大腦腳，基底節(jié),，大腦皮質(zhì),，放射冠等處，常于2周內(nèi)恢復(fù),，但易復(fù)發(fā),。

　　(2)純感覺性卒中(pss)：無肌力障礙，眩暈,，復(fù)視,，失語及視野缺損,，而僅有一側(cè)面部及上下肢的偏身感覺障礙，病灶位于丘腦腹后核,，通常為大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支梗死所致,，少數(shù)病例可由脊髓丘腦束，丘腦皮質(zhì)束的病灶所致,，也可因病灶侵及整個(gè)丘腦的外側(cè)及內(nèi)囊后肢的放射冠而引起,，常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。

　　(3)感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sms)：表現(xiàn)為一側(cè)頭面部,，軀干及上下肢感覺障礙和面,，舌肌及上下肢的輕癱，無意識(shí)障礙,，記憶障礙,，失語，失認(rèn)和失用,，以往認(rèn)為此型較少見,，近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告僅次于pmh，其病灶位于丘腦腹后外側(cè)核和內(nèi)囊后肢,，通常由大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞所致,，預(yù)后良好。

　　(4)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(hah)：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào),，且下肢重于上肢,，有時(shí)伴有感覺障礙，眼球震顫,，辨距不良,，構(gòu)音障礙，向一側(cè)傾倒,，病灶發(fā)生在腦橋基底部或內(nèi)囊,，放射冠，小腦等處也可發(fā)生,，常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù),。

　　(5)構(gòu)音不良-手笨拙綜合征(dhs)：表現(xiàn)為明顯的構(gòu)音障礙，吶吃,，吞咽困難,，一側(cè)手輕度無力及精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙等共濟(jì)失調(diào)，并可伴有同側(cè)中樞性面,，舌癱,，反射亢進(jìn)及病理征陽性，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn),，但無感覺障礙,，本型病前無tla,，起病急，癥狀迅速達(dá)高峰,，病灶位于腦橋基底部的上1/3和2/3交界處或內(nèi)囊最上部分的膝部,。

　　(6)變異型pmh：pmh有7種變異型。

　?、俸喜⑦\(yùn)動(dòng)性失語的pmh,，病灶位于內(nèi)囊膝部及前肢，放射冠下部,，為供應(yīng)該區(qū)的豆紋動(dòng)脈閉塞所致,。

　　②無面癱的pmh,，由椎動(dòng)脈及其穿通支閉塞所致,，起病時(shí)可有輕度眩暈及眼球震顫,，可伴有舌肌異常麻木及無力,，晚期可累及對(duì)側(cè)錐體，造成四癱,。

　　③合并同側(cè)凝視麻痹的pmh,，病灶位于腦橋下部旁正中央,，表現(xiàn)為面癱及上下肢癱瘓,，伴一過性同向凝視麻痹和交叉性核間眼肌麻痹(即one-and-a-half syndrome),，而外展神經(jīng)功能正常。

　?、芎喜eber綜合征的pmh,，是由大腦腳中部的梗死累及動(dòng)眼神經(jīng)纖維所致。

　?、莺喜⒄股窠?jīng)交叉性麻痹的pmh，病灶位于腦橋最下段旁正中區(qū)累及同側(cè)的展神經(jīng),。

　?、藓喜⒕裎蓙y的pmh,，病灶發(fā)生在內(nèi)囊后肢的前部和后肢，影響了丘腦額葉聯(lián)系纖維,，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂，注意力及記憶障礙伴pmh,。

　?、弑憩F(xiàn)為閉鎖綜合征的pmh：是由雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束梗死引起的雙側(cè)pmh所致,，可見于雙側(cè)內(nèi)囊,，腦橋,，錐體束或大腦腳的梗死,。

　　(7)中腦丘腦綜合征：通常是大腦后動(dòng)脈的穿通支丘腦底丘腦旁正中前動(dòng)脈和后動(dòng)脈,，中腦旁正中上動(dòng)脈和下動(dòng)脈等4支動(dòng)脈中的1支或1支以上阻塞所致,，典型的梗死灶呈蝶形，累及雙側(cè)中腦旁正中區(qū),，丘腦底部和丘腦,，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，parinaud綜合征,，或垂直性凝視麻痹伴昏睡,，意識(shí)喪失和記憶障礙。

　　(8)基底動(dòng)脈下部分支綜合征：是由于基底動(dòng)脈下段或椎動(dòng)脈上段的小分支閉塞,，導(dǎo)致下丘腦,，腦干被蓋部梗死，表現(xiàn)為眩暈,，眼球震顫,，復(fù)視,，側(cè)視麻痹，核間性眼肌麻痹，吞咽困難,，小腦性共濟(jì)失調(diào),，步態(tài)不穩(wěn)，面肌無力,，眼部燒灼感及三叉神經(jīng)分布區(qū)麻木感,。

　　(9)各種其他類型的綜合征：

　　①claud綜合征：合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的小腦性共濟(jì)失調(diào),。

　?、诎肷沓榇ぃ铀柰鈧?cè)綜合征,。

　　③橋延外側(cè)綜合征。

　?、苓z忘癥,。

　?、菀粋?cè)下肢無力跌倒,。

　　⑥構(gòu)音障礙,，急性丘腦性張力障礙,。

　　⑦偏身舞蹈癥,。

　　⑧丘腦性癡呆,。

　?、峒傩匝幽X麻痹。

　?、饧傩耘两鹕习Y,。

　　偏癱伴注視麻痹,。

　　純構(gòu)音不良,。

　　由于人腦結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，腔隙性梗死的部位,，大小,，多寡的不定性，導(dǎo)致了其臨床綜合征的報(bào)道不斷增多,，似有無窮盡之勢(shì)，因此仍需要不斷地學(xué)習(xí),，認(rèn)識(shí),，總結(jié),。

　　(10)腔隙狀態(tài)：目前認(rèn)為腔隙狀態(tài)不僅僅是基底節(jié)或腦橋部多發(fā)性梗死所致,，更主要的病變?yōu)轭~葉白質(zhì)的腔隙及其彌漫性不完全軟化,，臨床表現(xiàn)為癡呆,，發(fā)音障礙,，吞咽困難,，伸舌張口困難，下頜反射亢進(jìn),，四肢痙攣,，雙側(cè)病理征陽性，強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓性麻痹癥狀及肌肉僵硬,，動(dòng)作緩慢,，短小步態(tài)等帕金森病癥狀，小便失禁,。

　　(11)血管性癡呆：多發(fā)性腔隙性腦梗死所致的多發(fā)性梗死癡呆(mid)是血管性癡呆中常見類型,，有老年者尸檢證實(shí)，梗死數(shù)目越多,，癡呆的發(fā)生率越高,，臨床特征包括：①有高血壓病,，糖尿病，腦動(dòng)脈硬化等病史;②多數(shù)有腦卒中病史;③可查及局灶性和彌漫性神經(jīng)功能受損的體征;④存在不同程度的智能障礙,，記憶力,，計(jì)算力，定向力障礙,，多數(shù)病人情感淡漠,，缺乏機(jī)敏性，但人格相對(duì)保存;⑤ct或mri顯示大腦深部多發(fā)腔梗,。

　　(12)無癥狀腔隙梗死：患者頭顱ct或mri掃描提示腔隙性腦梗死,，但臨床上無明顯定位性體征和癥狀，其梗死部位多見于基底節(jié)區(qū),，內(nèi)囊區(qū),，放射冠，病灶較小,，直徑小于1.5cm,，有部分病變則因其產(chǎn)生的神經(jīng)功能受損的癥狀和體征易于被人忽視或缺乏認(rèn)識(shí)而歸入此類(例如右側(cè)額頂區(qū)梗死導(dǎo)致體象障礙，病覺缺失或偏側(cè)忽視,，枕葉梗死導(dǎo)致偏盲或象限盲等),。