諸痿喘嘔  皆屬于上

　　痿證及喘、嘔諸證,，其病變部位大都在中上二焦,。

　　痿，即痿證,，指肢體筋脈弛緩,，手足痿軟無力的一種病證，以下肢不能隨意運動者為多見,?！秲?nèi)經(jīng)》認為，痿證雖然表現(xiàn)于四肢,，但其病機總由五臟氣熱而引起,，其中肺為最關(guān)鍵的臟腑。肺位于上焦,，為心之華蓋,，主宣發(fā)肅降，向全身敷布氣血津液,，故肺有疾患,，尤當(dāng)有熱之時，消灼陰精,，皮肉筋脈失養(yǎng)而生痿證,。正如《素問·痿論》所云：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄,?！绷硗猓秲?nèi)經(jīng)》認為脾胃虛衰,、濕熱外侵,、肝腎陰虛亦可致痿，故臨證亦不可囿于“上”而忽視其他,。喘,，指呼吸困難，短促急迫之病,，病機十九條有云“諸氣月賁 郁,，皆屬于肺”,，故“喘”屬于上焦肺則不難理解。嘔,，指胃氣上逆之嘔吐,，其病位主要在胃，但病機與肝與膽與脾亦密切相關(guān),。張介賓《景岳全書·雜證謨》云：“嘔吐一癥,，最當(dāng)詳辨虛實。實者有邪,，取其邪即愈,；虛者無邪，則全由胃氣之虛也,。所謂邪者,，或暴傷寒涼，或暴傷飲食,，或因胃火上沖,，或因肝氣內(nèi)逆，或以痰飲水氣聚于胸中,，或以表邪傷里,，聚于少陽陽明之間，皆有嘔證也,?！笨梢姡瑖I吐雖有虛實之分,，病機亦有在肝在膽等之別,，但其關(guān)鍵，皆在于胃氣上逆之故也,。上焦起于胃上口,，胃主降濁，胃失和降,，其氣上逆則嘔,，故“嘔”屬于上。

　　病案舉例

　　患者霞某,，男,，9歲。1985年1月初診,，癥狀：患兒自3歲起即患哮吼喘咳,，6年來發(fā)病頻繁。尤其每至冬季必大發(fā)作,，幾不間斷,，病發(fā)時張口抬肩，痰鳴如拽鋸,，不能仰臥,，大汗淋漓，面唇暗紫,，飲食俱廢,，痛苦莫名。每月因急性發(fā)作而進醫(yī)院搶救2~3次,，緩解時猶喘促氣阻,，喉中痰鳴如笛，呼吸困難,，胸腹翕張,，氣短聲微，稍動則胸悶憋氣,，汗出涔涔,。平素易患感冒，常發(fā)寒熱,，以致形廢體弱,，影響發(fā)育，常因病輟學(xué),。診查：脈細,，舌暗，苔薄白,。辨證：痰濁壅阻,，肺失肅降。治法：降逆化痰,，止逆平喘,。方藥：蘇子降氣湯和厚樸麻黃湯化裁，蘇子葉,、杏仁,、半夏、茯苓,、麻黃,、甘草、葦莖,、沙參,、前胡、橘紅,、厚樸,。服上方藥,，30余劑，至春節(jié)期間,，雖值隆冬哮喘亦明顯減輕,，能在室內(nèi)活動，不似以前痛苦,。服藥至60余劑,，證情基本控制，若不做劇烈運動,，幾如常人,。至服藥90劑時，竟能一氣登至3樓,，除稍感心慌心跳外,，余無不適，并已上學(xué),。按：哮喘一證,，醫(yī)家大都視為頑疾，臨證頗感棘手,，本例患兒3歲即病,，持續(xù)6年之久，加之小兒屬稚陰稚陽之體,，故選方用藥猶難入手,。案中所選蘇子降氣湯，誠為化痰止逆良方,，而厚樸麻黃湯,，黃竹齋謂其“治表邪不除，而水寒射肺,，乃表里寒水兩解之劑也,。”《素問·咳論》云：“此皆聚于胃,，關(guān)于肺,。”該土能治水,，地道壅塞則水不行,，故君厚樸以疏敦阜之土，俾脾氣健運,，而水自下泄,。兩方合用，取效甚著,。其中,，厚樸于哮喘確為要藥,。黃氏所論可謂真知所見。所以去姜,、辛,、桂,、味,、石膏等寒熱斂散之品，是究其偏頗之弊,；加葦莖,、沙參之清潤，正合肺臟清宣柔潤之性,?？v觀本案用藥意在輕巧靈動，不使寒熱,、燥膩太過,，即考慮小兒稚體，又顧及肺之嬌臟,。故服藥90余劑,，哮喘之證穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，沉痼之疾完全控制,。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華三·劉志明醫(yī)案》）

　　諸厥固泄  皆屬于下

　　昏厥或手足厥逆以及二便不通或二便瀉利不禁之證,，大都屬于下焦肝腎之病變。

　　厥,，逆也,，是因陰陽失調(diào)，氣機逆亂所致,，以昏厥,、氣血上沖，或手足逆冷,、或手足發(fā)熱為主要表現(xiàn),，但其發(fā)病大多始發(fā)于下部，正如《素問·厥論》所云：“陽氣衰于下則為寒厥,，陰氣衰于下則為熱厥,。”其病機之關(guān)鍵又以腎虛為根本,，故《靈樞·本神》中說“腎氣虛則厥”,。可見“厥”屬于下焦之腎,?！肮獭焙汀靶埂本轻槍Χ幑δ苁С６?。“固”為二便不通,；“泄”為二便泄利失禁以及遺精,、滑精、崩漏,、滑胎等,。此類病證多與下焦各臟腑功能失常有關(guān)。如腎陽不足之五更泄,，肝脾不和之痛瀉,，大腸濕熱之痢疾，肝不藏血之崩漏,，腎氣虛衰之便秘,，腎氣不固之二便失禁、遺精早泄,、滑胎等,。腎主二陰，肝主疏泄,，所以肝腎失常,，均可影響二陰功能而見“固”、“泄”之證,。

　　病案舉例

　　患者某男,，年30有余，癥狀：常覺膽怯,，有時心口或少腹  動后,，須臾覺有氣起自下焦，上沖胸臆,，郁而不伸,，連作呃逆，脖項發(fā)熱,，即癲狂唱呼,。夾咽兩旁內(nèi)，突起若瘰疬,，而不若瘰疬之硬,。又有精氣不固，無寐而遺,。上焦覺熱,，下焦覺涼，脈左部平和，微嫌無力,，右部直上直下,，仿佛有力，而按之非真有力,。辨證：腎氣虛,，上則厥而氣逆，下則不固而陷,。治法：益腎調(diào)氣,。方藥：以自擬“龍蠔理痰湯”變通。清半夏四錢,，生龍骨六錢,，生牡蠣六錢,，生赭石軋細三錢,，樸硝二錢，黑芝麻二錢,，柏子仁三錢,，生杭芍三錢，陳皮二錢,，茯苓二錢,，山萸肉五錢。服數(shù)劑,，諸病皆愈,，唯覺短氣，又投以自擬“升陷湯”加減,。生箭芪三錢,，知母三錢，桔梗一錢五分,，桂枝尖二錢,。服2劑而愈。因此,，證原有逆氣上干,，升麻柴胡能生大氣，恐兼生逆氣,；桂枝則生大氣,，兼降逆氣，故以代升麻,。按：本病上則沖氣夾痰上沖而呃逆,、發(fā)熱、唱呼、瘰疬,；下則精關(guān)不固而遺精,。皆由腎虛而為，上逆下陷,，上熱下涼,，故治療先平上逆之氣，后升下陷之氣,。（《內(nèi)經(jīng)臨床應(yīng)用》）