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小便量減少、排尿困難或小便完全閉塞不通,。出《傷寒論·辨太陽病脈證并治》,。因陰虛、發(fā)熱,、大汗,、吐瀉,、失血等導(dǎo)致化源不足而小便不利者,，治宜滋陰養(yǎng)血為主，不宜滲利,，方用增液湯,、人參養(yǎng)榮湯、十全大補(bǔ)湯等,。因肺氣失宣,、脾虛不運、腎關(guān)不利,、三焦決瀆失常等導(dǎo)致水濕失運而小便不利者,，治宜宣通肺氣,、健運脾胃、溫補(bǔ)腎元,、疏通三焦等法,，方用生脈散加桔梗、實脾飲,、八味丸,、疏鑿飲子等。因肺熱氣壅,、熱結(jié)膀胱,、氣機(jī)郁滯、瘀腐阻塞水道,、腎元虛衰,、胞轉(zhuǎn)等導(dǎo)致尿蓄膀胱而小便不利者，可分別采用清肺,、泄熱,、理氣、化瘀,、溫腎,、滲利等法。 仲景書中的“小便不利”實際上涵括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)泌尿系疾病的諸多癥狀,，如小便灼熱,、疼痛、不適感,、短少,、尿頻、排尿困難等,，而引起小便不利的原因也是多種多樣的,，茲就臨床中常見者略而論之。 《傷寒論》六經(jīng)病中皆可見到小便不利(雖太陰病篇未有明文,，然濕氣與小便不利關(guān)系至鉅,，風(fēng)濕、水腫,、黃汗,、虛勞、下利俱有小便不利,，而這些疾病都與太陰相關(guān),，但由于非其主癥，在本文中就不加以論述了)，故欲治小便不利,，當(dāng)以六經(jīng)而鈐之,。 1. 太陽病之小便不利 主要見于五苓散證。本證是相對急迫的,，慢慢悠悠來的患者一般不會是此證的,。五苓散證的小便不利主要是指排尿困難，形象點說就是“憋得慌”,，有尿排不出來,，大概相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性尿潴留之類的。這是由太陽經(jīng),、腑的氣機(jī)不宣通所致,。因為太陽主表，太陽之經(jīng)被風(fēng)寒所閉,，間接導(dǎo)致太陽之腑(膀胱)的氣化不利,。人體的津液是在一個循環(huán)系統(tǒng)里運行的，膀胱就如同一個鍋爐,，而太陽經(jīng)脈就是管道,，如果管道堵塞了，膀胱的尿液就無法排出來了,。尿液蓄積在膀胱中,，小腹按之硬滿，難受異常,，名之曰“太陽蓄水證”,。小腹硬滿不一定就是蓄水，也可能是瘀血,，要問病人小便通不通利啊,，他說通，那就是瘀血停積于小腹;如果排不出來尿或排而不暢,，那就決定是蓄水證了,，五苓散主之。 五苓散證還有幾個兼見證：①脈浮,、發(fā)熱：這是太陽經(jīng)表邪不解的緣故,，它是小便不利的因，就是說正是因為這個管道不通,，所以才導(dǎo)致鍋爐里的水排不出來,。若不是因表證所致的水蓄膀胱也不一定能見到此項,。②消渴：口渴,，喝了水之后還不解渴。鍋爐和管道都堵了，需要水的地方它送不上來,。③心下痞：這是下焦停水過多,，泛溢到胃中面所致。④嘔吐：原文是“渴欲飲水,，水入則吐”,，水太多了，存不住,，都吐了出來,。 總之，“排尿困難,、小腹?jié)M”是必見癥,，余者可以兼見一二項，即可決為五苓散證,。實際上在門診中五苓散證并不多見,，這么嚴(yán)重的情況可能早就住院了。有些人見到濕熱淋證也用五苓散,，雖然也無不可,，但那不是正確運用五苓散的方法，也不是仲景制五苓散的用意,。何以言之呢?若是下焦?jié)駸嶙C,，用茯苓、豬苓,、澤瀉就可以了,，何必加術(shù)與桂呢?桂枝去桂加白術(shù)湯條云：“大便不硬，小便不利,，當(dāng)加桂,。”大便稀,、小便少,，這明顯是前陰不通、水都跑到大腸中了嘛,。用桂枝是給鍋爐加熱,，讓水循環(huán)開，小便通了,，大便自然就成形了,。如果是真正的下焦熱盛證還是用豬苓湯比較好，就是下面要說的,。
2. 陽明病的小便不利 陽明病的小便不利的病機(jī)主要是“熱”,，就是通常所說的淋證(熱淋)了。這個小便不利主要是指“尿頻、尿急,、尿痛”,，尿量可多可少，小腹部也可能有不適感,，但你用手按按,，絕不象五苓散證那樣的膨滿憋脹;有的人說小腹脹，那是他的自覺癥狀,，并非真的蓄水,，反倒是略帶點氣機(jī)郁滯的意思。這有兩個方子：豬苓湯和蒲灰散,。 仲景用小便不利這個詞來統(tǒng)指泌尿系癥狀,，但這有個缺點：如果不仔細(xì)分析,，你也不知道他指是小便疼啊,，還是小便少啊，還是排不出尿啊,，還是次數(shù)頻啊,。就比方說這個豬苓湯證吧，光看條文“若脈浮發(fā)熱,，渴欲飲水,，小便不利者，豬苓湯主之”,，好象跟五苓散證也差水多,，其實它們的病機(jī)相差很遠(yuǎn)。 有人說豬苓湯證是水熱互結(jié)傷陰,，這是不對的,。豬苓湯就是一個膀胱腑熱證，沒有蓄水的現(xiàn)象,，怎能說是水熱互結(jié)呢?陽明經(jīng)是以燥氣為主,，燥極生熱，是以尿路熱痛為主,，病機(jī)很簡單,，不要搞復(fù)雜了。二苓,、澤瀉,、滑石，作用是給熱邪一個出路,，把熱從水道導(dǎo)出去而已,。燥熱容易傷陰,，所以加阿膠以潤之。另外阿膠還有止血的作用,，很多尿路感染中能查出紅細(xì)胞嘛,。在《傷寒論》中還作了一個鑒別診斷,，“陽明病,，汗出而渴者，不可與豬苓湯,，以汗多胃中燥,，豬苓湯復(fù)利其小便故也?！边@條的意思其實是說,，熱病的患者有的也可見小便短少澀痛，但那是由于汗出太多,，體內(nèi)津液不足所致(即尿液濃縮),，這個可用白虎加參湯，清熱生津,，不用專去治他的小便不利,，他津液恢復(fù)了小便不利自然會好;這種情況你不要給它瞎治，如果再用豬苓湯去利尿,，那人還不得干死啊! 所以我們再回過頭來看豬苓湯證的條文：“若脈浮發(fā)熱,，渴欲飲水，小便不利者,，豬苓湯主之”,，它的脈浮、發(fā)熱,、渴欲飲水,，都是因燥、因熱所致;它的小便不利是以澀痛為表現(xiàn)的,。從舌胎上來看,，五苓散證應(yīng)是舌淡胖、苔白滑的,，而豬苓湯證則是舌紅少苔或黃胎,。這些與五苓散證都是似同實異的。二者的鑒別要點呢,，就在小腹是否脹滿,。 在《金匱》中還有一個蒲灰散，是專門治淋證也,。如果熱不象豬苓湯證那么厲害,，還帶點瘀血,，可以用它，就兩味藥：蒲黃,、滑石,。能清熱利尿，還能散瘀止血,，且不傷陽氣,，很平和的方子。 3. 少陽病的小便不利 小柴胡湯證是少陽正病,，少陽轉(zhuǎn)陽明有柴胡加龍骨牡蠣湯證,，少陽轉(zhuǎn)太陰則有柴胡桂枝干姜湯證，在這三個湯證中都提到了小便不利,。這是因為少陽主樞,，足少陽膽有疏泄的功能，而手少陽三焦更是水液運行的通道,，故柴胡湯雖不專主利水,，但氣化一行，水津四布,，“上焦得通,，津液得下”，故而小便不利可治,。時方雞鳴散中用柴胡即有此意,。這種的小便不利必伴見柴胡湯的主證，如往來寒熱,、胸脅苦滿等,。這個我們在四逆散證中會詳細(xì)討論，茲不贅,。 4. 少陰病的小便不利 少陰病分熱化證,、寒化證，還有一個氣機(jī)郁滯的四逆散證,。熱化證即豬苓湯證,，其病機(jī)與陽明病相類，但彼時病實,，此時病虛耳,，其伴見癥為下利、咳嗽,、嘔吐,、口渴、心煩不得眠,，但必具小便不利始可用之,。 少陰寒化證呢,，更為常見。少陰心腎,，為人身之大主,，尤其腎為先天之本，元陰元陽居焉,。若陽氣虛衰,，氣化無權(quán)，則小便不利作矣,。這種小便不利并不是以疼為主,，而是見于以下幾種情況：①尿頻：總覺得有尿意,，每次的量可以很少,，也可以很多，色清,，或混濁,。②排尿困難：點滴而下，甚至出現(xiàn)尿閉,。③反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染：發(fā)作時也有尿路刺激癥狀,，但大體上說不是很重，也可見尿黃赤,，但從四診來看呢,，沒有三陽病的指征，反而有精神萎靡,、脈細(xì)弱,、口淡不渴等陰證之象，這也是少陰寒化證,。 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看呢,，本證主要見于前列腺炎、前列腺增生,、慢性泌尿系感染,、腎衰等慢性疾病。這個證也可以有輕重不同的蓄水,，但五苓散證來得比較急,、病輕，本證來得緩,、病重,，所以少陰寒化證可視為太陽蓄水證的重證、寒證,、虛證,，是五苓散證進(jìn)一步發(fā)展而來的,。這種情況可用真武湯、四逆湯加茯苓,、附子理中湯等治之,。 需要說明的是，本證(主要是指慢性泌尿系感染,、前列腺炎)也可見到溲赤,、澀痛的癥狀，但其實這是一個局部的郁熱,，大抵是由于男婦所欲不遂,、或縱欲傷腎，敗精瘀血阻于下焦,，郁久化熱,。如果熱象較重，可用蒲灰散,、豬苓湯清之,，但癥狀減輕后，必轉(zhuǎn)用大劑四逆湯回陽破淤,，以治其本,，并告之節(jié)欲保身之理，否則必時作時止,，纏綿難愈,。惟初服湯時，小便必?zé)嵬锤?，須囑患者忍之,，待寒邪化除后，疼痛立止,。此義甚深,，非精于醫(yī)理者臨證難于把握，欽安鄭氏首揭之,，真仲景之孤臣也,，詳見《醫(yī)法圓通》。 少陰病的小便不利還有一種情況,，即是以氣機(jī)郁滯為病機(jī)的四逆散證,。最先發(fā)明此湯證用法的當(dāng)推四川名醫(yī)范中林老先生，其著作中記載了三個類似的醫(yī)案,，真精于斯道者也,。我早年于大學(xué)圖書館中見其《六經(jīng)辨證醫(yī)案》，即雅愛之,，涵吟再三,，嘆其技精識高,，深心佩服。不想多年以后,，扶陽學(xué)派大行于世,，范老大名當(dāng)廣傳于醫(yī)林矣!此是題外話。 四逆散證無明顯的寒熱性,，但卻可以表現(xiàn)為手足不溫,、小便澀痛，這是因為氣機(jī)不舒,，陽郁于內(nèi)所致,。此證溫之清之俱非其治，唯以四逆散令其氣機(jī)一轉(zhuǎn)則諸癥可愈,。本證之小便不利以熱澀疼痛為主,，次頻，甚則晝夜數(shù)十行,，尿量一般較少,。四逆散屬柴胡類方,，故可見胸脅脹滿,、疼痛;又寓枳實芍藥散、芍藥甘草湯,，故又見小腹拘急脹痛,。舌苔一般為淡紅或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水,，桔梗以開提肺氣,，則療效更顯。 5. 厥陰病的小便不利 厥陰病的病機(jī)為虛實寒熱錯雜,，故每令人難于措手,。典型的厥陰病以元氣虛衰為基礎(chǔ)，或挾瘀血,，或伴水飲,，寒熱對峙，對于每個醫(yī)師來說治療厥陰病皆非易易,。凡是善治厥陰病者,，必是醫(yī)林之高手，挫銳解紛,，游刃恢恢,。由于厥陰病之復(fù)雜，故不可限于一方一法,，若勉強(qiáng)推出個代表,，當(dāng)屬腎氣丸,。《金匱》云：“虛勞腰痛,，少腹拘急,，小便不利者，八味腎氣丸主之,?！贝俗C之病機(jī)是腎氣虛衰、瘀血水飲為病,，愚意此證屬于血分病之一種,。蓋血不利則為水，此仲景之明訓(xùn),?！督饏T?虛勞病篇》中“男子脈虛沉弦，無寒熱,，短氣里急,，小便不利，面色白,，時目瞑,，兼衄，少腹?jié)M,，此為勞之使然,。”一條,，直是腎氣丸證的注解,，有心者自能會得其中之意。此證之小便不利,，大致與少陰寒化證相類,，只是病情更為復(fù)雜些而已。關(guān)于腎氣丸之方解,，可參拙文《八味腎氣丸抉隱》,。 |
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