乳腺 MRI 在高危人群中乳腺癌篩查包括致密性乳腺中乳腺癌的檢出、良惡性病變鑒別,、乳腺癌患者術(shù)前評估,、隱匿性乳腺癌（伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的診斷、乳腺癌新輔助化療療效監(jiān)測等方面具有重要價值,。乳腺 MRI 能檢出乳腺 X 線攝影,、超聲及體檢等手段無法檢出的小乳腺癌和早期乳腺癌。其不足之處在于檢查時間較長,、需要注射對比劑,、對鈣化的顯示不如乳腺 X 線攝影、費用較高等,。

乳腺動態(tài)增強 MRI 檢查在推測微血管密度及對比劑滲透速度方面具有潛在作用,，能較客觀地反映乳腺腫瘤血供，評估整個乳腺組織的形態(tài)學(xué)和血液動力學(xué)特點,，有助于乳腺良,、惡性腫瘤的診斷。圖像后處理技術(shù),，如減影,、動態(tài)曲線繪制、三維立體重組等均有助于病灶的檢出,、定位和定性診斷,。

ADC 值對鑒別乳腺良,、惡性腫瘤有重要作用。MRI 灌注成像在評價病灶血供及血管生成方面具有一定價值,。乳腺 MRS 是在體,、無創(chuàng)地分析體內(nèi)生化、代謝信息的技術(shù),，乳腺癌的膽堿峰顯著增高,，診斷特異度較高，但敏感度和穩(wěn)定性還有待提高,。

隨著乳腺 MRI 的廣泛普及,，規(guī)范乳腺 MRI 檢查及報告愈發(fā)重要。因此,，2003 年美國放射學(xué)院乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng) (breast imaging reporting and data system,BI- RADS) 第 4 版中增加了乳腺 MRI 內(nèi)容,，并不斷更新。我國乳腺影像學(xué)專家借鑒 BI-RADS 系統(tǒng)并參考文獻(xiàn),，結(jié)合本國國情,，經(jīng)多次討論，就乳腺 MRI 的檢查達(dá)成以下共識,。

一,、乳腺 MRI 應(yīng)用指征

1．評價乳腺 X 線攝影或超聲上的可疑異常，進(jìn)行病變良,、惡性鑒別,。

2．判斷已知惡性病變的累及范圍。

3．監(jiān)測新輔助化療療效,。

4．尋找腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)病灶,。

5．有可疑臨床或其他腫瘤復(fù)發(fā)的影像征象。

6．評估植入假體患者的假體和檢出乳腺癌,。

7．評估腫塊切除術(shù)后切緣陽性患者的殘留病灶,。

8．高危人群乳腺癌篩查。

9．新近診斷的乳腺癌患者對側(cè)乳腺的篩查,。

10. 引導(dǎo)乳腺病灶活檢,。

二、乳腺癌高危（易感）人群的定義

美國癌癥協(xié)會對乳腺癌高危（易感）人群進(jìn)行如下定義：(1)BRCA 基因突變,，乳腺癌患病率高達(dá) 60%-80%,，卵巢癌患病率達(dá) 40%,。40 歲為高峰發(fā)病年齡,，需從 30 歲開始普查。BRCAI 突變?nèi)巳簩Ψ派渚€更敏感,。(2) 美國癌癥協(xié)會指南推薦,，乳腺癌 MRI 普查適用于有生之年患乳腺癌的危險性高達(dá) 20%-25% 及以上的人群,，包括胸部接受放射治療者（如 Hodgkin 病患者）。

三,、乳腺 MRI 檢查基本技術(shù)

（一）磁場和線圈

乳腺 MRI 必須采用專門的乳腺相控陣線圈,。推薦采用高場強（1.5 T 及以上）MRI 機并行采集技術(shù)，可以實現(xiàn)雙乳同時成像,。

（二）掃描序列和參數(shù)

由于設(shè)備的硬件和軟件條件不同,，尚無進(jìn)行乳腺 MRI 檢查的標(biāo)準(zhǔn)序列。但是在制定掃描序列時,，需要滿足下列基本要求,。

1．檢查體位及掃描范圍：患者取俯臥位，雙乳自然下垂,，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū),。因橫斷面能進(jìn)行雙側(cè)乳腺同時成像，為基本體位,。矢狀面有利于 Cooper 韌帶,、乳腺導(dǎo)管走行、腋窩淋巴結(jié)等的顯示,。因此,，至少需 2 個體位，可取長補短且更準(zhǔn)確定位病變,，尤其是矢狀面和橫斷面相結(jié)合,。

2．掃描序列：至少包括：(1) 高空間分辨率快速抑脂 T1WI 動態(tài)序列：乳腺動態(tài)掃描序列包括平掃及注射含釓對比劑后至少 3 次掃描，掃描延遲時間以 8-10 min 為宜,。(2)T2WI 序列：通常為矢狀面掃描,，有助于囊腫、導(dǎo)管擴張及含黏液的纖維腺瘤和黏液腺癌的顯示,。

(3)DWI 序列：b 值的選擇有一定的原則,，但是設(shè)備不同難以統(tǒng)一。通常同時進(jìn)行低 b 值和高 b 值掃描,，b=0 作為低 b 值,，b≥500 s/mm2 為高 b 值。采用較高 b 值（如 b=1 000 s/mm2）時,，圖像質(zhì)量（空間分辨率,、信噪比等）明顯下降，但此時獲得圖像受血流灌注影響較小,，能較好地反映水分子的布朗運動真實狀況,；采用較低 b 值時，圖像受血流等因素影響較大,，但是信噪比,、空間分辨率及對比度較 b 值高時為佳,。

3．分辨率：為了進(jìn)行病變的形態(tài)學(xué)評估，需要獲得高空間分辨率圖像,，避免部分容積效應(yīng),。掃描層厚應(yīng)≤3.0 mm，層面內(nèi)的空間分辨率應(yīng) <1.5 mm,。為了評估動態(tài)增強特性,，單次掃描時間應(yīng)≤2 min。

4．增強掃描和對比劑：除了只進(jìn)行假體植入物的評價外,，乳腺 MRI 檢查（包括有假體,，但需評價乳腺中是否存在病變時）均需要進(jìn)行增強掃描。靜脈團(tuán)注對比劑 0.1-0.2 mmol/kg,，在增強后的前 5 min 內(nèi)至少連續(xù)采集 3 次,，并注意保持掃描參數(shù)的一致性，以便在圖像工作站上獲得病變的時間一信號強度曲線（time-signal intensity curve,，TIC）,。

5．脂肪抑制：增強掃描時為了獲得脂肪和乳腺背景組織更好的對比，通常采用 T2WI 脂肪抑制序列,。既可以在掃描時采用脂肪抑制技術(shù)降低脂肪信號,，也可以掃描后采用減影技術(shù)消除脂肪信號。

（三）圖像后處理及分析

1．ADC 值：掃描結(jié)束后,，在專用工作站上使用后處理軟件測量病灶的 ADC 值,。具體方法：在 DWI 圖像上，手動尋找病灶最大層面,，取病灶信號均勻處作為 ROI,，測量病灶的 ADC 值?！? 個像素,。值得注意的是，若腫塊較大,，由于腫瘤的異質(zhì)性,，其內(nèi) ADC 值不盡相同，需以較低者為判斷標(biāo)準(zhǔn),，操作時應(yīng)多選 ROI 區(qū)域測定,，可以參照動態(tài)增強的圖像。

2．信號強化率（signal enhancement ratio,，E）：E=(Sic - SI)/SIxl00%,，其中 SI、Sic 分別為增強前,、后的信號強度值,。E1、E2,、E3…E7 分別表示增強后每個期相采集相對應(yīng)的信號強化率,，其數(shù)據(jù)是由在工作站通過對 TIC 進(jìn)行取點自動獲得。選擇強化約 3 min 的信號強化率作為早期強化率,。早期顯著強化是診斷惡性病變的主要征象之一,。

3．TIC：掃描結(jié)束后，在工作站上使用軟件繪制病灶的 TIC,。具體方法：在動態(tài)增強圖像上,，手動尋找病灶最大層面，選擇病灶強化最顯著的區(qū)域為 ROI,。ROI 應(yīng)小于病灶強化范圍,，并避開出血、壞死區(qū),，選擇 ROI 時可將病灶放大,，以便選擇實質(zhì)性顯著強化區(qū)域。圖像可行偽彩色編碼,，根據(jù)強化程度產(chǎn)生偽彩圖像,，一般而言，強化最顯著的部分呈現(xiàn)紅色,。

將 TIC 分為 3 型：(1)I 型：流人型,，在觀察時間內(nèi)信號強度持續(xù)上升，90% 以上幾率是良性病變,；(2)Ⅱ型：平臺型,，早期快速增強，50%-70% 幾率為惡性病變,；(3)Ⅲ型：流出型,，早期快速明顯強化，達(dá)到峰值后信號迅速降低,，90% 以上幾率為惡性病變,。

4．圖像減影和三維重組：使用工作站上的軟件將增強后的圖像（通常采用增強第 3 回合的圖像）減去增強前的圖像，獲得減影后的圖像,，然后進(jìn)行三維重組,。由于無明顯強化結(jié)構(gòu)的影像均被減去，便可獲得顯示富血供病灶的三維空間圖像及周圍血管影像,，提高了顯示病灶的對比度,。也可直接進(jìn)行三維重組，由于病灶及血管顯著強化,，一般均能得到很好顯示,。在圖像呈現(xiàn)方面,，可選擇不同角度旋轉(zhuǎn)以展現(xiàn)最佳效果，亦可采用偽彩色顯示,。

5．注意事項：在病例分析中,，需密切結(jié)合病史，同時認(rèn)真分析圖像中病灶形態(tài)學(xué)特征,，輔以血液動力學(xué)曲線,，做出判斷。另外,，MRI 敏感度高,，在圖像上找到 1 處病灶時，需繼續(xù)尋找下個病灶,；當(dāng)患者一側(cè)病灶已明確,，需仔細(xì)觀察對側(cè)是否存在病灶，這樣才能提高多灶性,、多中心性病灶的檢出,。希望在條件允許的情況下，我國大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)或有關(guān)?？漆t(yī)院能開展 MRI 引導(dǎo)下乳腺病灶的活檢,，這樣才能把 MRI 在乳腺疾病檢出和診斷方面的優(yōu)勢真正凸現(xiàn)出來。

四,、MRl 引導(dǎo)下穿刺定位及活檢

部分病灶只能在 MRI 上顯示,，而其他手段無法顯示，若病灶為可疑惡性時,，需行 MRI 引導(dǎo)下病灶定位和活檢,。MRI 引導(dǎo)下穿刺定位及活檢能明顯提高早期乳腺癌的檢出率，改善患者預(yù)后,。完整的乳腺 MRI 檢查還應(yīng)包括能進(jìn)行 MRI 引導(dǎo)下乳腺可疑惡性病變的定位及放置鉤絲,，以引導(dǎo)外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

MRI 引導(dǎo)下穿刺定位及活檢成功率達(dá) 93%-100%,，病灶手術(shù)后診斷為癌者達(dá) 31%-73%,。但是，檢查時間長,、費用高,。所使用定位、活檢裝置及器材均為非磁性,，切記不能將磁性金屬及其他具有磁性的器具帶到 MR 掃描機房,，否則將造成設(shè)備受損、人員受傷等嚴(yán)重后果。相關(guān)人員必須嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征和安全知識,。

1．適應(yīng)證：一般適用于只在 MRI 上顯示,，且 BI-RADS 分類為 4 類以上的病灶。

2．操作過程：(1) 將單側(cè)乳腺置于專用乳腺線圈內(nèi),。(2) 壓迫乳腺至合適的程度,，僅允許對乳腺進(jìn)行適度擠壓，過強的擠壓會影響病變的強化,，并改變?nèi)橄俚恼＝馄式Y(jié)構(gòu),。(3) 采集圖像以確保壓迫格柵上的方格及定位標(biāo)志均在成像范圍內(nèi),，確保乳腺的位置合適,。(4) 注射對比劑后，再次掃描獲得病灶圖像,。

(5) 通過腫塊對應(yīng)的壓格柵上的方格,，采用碘酒等消毒皮膚，并進(jìn)行局部麻醉,，若為活檢而不僅僅進(jìn)行定位后放置定位鉤絲,，則通常還需在皮膚表面切口。(6) 如使用穿刺活檢軟件,，會提示穿刺針從哪個方格進(jìn)入,；如無軟件，可將 1 顆維生素 E 膠囊放置于對應(yīng)病變或緊鄰的方格,，然后行增強掃描,，依靠病變與維生素 E 膠囊的關(guān)系可以比較準(zhǔn)確找到病變位置。

(7) 通過穿刺針導(dǎo)向裝置確定進(jìn)針深度后,，再進(jìn)行掃描觀察是否需要調(diào)整,。(8) 根據(jù)病變位置放置定位導(dǎo)絲。若為活檢,，即可行發(fā)射活檢槍（針）,，進(jìn)行病灶旋切等活檢。一般取標(biāo)本 10 余條,。取材及放置定位標(biāo)記后,，再次行 MRI 掃描，以確認(rèn)定位標(biāo)記位于活檢區(qū)內(nèi),。(9) 活檢標(biāo)本常規(guī)固定,，并送病理科進(jìn)行檢查。

3．注意事項：(1) 掃描時患者處于俯臥位,，應(yīng)用乳腺表面線圈來減少序列采集過程中患者的呼吸運動偽影,。(2)MRI 檢查盡可能在月經(jīng)周期的 7-14 d 進(jìn)行。(3) 在靜脈注入釓對比劑的前后采集圖像，經(jīng)過減影處理能夠很好地顯示增強區(qū)域,。乳腺 MRI 敏感度高,，但特異性中等，部分良,、惡性病變表現(xiàn)存在重疊,，包括纖維囊性改變、纖維腺瘤,、乳腺炎,、放射狀瘢痕、原位小葉癌和不典型增生等,。另外,，由于所處的月經(jīng)周期階段不同，正常的乳腺組織也可出現(xiàn)強化,。

(4)MRI 定位下活檢推薦在 1.5 T 及以上的 MRI 設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行,，采樣設(shè)備的安置和樣本的回收都必須位于 MRI 機房外。0.2-0.5 T 低場強的開放式 MRI 設(shè)備對于影像診斷效果較差,，利用此設(shè)備在整個過程中,，可實時監(jiān)測穿刺針的進(jìn)入和放置，并減少偽影的形成,。(5)MRI 定位下活檢采用的是同軸技術(shù),，相應(yīng)的穿刺針均需采用可以在磁場中使用的非磁性材料。

(6) 采用由網(wǎng)格壓迫器械,、成像線圈和導(dǎo)向設(shè)備組成立體定位導(dǎo)向系統(tǒng),，將乳腺固定在合適的位置。通常是采用側(cè)位穿刺進(jìn)入的方式,，也可通過中間部位水平穿刺進(jìn)入,。(7) 在對比劑流出之前，能使病灶顯示的時間只有約 45 min,，必須抓緊時間完成操作,。(8) 確保得到了足夠的樣本量。(9) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,。只有在乳腺 X 線攝影和超聲下不能發(fā)現(xiàn)的可以惡性病變,，才建議行 MRI 引導(dǎo)下乳腺病灶活檢，否則采用超聲或 X 線攝影定位,。

工作組成員：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院放射科（劉士遠(yuǎn)）,；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射科（周純武、李靜）,；遼寧省腫瘤醫(yī)院放射科（羅婭紅）,；復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科（彭衛(wèi)軍,、顧雅佳）；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像中心（杜紅文）,；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科（何之彥）,；北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科（霍天龍）；北京腫瘤醫(yī)院放射科（李潔）青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科（林青）,；天津腫瘤醫(yī)院放射科（劉佩芳）,；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科（劉萬花）：北京大學(xué)第一醫(yī)院放射科（秦乃姍）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科（汪登斌）,；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科（楊帆）,；四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科（余建群）；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛放射科（張偉）

文章摘自《中華放射學(xué)雜志》2014 年 9 月第 48 卷第 9 期 P723-725

文章作者：汪登斌