十棗湯

適用病證

水飲雍盛于里之實(shí)證。

在這里用逐水攻下為主,，應(yīng)該說(shuō)水濕壅滯實(shí)證,。這種逐水，一般用于陽(yáng)水實(shí)證,。以十棗湯作為典型的代表,。逐水劑里就十棗湯一個(gè)。一類方,。

主治

懸飲,、腹水。

懸飲是《金匱要略》上四飲之一,。腹水過(guò)去叫陽(yáng)水實(shí)證,。陽(yáng)水實(shí)證就體質(zhì)相對(duì)來(lái)說(shuō),，比較壯實(shí)。

證候分析

十棗湯的證候分析,，水濕雍盛,，懸飲的病位是胸脅，飲停胸脅,，主要反應(yīng)出水飲停蓄在胸脅,，阻滯肺氣，宣降失常,，阻滯氣機(jī)，肺氣不利,，所以咳唾胸脅引痛,，短氣，都是水飲停蓄以后,，阻滯氣機(jī),，肺氣不利的表現(xiàn)。水飲之邪屬于濁陰之邪,，清陽(yáng)出上竅,，濁陰出下竅。水飲停蓄那 濁陰之氣,，就要上逆,，濁陰之氣上逆，上干清陽(yáng),，導(dǎo)致頭痛目眩,，清陽(yáng)不升。頭部氣血逆亂,，就可以頭痛目眩,。

懸飲包括胸脅,，胸脅停飲，飲邪犯胃,，胃氣上逆,，可以干嘔，飲停心下,，心下痞硬,。這里心下是胃,，所以這水飲停蓄胸脅，以及周圍的影響,，可以從胸脅開(kāi)始,，影響胃脘，心下,，胸脅咳唾引痛,，短氣，引起胃氣上逆的干嘔,，以及向上頭痛目眩,，飲邪上干清陽(yáng)。這個(gè)水氣上逆推理,，可以來(lái)把握治這ㄧ相關(guān)癥狀,。這是懸飲 常見(jiàn)的。懸飲,，水飲停蓄胸脅為中心,。影響到相應(yīng)的部位。都和飲邪上逆有關(guān),。

陽(yáng)水實(shí)證是指的腹水,，水邪阻滯氣機(jī)，可以腹脹,，飲停脘腹,，上表對(duì)的不一定合適，脘腹氣機(jī)不利,，可有腹脹的特點(diǎn),，腹水都會(huì)有腹脹的特點(diǎn)，水飲泛濫可以導(dǎo)致水腫,，雖然是偏重于實(shí)證,，腹水下部，所以它的腫脹往往從下開(kāi)始,，可以影響周身,，以下半身為主。

從這些表現(xiàn)出來(lái)的證候來(lái)講,，十棗湯證,，它以飲停胸脅，以及飲停脘腹為主,。十棗湯現(xiàn)在用的較多的也是胸水,、腹水。包括胸水證,，滲出性胸膜炎,、腹水,，特別70年代南方，治療血吸蟲(chóng)病腹水,，這方用得很多,。都是水濕壅盛，胸脅或脘腹所造成的,。

甘遂,、大戟、芫花,、大棗,。

它取這名字的意思，有兩個(gè)含義,。一個(gè)大棗是佐藥,。不能換成甘草。所以干脆就叫十棗湯,。不要忘了十個(gè)肥大棗。還有大棗在這方里,，通過(guò)現(xiàn)代臨床觀察,，實(shí)驗(yàn)研究，這個(gè)藥離不得,。70年代治療血吸蟲(chóng)病腹水,，從多種比較都比較過(guò)了。你用白開(kāi)水送服,，甘遂,、大戟、芫花個(gè)散劑,，細(xì)末,，用其他的送服，對(duì)胃腸黏膜刺激很明顯,。用大棗藥藥緩合得多,。大棗十枚煎湯。還要大的,，肥大棗煎湯送服,。這個(gè)從現(xiàn)代觀察來(lái)說(shuō)，可以大大減輕它這種刺激,，副作用,。甘遂、大戟,、芫花這三味藥,，一般來(lái)說(shuō),，都是甘遂做君藥，大戟,、芫花做臣藥,，大棗是佐藥。用量三味一般是等分,。從分工上來(lái)講,，中醫(yī)歷來(lái)傳統(tǒng)認(rèn)為甘遂善于泄經(jīng)隧的積水，經(jīng)隧的積水這個(gè)含義,，說(shuō)它瀉苦寒瀉下逐水范圍較寬,。祛除水濕力較強(qiáng)。作用范圍較寬,。經(jīng)隧既反應(yīng)經(jīng)脈分部部位之廣,，層次較深，那它力量就無(wú)處不到,，力量較大,。所以歷來(lái)認(rèn) 為甘遂在這些藥里，比較瀉下逐水作用范圍寬,、力量大,。

大戟治療五水，五水是指的臟腑,、五臟,，臟腑的積水。臟腑的積水看來(lái)范圍就比精隧窄一些,。

芫花是這三味當(dāng)中偏溫的,。滌痰，化痰,，開(kāi)痰結(jié),，開(kāi)痰結(jié)這個(gè)力量較強(qiáng)。說(shuō)它能作用的部位,，胸膈,，偏于中上部?？梢造畛仉醯姆嬏雕?。伏飲說(shuō)明層次比較深，痰癖病程比較長(zhǎng),。所以芫花作用是驅(qū)胸膈的伏飲痰癖,。

這三個(gè)實(shí)際上，伏飲痰癖本身也是水濕壅滯，所以從瀉下逐水,，是類似的,。三味藥相配呢，又用了大棗煎湯服用,?？梢灾萍s它們一定程度制約這個(gè)毒 副作用。你比如說(shuō)用大棗煎湯,，量較大,，煎湯，保護(hù)胃黏膜,，臨床十棗湯吃下去,，胃開(kāi)始會(huì)有燒灼感覺(jué)，若不用大棗送服的話,，疼痛非常突出,，就用了大棗，它都會(huì) 有一點(diǎn)點(diǎn)燒灼的感覺(jué),。芫花是溫性,，甘遂、大戟是寒性,，寒溫相配,，不使苦寒太過(guò)，不至于苦寒太過(guò),，也是一個(gè)全方藥性的調(diào)和?？刂扑幮云⒌囊粋€(gè)方法,。

再加上我們前面講到三個(gè)各等分，那就是相近功效的,，瀉下逐水功效相近藥物相配,，異性毒力不完全一致，還有個(gè)相互制約,，也是控制毒副作用的一種方法,。

70年代，人們把這個(gè)都裝膠囊,，用棗湯送服,。因?yàn)槟菚r(shí)候國(guó)家組織治血吸蟲(chóng)病，中西專家都有,，成批的治療,。原來(lái)50~60年代搞過(guò)它，70年代很多地區(qū)，包括四川,，又發(fā)生血吸蟲(chóng)病,，又集中的防治過(guò)一段時(shí)間。所以對(duì)這個(gè)方面,，還是比較多的,。

試過(guò)單用甘遂作散劑，裝膠囊,，棗湯送服,。用量三倍，比如1.5克,，病人受不了,，單用一味，用三倍的量,，這副作用就很突出,。三味同用，各三分之一,。所以當(dāng)時(shí)摸索的標(biāo)準(zhǔn)用量是0.5克,。當(dāng)然有些病人體質(zhì)基礎(chǔ)這些不同，0.5克有時(shí)候攻下,，還不一定能達(dá)到需要的程度,，那隔幾天還可以加量，有的地區(qū) 采取的方法呢,，第一次各0.5克吃了,，第二次，比如瀉下,，一天瀉五到九次以內(nèi),，都屬于正常，藥力發(fā)揮作用可以,。不到五次,，瀉下不夠，而且用這個(gè)瀉下過(guò)程當(dāng) 中,，一直用X光觀察液平面,，觀察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了,。攻下以后,，通過(guò)五到九次瀉下，液平面下降至少三分之一以上,，那才算,，就是你又可以緩兩天再來(lái)攻,。等恢復(fù)正氣了，如果不到三分之一,，第二天,，適當(dāng)減量，再服,。一般情況,，如果攻下達(dá)到了這個(gè)程度，那就要停一停,，不能天天攻,。當(dāng)時(shí)使用這個(gè)有 一套方法。中西結(jié)合的一套方法,。而且跟病人要講清楚,，反應(yīng)的特點(diǎn)，你不說(shuō),，他吃了不舒服,，不吃了。

裝膠囊,，棗湯送服,，一般20分鐘以后，開(kāi)始從胃脘有燒灼特點(diǎn),，甚至有點(diǎn)疼痛,，痛感向下，然后腸道一聲一響,，嘩嘩響,，以后就產(chǎn)生瀉下。服了以后一般反應(yīng)20分鐘當(dāng)中,，到20分鐘時(shí)候最厲害一點(diǎn),。以后開(kāi)始要瀉下。一天要五次以下,，也就是四次到五次，至少要這個(gè),，才能起作用,。最多只要不超過(guò)九次，過(guò)去統(tǒng)計(jì)這樣,。九次你還在瀉,，那就說(shuō)明適合他的用量大了，那就要采取其他措施了,。不要瀉之太過(guò)了,。

十棗湯既有分工合作，來(lái)瀉下逐水，又有相應(yīng)的一些控制毒副作用的方法,，具體服用方法,，和服用的劑量是很重要的。

運(yùn)用

基本服法

1. 甘遂,、大戟,、芫花作散劑，大棗煎湯送服,。
2. 清晨空腹服,，小量開(kāi)始。每日一次,。各等分,，每次0.5~1克，服后下水量少,，次日加量,，最多至1.5克。
3. 服后得快利后停服,，宜食糜粥養(yǎng)胃,。
4. 老年體弱慎用，孕婦忌服,。

甘遂,、大戟、芫花作散劑,，現(xiàn)再用膠囊好一些,。小量開(kāi)始，初期服,，可以0.3,，加起來(lái)1克。服后同時(shí)要觀察液平面,，來(lái)判斷它攻下的多少,。

辨證要點(diǎn)

咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹,，二便不利,，脈沉弦。

主要掌握胸水,，腹水的主要特征,，咳唾胸脅引痛，水腫腹脹,，這種一般二便不利,。脈沉弦說(shuō)明證氣還較強(qiáng),。

十棗湯是瀉下逐水的代表方，而且從這方看,，仲景時(shí)代,，東漢對(duì)這類藥物的使用，觀察都已經(jīng)很細(xì)致了,。能夠這樣運(yùn)用,，說(shuō)明當(dāng)時(shí)治療這類病，水平還是不低的,。