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ICU中血液凈化的應(yīng)用指南
血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱,，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)。血液凈化方法有腎臟替代治療,、血液灌流,、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等,。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn),，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)進(jìn)行討論并提出建議,。血液凈化概念和常見(jiàn)種類
上世紀(jì)70年代末,，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展,，近30年,， RRT已用于全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等),、膿毒血癥,、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外,，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況,，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等,， RRT也能顯示良好療效,。
RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的基本技術(shù),?；诖耍瑖?guó)內(nèi)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南,。
制定本指南的意義
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照Delphi 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1),。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí)間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來(lái)自Medline,、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR),、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。主題詞采用以下幾個(gè)：①hemofiltration,；②dialysis,；③renal replacement therapy,；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness,；⑥acute renal failure
Delphi 循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
制定指南的方法
第一部分 血液凈化的相關(guān)概念
一．相關(guān)概念
血液凈化包括RRT,、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血漿置換（plasma exchange,，PE）等,，其中RRT是本指南重點(diǎn)。HP是將患者血液引入灌流器,，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用,，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過(guò)量或中毒的治療,。PE是指將患者血液引出,，用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體,、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì),，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭,、血液病及甲狀腺危象等疾病,。下面重點(diǎn)闡述RRT的有關(guān)概念。
進(jìn)一步解釋血液凈化的具體概念,，引入重點(diǎn)討論RRT
RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì),，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類,，即血液透析（hemodialysis,，HD）、血液濾過(guò)（hemofiltration,，HF）和血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration,，HDF）。HD主要通過(guò)彌散機(jī)制清除物質(zhì),，小分子物質(zhì)清除效率較高,；HF主要通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分,，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；HDF可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì),。濾過(guò)膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制,，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素,、藥物和毒物可能通過(guò)該作用清除[2,3],。臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間 <24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間 ≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT),。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD）,、間斷血液透析濾過(guò)（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）,、脈沖式高流量血液濾過(guò)（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析（CHD）,、持續(xù)血液濾過(guò)（CHF）,、持續(xù)血液透析濾過(guò)（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。各種治療模式的主要特點(diǎn)見(jiàn)表2,、3,。
RRT的概念、機(jī)制和常見(jiàn)模式
治療劑量,，指RRT過(guò)程中凈化血液的總量,，但實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法計(jì)量。臨床上只能按置換液速率/透析液速率（mL/kg·h）給予處方,，實(shí)際并不能精確反映治療劑量[4,5],。IHD治療劑量用Kt/V表示，K指清除率,，t指治療時(shí)間,，V為分布容積[6]。CRRT的治療劑量 35 mL/（kg·h）相當(dāng)于IHD 1.4 Kt/（V·d） [7],。
治療劑量
二．RRT的模式
1. 各種模式的名稱和分類
見(jiàn)圖1
2. 各種模式的要點(diǎn)和主要特點(diǎn)
見(jiàn)表2,，3
圖1 RRT模式的名稱和分類
 第二部分 CRRT處方的主要元素
一、 血管通路的建立：
重癥患者CRRT的療程較晚期腎病患者的血液透析療程短得多,，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動(dòng)靜脈瘺,。為滿足RRT血流量的要求，置管部位可選擇股靜脈,、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈,，動(dòng)脈置管因并發(fā)癥較多已較少采用。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的幾率較低,，缺點(diǎn)是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄,，因此血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較其他部位的導(dǎo)管高,；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多,，因此CRRT應(yīng)盡可能避免鎖骨下靜脈置管,。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管沒(méi)有上述缺點(diǎn)，且對(duì)患者活動(dòng)限制少,，因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選,，但缺點(diǎn)是CRBI發(fā)生率相對(duì)較高[8, 9][V級(jí)]。股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果好,，血腫發(fā)生率低,，且其CRBI的發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高[10][I級(jí)]，穿刺方便,、技術(shù)要求低[11],；可為 ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈,。因此ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管[12][V級(jí)],。
頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點(diǎn),，建議首選股靜脈
導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì),，如聚氨酯和硅酮。直徑10～14 F,、長(zhǎng)度25～35 cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量[13],。如采用雙腔導(dǎo)管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行,，有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[8, 14],。
導(dǎo)管材料選擇和穿刺
正確管理留置導(dǎo)管，遵循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間和降低并發(fā)癥具有重要意義,。應(yīng)特別注意以下問(wèn)題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血,；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道,；外脫的導(dǎo)管,，禁止再次插入體內(nèi)；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液[15],。RRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管,，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜，約需1.2～1.4mL,，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗[16],。
導(dǎo)管護(hù)理：防止脫落、禁止采血,、封管方法
二、 置換液及透析液的成分以及配制
㈠置換液配制原則
置換液的配制應(yīng)遵循以下原則：①無(wú)致熱原,；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平,，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié),；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽,、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi),，一般不采用低滲或高滲配方[17],。
㈡置換液配方選擇
3種配方的特點(diǎn)，推薦碳酸氫鈉配方
HCO3-可自由通過(guò)濾器而丟失,，故需補(bǔ)充,。可直接或間接提供HCO3-的常用配方有碳酸氫鹽配方,、乳酸鹽配方,、檸檬酸鹽配方。
⒈碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3-,，但HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制,。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶[18] [Ⅱ級(jí)證據(jù)],，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注,。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L),，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明,，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[19][Ⅰ級(jí)證據(jù)],。
⒉乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程丟失的HCO3-,，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊摺Ｕ８闻K代謝乳酸的能力為100 mmol/h,，故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥,，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估[20] [Ⅲ級(jí)證據(jù)]。
⒊檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-,，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程中丟失的HCO3-,，可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療[21][Ⅳ級(jí)證據(jù)]
三,、 濾器的選擇
濾膜的材料是決定濾器的性能,。濾膜分為未修飾纖維素膜,、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。纖維素膜的價(jià)格低廉,，但通量低,、生物相容性較差，經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善,。合成膜具有高通量,、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點(diǎn),，成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料,。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜（PAN）,、聚砜膜（PS）,、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA),、聚碳酸酯膜（PC）等,，應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。
濾膜的分類,、特點(diǎn)和常見(jiàn)類型
通透性是濾器性能的重要指標(biāo)之一,。同樣采用PA濾膜，通透性高,、濾過(guò)面積小的濾器與通透性低而濾過(guò)面積大的濾器相比,，前者更能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖[22] [Ⅱ級(jí)證據(jù)],；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量,，其作用與高通透性濾器清除循環(huán)IL-6和IL-1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)[23][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。
血濾器的通透性介紹：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)
合成膜的吸附作用是CRRT清除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和,。一項(xiàng)使用PAN膜濾器的研究[24] [Ⅱ級(jí)]顯示,，每3小時(shí)更換血濾器可提高細(xì)胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項(xiàng)使用PMMA膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時(shí)更換一次濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平,，并改善臨床表現(xiàn)[25, 26][Ⅳ級(jí)],。所以感染性休克患者接受RRT時(shí)應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的清除。更換濾器的另外一個(gè)原因是治療過(guò)程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率,。
合成膜的吸附作用,，描述需定期更換濾器
四、管路的預(yù)沖與維護(hù)
保證體外管路通暢是RRT順利進(jìn)行的關(guān)鍵。為防止血液在管路內(nèi)凝血,，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理鹽水對(duì)血液管路,、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗,。但一項(xiàng)納入11例患者的隨機(jī)交叉研究顯示,，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理鹽水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路,，其血栓發(fā)生率無(wú)顯著差異[28][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。由于該研究樣本量較小，且未對(duì)管路的壽命進(jìn)行比較,，故不能據(jù)此排除肝素預(yù)沖管路的效果,。
體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對(duì)壽命無(wú)影響
為防止管路凝血和延長(zhǎng)濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施,，但均難達(dá)到目的[28][Ⅴ級(jí)證據(jù)][29][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。不僅如此，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn),。
管路使用過(guò)程中的護(hù)理,，間斷沖洗
五,、置換液輸注方式
置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過(guò)的血液混合后回流到體內(nèi))。一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長(zhǎng),，而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。然而，有研究提示,，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對(duì)肌酐和尿素氮的清除率無(wú)顯著差異[31] [Ⅲ級(jí)證據(jù)],。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)提示,，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無(wú)顯著差異[32][Ⅱ級(jí)],。
置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無(wú)差異
六,、RRT的抗凝問(wèn)題
如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝,；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,，如存在活動(dòng)性出血、血小板<60×109/L,、INR>2,、APTT>60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法,。
㈠普通肝素抗凝
普通肝素的分子量在5～30 ku,，半衰期在1～1.5h[33]，不能被濾器清除[34],，可被魚精蛋白拮抗,。普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險(xiǎn),、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)(heparin-induced thrombocytopenia, HIT),，且ATⅢ 缺乏的患者不適用,，使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制,；但肝素易獲得,、抗凝效果容易監(jiān)測(cè),、價(jià)格低廉,，且魚精蛋白的拮抗作用可靠,，因此臨床應(yīng)用較多,。
1. 全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險(xiǎn)高于局部抗凝,，故僅適用于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常）的患者。一般首次負(fù)荷劑量2 000～5 000 IU靜注,，維持劑量500-2 000 IU/h[35],；或負(fù)荷劑量25～30 IU/kg靜注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注[36, 37],。需每4～6 h監(jiān)測(cè)APTT,，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍[38],。
肝素抗凝方法和監(jiān)測(cè)方法
2. 局部抗凝：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝,；有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長(zhǎng)濾器壽命,，但未被臨床研究證實(shí)。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無(wú)差異[39][Ⅳ級(jí)證據(jù)],，但也有研究認(rèn)為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短[30] ,。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注,，并在濾器后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白,，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s[30, 39, 40] [Ⅱ級(jí)證據(jù)]
肝素局部抗凝方法和療效：
㈡低分子量肝素
低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為2～9 ku, 主要由腎臟代謝,，靜脈注射的半衰期3～4h,，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝,。與肝素抗凝效果相比,，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒(méi)有顯著差別，但費(fèi)用較高[41][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。低分子量肝素全身抗凝的檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性,，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL[38],。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對(duì)普通肝素誘發(fā)的HIT,，同樣不能應(yīng)用低分子肝素[42][Ⅴ級(jí)證據(jù)],。
低分子量肝素特點(diǎn)和監(jiān)測(cè)方法以及與肝素的療效無(wú)差異
㈢前列腺素
可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有擴(kuò)張血管而致低血壓的作用，故一般不單獨(dú)用于重癥患者RRT的抗凝[43][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)濾器壽命和緩解血小板降低[44][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。為提高抗凝效果，可與肝素聯(lián)合應(yīng)用于高凝患者,，但不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,。
前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)
㈣檸檬酸鈉
檸檬酸鈉用于局部抗凝時(shí),，一般采用 4%檸檬酸鈉溶液,，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子, 為充分拮抗其抗凝活性,，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25 ～0.4mmol/L [45, 46][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率[47][Ⅰ級(jí)證據(jù)],。因此,，有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級(jí)證據(jù)]。
方法和監(jiān)測(cè)以及適應(yīng)征
㈤其他抗凝劑
其他抗凝劑,，如磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素,、水蛭素,、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝,。
㈥無(wú)抗凝劑的RRT
高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無(wú)抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路,、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能,。采用無(wú)抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命,，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[48][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。在APTT延長(zhǎng)和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用無(wú)抗凝策略可獲得與LMWH,、肝素和魚精蛋白局部抗凝相同的管路壽命[49][Ⅲ級(jí)證據(jù)]][50][Ⅴ級(jí)證據(jù)],。
無(wú)抗凝的指征、方法和療效
第三部分 CRRT治療決策
一,、 治療指征
ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害,；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài),，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,、免疫調(diào)節(jié)等,。兩大類
二、 治療時(shí)機(jī),、模式和劑量
㈠急性腎功能衰竭
1. 治療時(shí)機(jī)：2000年初期,，Ronco和Bellomo [51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、無(wú)尿(UO<50mL/12h),、重度代謝性酸中毒(pH<7.1),、氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)、藥物應(yīng)用過(guò)量且可被透析清除,、高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高,、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病,、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病,、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫),、無(wú)法控制的高熱(直腸溫>39.5℃ ),、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng),，即可開(kāi)始CRRT,，而符合 2項(xiàng)時(shí)必須開(kāi)始CRRT。但是,，上述建議沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致,。RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)誕生后,，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來(lái)越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案[53],。
專家建議指征
尿量和肌酐是RIFLE分級(jí)采用的兩個(gè)指標(biāo),。采用尿量和（或）肌酐作為指標(biāo)決定RRT時(shí)機(jī)究竟孰優(yōu)孰劣，尚無(wú)定論,。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)560名腎臟病和ICU專家的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開(kāi)始的指征[54],。Bou- man C 等對(duì)合并ARF的重癥患者(n=106例) 進(jìn)行的RCT研究顯示，早期血濾組(持續(xù)少尿≤12h)的28 d存活率和腎功能恢復(fù)率與晚期血濾組［尿素＞40mmol/L和（或）氧合指數(shù)＜150mmHg,，PEEP 10cmH2O］的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義[55] （Ⅱ級(jí)證據(jù)）,。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH,，這一設(shè)計(jì)中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因,，即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低,。在一項(xiàng)心臟手術(shù)后接受CVVH治療的回顧性隊(duì)列研究中觀察到,，以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無(wú)論尿量多少，BUN≥30mmol/L,、Cr≥250μmol/L或胰島素-葡萄糖治療后血K+仍≥6mmol/L)CVVH 治療組,，提示以少尿?yàn)橹笜?biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后[56][ Ⅳ級(jí)證據(jù)]。Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論,，他在1992年到1996年期間,，將心臟手術(shù)后血肌酐超過(guò)443μmol/L或應(yīng)用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過(guò)5.5mmol/L，而無(wú)論尿量多少作為CVVHDF的指征,；而在1996年至2001年期間,，以術(shù)后連續(xù)8小時(shí)尿量少于100ml，給速尿50mg無(wú)效即行CVVHDF,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，后組開(kāi)始 CVVHDF治療的時(shí)間明顯提前，ICU留滯天數(shù),、病死率和住院病死率,、平均住院天數(shù)均顯著縮短[57][Ⅳ級(jí)證據(jù)],。 然而,，最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo)，結(jié)果顯示,，血肌酐≤309 μmol/L時(shí)接受RRT治療,，其療效顯著好于血肌酐>309 μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。以BUN作為RRT開(kāi)始指標(biāo)的創(chuàng)傷患者（n=100）回顧性研究表明,，早期組（平均BUN 15 mmol/L時(shí)接受RRT）的存活率高于晚期組（平均BUN 43 mmol/L時(shí)接受RRT）(39% vs 20%),，然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無(wú)差異,顯然與前一研究持有不同的觀點(diǎn)[59][ Ⅲ級(jí)]。以腎衰時(shí)間為指標(biāo)的研究,，顯示腎衰發(fā)生時(shí)間<2天接受RRT治療者,，其療效顯著好于腎衰發(fā)生時(shí)間>5天接受RRT治療的效果。不一而足,，采用何種指標(biāo),，如何界定，仍無(wú)結(jié)論,，然而,，所有研究結(jié)果都認(rèn)定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療[60]。
定義早期RRT的指標(biāo)：尿量,、BUN,、Cr和時(shí)間
2. 模式選擇
ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH,、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式,。
瑞典一項(xiàng)ARF的多中心回顧性隊(duì)列研究中,，采用CVVH治療的ARF患者同IHD組相比，盡管死亡率沒(méi)有差異,，但是腎功能恢復(fù)率前者顯著增高[61][Ⅰ級(jí)證據(jù)],，而且CVVH更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,，而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物[62][Ⅰ級(jí)證據(jù)],。Augustine等在一項(xiàng)80例并發(fā)ARF重癥患者的RCT研究中證明，同樣CVVHD較IHD在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除體液方面更加有效,，只是總體住院病死率和腎功能恢復(fù)率無(wú)差異[63][Ⅰ級(jí)證據(jù)],。上述3個(gè)研究比較了單一清除溶質(zhì)機(jī)制對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，模式對(duì)死亡率無(wú)影響,，CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過(guò)多的體液方面更加有優(yōu)勢(shì),。Mehta則比較了CVVHDF和IHD的療效,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎功能恢復(fù)率無(wú)差異,，然而接受了足夠治療劑量的存活患者,，CVVHDF的腎臟功能完全恢復(fù)率(92.3%)顯著高于IHD(59.4%)；進(jìn)一步交叉試驗(yàn)顯示,，先接受CVVHDF再接受IHD治療的患者腎臟完全恢復(fù)率(44.7%)顯著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(6.7%)[64][Ⅰ級(jí)證據(jù)],。Jacka的研究也得出相同的結(jié)論，CVVHDF的腎功能恢復(fù)率(87.5%)顯著高于IHD(35.7%)[65][Ⅳ級(jí)證據(jù)],。另外一項(xiàng)研究顯示,，盡管兩個(gè)模式的28天、60天和90天生存率,、腎臟支持時(shí)間,、ICU留置時(shí)間和住院天數(shù)無(wú)差異,，但是CVVHDF低血壓的發(fā)生率低于IHD[66][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。
2002年Kellum[67][Ⅰ級(jí)證據(jù)]的研究是唯一認(rèn)為CRRT可以降低ARF患者死亡率的薈萃分析：在對(duì)疾病的嚴(yán)重度和研究質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整后,，顯示CRRT的死亡率顯著低于IRRT,；在其中6個(gè)疾病嚴(yán)重度相似的研究中， CRRT死亡率也顯著降低,。同一年Tonelli 的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論：CRRT與IRRT的存活率無(wú)差異[68][Ⅰ級(jí)],。其后隨著新的研究出現(xiàn)，2007年后的3個(gè)薈萃分析都顯示CRRT與IRRT不影響ARF患者預(yù)后[69-71][Ⅰ級(jí)],。
上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,，雖然CRRT和IRRT在對(duì)ARF重癥患者死亡率影響方面無(wú)顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率,、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過(guò)多體液方面的療效優(yōu)于IRRT,。因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT,。
比較CRRT和IRRT的優(yōu)缺點(diǎn),，CVVH優(yōu)于IHD；CVVHDF優(yōu)于IHD,；CRRT優(yōu)于IRRT,。盡管生存率無(wú)影響，但是CRRT在腎功能恢復(fù)率,、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過(guò)多體液方面的療效優(yōu)于IRRT
持續(xù)低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained low-efficiency dialysis, SLED)是近來(lái)發(fā)展起來(lái)的一個(gè)模式。2004年,，Kumar研究發(fā)現(xiàn),，SLED在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除小分子溶質(zhì)方面比CVVHD更有效[15, 72]，而且SLED的濾器或管路內(nèi)凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD,，但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,，其對(duì)重癥患者的療效難以肯定。介紹一種較新的模式SLED
3.治療劑量
目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH,、CVVHDF和IHD,。
分別觀察CVVH、CVVHDF和IHD的治療劑量
(1)CVVH治療劑量
在Ronco 等一項(xiàng)多中心,、大樣本（425例ARF患者）的RCT研究中,，按CVVH的劑量將患者分為20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h ,、45 ml/kg/h 3組,，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 ml/kg/h 組的患者存活率顯著低于后2組,，提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ級(jí)證據(jù)],。另一項(xiàng)RCT交叉研究比較了11例感染性休克并發(fā)ARF的患者,，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH（6L/h）可以降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動(dòng)脈壓在目標(biāo)水平[73],。目前,，ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。
CVVH的治療劑量不低于35
(2)CVVHDF治療劑量
CVVHDF系利用對(duì)流與彌散清除溶質(zhì),，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同,。
206例ARF重癥患者的RCT研究顯示，在CVVH(1-2.5L/h, 25ml/kg/h)基礎(chǔ)上加1-1.5L/h透析劑量的CVVHDF(42ml/kg/h),，其28天,、90天生存率顯著高于單純CVVH[75][ I級(jí)證據(jù)]，這個(gè)研究的缺點(diǎn)是兩個(gè)不同模式下比較治療劑量難以得出一定是因?yàn)橹委焺┝可邔?dǎo)致生存率提高的結(jié)論,。2008年的一項(xiàng)RCT(1124例)研究探討了治療劑量對(duì)預(yù)后影響,，結(jié)果顯示，接受加強(qiáng)治療劑量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(22ml/kg/h)的患者無(wú)顯著差異(51.2% vs 48%),。然而,，這些患者接受的RRT模式不同，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者接受IHD,，不穩(wěn)定的患者接受CVVHDF或SLED [76][ I級(jí)證據(jù)] ,。該研究納入的均是重癥患者，而對(duì)流和彌散機(jī)制在清除溶質(zhì)方面是不同的,，所以在不同模式下進(jìn)行比較治療劑量不能排除受此影響,，故其證據(jù)力度明顯降低。Tolwani研究(200例)比較CVVHDF不同治療劑量的效果表明,，35ml/kg/h治療劑量的30天存活率(49%)與20ml/kg/h的存活率(56%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,；高治療劑量患者的院內(nèi)存活率和腎功能恢復(fù)率(69%)與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(80%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[77][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。所以,，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭(zhēng)議,。
不同模式進(jìn)行比較治療劑量，不恰當(dāng),；同一模式比較劑量對(duì)存活率無(wú)差異,。
(3)IHD
血液透析的治療劑量用尿素清除指數(shù)Kt/V表示，K是尿素清除率,，t是治療時(shí)間,，V是分布容積[6]。146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示[78] [ I級(jí)證據(jù)],，每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥,，多元回歸分析顯示,，低頻次的IHD是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每天接受IHD治療的患者,，其存活率顯著高于隔天治療患者,。35 ml/kg/h的CVVH治療劑量相當(dāng)于單次IHD1.4 Kt/V/day [7]。雖然上述研究支持高治療劑量IHD可以改善ARF患者預(yù)后,，但是恰當(dāng)?shù)闹委焺┝可袩o(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。
IHD治療劑量表示方法，無(wú)合適劑量推薦
㈡ 全身感染
⒈治療指征
血液濾過(guò)可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì),，因此已用于全身感染的治療[79-81],，但是支持這一觀點(diǎn)的多數(shù)文獻(xiàn)是非對(duì)照研究，需進(jìn)一步RCT研究[82],。2002年,，Ronco C 等[74][Ⅱ級(jí)證據(jù)]認(rèn)為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療,，除非伴有ARF,。最近對(duì)80例全身感染伴多器官功能障礙患者的RCT研究顯示[83][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化（發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對(duì)照組多）,，但是高劑量CVVH是否有益未進(jìn)行研究,。 這兩個(gè)研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效,。接受HVHF治療的20例感染性休克患者,，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善,，且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率(APACHE II 和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率)顯著降低[84]Ⅲ級(jí)證據(jù)],。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNF-alpha,、 IL-1 beta,、IL-6 和 IL-8的水平,，然而住院時(shí)間,、死亡率并無(wú)顯著差異[85][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。Bellomo等專家提出,，高流量血液濾過(guò)可以顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86, 87],，認(rèn)為HVHF是全身感染,、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79, 88]?；谀壳暗恼J(rèn)識(shí),，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過(guò)對(duì)改善預(yù)后是有益的,。
血液濾過(guò)是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。
⒉模式
采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度,，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷,，應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。
有研究表明：33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35 ml/kg/h)和6h HVHF組(100 ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過(guò)清除感染性休克患者血清內(nèi)IL-6、IL-1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù),，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。這個(gè)研究表明，盡管兩個(gè)模式的機(jī)制均為對(duì)流,，然而劑量的差異帶來(lái)療效的不同,。另外一項(xiàng)前瞻、國(guó)際性和非隨機(jī)研究[84][ Ⅲ級(jí)證據(jù)]也支持HVHF可以治療全身感染,，給予單次12小時(shí)HVHF治療后,，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善,，且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率(APACHE II 和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率)顯著降低,。除HVHF外,，血漿濾過(guò)聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90] [Ⅱ級(jí)證據(jù)],。上述的研究均表明,，有效清除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機(jī)制，因此理論上講,，能有效清除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達(dá)到治療目的,。HVHF通過(guò)清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86, 87],，因此其可作為全身感染,、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79],。
所有證據(jù)均提示HVHF有效
⒊劑量
RRT能否改善全身感染的預(yù)后,，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān),，治療劑量也是影響因素之一,。
接受100 mL/kg/h超高治療劑量的患者,，其SOFA評(píng)分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接受35 mL/kg/h治療劑量的患者 [89][ Ⅱ級(jí)證據(jù)],，另外20例難治性高心排量感染性休克(去甲腎用量>0.3μg /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究發(fā)現(xiàn),，12小時(shí)的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量,、血乳酸水平、心率和提高血pH值,，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值[84][Ⅴ級(jí)證據(jù)],。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達(dá)到，這難以在臨床工作中實(shí)現(xiàn),，為此人們對(duì)較低治療劑量進(jìn)行研究,。80例全身感染患者的回顧性對(duì)照研究[80][Ⅲ級(jí)證據(jù)],，首先采用6小時(shí)HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH,，為排除體液負(fù)平衡對(duì)預(yù)后的影響,，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，全身感染患者氧合指數(shù),、平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善， 28天生存率顯著提高和ICU 留滯時(shí)間明顯縮短,。全身感染的常用治療劑量有 35L/4 h [87][Ⅳ級(jí)證據(jù)],、40-60ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再給與CVVH 16-18小時(shí))[79][Ⅴ級(jí)證據(jù)]和100ml/kg/h(12h)[84],，均可顯著改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué),、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。
上述證據(jù)初步說(shuō)明高治療劑量對(duì)全身感染,、感染性休克有一定的療效,，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的HVHF治療劑量范圍較大,，最低的采用45ml/kg/h,，最高在100ml/kg/h。
高劑量效果好,，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45-100.
㈢ 全身炎癥反應(yīng)綜合征
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常見(jiàn)病因,，血液濾過(guò)的目的是為調(diào)控過(guò)度全身炎癥反應(yīng),。
⒈重癥急性胰腺炎早期
⑴時(shí)機(jī)與指征
血液濾過(guò)用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異,，原因主要在于血濾開(kāi)始的時(shí)機(jī)以及患者的選擇不同,，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。
一項(xiàng)20例患者小樣本RCT研究[91][Ⅱ級(jí)證據(jù)]入選標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病72小時(shí)內(nèi),、 暫無(wú)手術(shù)指征,、APACHEⅡ>8分。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組,，血濾持續(xù)時(shí)間為4-12h,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛,、壓痛和腹脹時(shí)間明顯縮短(P<0.05),；第14天的胰腺CT評(píng)分和第10天APACHE II 評(píng)分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低,。這個(gè)研究將接受血濾的距發(fā)病時(shí)間控制在72小時(shí)內(nèi),，并且適合非手術(shù)治療的患者,，這兩個(gè)條件較為重要，因?yàn)榘l(fā)病超過(guò)72小時(shí)后,，細(xì)胞因子的級(jí)鏈反應(yīng)開(kāi)始,，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話,，血液濾過(guò)的療效難以體現(xiàn),。另外一個(gè)小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH,，其改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時(shí)開(kāi)始血濾的療效[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)],，然而未觀察住院死亡率，這就難以評(píng)估遠(yuǎn)期療效,。2006年的回顧性研究[93][Ⅲ級(jí)證據(jù)]顯示,，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的暴發(fā)性胰腺炎急性反應(yīng)期需要接受CVVH治療，而重癥胰腺炎則采取短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH),。
不同研究者的療效不一,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開(kāi)始的時(shí)間存在差異，證據(jù)是72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始
⑵模式
①短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH) 小樣本RCT研究顯示,，SAP患者接受SVVH即可獲得顯著療效[91][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。另外一項(xiàng)研究表明,，短時(shí)和間斷短時(shí)血濾均可有效糾正SAP患者血漿細(xì)胞因子失衡和改善預(yù)后[94][Ⅲ級(jí)證據(jù)],。2003年的研究顯示，重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過(guò)和CVVH,，也就是說(shuō),，SAP患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，不宜采取長(zhǎng)時(shí)間的血液濾過(guò)[95][Ⅲ級(jí)證據(jù)],。
②持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH) 暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個(gè)特殊類型,，這些患者接受CVVH的治愈率顯著高于SVVH[96][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。小樣本RCT研究顯示[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)],，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH可改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率,，該作者沒(méi)有觀察住院治愈率，因此不能肯定CVVH的最終療效,。也有作者研究顯示[97][Ⅴ級(jí)證據(jù)],，采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效,，但該研究沒(méi)有明確CVVH開(kāi)始距發(fā)病時(shí)間,，且有手術(shù)患者，還包括了有并發(fā)癥的患者,，因此與發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受SVVH的臨床研究結(jié)論相反也就不難理解,。
③CVVH聯(lián)合腹膜透析 研究表明,，腹痛、腹脹緩解時(shí)間,、CT積分,、APACHEⅡ積分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較對(duì)照組顯著降低[98][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。但是重癥患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的進(jìn)一步升高,。
SVVH用于SAP，CVVH用于FAP,；不建議腹膜透析,，且這個(gè)證據(jù)難以說(shuō)明其有意義。
⑶劑量
目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量,。37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示，高治療劑量的CVVH(4L/h)可顯著改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。采取3L/h的治療劑量持續(xù)3~4小時(shí)也可顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級(jí)證據(jù)],，而對(duì)暴發(fā)性胰腺炎則采取>50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)48~96小時(shí)獲得顯著療效[99][Ⅴ級(jí)證據(jù)],。
均為高劑量,，但由于未按照體重計(jì)算，難以推薦ml/kg/h
⒉創(chuàng)傷
創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。29例創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為CVVH組(創(chuàng)傷后12小時(shí)內(nèi))和對(duì)照組(14例),。血濾組血皮質(zhì)醇含量,、IL-6顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，患者的臨床癥狀顯著緩解,，因此CVVH是通過(guò)有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)[100][Ⅱ級(jí)證據(jù)],。24例無(wú)ARF的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性血液濾過(guò)并不影響疾病嚴(yán)重度,，可提高心輸出量和組織氧攝取,，因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義[101][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。
創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義
㈣心臟手術(shù)后
心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷,，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過(guò)多,、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過(guò)負(fù)荷是常見(jiàn)并發(fā)癥,。積極地接受CRRT(CVVH,、CVVHDF、CVVHD)治療的患者,，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂[102],。若并發(fā)ARF,，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者,，腎臟功能可完全恢復(fù),。回顧性非對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L,，血濾開(kāi)始平均間隔為50小時(shí)，血濾持續(xù)時(shí)間平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L,，有2.2%的患者需要長(zhǎng)期腎臟替代治療[103],，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開(kāi)始減少、液體過(guò)負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療[104],。
心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ
㈤重度血鈉異常
嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時(shí)機(jī)仍不十分明確,。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生38-48小時(shí)內(nèi)接受CVVH治療,，Glasgow評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均獲得顯著改善[105],。另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥24-48小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效,，且未發(fā)生并發(fā)癥[106, 107],。這兩個(gè)研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時(shí)以上接受了CVVH，但并不是說(shuō)24小時(shí)可作為界限,。原則上,，重度血鈉異常經(jīng)過(guò)合理的治療無(wú)效即應(yīng)血液濾過(guò)，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平,，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常,。
高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定
RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi),，否則將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,。 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作,，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L,，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平,。治療慢性低鈉血癥時(shí),，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L,；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變[108, 109],。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓,。
嚴(yán)格控制血鈉變化速率
RRT的各種模式均可用于血鈉的調(diào)控,。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+ ,、K+,、HCO3-濃度正常化比IHD更加有效[110][Ⅲ級(jí)證據(jù)],，這對(duì)患者并不一定有利,，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥?；仡櫺詫?duì)照研究發(fā)現(xiàn),，CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍[105, 111][Ⅲ級(jí)證據(jù)],。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快,，應(yīng)注意
㈥頑固性心力衰竭
當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，RRT也可用于頑固性心力衰竭,。小樣本RCT研究顯示[112][Ⅱ級(jí)證據(jù)],，血濾組治療的患者，體重,、血尿素氮顯著降低,，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級(jí)證據(jù)]顯示,，治療48小時(shí)后,，血濾組的體重降低(5±3.1kg vs 3.1±3.5kg, p=0.001)和液體凈丟失量(4.6L vs 3.3L, p=0.001)顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無(wú)差異,。90天時(shí),，患者再入院接受血濾治療率顯著降低[18% vs 32%, p=0.037]，治療期間兩組患者死亡率相同,。
根據(jù)上述文獻(xiàn),，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過(guò)治療。停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,，只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到,，即應(yīng)停止血濾。
頑固性心衰可采取RRT輔助治療
㈦橫紋肌溶解
橫紋肌溶解可由擠壓綜合征,、病毒性肌炎、他汀類藥物,、結(jié)締組織病以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致,。臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽(yáng)性，伴肌痛,，肌緊張和注水感,。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹,，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死,。
橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損傷，尤其是對(duì)腎臟損傷最為嚴(yán)重,，故對(duì)此類患者,，即使無(wú)ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的治療,。尿pH<5.6的環(huán)境下,，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時(shí)大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF,。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過(guò)治療,，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液[114][II級(jí)證據(jù)]。Naka報(bào)道[115] [V級(jí)證據(jù)],，超高通量濾器可在48小時(shí)內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從100000μg/L降至16542μg/L,，療效顯著高于常規(guī)濾器。
血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白清除
㈧中毒
有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒),、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物,，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。
1.血液灌流(HP)
HP是一種新的血液凈化系統(tǒng),。該系統(tǒng)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù),，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng),。血液灌流依賴于吸附劑,、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理[116, 117],。介紹HP特點(diǎn)
⒉ CRRT
CRRT在中毒治療中有一定的作用,。可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))[118],、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)[119],、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)[120]、高效血液透析(萬(wàn)古霉素過(guò)量)[121],、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等,。由于中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行,，因此難以進(jìn)行對(duì)比研究，文獻(xiàn)多是病例報(bào)道,。多種毒物的清除模式
第四部分 治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理
一,、監(jiān)測(cè)
㈠血流動(dòng)力學(xué)
重癥患者RRT過(guò)程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高,。CRRT過(guò)程中,，平均動(dòng)脈壓 (MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán),，從而保持正常的前負(fù)荷,。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡,，但是在負(fù)水平衡開(kāi)始過(guò)程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué),，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。
一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志,、心率（律）,、血壓、CVP,、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo),，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過(guò)程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理,。
血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的理由：IHD可有低血壓；負(fù)水治療
㈡體液量監(jiān)測(cè)
CRRT過(guò)程中監(jiān)測(cè)體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率,。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高,，而過(guò)度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。
Vincent等在24個(gè)歐洲國(guó)家的198個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外,，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)[123],。美國(guó)一項(xiàng)兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到， CRRT治療前液體過(guò)負(fù)荷越重,，死亡率越高,，這意味著液體過(guò)負(fù)荷對(duì)預(yù)后有重要影響[124]?；谝陨匣A(chǔ),，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的液體量,，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過(guò)負(fù)荷可降低病死率[125],。因此， RRT過(guò)程中,，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下,，應(yīng)控制液體入量,，避免體液潴留。
正水平衡病人死亡率高
㈢凝血功能監(jiān)測(cè)
RRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血,。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn),、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液,、尿液,、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查,，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征,。不抗凝患者，隨著RRT的進(jìn)行,，凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血,，通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。
RRT過(guò)程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑,、HIT,、無(wú)抗凝后凝血恢復(fù)
㈣RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)
RRT過(guò)程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂,，應(yīng)定期監(jiān)測(cè),。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖,。而一項(xiàng)回顧性研究表明,，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖[126]，因此,，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案,。
血糖和電解質(zhì)在RRT過(guò)程中變化較大
二、并發(fā)癥預(yù)防和處理
RRT治療可有下述4大類并發(fā)癥：①抗凝相關(guān)并發(fā)癥,，如出血（胃腸道,、穿刺點(diǎn)、尿道）和HIT,；②血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,，如全身感染、栓塞,、動(dòng)靜脈漏,、心律失常、氣胸,、疼痛,、管路脫開(kāi)、血管撕裂等,；③體外管路相關(guān)并發(fā)癥,，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放,、惡心、過(guò)敏反應(yīng),；氣體栓塞,；④治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫,、貧血,、低血容量、低血壓,；酸堿,、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥,、酸中毒,、堿中毒；代謝：脂質(zhì),；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等,。下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理：
常見(jiàn)并發(fā)癥描述：4大類
㈠ 低血壓
低血壓是血液透析模式下的常見(jiàn)并發(fā)癥,，血液濾過(guò)時(shí)少見(jiàn),。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān),，另外過(guò)敏反應(yīng)也是導(dǎo)致低血壓之一[127, 128],。這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。血透開(kāi)始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一,。
低血壓原因和處理
㈡ 感染
管道連接,、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因,；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染,。嚴(yán)格無(wú)菌操作是防止感染的主要措施。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染,，應(yīng)積極預(yù)防,。密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn),、良好穿刺技術(shù)及拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵,。
感染的預(yù)防
㈢ 血小板降低
CRRT可引起血小板降低，嚴(yán)重者需中止RRT治療,。Mulder J 研究顯示,，血流速度越快，血小板黏附越少,，因此對(duì)血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附[129],。
血流速率與血小板關(guān)系
第五部分 CRRT過(guò)程中的藥物劑量調(diào)整及營(yíng)養(yǎng)支持
血液凈化過(guò)程中,，不但有害物質(zhì)被清除體外，而且機(jī)體原有的電解質(zhì),、蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等也可被清除體外,。這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在RRT前,、治療過(guò)程中,、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和處理相應(yīng)問(wèn)題。CRRT時(shí)可增加除脂肪以外的營(yíng)養(yǎng)素如氨基酸,、糖及微量元素的丟失,，丟失量報(bào)導(dǎo)不一，可能與超濾液中糖的含量,、置換液與血漿濃度梯度,、CRRT通透量諸因素有關(guān)。因此,，營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)丟失,。
一、蛋白質(zhì)和氨基酸,。每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g,，大約10～15g/day。需要RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白,，目的在于維持正氮平衡,。營(yíng)養(yǎng)途徑可首選腸道，若達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用,，可給與靜脈營(yíng)養(yǎng)[130, 131],。
主要介紹氨基酸和蛋白質(zhì)丟失量以及如何補(bǔ)充
二、藥物劑量調(diào)整
RRT過(guò)程中,，藥物清除率與腎臟,、CRRT、其他器官代謝等三個(gè)因素相關(guān),。在CRRT開(kāi)始給予負(fù)荷劑量后,，藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進(jìn)行調(diào)整[132]。藥物的篩漏系數(shù)(Sieving coefficient, SC )在不同RRT模式下各異,，而藥物的清除效率與滲漏系數(shù)相關(guān),。 SC = [UF] ÷ ([A] + [V] ) ÷ 2，UF代表超濾液內(nèi)的藥物濃度,，A是動(dòng)脈內(nèi)藥物濃度,，V是靜脈內(nèi)藥物濃度。RRT過(guò)程中,，動(dòng)脈和靜脈內(nèi)的藥物濃度不同,，為更加精確計(jì)算SC,，取動(dòng)脈和靜脈濃度的平均值。
RRT中藥物濃度變化和計(jì)算方法
抗生素是重癥患者治療中最常用的藥物,。IRRT持續(xù)時(shí)間較短,，對(duì)藥物的影響較小，因此文獻(xiàn)報(bào)道較少,。大多數(shù)文獻(xiàn)主要研究CRRT時(shí)的抗生素劑量調(diào)整,。接受CRRT治療的重癥患者，其藥代動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜,，有多個(gè)因素影響清除率,，而根據(jù)這些參數(shù)推薦一個(gè)統(tǒng)一的抗生素治療劑量也非常困難。蛋白結(jié)合率低的抗生素容易被CRRT清除,。同樣,，容易穿透組織且與組織結(jié)合的抗生素具有較大容積分布，CRRT清除也較少,；另外,，全身感染本身也可以增加抗生素的容積分布而半衰期延長(zhǎng)，從而改變多種抗生素的蛋白結(jié)合,。CRRT的機(jī)械因素也可影響藥物清除率,。血流速率和透析液速率的升高可改變跨膜壓而增加藥物的清除率。濾膜孔徑大小與CRRT藥物清除率成正比,。因此,，疾病狀態(tài)、藥物和CRRT的機(jī)械因素顯著降低了常規(guī)藥代動(dòng)力學(xué)計(jì)算公式?jīng)Q定抗生素劑量應(yīng)用的可能性[133],。下面是接受CRRT治療患者常用抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)[134]，僅供參考,。
抗生素在RRT過(guò)程中影響因素
表2 各種IRRT模式的要點(diǎn)和主要特點(diǎn)
表3 各種CRRT模式的要點(diǎn)和主要特點(diǎn)
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