劉觀濤按：

我代表“中醫(yī)師承學堂”微信訂閱號,，邀請著名臨床家、河北中醫(yī)學院李士懋教授開辦面向中醫(yī)藥大學學生的“師承小組”,。昨日發(fā)布消息后,，一石激起千層浪,，大約近十家中醫(yī)藥大學的學生或老師給我微信留言，愿意組建“校園師承小組”,。并詢問如果組織,、主辦？

李士懋教授年僅八十,，每天凌晨四五點鐘,，即起身一字一字地在稿紙上寫作，把自己畢生的臨床心得親筆記錄下來,。從總論到方藥，從傷寒到溫病，從理論到醫(yī)案,，類似張錫純先生撰著處方編、藥物編,、醫(yī)論編、醫(yī)案編等進行“全角度”撰著,。

這在中國當代學術(shù)界，是極其罕見的,。

前兩天我去李士懋先生家中拜訪，看到李老把他的十多部手稿,，全部放在“紙盒子”中留存著，書房里堆積起一個“手稿糧倉”,。

李老表示：“我一個字一個字地寫這些書,，就是為了能把中醫(yī)臨床更好地傳承給更多人啊,！”

所以,，我認為：李士懋先生親筆寫成的這些師承專著,，就是最好的師承教材??！

高校師承小組的大致運作思路是：

“以書為師,、以定為師,、以己為師”，通過李老的著作（請自行查找,，自行準備）自修自學；定期寫心得與疑問,，發(fā)到微信訂閱號上（標注您所在大學）,。由李士懋教授的學術(shù)團隊針對常見的普遍性問題進行互動答疑釋惑。

“我為人人，人人為我”,，這位是我們中醫(yī)志愿者團隊不變的宗旨,。

李士懋：我對辨證論治的理解和運用

            　李士懋  撰文

在讀經(jīng)典,、勤臨床的基礎(chǔ)上,，逐漸形成了我臨床辨證論治方法,，概括起來有六點：

一是以脈診為中心的辨證論治方法，以脈定證,，以脈解證,，以脈解舌,；

二是胸有全局；

三是嚴格遵從中醫(yī)理論體系指導,；

四是首分虛實,；

五是動態(tài)地辨證論治，謹守病機,，方無定方,，法無定法；

六是崇尚經(jīng)方,，博采眾長,。

一、以中醫(yī)理論為指導

仲景的不朽功績之一,，是創(chuàng)立了中醫(yī)辨證論治理論體系,。這一理論體系是中醫(yī)的核心特色、精髓,，博大精深,，熔理論與實踐為一爐，理法方藥一以相貫,，近兩千年來,，一直卓有成效地指導著中醫(yī)臨床。欲求正確理解和運用這一辨證論治體系,，正本澄源,，就必須要深入領(lǐng)悟仲景是如何辨證論治的。

仲景的辨證論治體系,，涵蓋了外感內(nèi)傷所有疾病,，他以陰陽進退、轉(zhuǎn)化為綱,，尤其重視人身陽氣的盛衰,、轉(zhuǎn)化，將全部疾病分為六大類別,，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系,，總領(lǐng)十二經(jīng)及其所屬臟腑的生理功能,、病理變化。三陽為陽病,，太陽為陽盛,，陽明為陽極，少陽為陽中之陰,；三陰為陰病,，太陰為至陰，少陰為陰中之陰,，厥陰為陰中之陽,。六經(jīng)病皆有其典型證、非典型證,、類證,、兼證、傳變,、轉(zhuǎn)化,、順逆等。仲景通過397條,，展現(xiàn)了各病紛紜繁雜的變化規(guī)律。在六經(jīng)辨證論治體系中,，涵蓋了八綱辨證,、臟腑辨證、病因辨證,、經(jīng)絡(luò)辨證,，相互交叉，相互為用,。

這一辨證體系的核心是證,。證是如何確立的呢？仲景提出辨證論治總的指導原則是“觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之?！敝倬氨孀C,，雖也四診合參，但起決定作用的指征是脈,。統(tǒng)觀《傷寒論》全書,，處處都體現(xiàn)了這一精神，這就是以脈為中心的憑脈辨證法,。

在論治中,，法據(jù)證出,，方依法立。證,，是非常靈活而多變的,，沒有固定、僵死的模式,，因而治亦靈活多變,，沒有固定、僵死的套路,。辨證論治的最高境界應是方無定方,，法無定法，一切都要依據(jù)臨床的具體癥狀和體征來辨,，具體問題具體分析,。辨，是靈魂,；證,，是核心；治,，是目的,。

在論治的113方中，涵蓋了汗,、吐,、下、溫,、清,、補、和,、消八法,，且八法往往又相兼而用，故仲景之方雖藥精味少,，卻多為偶方之劑,，寒熱并用、補瀉同施,，法度嚴謹,、精練、深邃,，堪為萬世之法,，醫(yī)方之祖，深刻地影響著后世,。陳修園深有感觸地說：“經(jīng)方愈讀愈有味,，愈用愈覺神奇”,，誠如所言。

欲提高辨證論治水平,，就必須深入領(lǐng)悟仲景思辨方法及其辨證論治體系,，在繼承的基礎(chǔ)上，才能發(fā)皇古義出新說,，才能發(fā)揚光大祖國醫(yī)學,。

二、以脈診為中心的辨證論治方法

（一）經(jīng)典中脈診的價值

《傷寒論·序》引述文獻中有《素問九卷》,、《八十一難》,、《陰陽大論》、《胎臚藥録》,，并《平脈辨證》,。《內(nèi)》,、《難》尚存,，他已亡軼。

《內(nèi)經(jīng)》診脈法并不統(tǒng)一,，有遍診法,，三部九候法，人迎寸口診法,，尺寸診法,，尺脈診法，色脈診法,，色脈尺膚診法等。診法何以不統(tǒng)一,？緣于《內(nèi)經(jīng)》成書之前,，顯然已有眾多論脈的醫(yī)家及著作，《內(nèi)經(jīng)》集其大成,，廣予搜羅,，兼收并蓄，所以眾多學說,、方法并列,，因而方法多歧，并不統(tǒng)一,。

《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脈診的內(nèi)容非常豐富,，論脈者計七十余篇，論脈專章亦有十余篇,?！秲?nèi)經(jīng)》脈診的內(nèi)容,，余雖理解、體會得尚很膚淺,，但就有所體悟的星星點點,，感到《內(nèi)經(jīng)》脈學真真切切，在臨床上可反復得到印證,。如論躁脈曰“汗出而脈尚躁盛者死,。”《傷寒論》：“脈數(shù)急者為傳也,?！睌?shù)急即躁數(shù)之脈。吾根據(jù)對躁脈的理解及臨床的反復體悟,，提出躁脈為火郁證的典型脈象,，也是診斷火郁證的最重要依據(jù)?；鹩糇C包括溫病衛(wèi)氣營血的全過程,，《傷寒》的大部分，以及內(nèi)外兒婦各科之火郁證,，因而,，躁脈對決定臨床辨證有廣泛而重要價值。由此,，我深深感到《內(nèi)經(jīng)》之脈學確有深厚的臨床功底,，是真真切切的，不愧為中醫(yī)千古輝煌的一經(jīng)典,。所以《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“微妙在脈,，不可不察”，“氣口成寸,，以決死生”,。

《難經(jīng)》論脈，占全書四分之一的篇幅,，對脈學理論,、診脈法、脈象等都作了精辟的闡述,，創(chuàng)立了寸口診法,，使《內(nèi)經(jīng)》脈學由博而約，得以系統(tǒng),、規(guī)范,，不愧為脈診的奠基之作。

仲景吸收了前人對脈學的成就,，尤其撰用《平脈辨證》一書,，對仲景《傷寒雜病論十六卷》的形成,，有深遠影響。

由《平脈辨證》一書的書名可知,，此書必是據(jù)脈以辨證之書,，是以脈來定證。觀此書名,，令人倍感驚嘆,，遙遠的古代已有如此卓越的脈學成就，怎不令人高山仰止,。那時成書尚須雕竹簡,，刻個字不易，何況雕一本書,。那時沒有晉職,、晉級或什么榮譽稱號，沒有必要造假,，完全是濟世活人的良心之作,。

仲景博採古代典藉精髓，經(jīng)長期臨床實踐的體悟,，創(chuàng)立了不朽的辨證論治體系,。在這一體系中，仲景尤重視脈,。開首即設(shè)“辨脈法”與“平脈法”兩篇,，把脈學放在了突出、顯要的位置,，可見仲景對脈診的重視,。

《傷寒論》每篇的題目皆為“辨××病脈證并治”。這個題目的設(shè)立,，蘊含著深刻的內(nèi)涵,。辨證論治的目的是明確“證”，進而依證立法,、處方。而證的確立,，是依脈而定,、所以仲景題“脈證并治”，脈在證之上,，就是平脈辨證,。

仲景還提出辨證論治之總綱，即“觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之”,。仲景未說觀其色證、觀其舌證,、觀其形證等等,，而獨曰觀其脈證，是以脈辨證,、定證,。這充分說明，仲景所創(chuàng)立的辨證論治體系,，是以脈診為中心,，是憑脈辨證。這是仲景辨證論治體系的精髓,，可能很多同仁忽略了這一關(guān)鍵之處,，因而導致臨床辨證茫然不知所措，從而提出了許多辨證方法,，如運氣辨證,、五行辨證、望舌辨證,、問診辨證,、狀態(tài)辨證、體質(zhì)辨證,、抓主癥,、辨病與辨證相結(jié)合等，眾說紛紜,，不僅失去了仲景辨證論治方法的精髓,，亦造成臨床辨證論治的混亂，直接影響著中醫(yī)的療效,。雖曰四診合參,，但四診之中起決定作用是脈診，這在經(jīng)典,、名著及歷代名家醫(yī)案中,，都可得到充分印證。

關(guān)于仲景在《傷寒雜病論》中,，以脈定證的條文,，比比皆是。例《傷寒論》140條：“太陽病,，下之其脈促,，不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者,，必結(jié)胸,；脈緊者，必咽痛,；脈弦者,，必兩脅拘急；脈細數(shù)者,，頭痛未止,；脈沉緊者，必欲嘔,；脈沉滑者,，協(xié)熱利；脈浮滑者,，必下血,。”此皆以脈定性,、定證者,。

我在反復學習和應用《傷寒論》中，有個明顯的感覺,，倘若我理解了某一方證的脈象,，也就悟透了該方證的病機，運用起來就比較有把握,，比較靈活,，也能夠適當化裁、融會貫通,，并推廣其應用范圍,。假如對方證的脈理解不透，用起來也就生澀死板,，心中沒底,。我深感脈診的重要，經(jīng)長期摸索,，逐漸形成了以脈診為中心的辨證論治方法,。

自我形成這一辨證論治方法之后，亦曾不斷反思,，我是否鉆進了牛角尖,？這要造成系統(tǒng)性誤差，對病人將造成系統(tǒng)性危害,；以之教人，亦貽誤學生,。幾度反思,，幾度再深入學習,。觀古代名家醫(yī)論、醫(yī)案,，無不重于脈診,。而且，經(jīng)我本人在臨證中多年的反復摸索印證,，療效尚可,，故堅定了我以脈診為中心的這一思辨方法，老而彌堅,，不再猶豫彷徨,。

三、胸有全局

（一）一堂影響我終生的課

秦伯未是我敬仰的老師,，他講便秘的一課給我印象至深,，影響我一生。秦老師把糞便在腸道的運行排泄,，比喻為河里行舟,。船要運行，必須有兩個條件,，一是河里有水,；一是有力的推動，這個力,，包括風或篙,、櫓、發(fā)動機的推動,。

人體的水是什么,？就是津、液,、血,、精。水能潤,，猶河中有水,，船方能行。人體的力是什么,？是陽和氣,，猶推動船行的風。

人體的陽氣與陰精是如何產(chǎn)生的,？乃根源于腎,，化生于脾胃，宣發(fā)于肺，疏泄于肝,，經(jīng)三焦,、膀胱、腠理,，達于周身臟腑,、經(jīng)絡(luò)、器官孔竅,、直至毫毛,。任何一環(huán)節(jié)的障礙，都可引發(fā)便秘,。

引起各環(huán)節(jié)障礙的原因,，無非虛實兩類。虛者正虛,，包括陰陽氣血的虛衰,，無力濡潤、推蕩,，致便秘,；實者，包括六淫,、七情,、氣血痰食的阻遏，影響臟腑功能而便秘,。辨證時,，就要全面分析根據(jù)不同病因、不同臟腑病機而辨,，不能片面地只知便秘為腸道蠕動障礙而下之,。治療時，據(jù)辨證結(jié)果而立法,、選方,、遣藥。如桂枝湯,、小柴胡湯,、承氣湯皆治便秘，脾約丸,、桃核承氣,、增液湯、增液承氣湯等亦治便秘,，半硫丸,、濟川煎,、生白術(shù)、半夏,、蘆薈等亦治便秘,。治便秘之方眾多，擇其方證相應者予之,，皆可獲效。雖有些方子并不治便秘,，但只要切合病機,，亦可隨手拈來，常獲突兀之療效,。理明自然一通百通,，全局在胸，全盤皆活,，左右逢源,。

秦老師講課頗有風度，深入淺出,，既生動又清晰,；既授人以魚，又授人以漁,；不僅使學生掌握了便秘一癥的辨證論治,，也學到了中醫(yī)的思辨方法和講課的藝術(shù)。我在辨證論治中強調(diào)胸有全局,，就是受秦老師的影響,。只有胸有全局，才不致臨證時只見一斑,，不見全豹,，犯片面、狹隘的錯誤,。

（二）胸有全局的思辨方法

所謂心有全局,，就是要對每一病證的病因、病機,、臨床表現(xiàn),、判斷要點、治則,、治法,、方藥等，有個全面了解,，臨證時方能把握全局,，全面分析,，不致犯片面性的錯誤。

要能夠胸有全局,，亦非易事,，必須要有一定的理論根基方能知道每一病證的各種不同病因、病機,、全面分析,。而且要有實踐的功底，真正會應用這些理論去施治,。若僅只空頭理論,，紙上談兵，沒有理論與實踐的結(jié)合,，既使理論上知道,，也未必會用、敢用,。而且脫離了實踐,，理論上也未必能有正確而深刻的體悟。如理論上知道桂枝湯可治便秘,，若未經(jīng)過實踐應用的品悟,，既使心里明白也不敢用，心里沒底,，誰知用了能不能有效,。所以，理論固然重要,，實踐更重要,，要通過實踐，把理論知識轉(zhuǎn)化為自己實踐的能力,，方能不斷提高辨證論治水平,。

以下，我通過具體實例,，說明胸有全局思辨方法的運用,。

例一：病人主訴頭痛。為什么會痛,，中醫(yī)認為氣血應環(huán)周不休,，若氣血不通，則“不通則痛”,。氣血不通的原因,，從性質(zhì)來講，大致可分為三類,，即邪實,、正虛與虛實相兼者,。

邪實者，當包括六淫,、七情,、內(nèi)生之五邪。邪客于頭,，阻滯經(jīng)脈則氣血不通而痛,；或其他臟腑經(jīng)脈的邪氣上干于頭，亦可引起頭痛,。

正虛者,，包括陰陽氣血之虛。頭失正氣之充養(yǎng),，經(jīng)脈無力通達，頭亦痛,。正虛的病位,，五臟皆有陰陽氣血之虛，故皆可引發(fā)頭痛,。

虛實相兼者,，既有正虛，又有邪實,，但權(quán)重可不等,，或正虛為主，或邪實為主,。其病位,，亦有臟腑經(jīng)脈之別。

頭痛,，可以作為一個獨立的病證出現(xiàn),，亦可作為其他疾病的一個主癥或兼癥出現(xiàn)。故爾,，頭痛一證紛繪繁雜,，頭緒多端，設(shè)僅見一斑,，則難窺全豹,，必然產(chǎn)生片面性的錯誤。所以,，必須胸有全局,，全面分析，逐一而迅速地排除,，最終確定其癥結(jié)所在,，即辨明其證,，據(jù)證而施治。

例二：痙證,。痙是以項背強直,、四肢抽搐，甚則口噤,、角弓反張為特征的一類病證,。吳鞠通于《溫病條辨·解兒難》論痙中說：“痙者，筋病也,。知痙之為筋病,，思過半矣”，真是一語破的,。抓住痙為筋之病這一本質(zhì),，就掌握了理解痙證的關(guān)鍵。痙證勿論虛實寒熱,、輕重緩急,，各種不同原因所誘發(fā)，皆因筋脈拘攣,、收引所致,。沒有筋的收引拘攣，就不能成痙,。

筋脈何以會拘攣,？在探討這個問題之前，首先要明確筋脈能夠柔順條達的生理條件,。一是陽氣的溫煦,，一是陰血的濡潤，二者缺一不可,。造成陽氣不能溫煦,、陰血不能濡潤的因素不外兩種。一是邪氣壅塞經(jīng)脈,，氣血不能暢達,，筋脈失卻陽氣的溫煦和陰血的濡潤，使筋脈拘急而為痙,，此為實痙,。能夠起到阻隔作用的邪氣，包括六淫,、七情,、氣血痰食等，此即《靈樞·刺節(jié)真邪》篇所云：“虛邪之中人也,，……搏于筋,，則為筋攣,。”二是陽氣虛衰,，或陰血不足,，無力溫煦濡養(yǎng)，致筋脈拘急而為痙,，此屬虛痙,。虛實之痙，皆有寒熱之分,，故吳氏謂“痙有寒熱虛實四大綱,。”

就痙證病位而言,，邪阻者,，有表里之分，六經(jīng)之別,、氣血之異,；正虛者，有五臟,、經(jīng)脈之殊。

由于痙證原因至繁,，所以必須胸有全局,，全面分析，以求其本,。所以吳鞠通提出：“只治致痙之因而痙自止,，不必沾沾但于痙中求之。若執(zhí)痙以求痙,，吾不知痙為何物,。”強調(diào)了“審因論治”,，“治病必求其本”的精神,。

四、首分虛實

疾病有成千上萬,，臨床表現(xiàn)紛紜繁雜,，治療方藥亦數(shù)以萬計，難以駕馭,。如何能找出疾病的規(guī)律,，綱舉目張，乃是為醫(yī)者的迫切愿望,。歷代醫(yī)家都進行了艱辛的探索,，總結(jié)歸納,、概括提煉出許多辨證規(guī)律，這些規(guī)律的提出,，使祖國醫(yī)學得到了極大提高,、升華，創(chuàng)立了辨證論治體系,。這個辨證理論體系,，包括了八綱辨證、六經(jīng)辨證,、臟腑辨證,、病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證,、衛(wèi)氣營血辨證,、三焦辨證、正局與變局辨證,、津液氣血辨證等,。這諸多辨證方法中，應用范圍不同,，價值權(quán)重有別,，但又互相補充，往往幾種辨證方法共同應用,，以完成辨證論治的思辨過程,。諸辨證方法中，六經(jīng)辨證為綱中之綱,，它涵蓋,、融合了其他辨證體系，故為綱中之綱,。

（一）為什么以虛實為綱

陰陽為萬物之綱,，在辨證論治中，陰陽亦為綱中之綱,。然陰陽辨證,，雖高度概括，但也過于籠統(tǒng),。臨床上辨明是陰證或陽證之后,，還須進一步辨明其表里、寒熱,、虛實的屬性,，故吾不以其為綱。

寒熱亦為八綱辨證之一綱，但寒熱辨證,，只適用有寒熱之病證,，若無寒熱則不適用，應用面較局限,，因而吾不以寒熱為綱,。

表里亦為八綱之一，主要作用是辨別病位,，病在表還是在里,。欲確定表證和里證的性質(zhì)，還要結(jié)合虛實,、寒熱辨證,。因其應用范圍較局限，故不為綱,。

八綱為一完整辨證體系,，相互為用，相互補充,，不可分割,。但依其普適性、實用性,，吾以虛實為綱,，無論何病、何癥,，皆首分虛實,。

人體的所有病證，無非是邪正的相互斗爭,，在不斷的斗爭中，產(chǎn)生邪正的進退,、轉(zhuǎn)化,，從而決定病證的性質(zhì)是虛、實,，還是虛實相兼,。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“百病之生，皆有虛實,?！本霸廓毦呋垩郏岢鲆蕴搶崬榫V,。曰：“千病萬病不外虛實,，治病之法無逾攻補。”分清虛實,，就把握準了大方向,，不會實其實、虛其虛,。大方向?qū)α?，還要進一步細化，分清實者何者實,，虛者何者虛,，其病位、程度,、兼證等,，要一一辨明，才能絲絲入扣,。

如發(fā)熱,，首先要分清是實熱或虛熱，然后再分實者何者實,，虛者何者虛,，以及病位、程度,、兼夾,。又如痛證，首先分辨實痛還是虛痛,，然后再分孰實孰虛,，以及病位、程度,、兼夾,。凡病，皆如此辨證,，首分虛實,。

（二）如何分虛實

    病有虛證、實證,，虛實可相兼,，可轉(zhuǎn)化，且虛實有真假,，所以,，臨床上能正確區(qū)分虛實，絕非易事,。為能正確辨識虛實,，歷代醫(yī)家都進行了大量探討,，提出了許多判斷虛實的指征或標準，我遵而行之,，但還是難于把握,，常犯虛虛實實之誤。

如何分虛實,？《靈樞·經(jīng)脈》曰：“其虛實也,，以氣口知之?！薄鹅`樞·逆順》云：“脈之盛衰者,，所以候氣血之有余不足?！薄峨y經(jīng)·六十一難》謂：“診其寸口,，視其虛實?！敝倬疤岢鲈\脈之綱要,，曰“脈當取太過與不及?！碧^者實,，不及者虛，脈實證實,，脈虛證虛,。景岳更明確提出：“欲察虛實，無逾脈息,?！?/span>

在長年臨床的磕磕絆絆中，我逐漸體會到,，虛實之辨首重于脈,，不斷學習經(jīng)典名著的基礎(chǔ)上，脈診判斷虛實的關(guān)鍵,，在于沉取之有力無力,。沉取有力為實，沉取無力為虛,。如《醫(yī)宗金鑒》曰：“三因百病之脈，不論陰陽浮沉遲數(shù)滑澀大小,，凡有力皆為實,，無力皆為虛”；《醫(yī)家四要》云：“浮沉遲數(shù)各有虛實,，無力為虛,，有力為實。”《脈學輯要》載：“以脈來有力為陽證,，脈來無力為陰證,。”諸家雖明確指出,，虛實之分在于脈的有力無力,，但是未進一步明確脈之有力無力是浮取、中取,，還是沉取,。我強調(diào)的是沉取有力無力以分虛實，因沉為根,，沉為本,，故有力無力以沉候為準。

一般較典型的沉取有力無力尚好分,，但有兩種脈象卻頗費躊躕,，極易混淆。一種弦長實大搏指,，已無和緩之象者極易誤為實脈而瀉之,，實則為胃氣敗，真氣外泄的大虛證,，如真臟脈之如循刀刃,、如彈石、如循薏苡子,，皆為胃氣敗,，真氣外泄之脈象，法當急予扶正,，潛斂浮越之真氣,。一種是邪氣閉郁殊甚，脈沉細小澀遲,，極似陰脈,，然按之必有一種躁動不寧之象，此非虛脈,，乃大實之脈,，法當瀉之。

五,、動態(tài)地辨證論治

中醫(yī)理論體系的特點之一是恒動觀,。宇宙間一切事物的發(fā)生、發(fā)展和變化,，都是陰陽對立統(tǒng)一,、運動變化的結(jié)果,，“動而不已則變作矣”。人體的生理,、病理,，也是陰陽對立統(tǒng)一，運動變化的結(jié)果,。在臨床上,，恒動觀指導著辨證論治之始終。

疾病的性質(zhì),、病位,、程度、病勢是不斷變化的,，這其中,，有量變、也有質(zhì)變,。我們?nèi)绾伟盐占膊〉牟粩嘧兓?，《?nèi)經(jīng)》提出的原則是：“謹守病機”。而病機的把握關(guān)鍵在脈,，以脈定性,、定位、定量,、定勢,，這四定，歸結(jié)起來就是證,。臨床依證來定治則治法,，再依治則治法定方藥。仲景提出辨證論治大法為“觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之?！奔膊〉牟粩噙\動變化,，如何把握呢，當然要辨其證,，證明確了,，方能立法、處方,?？墒亲C如何確立呢？當然要四診合參,，在中醫(yī)理論指導下進行分析歸納,，最終確定證。雖云四診合參,，但仲景著重點出的是觀其脈證,，把脈放在證的上面，這就突出了脈的重要性,，是以脈定證,，亦即“平脈辨證”，這與貫穿《傷寒論》全書的精神是一致的,。

各脈不是孤立的,、靜止的，而是相互聯(lián)系的,，有著不斷的運動,、轉(zhuǎn)化。脈的運動變化,，反映了疾病的運動變化,。有時脈象不一定能準確描述為何脈，但只要明于理而不拘于跡,，就可活潑地看待諸脈,，守繩墨而廢繩墨，駕馭整個疾病進程及脈象的各種變化,，隨心所欲而不逾矩,，達到出神入化的境地。

例如風溫初起,，脈可沉而數(shù),，可用升降散、銀翹散之類,。邪熱進一步亢盛,，激迫氣血外涌，則脈由浮數(shù)變?yōu)楹閿?shù),，可用白虎湯治之,。若邪熱亢盛而耗津傷氣，則脈由洪數(shù)變?yōu)檐覕?shù),，可用人參白虎湯,。若津氣被壯火嚴重耗傷，則脈由芤而轉(zhuǎn)為虛大乃至散,，可用生脈散,。若正氣浮越而脫，由陽證轉(zhuǎn)為陰證,，脈轉(zhuǎn)為沉微欲絕,，可用參附湯,、四逆湯回陽救逆。若邪熱由衛(wèi)分逆?zhèn)餍陌?，脈見沉數(shù)細而躁急,，當用清宮湯、安宮牛黃丸之類,。若溫病后期,，邪退正衰，肝腎陰傷,，脈轉(zhuǎn)細數(shù)無力,，可用加減復脈湯。若陰竭陽越,，脈當浮大而虛,，可用三甲復脈主之。

再如,，邪氣阻遏,，氣機郁滯，氣血不能暢達以鼓蕩血脈,，隨郁滯程度不同,，脈可逐漸轉(zhuǎn)沉、弦,、遲,、澀、細,、短,、結(jié)、伏乃至脈厥,。這些雖各不相同的脈象,，但由于病機相同，可知上述諸脈是有機聯(lián)系的,，是一種病機動態(tài)發(fā)展的不同階段,、不同程度所出現(xiàn)的不同變化。這樣,，就可以將諸脈以一理而融會貫通,，就可以守繩墨而廢繩墨，辨證地,、靈活地看待各種脈象,，而不必機械地、刻板地死于句下。

秦伯未老師講課時曾云,，一個醫(yī)生能守善變,，是爐火純青的境界。守得住,，就是治病時一時未效,，只要病機未變，就要守原法原方,，不可見一時不效，就變法更方,，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠,，心無準的，導致茫然不知所措,。善變,，就是脈變、病機變了,，就要據(jù)其所變,，變法更方，不能囿于效不更方,，而仍予前法前方治之,，否則將功虧一簣。變與不變,，皆依病機為轉(zhuǎn)歸,，此即“謹守病機”之謂。

六,、崇尚經(jīng)方

經(jīng)方,，主要指《傷寒》、《金匱》之方,，仲景以后的歷代名家之方可稱名方,，而不屬經(jīng)方。

經(jīng)方嚴謹而精煉,，理奧而效奇,，歷經(jīng)近二千年的臨床實踐檢驗，何止百億,、千億,、萬億次的應用，深得歷代醫(yī)家的稱頌,、推崇,，至今仍光茫四射，被醫(yī)界奉為圭臬魂寶,，給人以無窮的啟迪,。

經(jīng)方的掌握,，自有一個完整的辨證論治體系，必須通曉這一體系,，才能把握經(jīng)方的應用,。掌握經(jīng)方，首先要鉆研仲景的思辨方法,。他以六經(jīng)辨證為綱,，揉合了八綱辨證、臟腑辨證,、病因辨證,、經(jīng)絡(luò)辨證，以脈診為辨證之綱,，平脈辨證,。方依法立，法據(jù)證出,，證由辨生,。經(jīng)方，是這一完整辨證論治體系的一個組成部分,，而且位居其未,。

如何掌握經(jīng)方，這非一朝一夕之功,，總的途徑是熟讀經(jīng)典勤臨床,。傷寒論是在《內(nèi)經(jīng)》理論體系的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，所以研讀傷寒,，要有《內(nèi)經(jīng)》,、《難經(jīng)》的理論基礎(chǔ)。對《傷寒》,、《金匱》的鉆研,，以讀原文為主，先是逐條讀,，搞懂每條的含義,，再條文間前后聯(lián)系，互相對比,，搞清本證與變證及演變規(guī)律,。繼之，折開讀,，以病為綱,，以條為目，弄清諸病的病機、演變規(guī)律,、臨床表現(xiàn),、診斷要點、治病大法及主方和變方,。以證為綱,，看每一種病的傳變過程都出現(xiàn)那些證，每一證的病機,、病位,、程度、病勢特點及其治法,、主方,。以癥為綱，看同一癥都由那些病機而引起,，其治法與方藥。以類方為綱,，歸納類方的病機,、應用之異同。以脈為綱,，歸納各方證的脈象特點,。以藥為綱，歸納各藥的配伍,、用法,、用量、服法,。以諸可與不可為綱,，從諸法與方的宜忌正反兩方面總結(jié)其應用規(guī)律。以法為綱,，統(tǒng)轄諸方,，再以八綱歸納397法，使之綱舉目張,。拆分歸納,，縱橫裨闔，從不同角度,，反復學習領(lǐng)悟,，形成自己的見解，然后再參諸醫(yī)家的觀點,。因經(jīng)過了幾年的刻苦學習,，已形成了自己的主見，再參閱諸家注釋時，就有了一定的分析批判能力,，可擇其善者而吸納之,。再進一步學習歷代名家應用經(jīng)方治療的醫(yī)案。醫(yī)案熔理論與實踐為一爐,，可從中學習名家如何辨證,，如何運用經(jīng)方，從中得到很多啟悟,?！芭c君一席談，勝讀十年書,?！卑葑x名家注釋與醫(yī)案，就是聆聽諸家教誨,，豈不快哉,。

有了刻苦鉆研領(lǐng)悟，依然是紙上的東西,，尚不能轉(zhuǎn)化為自己的實踐能力,，所以必須在對經(jīng)方的學習中，勤臨證,，在不斷實踐的磨厲中,，善于總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗，結(jié)合原文的學習,，使臨床中的成功與失敗,，升華到理論高度。從理論——實踐——理論,，不斷往復,，相互印證，認真思索,、聯(lián)想,、總結(jié)、升華,，達到縱橫裨闔,，融會貫通，就可以發(fā)皇古義,，創(chuàng)立新說,。這是繼承發(fā)揚祖國醫(yī)學的正確途徑。同時,，還應盡量借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的知識,，以深化我們對中醫(yī)經(jīng)典的認識和鑒別能力,。但在學習西醫(yī)知識的過程中，切忌沖淡中醫(yī)的思辨能力,。張錫純提出的衷中參西的指導思想,，并不過時。當然,，現(xiàn)代的衷中參西,，已遠不是張錫純時的水平了，而是上升到了一個更高層次,。

下面吾以寒凝所引起的冠心病心絞痛為例,，談經(jīng)方的融會貫通。

冠心病心絞痛,，主要臨床表現(xiàn)為胸痛,、憋氣，可引發(fā)心梗,、心衰,、休克、腎衰,、心律失常,、室壁瘤、猝死等等,。急性心梗,、心衰,、休克,、猝死等，在中醫(yī)門診很難遇見,，主要是心絞痛,、心律失常、陳舊心梗,、慢性心衰,、腎衰，及心臟介入療法后的再梗等,。據(jù)其臨床主要表現(xiàn),，歸屬中醫(yī)胸痹或真心痛范疇。吾臨床主要依據(jù)胸痛,、憋氣,、心悸等癥進行辨證。辨證時,，參考西醫(yī)的檢查,、診斷,。

中醫(yī)認為冠心病心絞痛病因甚多，可分邪犯或正虛兩大類,。從病位來分,，可由心本身的邪犯、正虛而引發(fā),；亦可由其他臟腑的邪實或正虛,，上干于心而引發(fā)。所以冠心病心絞痛病因甚多,，涉及表里內(nèi)外,、五臟六腑，虛實寒熱,。

在引發(fā)冠心病心絞痛的諸多原因中,，寒，是一重要且常見的因素,。寒分虛實及虛實夾雜三大類,，更有寒兼水飲、痰濕,、瘀血,、氣滯、火熱,、肝風,、陽越、陰虧,、氣虛,、表證等。從病位來分,，有寒犯于心者,，有五臟之寒上擾于心者，紛紜繁雜,。欲駕馭這紛亂多端的變化,，必須在中醫(yī)理論指導下，以脈為中心進行辨證論治,。

桂枝湯為群方之首,，亦為治冠心病的群方之首。心主血脈,，營行脈中,，衛(wèi)行脈外。心主血脈不暢,，必然影響心之功能,，而呈現(xiàn)胸痛,、胸悶、憋氣,、心悸等癥,。桂枝湯，由桂枝,、芍藥,、甘草、生姜,、大棗五藥組成,。桂枝甘草，辛甘化陽,；芍藥甘草,、酸甘化陰；姜草棗益胃氣,，共成調(diào)和營衛(wèi),、燮理陰陽之方。從陰陽角度來講,，所有病證,，皆為陰陽不調(diào)，或為太過,，或為不及,。而桂枝湯調(diào)和陰陽，或側(cè)重扶陽,，或側(cè)重益陰,，或陰陽雙補，因而演變出眾多調(diào)理陰陽之方,?！秱摗返?/span>113方,，從一定意義上來說,，都是桂枝湯法的衍生方，故桂枝湯為群方之首,。

疾病初起的太陽表證階段,，大法是表實者麻黃湯，表虛者桂枝湯,。而溫病初起即但熱不寒,，已屬陽明氣分，不屬太陽表證,，故陸九芝稱陽明為成溫之淵藪,，非清即下,，非下即清。

桂枝湯證,，乃太陽中風之主方,。《傷寒論·12條》云：“太陽中風,，陽浮而陰弱”,。脈位之陰陽有二說：一為浮為陽，沉為陰,；一為寸為陽,，尺為陰。此之陰陽,，當指浮沉而言,，輕取則浮，沉取則弱,。脈以沉候為準,，沉取有力為實，沉取無力為虛,。據(jù)此脈,，當知太陽中風，乃正虛而感受風邪之表證,?！秱摗?/span>42條》云：“太陽病，外證未解,，脈浮弱者,，當以汗解，宜桂枝湯,?！泵}浮弱，更明確指出桂枝湯證是正虛受風,，即俗云之虛人外感,。治當扶正祛邪，故方以桂枝,、芍藥,、甘草輕補陰陽；以草,、姜,、棗益胃氣，助正氣以祛邪,；更益以啜熱稀粥,、溫覆,、連續(xù)服藥之輔汗三法，共湊扶正祛邪之功,。

桂枝湯不僅用于表證之正虛外感,，既使里證之陰陽虛者，桂枝湯亦廣泛應用,?！督饏T·虛勞篇》中共八方，其中四首皆為桂枝湯的衍生方,，可見其應用之廣,。

桂枝湯雖調(diào)和營衛(wèi)、燮里陰陽,，可是與冠心病心絞痛又有何關(guān)聯(lián)呢,？桂枝甘草振奮心陽，芍藥甘草補益心陰,，故冠心病中亦廣泛應用,。如《傷寒論·15條》：“太陽病，下之后,，其氣上沖者,，可予桂枝湯?！逼錃馍蠜_,，可有二解：一是雖經(jīng)誤下，正氣未虛,，正氣仍可外出與邪相爭,；二是下后正虛，厥氣上沖,，桂枝湯可扶正降沖,。厥氣上沖凌于心，則可見胸痛,、憋氣,、心悸等冠心病心絞痛的癥狀。若沖氣進一步加重者,，如《傷寒論》117條：“必發(fā)奔豚,，氣從少腹上沖心者”,，與桂枝加桂湯,，以伐沖氣。

英語中有詞根,，加上前置后綴,，就衍生出豐富的詞匯,。桂枝湯中的桂枝甘草與芍藥甘草可看成是兩個方根。桂枝甘草湯加味,，就衍生出許多溫陽的方子,；芍藥甘草湯加味，就衍生出許多益陰的方子,。

麻黃湯,，是由桂枝甘草加麻黃杏仁組成?！秱摗?/span>36條》：“喘而胸滿者,，不可下，麻黃湯主之,?！贝貪M，寒束于肺者可見,，寒襲心痹者亦可見,。若冠心病是喘而胸滿，屬寒邪痹阻心脈者,，即可用麻黃湯發(fā)汗散寒而治之,。汗法乃治冠心病的一大法門。他如麻黃湯的衍生方,，如小青龍湯及小青龍的五個加減方,、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯,、麻黃半夏丸等,，皆可酌而用之。

葛根湯,，由桂枝湯加葛根,、麻黃組成，治“氣上沖胸”,。氣上沖胸,，則胸痛、胸悶等癥即見,。所以冠心病寒痹心脈兼項背經(jīng)腧不利而見背寒,、痛、沉,、強兒兒者,，葛根湯即可用之。若津少營衛(wèi)之行不利者，則予括樓桂枝湯,，益津調(diào)營衛(wèi)而通心脈,。

心陽虛之輕者，予桂枝甘草湯,?！秱摗?/span>64條》云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之,?！贝伺c冠心病的臨床表現(xiàn)頗符，桂枝甘草振奮心陽,、溫通心脈,，故治之。當心陽不振心神不寧而煩躁者,，予桂枝甘草加龍骨牡蠣湯主之,。

桂枝去芍藥湯，主“太陽病,，下之后,，脈促胸滿者?！碧柌≌`下,，正虛邪陷，而現(xiàn)脈促胸滿之癥,。脈促有二解：一為脈急促,、薄急之意，即“脈數(shù)急為傳也”,；一為心陽不振,，脈行無力而數(shù)中一止者。脈有歇止,，見于心律不齊,；胸滿者，乃胸中滿悶憋氣,，冠心病者多有之,。桂枝去芍藥，即桂枝湯去其陰柔酸斂性寒的一面,，增其溫振心陽的作用,，此與桂枝甘草湯相仿。若陽虛再重一些，除脈促胸滿之外,，更增微惡寒者,，則取桂枝去芍藥加附子湯,，以增溫復心陽之力,。若陰陽皆虛、精氣不固者,，予桂枝加龍骨牡蠣湯主之,。此方治虛勞失精亡血，雖未描述類于冠心病的癥狀表現(xiàn),，但虛勞至極,，已然失精亡血，焉能心完好無損,？故此方于冠心病陰陽兩虛者亦用之,。若陽虛偏重且內(nèi)生痰飲，見悸狂,，臥起不安者,，則取桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯主之。若“太陽病發(fā)汗,，遂漏不止,，其人惡風，小便難,，四肢微急,，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之,?！贝诉^汗傷陽，筋脈失于溫煦而拘急,，致四肢難以屈伸,。肢體之筋脈傷陽可拘，心之脈傷陽當亦可拘,。心脈拘,，則冠心病的胸痛、憋氣,、心悸諸癥皆可見,。

三附子湯，主癥皆為寒濕痹阻肢體而痛煩,。痹于肢體者,，固可身體痛煩；若痹于心脈者，亦可胸悶胸痛,，出現(xiàn)冠心病之表現(xiàn),，故三附子湯皆可酌而用于冠心病。

寒痹心脈痛劇者,，“心痛徹背,，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之,?！睘躅^赤石脂丸可治冠心病心絞痛之劇者，其他烏頭劑可否用于心絞痛,？當亦可,。抵當烏頭桂枝湯，乃桂枝湯加烏頭,，桂枝湯即可溫通心脈,，更加烏頭之散寒止痛，故冠心病心絞痛之屬寒者,，此方照樣可用,。大烏頭煎治“寒疝繞臍痛”，若寒在心而心疝胸痛者,，當亦可用,。赤丸主“寒氣厥逆”，若寒氣逆于心而胸痛者,，赤丸亦可用之,。烏頭湯主“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”,，用之于冠心病心絞痛,，其理同桂枝加附子湯、三附子湯,。據(jù)此,，仲景之五烏頭劑，皆可酌而用之于冠心病心絞痛,。

其他臟腑陽虛陰寒盛,，上干于心則胸痹而痛。人參湯治“胸裨,，心中痞氣,，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆掄心,?！贝蠼ㄖ袦沃泻?，陰寒上逆而“心胸中大寒痛?！惫鹬θ藚纹㈥柼摱姹碇靶南缕櫋?，無表亦可用。桂枝新加湯,，黃茋桂枝五物湯,、桂枝加黃茋湯等，皆桂枝湯之衍生方,，故皆可酌而用之于冠心病心絞痛,。

心脾陽虛不能制下,，水飲上泛干于心而冠心病心絞痛者,，苓桂術(shù)甘湯劑皆可酌而用之。腎陽虛,，陰寒夾飲上凌于心者真武湯主之,，他如干姜附子湯、四逆湯,、附子湯,、通脈四逆、茯苓四逆,、薏苡附子散,、附子梗米湯、四逆加人參湯,、白通湯,、血通加豬膽汁湯等方，皆可酌而用之,。李可之破格救心湯,，即由四逆湯衍化而來。

陽虛而兼寒者：麻黃附子細辛湯,，治太少兩感,。陽虛而寒襲太陽者可用；陽虛而寒邪直入少陰,，癥見胸痛胸悶者,，此方亦可用。若無客寒外襲,，純?yōu)樯訇庩柼摱幒孕拿}者,，麻黃附子細辛湯亦可用。此時之麻黃不在于發(fā)汗,，而在于振奮,、鼓蕩陽氣,；細辛啟腎陽；合附子溫陽,，共湊溫陽解寒凝之功,。陽虛陰盛重者，可予桂甘姜棗麻辛附湯,，旋轉(zhuǎn)一身之大氣,。此大氣，乃人身之陽,，猶天上之一輪紅日,，離照當空，陰霾自散,。桂甘姜棗麻辛附湯,，實由麻黃附子細辛湯與桂枝去芍藥湯所組成，用于陽衰陰霾蔽塞之證,，故冠心病心絞痛可用,，既使心衰者亦可用。

陽虛陰盛之冠心病心絞痛,，尚可見諸多兼證,。陽虛血弱者，可予當歸四逆湯,、當歸四逆加吳茱萸生姜湯,。陰陽兩虛者，予芍藥甘草附子湯,。營衛(wèi)兩虛而陰虛重者,，予桂枝加芍藥湯，或小建中湯主之,。營衛(wèi)兩虛而偏氣虛者,，予黃茋桂枝五物湯、桂枝加黃茋湯主之,。氣陰兩虛者,，炙甘草湯主之。

若陰虛者,，當用芍藥甘草湯,。芍藥甘草湯治腳攣急。足之攣,，必筋拘而攣急,。筋之柔，必氣以煦之,，血以濡之,。今陰血虛,，筋失柔而拘，致腳攣急,。腳攣急,，僅舉例而已，陰血虛者,，表里上下,、內(nèi)外臟腑之筋脈皆可拘，而表現(xiàn)為痙,、為拘攣轉(zhuǎn)筋,、瘛疭搐搦等。若心脈拘,，則表現(xiàn)為胸痛,、心悸，此方即可用,。陰虛兼氣虛者,，炙甘草湯主之,。后世之生脈飲,、加減復脈湯、三甲復脈諸方,，皆由炙甘草湯化裁而來,，皆可用之于冠心病。

以上所例舉諸方亦未必全面,，僅限于寒痹心脈引發(fā)冠心病心絞痛者,。當然，寒,，包括客寒及陽虛陰盛的虛實兩類,。上述諸方癥或有與冠心病心絞痛相關(guān)的癥狀，或無與其相關(guān)的癥狀,，但病機相通,，可推而知之。讀經(jīng)典,，當有處求之,，無處求之，不可呆讀,、死讀,，囿于句下。領(lǐng)會了仲景的辨證思維方法,，諸方自可融會貫通,，守繩墨而廢繩墨,，用于治療冠心病，可隨手拈來,，隨心所欲不逾矩,，達到出神入化的境地。

辨證論治的全部思辨過程,，都是在中醫(yī)理論指導下進行的,，脫離了中醫(yī)理論體系，辨證論治就無從談起,。對西醫(yī)的診治,，應積極參考，但切忌以西醫(yī)理論來取代中醫(yī)的辨證論治,，那樣只能走向?qū)W術(shù)異化的歧途,。

以上六點，乃吾辨證論治的方法,?；蛴衅H謬誤，以俟明者,。

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