來源：ICU護(hù)理之家NURSING HOME

　　一,、竇性心律失常

　　1 竇性心動過速

　　形態(tài)正常的P波規(guī)律出現(xiàn),，且同導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，心房率＞100次/min,，一般很少超過150次/min,，P—R間期≥0.12s。（ 圖2-2-6,、圖2-2-7）

　　圖2-2-6竇性心動過速

　　圖2-2-7 竇性心動過速

　　2 竇性心動過緩

　　形態(tài)正常的P波規(guī)律出現(xiàn),，且同導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，心房率＜60次/min,，P—R間期≥0.12s,。（圖2-2-8）

　　圖2-2-9竇性心率不齊

　　二、期前收縮（早搏）

　　1 室性早搏

　　提前出現(xiàn)的其前無P波寬大畸形的QRS—T波群,，其代償間歇多完全,。如果有P波，則P波與其無關(guān),，其P—R‘間期應(yīng)短于圖中的正常P—R間期,。室性早搏多伴有完全性代償間歇（當(dāng)早搏出現(xiàn)后，往往代替了一個正常的搏動,，其后就有較正常竇性心律的心動周期為長的間歇）,，間位性早搏除外。（圖2-2-10～圖2-2-14）

　　圖2-2-10室性早搏

　　圖2-2-11 長Ⅱ?qū)?lián)中第10,、12,、16 QRS—T波群均系室性早搏

　　圖2-2-12 室性早搏二聯(lián)律。其特征是,，例如長Ⅱ?qū)?lián)中,，每個正常P—QRS—T波群后均提前出現(xiàn)一個其前無P波的寬大畸形QRS—T波群。第2,、4,、6、8,、10,、12形態(tài)異常的QRS—T波群形態(tài)均呈現(xiàn)出室性早搏的特征,。

　　圖2-2-13間位性室性早搏。見第2,、6個寬大畸形的QRS-T 波群,，均發(fā)生在每兩個正常P-QRS-T波群中間。

　　圖2-2-14 Ⅰ第4,、5,；Ⅱ第2、3,、5,、6 QRS—TI波群均系室性早搏，其特點(diǎn)與上圖相仿,，只是呈兩個室性早搏連續(xù)出現(xiàn),，我們稱室性早搏成對出現(xiàn)（或稱二次連發(fā)）。

　　2 房性早搏

　　同導(dǎo)聯(lián)提早出現(xiàn)的形態(tài)略異的P‘波（有時隱藏在前一個T波或ST段中,，故此T波或ST段形態(tài)變異）,。其后可無QRS—T波群出現(xiàn)，則稱為房性早搏未下傳,，如其后有QRS—T波群出現(xiàn),，其P—R間期≥0.12s，并多伴有不完全代償間歇,，則診斷房性早搏（其P’波在Ⅱ?qū)?lián)中必須直立,，AVR導(dǎo)聯(lián)中必須倒置）。（圖2-2-15）

　　圖2-2-15 此圖是由6幅小圖組成均系房性早搏心電圖,，我們分別給予說明：

　　如圖1,，第2、5,、6均系提早出現(xiàn)的P’—QRS—T波群,，即房性早搏。

　　如圖3,，第3,、7、8,、11均系提早出現(xiàn)的P’—QRS—波群，即房性早搏（第13,、14P’—QRS—T波群也是房性早搏,，它們都伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，此內(nèi)容暫不做為重點(diǎn),，故不多述）,。

　　如圖6,，第2個正常P—QRS—T波群后的T波中出現(xiàn)一個P’波，其后無QRS—T波群,，此種形式診斷為房性早搏未下傳,。第6、7個P’—QRS—T波群是房性早搏,。

　　如圖5,，我們看到其中第2、3,、5,、6、8至16,、18至最后P’—QRS—T波群均系連續(xù)出現(xiàn)的房性早搏,，此種類型我們診斷為房性早搏，部分呈陣發(fā)性房性心動過速,。

　　3 房室交界性早搏

　　提前出現(xiàn)的形態(tài)正常的QRS—T波群（其形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)前后正常竇性QRS—T波群相同）,，其前可無P波或倒置P波（Ⅱ呈倒置，AVR呈直立）,，也可呈直立P’波,，但若P’波直立則P’—R間期≤0.11s，代償間歇多完全,。（圖2-2-16,、圖2-2-17）

　　圖2-2-16長Ⅱ?qū)?lián)中可見：第4、5,、6,、7、11,、12,、13、14,、17,、18均是正常P—QRS—T波群。第1,、2,、3、8,、9,、10、15,、16均呈提早出現(xiàn)的倒置P‘波,，其后有正常形態(tài)之QRS—T波群,，并呈二、三個連續(xù)出現(xiàn),，此圖應(yīng)診斷為房室交界性早搏部分呈陣發(fā)性房室交界性心動過速,。

　　圖2-2-17 由2副圖組成，圖7中第2,，7個波形和圖8中第2,、6個波形均系提早出現(xiàn)P‘—QRS—T波群，其P’波是倒置的（在AVR呈直立,，在Ⅱ呈倒置）其后QRS—T波群與正常完全一樣,，此圖均應(yīng)診斷為房室交界性早搏。

　　三,、陣發(fā)性心動過速

　　三個或三個以上早搏呈連續(xù)出現(xiàn),。如三個房性早搏連續(xù)出現(xiàn)，則稱為房室性陣發(fā)性心動過速,。三個或三個以上房室交界性早搏連續(xù)出現(xiàn),，則稱為房性交界陣發(fā)性心動過速。三個或三個以上室性早搏連續(xù)出現(xiàn),，則稱為室性陣發(fā)性心動過速,。此種類型的圖診斷：某某早搏，部分呈某某陣發(fā)性心動過速,。

　　1 陣發(fā)性室性心動過速

　　無正常P-QRS-T波群,，全部呈三個或三個以上寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)；QRS≥0.12s,，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反,；心室率多在100～250次/min，心律可略不規(guī)則,。（圖2-2-18,、圖2-2-19）

　　圖2-2-18 導(dǎo)聯(lián)Ⅰ第1、3,、4,、5個P—QRS—T均系正常波形，第2,、6直至導(dǎo)聯(lián)V5均系提早并呈連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏,，此圖診斷為室性早搏，部分呈陣發(fā)性室性心動過速,。

　　圖2-2-19無P波,，均系寬大畸形QRS-T波群，心室率214次/min,，診斷陣發(fā)性室性心動過速,。

　　2 陣發(fā)性室上性心動過速

　　無P波（或P波顯示不確切），QRS波群時間正常（QRS≤0.11S）,，心室率160—250次/min,R—R間隔勻齊,。不能明確診斷是房性還是交界性（因無法從P波的形態(tài)上min辨出來）的陣發(fā)性心動過速的ECG，我們統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速,。（圖2-2-20,、圖2-2-21）

　　圖2-2-20陣發(fā)性室上性心動過速

　　圖2-2-21陣發(fā)性室上性心動過速

　　四、房顫與房撲

　　1 房顫

　　無P波出現(xiàn),，代之以大小,、形態(tài)各異的顫動波（f波）；心房率350～600次/min以上,；（V1Ⅱ,、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)多較清晰）QRS波群時間正常（心室率過快時,，易發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo),，QRS波群增寬變形），心室率絕對不齊,。R-R絕對不規(guī)律出現(xiàn),。（圖2-2-22）

　　圖2-2-22房顫

　　2 房撲

　　各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以F波,；F波呈波浪形或鋸齒狀,，形態(tài)大小一致FF間隔規(guī)整；

　　F波的頻率一般為250～350次/min,；心室率一般在140～160次/min,；QRS波群時間、形態(tài)一般正常,。（圖2-2-23）

　　圖2-2-23 房撲

　　五,、室撲、室顫與非陣發(fā)性室性心動過速

　　都是臨床不經(jīng)常見到的,，但是ICU必須掌握的,，因出現(xiàn)這些ECG的病人均是極危重，需要馬上采取急救措施,。它們的診斷分別是：

　　1 心室顫動

　　無正常形態(tài)P-QRS-T波群,，呈形態(tài)、振幅都不規(guī)則的顫動波,，顫動波幅細(xì)小,，大多小于0.2mm，頻率250次/min（均）以上（如圖2-2-24由5副圖構(gòu)成,，其中最上邊兩幅與最下邊那幅圖為心室顫動）,。根據(jù)波形振幅的大小可分粗顫和細(xì)顫（如圖2-2-25）

　　2 心室撲動

　　無正常形態(tài)P-QRS-T波群,，呈勻齊寬大的正弦波，頻率150～300次/min（如圖2-2-24中3圖）,。

　　3 非陣發(fā)性室性心動過速（加速性心室性自主心律）

　　無P波,，連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上形態(tài)寬大、畸形的QRS-T波群,，心室率60～110次/min,，R-R略不整齊，（融合波常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止）（如圖2-2-24中2圖）,。

　　圖2-2-24室顫與室撲

　　圖2-2-25粗顫與細(xì)顫

　　六,、房室傳導(dǎo)阻滯

　　心房的激動在下傳心室過程中發(fā)生障礙，那么這樣的ECG多發(fā)生在哪里異常呢,？依據(jù)正常心電圖的概念,，它無疑應(yīng)該發(fā)生在P—R間期異常，及P波與QRS波群的關(guān)系異常,，同時,，我們依據(jù)其下傳時障礙的輕重，分別診斷為Ⅰ,、Ⅱ,、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯,，即大部分的P波均能下傳心室,，心電圖表現(xiàn)為P波后均有正常形態(tài)QRS—T波群，少部分不能下傳心室,，心電圖表現(xiàn)為P波后無正常形態(tài)QRS—T波群,。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。無論幾度房室傳導(dǎo)阻滯P波均是正常的,，均呈規(guī)律出現(xiàn),。

　　1 Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，也稱房室傳導(dǎo)延緩：

　　與正常心電圖比較只有P-R大于0.20s,其余均無改變,。（圖2-2-26～圖2-2-28）

　　圖2-2-26Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　圖2-2-27 Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 P—R間期0.32s＞0.20s（正常值）,，其他均系正常。

　　圖2-2-28Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 P—R間期長達(dá)0.24s至0.40s＞0.20s（正常值）,，其余均系正常,。

　　2 Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ？A—V,、B）：分Ⅰ型與Ⅱ型,。

　　（1） Ⅰ型，也叫文氏型：

　　P—P間隔相等，QRS時間正常,，R—R間隔不相等,，P—R間期進(jìn)行性延長，直致一個P波受阻不能下傳心室（即ECG表現(xiàn)有一個P波后無QRS—T波群）,。（圖2-2-29,、圖2-2-30）

　　圖2-2-29Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　圖2-2-30 中可見P—P相等,，P—R遂漸延長,，呈0.16s~0.40s第2、5,、8個P波后均無QRS—T波群,，R—R間期隔不等。此種表現(xiàn)并呈周期性反復(fù)出現(xiàn),。此圖為典型的Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,。其傳導(dǎo)比率是3：2、4：3下傳,。

　?。?） Ⅱ型

　　心房的沖動向心室傳導(dǎo)中突然某一個受阻，ECG表現(xiàn)為：P—P間期相等,，P—R間期相等,，QRS時間正常，偶見P波后無QRS—T波群,，此時R—R間期最長,，故R—R間隔不相等，有的病人呈周而復(fù)始,。（ 圖2-2-31）

　　圖2-2-31Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

　　圖2-2-32 P—P間期相等,，P—R間期相等，QRS時間正常,，R—R間期不等,，下圖第1、3,、5,、7、10,、12,、14P波后均無QRS—T波群，即每2個P波下傳一個QRS—T波群及3個P波下傳2個（心室波）,。故應(yīng)診斷：Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯2：1與3：2下傳,。

　　Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2：1下傳，P—P間期相等,，每兩個P波后,，出現(xiàn)一個時間正常的QRS—T波群，R—R間隔相等,，故心房率為2倍心室率,，此為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的特殊類型，故不能分型,。

　　3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）

　　P波形態(tài)正常,，P—P間期相等,，R—R間期相等，心房率大于心室率，心室率一般在60次/min以下,，QRS波群時間正常,，也可增寬,，P—R間期長短不一,，且無任何規(guī)律（也就是心房的激動不能下傳心室，故產(chǎn)生上述P波與QRS—T波群互無相關(guān)的圖形）,，P波的數(shù)目多于R波數(shù)目,。（圖2-2-33～圖2-2-35）

　　圖2-2-33 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　圖2-2-34 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯其特點(diǎn)：P—P間期相等，R—R間期相等,，P—R間期不等,，且無任何規(guī)律，圖1心房率60次/min,，心室率30次/min,，圖2心房率110次/min，心室率53次/min,。

　　圖2-2-35 其特點(diǎn)：P—P間期相等,，心房率112次/min，R—R間期相等,，心室率36次/min,，P—R間期不等，且無任何規(guī)律,。診斷為：竇性心動過速,，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。

　　七,、急性心肌梗死（AMI）的ECG監(jiān)護(hù)

　　1 首先,，病人應(yīng)有臨床表現(xiàn)，如典型心絞痛表現(xiàn),，實(shí)驗(yàn)室酶的異常升高等等,，另有些病人可由于人為的（如手術(shù)）與非人為的（如外傷）所至心肌受損的病人也可能出現(xiàn)酷似AMI表現(xiàn)心電圖,。總之,，監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的ECG雖不如常規(guī)ECG表現(xiàn)的那么確切,，但有些ECG表現(xiàn)仍應(yīng)引起注意。這些病人易出現(xiàn)AMI,。

　　2 當(dāng)ECG出現(xiàn)明顯或深度的ST段下移（呈水平型或下斜型下移）或T波倒置,，特別是ECG動態(tài)觀察中以前是正常的而現(xiàn)在是如此改變者更有意義。遇有此種改變的病人常提示有AMI可能,，當(dāng)然必須要結(jié)合臨床（如此類ECG改變者,，除了多見于心血管疾病有時也見于電解質(zhì)紊亂，藥物影響,，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等）,，此時如懷疑AMI可能，最好常規(guī)做十二導(dǎo)聯(lián)ECG,，并動態(tài)觀察，了解其是否符合AMI的ECG演變過程,。（圖2-2-36）

　　圖2-2-36 Ⅱ,、Ⅲ、AVF,、V2至V6的ST段均呈水平型及下斜型下移0.1~0.5mv（均大于正常值0.05mv）,，此圖即是我們所談的ST段呈水平型深度下移，應(yīng)引起極大的關(guān)注,。本圖即取自臨床診斷AMI病人第一天來院就診的ECG,。

　　圖2-2-37 V2、V3,、V4,、V5導(dǎo)聯(lián)均是典型ST段呈弓背向上抬高，是AMI演變期,。臨床診斷AMI（前壁）演變期,。

　　3 突然出現(xiàn)ST段異常抬高的病人，特別是ST段抬高的型態(tài)呈單向曲線（弓背向上型）,，則更有意義,，如出現(xiàn)此種ECG的改變應(yīng)引起大家的極大注意，此時最好及時做一下常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG,，并予以動態(tài)觀察,。（圖2-2-37、圖2-2-38）

　　圖2-2-38 Ⅰ,、AVL,、V3、V4中ST段均呈異常抬高（正常值：肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＜0.1mv，V3＜0.3mv,，V5＜0.1mv）,。是典型的AMI抬高型態(tài)，臨床診斷：AMI（前壁,、高側(cè)壁）監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ECG雖不如十二導(dǎo)聯(lián)ECG對AMI觀察的確切,，但如出現(xiàn)上述ST—T的抬高形態(tài)改變，特別是抬高程度大于正常范圍（胸導(dǎo)正常＜0.3 mv）及抬高形態(tài)呈弓背向上者,，尤其是動態(tài)觀察ECG中,，有ST段抬高者，更應(yīng)引起大家極大關(guān)注,。