房速&室速&室上速的辨別秘籍在成年人當(dāng)由竇房結(jié)所控制的心律其頻率超過每分鐘100次時稱為竇性心動過速,。心動過速上臨床上較常見一種心律失常，快速鑒別心動過速,，不僅有利于及時選擇正確的處理措施,，也利于對心律失常的長期治療。 心動過速的類型繁多，相互之間鑒別并不容易,，許多醫(yī)生面對此類心電圖時往往無從著手,。實際上，只要理解了各類型心動過速產(chǎn)生的機制,，按照一定的規(guī)則逐步分析,，牢記標(biāo)志性的心電圖特點，準(zhǔn)確區(qū)分各種類型的心動過速也并非難事,。接下來讓我們一起來探討鑒別的秘籍吧,。 心動過速鑒別總原則：首先要看節(jié)律是否規(guī)整，然后再看 QRS 波寬不寬,。 具體分析方法如下： 第一種,、節(jié)律規(guī)整 窄 QRS 波 首先可排除房顫、房撲伴不等比例的房室傳導(dǎo),、多源性房性心動過速和室性心動過速,。 再看有沒有 P 波？ 以及是什么樣的 P 波,？ 1. 有 P 波 P波是心房除極波,，代表左右二心房的激動。由于竇房結(jié)位于右心房內(nèi)膜下,，所以激動首先傳到右心房,，較晚傳到左心房。右心房的除極作用因此也比左心房略早完畢,。 2. 無 P 波或 P 波不易辨認 可能是陣發(fā)性室上性心動過速或以固定比例房室傳導(dǎo)的心房撲動,。 陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動過速，大多數(shù)是由于折返激動所致,，少數(shù)由自律性增加和觸發(fā)活動引起,。心電圖連續(xù)3次以上室上性過早搏動稱為陣發(fā)性室上性心動過速。 包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）,、房室折返性心動過速（AVRT）和房性心動過速,。 AVNRT 和 AVRT 最為常見，約占 90%,，二者基本心電圖特點為：節(jié)律規(guī)整的窄 QRS 波心動過速,。具體區(qū)分依賴 P' 波和 QRS 的相對位置關(guān)系，最終鑒別區(qū)分需要行心內(nèi)電生理檢查。 ① 房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT） 房室結(jié)（房室交界區(qū)）折返性心動過速是心動過速的常見類型,，它是由于心臟的房室交界區(qū)內(nèi)除了存在一條正常的傳導(dǎo)電路外,，還存在傳導(dǎo)速度較慢的另一條電路，能誘發(fā)心動過速的電脈沖在二者形成的環(huán)路上反復(fù),、快速,、循環(huán)運行，每運行1次就引起1次心跳,，從而引起持續(xù)的心動過速發(fā)作,。 房室結(jié)折返性心動過速是臨床最常見的陣發(fā)性室上性心動過速，心臟激動起源于房室結(jié),，興奮在房室結(jié)反復(fù)傳導(dǎo)折返所致,。由于沖動幾乎同時激動心房和心室，逆行的 P' 波緊挨著 QRS 波,，可隱藏在 QRS 波群中或出現(xiàn)在之前或之后,，不易辨別（圖 3），約 2/3 患者不出現(xiàn)明顯的 P' 波,，1/3 P' 波出現(xiàn)在 QRS 波之后,，極少數(shù)在 QRS 波之前。 ② 房室折返性心動過速（AVRT） 房室折返性心動過速AVRT 的發(fā)生率僅次于房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）,，約占全部室上性心動過速的30%,。是激動在房室之間存在的旁路徑傳導(dǎo)，P' 波不易辨別,。 房室旁路徑傳導(dǎo)的本質(zhì)是胚胎期心臟發(fā)育時,，房室之間的纖維分隔不全,，導(dǎo)致有殘存的心肌束通過纖維隔,；旁路與其他心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性,，分為順向 AVRT（圖 6A）和逆向 AVRT（圖 6B）,。 P' 波的特點：在 ‖、Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置寬大的 P' 波（圖 7,、圖 8）。P' 波逆向,、寬大是因為旁路介導(dǎo)的沖動逆向右心房傳導(dǎo)（順向 AVRT）所致,。 ③ 房性心動過速（AT）
心房撲動 心房撲動（房撲）是一種起源于心房的異位性心動過速，可轉(zhuǎn)化為房顫,。房撲時心房內(nèi)產(chǎn)生300次／分左右規(guī)則的沖動,，引起快而協(xié)調(diào)的心房收縮，心室律多數(shù)規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例多為2-4:1）,，少數(shù)不規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例不勻）,，心室率常在140-160次／分間，房撲也分為陣發(fā)性和持久性兩種類型,，其發(fā)生率較房顫少,。 房撲時由于致病性電沖動沿著一個環(huán)路折返，因此產(chǎn)生緩慢（相對房顫,，見后）,、規(guī)律和單一形態(tài)的 F 波（鋸齒波、房撲波）,；F 波頻率 250～350 次/分,，通常以固定比例房室傳導(dǎo)（2:1 = 150 次/分；3:1 = 100 次/分,；4:1 = 75 次/分）（圖 10）,。
房撲少見類型中，F(xiàn) 波在肢導(dǎo)聯(lián)不顯眼而僅見于胸導(dǎo)聯(lián) V1～V3 上（圖 12）,。
房撲合并完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時,，可出現(xiàn)交界性或室性逸博心律。伴有完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和交界性心動過速時應(yīng)考慮洋地黃中毒,。
第二種,、節(jié)律不齊 窄 QRS 波 多源性房性心動過速（MAT） 多源性房性心動過速（MAT）又稱紊亂性房性心動過速（CAT）,，是一種少見的獨特的房性心律失常。 MAT 被認為是頻發(fā)房性早搏和心房顫動/撲動之間的一種過渡性心律失常,。P 波有三種或三種以上形態(tài),；PP 間期和 PR 間期不同；P 波可被阻滯（即 P 波后沒有 QRS 波）,，如圖 15 中箭頭所示,。
圖 15 多源性房性心動過速 MAT 常見病因：肺心病（最常見）,、COPD,、缺氧、器質(zhì)性心臟病,、心力衰竭,、術(shù)后、膿毒癥,、肺水腫,。 MAT 與房顫的區(qū)別：房顫無等電位線，而多源性房性心動過速有明顯的等電位線和 P 波,。
圖 16 多源性房性心動過速典型心電圖 心房顫動（AF） 心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常,。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%,。房顫時心房激動的頻率達300～600次/分,，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100～160次/分,，不僅比正常人心跳快得多,，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能,。房顫患病率還與冠心病,、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關(guān)系。 房顫時由于其致病性電沖動沿著多個環(huán)路折返,，P 波消失,，產(chǎn)生快速且大小,、振幅,、間距和方向均不一致的 f 波（圖 17），在 V1,、V2,、‖、Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)易見,；心室節(jié)律明顯不規(guī)則（當(dāng)基線起伏波動不明顯時的重要推斷）,，頻率在 100～180 次/分。
圖 17 心房顫動 房顫時如果 RR 間期規(guī)則：① 可能存在二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯,；② 洋地黃中毒時由于完全性心臟阻滯伴交界性心動過速,，從而導(dǎo)致 QRS 波規(guī)則。 房顫時如果心室率大于 200 次/分,，QRS 波時限大于 0.12 s,，應(yīng)考慮 WPW 綜合征。
圖 18 心房顫動典型心電圖
第三種,、QRS 波寬大 此時考慮為室性心動過速（VT）,。室性心動過速是 3 個及 3 個以上的連續(xù)室性期前收縮，頻率超過 100 次/分,。 VT 的常見病因：器質(zhì)性心臟?。坏外浹Y/高鉀血癥,；低氯血癥/酸中毒,；藥物（洋地黃中毒、抗心律失常藥,、吩噻嗪,、三環(huán)類藥物、咖啡因,、乙醇,、尼古丁）,；二尖瓣脫垂,；偶爾可見正常人。 VT 分根據(jù)持續(xù)時間為連續(xù)性或非持續(xù)性,，根據(jù)波形分為單形性或多形性（表 1）,。 表 1 室性心動過速的分型 1. 單形性室性心動過速（ VT）：QRS-T 波形完全相同（圖 19）。 室性心動過速發(fā)作時,，心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上QRS波群形態(tài)只有單一的一種,。
心室奪獲： 在一陣室性心動過速心律中突然有一個竇性P波下傳心室形成窄波的QRS波，是診斷室速的特征性現(xiàn)象,。 心房下傳的激動發(fā)生在心室搏動之前,，表示全部的 QRS 波均為競爭性心房激動波引起的心室激動，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 20,、圖 22）,。
室性融合波： 室性融合波是由于兩個節(jié)律點發(fā)出的沖動同時激動心室的一部分形成的心室綜合波，是心律失常的干擾現(xiàn)象范疇,。 心房下傳的激動與 VT 的 QRS 波同時發(fā)生,，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 21,、圖 22）。
圖 21 室性融合波 房室分離： 就是房室分離的病人,，出現(xiàn)兩個激動產(chǎn)生點,，心房的激動點控制心房，心室的激動點控制心室,，因此,，房率和室率往往不一致。 寬 QRS 波心動過速時有房室分離現(xiàn)象是室性心動過速的特異性標(biāo)準(zhǔn)（圖 22 箭頭所示）,。但由于 QRS 的連續(xù)出現(xiàn),，P 波經(jīng)常被掩蓋而導(dǎo)致難以辨認，重點觀察 ‖ 和 V1 導(dǎo)聯(lián),，P 波相對容易發(fā)現(xiàn),。
關(guān)于單形性室性心動過速的幾個鑒別要點： ① 單形性室性心動過速可發(fā)生在結(jié)構(gòu)正常的心臟，也可發(fā)生在有任何器質(zhì)性心臟患者,； ② 室速的臨床癥狀主要取決于心室率和心臟收縮功能,，癥狀包括心悸、氣短和頭昏,； ③ 發(fā)生在陳舊性心肌梗死患者的單形性室性心動過速,，常由繞心肌瘢痕組織的折返機制引起，而并非由急性心肌缺血造成,。如無其他癥狀,，此類患者不必看做「急性冠脈綜合征」處理； ④ 持續(xù)性的室速發(fā)作時出現(xiàn)心輸出量減少及心肌需氧量增加,，導(dǎo)致需氧性缺血和變性,，最終發(fā)展為室顫，因此,，出現(xiàn)持續(xù)性室速的患者應(yīng)考慮直流電復(fù)律治療,； ⑤ 有器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)持續(xù)性室速是安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的治療指征。 2. 多形性室性心動過速
來源于丁香園
趙文萍老師：“低調(diào),、華麗”-P波 2018-12-28
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