作者：楊明烽

來源：醫(yī)學界心血管頻道

　　這個病例，微信群內很快就有微友給出了正確的解答和詳細的分析,。但也有部分微友,，仍考慮為室速。確實,，在臨床工作中,，對于血流動力學不穩(wěn)定的快速心律失常，特別是寬QRS波者,，細細的鑒別,，不如馬上推除顫儀待命或迅速給予救命電擊,。

　　簡要回顧一下

　　患者男，56歲,，因心悸,、呼吸困難急診就診,。血壓85/45mmHg,，脈率130/min，SaO2 93%,。癥狀、體征提示急性肺水腫。予以10L/min吸氧,，因呼吸循環(huán)狀況惡化,，改無創(chuàng)呼吸機支持,。

　　心電圖示

　　接診醫(yī)生研判后,，迅速予適當處置。病人病情轉平穩(wěn),。

　　復查心電圖如下

　　請判讀兩張心電圖，當時應如何緊急醫(yī)療處置,，后續(xù)診治計劃,？

　　考慮室速的微友,，可能是對寬QRS波心動過速的思維慣性，繼而忽略了心電圖一中心律絕對不齊和還算明顯的預激波,。當然,，這樣的誤判，并不影響電復律的處置,。

　　但對于部分沒有除顫儀的基層醫(yī)療機構，可能會是一個巨大陷阱,，此患者為房顫合并預激綜合征,，繼發(fā)快心室率,，導致心室舒張期過短，心室充血不足,，每搏輸出量過小,，心輸出量不足，左房壓升高,，引起急性肺水腫。如果誤給了beta受體阻滯劑或者腺苷等延緩房室結傳導的藥物,，將加劇旁路正向傳導,，進而導致室顫發(fā)生。

　　當然,，房顫合并預激綜合征,，本就容易進展為室顫,。只是這年頭，對醫(yī)務人員常求全責備,，記過不記功，一招失誤,，全盤否定,。那怎么辦呢？總不能見死不救,！用藥可以嗎,？同時延長房室結和房室旁道不應期的是首選藥物,，Ic類（氟卡尼、普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮）,，考慮到可及性,，這樣的場景基本上也就只能是胺碘酮了,，次選能延長房室旁道不應期的Ia類（奎尼丁）抗快速性心律失常藥物,。

　　用藥期間，也是驚心動魄,，希望外人也能理解醫(yī)務人員此時的汗涔涔，支持在分秒之間的生死力搏,，成功的鼓掌固然可喜,，沒能扭轉的遺憾也能互相寬慰,。

編譯自：香港醫(yī)學會網上繼續(xù)教育資料