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湖北中醫(yī)藥大學(xué) 梅國(guó)強(qiáng)教授 今天我主要講柴胡溫膽湯在臨床上能夠用于哪些方面，運(yùn)用規(guī)律如何,。這里一共講了六個(gè)問題,。 1,、樞機(jī)不利，痰熱上擾清竅 我剛才講到,，痰熱或濕熱之邪隨氣機(jī)的升降,，無處不到，所以向上可以干擾清陽(yáng),、干擾清竅,，為什么說它向上干擾清竅呢，在中醫(yī)學(xué)有關(guān)濕熱,、痰熱的篇章里面都有論及,，我這里結(jié)合傷寒論再加以剖析。手足少陽(yáng)經(jīng)脈皆上頭,，皆與耳,、目等清竅有關(guān)，若樞機(jī)不利,，膽火上炎,，或者有濕熱熏蒸于上，則頭,、目,、耳這樣一些清虛之地就無從清虛了。清虛之地一定要清虛??！有的病人講頭腦不清醒，為什么會(huì)不清醒,，當(dāng)然有一部分病人不清醒不是因?yàn)檫@個(gè)原因,，但有的病人就是這個(gè)原因。清虛之地為痰熱上擾,，為膽火上炎,，不能清虛，所以發(fā)生一些癥狀,。況且手少陽(yáng)三焦為水火氣機(jī)游行出入之所,，故少陽(yáng)火郁，以致三焦水火運(yùn)行失常,，因?yàn)樯訇?yáng)三焦運(yùn)行失常,，水火氣機(jī)也就運(yùn)行失常，或者三焦為濕熱所阻,，則膽火郁積而發(fā),，手少陽(yáng)三焦不利，水火氣機(jī)不能正常的運(yùn)行,。那么膽火如何呢,？膽火為相火,，大家如果有興趣的話，翻開朱丹溪的《格致余論》,，里面專門有一篇叫做相火論,，說相火寄生于肝腎二部，游行于膽,、膀胱與三焦之間?，F(xiàn)在三焦為濕熱所阻，那么膽火能不能正常的舒展調(diào)達(dá),？肯定是不行的,，所以膽火就郁積而發(fā)，或者二者相互為病,，同時(shí)有先后之分,，有的是先有三焦?jié)駸幔鼓懟鹕蠑_,；有的是先膽火內(nèi)郁,，而使三焦不利，產(chǎn)生濕熱,；有的是兩者同時(shí)出現(xiàn),，或者二者互相為病以致濕熱上蒸，熱為濕阻,，即此類病證之由來,。這一類清竅不利的證候，是源于手足少陽(yáng)功能失調(diào),，以至于清虛之地?zé)o從清虛所出現(xiàn)的證候,，我這里舉個(gè)例子，在處置方法上,，這一類的方法也是很好的方法,。 病案一 顏某，男,，57歲,，暴聾、耳鳴40天,，經(jīng)西醫(yī)五官科檢查診斷為右耳感音神經(jīng)性耳聾,，左耳雖然不是耳聾，但是聽力也下降,，受到一點(diǎn)影響,，頭部CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，右側(cè)肢體活動(dòng)較差,，口黏而苦,，舌質(zhì)紅，苔薄白滑膩,。 耳聾,，一般暴聾多屬于實(shí)證，突然耳聾的,，短時(shí)間里面耳聾的,，多半是實(shí)證，但也有少數(shù)可能也是虛證,，那么漸進(jìn)性的耳聾有虛有實(shí),。此例起病突然，CT掃描結(jié)果是右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞,，大家不要以為CT掃描是西醫(yī)的專利,，這是現(xiàn)代科技的產(chǎn)品，西醫(yī)可以用,，中醫(yī)也可以用,，中醫(yī)講望聞問切，無奈何過去沒有CT,，醫(yī)生的視力絕對(duì)達(dá)不到顱內(nèi),，用CT掃描之后，可以把它當(dāng)作望診的延伸,，望診望不到,，借助儀器來看到，可以當(dāng)作是望診的延伸,。CT說明基底節(jié)區(qū)有瘀血,，腦梗塞不是有瘀血嗎？此實(shí)在其中,，是實(shí)證,，這一點(diǎn)足以證明有實(shí)邪存在。這個(gè)實(shí)邪是什么,？瘀血,。瘀血通過什么看到的？就是CT,。當(dāng)然從宏觀望診當(dāng)中有些瘀血在外觀上是很難被發(fā)現(xiàn)的,。脈弦，舌苔薄白滑膩,，質(zhì)紅,，乃少陽(yáng)風(fēng)火兼挾痰熱上擾之象，就是說既有少陽(yáng)風(fēng)火上擾,，又有痰熱隨著少陽(yáng)風(fēng)火上擾,，亦為實(shí)邪之佐證,。起病何以突發(fā)呢？分析這個(gè)病情,，考察他七年之前曾經(jīng)患過一次腦梗塞,，雖已臨床治愈，當(dāng)時(shí)治療后癥狀完全消失,，可以繼續(xù)工作,，也就沒有再治療，這是病后失調(diào),，病癥一好就馬上參加工作,，疏于調(diào)養(yǎng)，況且到現(xiàn)在年近花甲,，花甲之年,，相火易動(dòng)，這個(gè)在一部分病人當(dāng)中,，確是事實(shí),。朱丹溪講：“陽(yáng)常有余，陰常不足”,。這個(gè)病人呢,，是火動(dòng)，并非陰液不足,。相火易動(dòng),，三焦不和，痰濕內(nèi)生,，以致風(fēng)火兼痰熱上逆,，血絡(luò)受損，清竅壅滯,，故為暴聾,，清竅不利了，所以發(fā)生突然的耳聾,，而右側(cè)肢體活動(dòng)較差,，少陽(yáng)和肝經(jīng)都行于人身之側(cè)，他一半的肢體活動(dòng)較差,，我只是針對(duì)這部分病人而言,，不是說所有的半身活動(dòng)較差都與少陽(yáng)有關(guān)，如果要是這樣講法,，那王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯就沒有辦法解釋了,。為什么叫補(bǔ)陽(yáng)還五，為什么不叫還六？他說人身的氣血十成,，你阻完了五成,，所以就半身癱瘓，把這五成恢復(fù)了,，病就好了,，所以叫做補(bǔ)陽(yáng)還五。那是另外一類病型,，也是半身癱瘓,，但就不能當(dāng)作少陽(yáng)的問題看待,，各有不同,。大家看看在經(jīng)脈的走向上，《靈樞·經(jīng)脈篇》講膽足少陽(yáng)之脈有一條支脈,，“從耳后,，入耳中，出走耳前”,，而三焦手少陽(yáng)之脈,，“其支者，從耳后,，入耳中,，出走耳前”，而且還特別提到他的病癥,，“是動(dòng)則病耳聾,，渾渾焞焞”?！端貑枴ちo(jì)大論》說少陽(yáng)所至為喉痹,，耳聾，那就說明病人耳聾,，與少陽(yáng)經(jīng)脈有關(guān),，與痰熱上阻，損傷絡(luò)脈以致瘀血有關(guān),。 那么這樣分析病機(jī)就出來了,，以上均可說明手足少陽(yáng)與耳有生理聯(lián)系，而病癥之中均有耳聾之論述,，綜合其病機(jī)為：樞機(jī)不利,，三焦失和，膽火挾痰熱上犯清空,，血絡(luò)瘀滯,，故治以和解樞機(jī)。少陽(yáng)膽火上炎，樞機(jī)不利,，所以要和解樞機(jī),，清熱化痰，活血通絡(luò),，這個(gè)處方就是柴胡溫膽湯加膽南星,、石菖蒲、遠(yuǎn)志,、郁金,、磁石、全蝎,、蜈蚣,、土鱉。用蝎子,、蜈蚣無非是既能驅(qū)風(fēng)又能通絡(luò),，還有一定的活血作用，那么配上了土鱉以后活血的作用就顯著增加,。加減法很簡(jiǎn)單,，如果脘腹脹的，加枳實(shí),、厚樸,。共服藥3周，3周后除右耳偶爾輕度耳鳴以外,，聽力都已恢復(fù),，余癥消失。當(dāng)然這個(gè)病人不是太重的,，腔隙性腦梗也有很重的,，如果是很重的病人，你說三周把他治好,，那就是亂吹,。這個(gè)病人比較輕的，雖然比較輕,，但病癥明顯,，痛苦還是很多的，治療的效果是很好的,。如果是重病,，想3周內(nèi)達(dá)到這個(gè)效果是不可能的。 剛才講到這個(gè)病人的舌質(zhì)紅,，苔薄白滑膩,，這是痰熱或者濕熱內(nèi)阻一個(gè)明顯的象征，在四診當(dāng)中，舌質(zhì)舌苔的變化常常是比較穩(wěn)定的,，它最能反映脾胃以及內(nèi)部所產(chǎn)生的濕熱,，反映胃氣的強(qiáng)弱，有無濕熱的阻礙,，對(duì)這一點(diǎn)觀察舌質(zhì)舌苔是非常重要的,。對(duì)于舌質(zhì)舌苔的研究，我想大概到了清朝葉天士這個(gè)時(shí)代,，已經(jīng)達(dá)到一個(gè)里程碑,，盡管現(xiàn)在我們還在研究，但是超過葉天士的很少,，有時(shí)候我們臨床用方,，可能在某種條件下，就根據(jù)葉天士所講的某一種舌質(zhì)舌苔,，就用某一個(gè)方,，就能達(dá)到非常理想的效果,。如一病人急性泌尿系感染,，當(dāng)時(shí)住院治療。癥狀為尿頻,、尿急,、尿痛，發(fā)熱惡寒,，頭痛,，體溫39℃左右，脈當(dāng)然是數(shù),，而舌質(zhì)舌苔,，舌周邊是紅的，中心苔黃,，略干,。就根據(jù)這個(gè)舌質(zhì)舌苔，當(dāng)時(shí)我就放膽的用了一個(gè)涼膈散,。下焦的病什么要用涼膈散,？葉天士講：四邊舌紅，中心或黃或白者,，屬于膈間熱盛,，急用涼膈散，清其無形之熱,。它不能用滋膩的藥,，這個(gè)病人發(fā)高燒就是用涼膈降散下來的，泌感的癥狀也隨之緩解。再如另一個(gè)病人,，頭痛如破,，惡寒，他是出差到云南的大山區(qū)里面,，在那里就病了,，送回到武漢，頭痛的很厲害,，低熱,，惡寒，舌苔白如積粉,，在葉天士的《外感溫?zé)崞氛f舌苔白如積粉,，舌質(zhì)四邊是紅的，這是濕熱蘊(yùn)伏膜原,，我就根據(jù)這個(gè)舌質(zhì)舌苔用了達(dá)原飲,，這個(gè)病人的頭痛用了好多的方子都沒治好，就是用這個(gè)達(dá)原飲把他的頭痛治好了,。這是題外,，我們說回來，無非為了說明舌質(zhì)舌苔,，特別是在外感病當(dāng)中,，內(nèi)傷雜病也同樣重要。而現(xiàn)在有些中醫(yī)院,、有些同志不大注意,，把中醫(yī)病歷翻開，既沒有舌質(zhì)舌象的記載,，又沒有脈象的記載,，這是不合理的，這個(gè)重要的東西是不可以丟的,。 處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓10g 炙甘草6g 膽南星10g 石菖蒲10g 遠(yuǎn) 志10g 郁 金10g 磁 石10g 全 蝎10g 蜈 蚣2條 土 鱉10g 病案二 王某,，女，66歲,，眩暈一月,，行走時(shí)肢體震顫，耳有閉塞感,，聽力下降,，眼瞼困頓，飲食一般,，二便尚可,，舌苔白而略厚,，脈弦緩。這個(gè)病人的癥狀很簡(jiǎn)單,，最大的痛苦就是走路的時(shí)候不行,，一邊走一邊震顫，因?yàn)檎痤澦圆桓易呗?，沒有人扶持的情況下,，他怕跌跤，60多歲的人了,，所以不敢走路了,。拿著碗吃飯不能持久，抖,，拿筷子剛開始幾下可以,，后來就不行了，抖的厲害,，菜都抖掉了,。這個(gè)病雖然不算重病，但是也很令人惱火,，因?yàn)椴荒芑顒?dòng)啊,，不是不能走，而是心里的一種恐懼感,，身體震顫,，怕跌跤以后加重病情,。 現(xiàn)在我們就根據(jù)這樣一個(gè)病情,，討論有關(guān)的眩暈的問題。關(guān)于眩暈一證,，一般有三大學(xué)說,，三大學(xué)說里面《內(nèi)經(jīng)》占了兩個(gè)，一是從虛論,，這里選擇了一段比較有代表性的,，“髓海有余，則輕勁有力,，自過其度,，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴,，脛酸眩冒,，目無所見，懈怠安臥”,，腦為髓海嘛,，故后世醫(yī)家多從虛證立論,，說“無虛不作?！?，這應(yīng)該起始起于《內(nèi)經(jīng)》,，一直到今天,，從虛立論還是臨床有效之法,。如果真正是因?yàn)樘摀p,，補(bǔ)虛當(dāng)然是最好的方法,。當(dāng)然補(bǔ)虛方法也很多,，是陰虛,、陽(yáng)虛,、氣虛、血虛,，五臟六腑是哪一臟腑有虛,，補(bǔ)法都不同，這是一大類,。另外一個(gè)是從風(fēng)立論的,，這個(gè)就少一些，主要表現(xiàn)在《至真要大論》里面的病機(jī)十九條,，其中講到“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”。到了金元時(shí)期,，劉河間對(duì)這一條大為提倡,，認(rèn)為眩暈之類的病證都是火熱上炎引起的，不僅是大力提倡發(fā)展了這一學(xué)說,，而且創(chuàng)制了一些有效的方藥,。同樣也是在金元時(shí)期，朱丹溪另辟奚徑,，獨(dú)創(chuàng)新說,，自己創(chuàng)立了一個(gè)學(xué)說，認(rèn)為由于痰或痰火上擾可以引起眩暈,，痰火上擾清竅,，以致眩暈不寧，所以有人就把這個(gè)學(xué)說稱為“無痰不作?！?。無虛不作眩，無風(fēng)不作眩,，無痰不作眩,，直到今天對(duì)于眩暈這一類的病，只要掌握這三方面,，應(yīng)該說思過其半矣,。到了明代的張景岳,，他是一個(gè)忠經(jīng)派，是注解《內(nèi)經(jīng)》的一個(gè)名家,，他除了著有《景岳全書》以外,，還著了一本《類經(jīng)》，將《內(nèi)經(jīng)》進(jìn)行分類,，他對(duì)于因風(fēng),、因痰這兩個(gè)派都有微詞，就是批評(píng)的意見很多,，特別是批評(píng)李東垣,，說《內(nèi)經(jīng)》上沒提過因痰而眩的，《內(nèi)經(jīng)》只有因虛而眩,，因風(fēng)而眩,，況且因風(fēng)而眩的很少，被劉河間夸大了,，對(duì)于劉河間的夸大他也批評(píng),。我個(gè)人認(rèn)為，在學(xué)說的發(fā)展道路上,，常常是一波幾折,，況且有些問題在當(dāng)時(shí)不一定是很清楚，后人可能更加清楚,。這三種學(xué)說形成三足鼎立之勢(shì),，缺一不可，在目前的中醫(yī)臨床上這三者都是有用的,，都是有效的,，都是好方法，不要互相抵觸,，可以并存不悖,，這更加符合臨床的需要。 由此可見,，此例眩暈、耳鳴當(dāng)屬少陽(yáng)樞機(jī)不利,，三焦失和,，風(fēng)痰上擾，兼瘀血阻滯,，像這一類的病證中,，完全沒有瘀血的很少。但是要說有瘀血,，又很難拿出瘀血的證據(jù),，是哪個(gè)地方有瘀斑,？還是有青筋暴露？或是其他什么瘀血的象征,？這個(gè)在宏觀上不太容易看出來,。今天上午查房的時(shí)候就有同事提出來，你說有瘀,，這個(gè)瘀在什么地方,？我認(rèn)為“病久入絡(luò)”，病程過久,，這個(gè)病邪就影響血液和脈絡(luò),，影響的結(jié)果就是形成瘀血。如果說這個(gè)瘀血從宏觀上就可以被你發(fā)現(xiàn),，那么葉天士何必有病久入絡(luò)這個(gè)結(jié)論呢,？看都看出來了，有瘀血就是有瘀血,，久也是有瘀血,，不久也還是有瘀血。那是因?yàn)槿~天士從臨床上體會(huì)到了,，病久的人從四診上很難發(fā)現(xiàn)他有瘀血的象征,，而用了活血化淤的藥，確實(shí)提高了療效,，所以他得出了病久入絡(luò)的結(jié)論,。我說這個(gè)病人有瘀血，主要就是根據(jù)這個(gè)思想,。 上面那些癥狀不多,，也沒有什么瘀血象征，就是根據(jù)他病久,，絡(luò)脈不通,，所以就采用了這個(gè)柴胡溫膽湯的方法，開了7劑,。服3劑之后,，眩暈好轉(zhuǎn)，她很高興,，說眩暈好多了,，只是耳鳴有反復(fù)，有時(shí)候輕了,，有時(shí)候重了,，特別講到睡覺的時(shí)候，如果睡著了她就不暈了,，起床下來活動(dòng)一下以后也不暈了,，就是剛剛要睡下去的時(shí)候頭暈,，那一陣兒暈，早上要起來,，從床上起來穿衣服的時(shí)候,，她就很暈。在二診的時(shí)候,，我就考慮到剛剛起床,、剛剛臥下去，或者剛剛坐下去,，由坐位剛剛起來,，在這個(gè)時(shí)候頭暈，就有點(diǎn)象《傷寒論》第67條講的苓桂術(shù)甘湯“氣上沖胸,，起則頭?！薄Ｆ饎t頭眩是表明體位有改變,，最簡(jiǎn)單的就是說,，由坐位站起來頭暈，那么起床算不算起,？由站立位去睡覺,，那么睡下來就暈，我認(rèn)為這都屬于起則頭眩的范疇,。前面的痰熱有所緩解,，熱輕之后，可能濕邪或者水飲還存在,，所以我就給她換方了,，不再繼續(xù)用柴胡溫膽湯，而是用的柴胡苓桂術(shù)甘湯,，所以復(fù)用經(jīng)方便是新法啊﹗小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯這兩個(gè)方子合并,，就完全是新方，其實(shí)與溫膽湯合用也是新方法,。改用這個(gè)方法收效還是比較好,，吃藥不到一個(gè)月，癥狀基本消失,。 處方一：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實(shí)15g 僵 蠶10g 蟬 衣10g 膽南星10g 萊菔子10g 鉤 藤30g 全 蝎10g 金剛藤30g 處方二：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 太子參10g 茯 苓30g 桂 枝10g 焦 術(shù)10g 炙甘草6g 全 蝎10g 蜈 蚣2條 萊菔子10g 鉤 藤30g 土 鱉10g 2,、樞機(jī)不利，痰熱上犯心竅 《靈樞·經(jīng)脈篇》講三焦手少陽(yáng)之脈,，“入缺盆，布膻中,，散落心包”,，這就說明手少陽(yáng)三焦的經(jīng)脈直接絡(luò)于心包,，網(wǎng)絡(luò)在心包上，心主手厥陰心包之脈,，“下膈,，歷絡(luò)三焦”，手厥陰心包和手少陽(yáng)三焦經(jīng)是互為網(wǎng)絡(luò),，而且為表里關(guān)系,。另外在《靈樞·經(jīng)別篇》講“足少陽(yáng)之正……別者，入季脅之間,，循胸里,，屬膽，散之,，上肝,，貫心，以上挾咽”,，這條經(jīng)脈一直達(dá)到心,，足少陽(yáng)的別脈不僅是上肝，而且貫心以挾咽,，可見手足少陽(yáng)之脈與心或心包有密切的聯(lián)系,。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，不論是手少陽(yáng),，還是足少陽(yáng),，膽火上炎也好，或三焦?jié)駸峄蛱禑嵘戏?，擾亂心竅,，而有心或心包的病情，如心神不安等,，自在情理之中,，臨床上也可以得到證明。 病案三 張某,，女,，22歲，精神失常5年,，久治不愈,，以至形體高度肥胖，她不是一貫肥胖,，而是得了精神病以后慢慢的胖起來,，高度肥胖。來診的時(shí)候已經(jīng)患病5年，此時(shí)癥狀主要是精神沉寂,，或少言寡語(yǔ),，或者獨(dú)坐，囈語(yǔ)呢喃,，一個(gè)人在那里嘰里呱拉不知講什么,，總在講，或哭笑無常,，妄言,、妄聽、妄想,，飲食倍增,，若有所動(dòng)則行為怪異，演員都不一定能演出她那種動(dòng)作來,，有時(shí)語(yǔ)言清楚，有時(shí)候語(yǔ)言錯(cuò)亂,，但畢竟是清楚的時(shí)候少,，詞不達(dá)意。脈沉緩,，舌苔白薄,。一直在西醫(yī)精神科看病，用藥不詳,，大概用的也就是比較強(qiáng)烈的抗憂郁的這一類藥,，但病情始終如故，5年來西藥未斷,，她這個(gè)病情呢,，原來是狂躁，現(xiàn)在雖然不狂躁了,，但5年來病情沒有緩解,。 上述病情顯見是風(fēng)木疏瀉失常，膽氣不主決斷,。把前面的癥狀拿來看,，風(fēng)木是疏泄失常，不用再一個(gè)個(gè)的解釋,。膽本來是主決斷的,，現(xiàn)在膽氣為什么不主決斷呢，就是因?yàn)樘禑嶙栝]的關(guān)系,。久病而形體肥胖,，多食少動(dòng),，則痰熱內(nèi)生，挾木火之氣,，上犯心竅,，擾亂心神,。這一點(diǎn)應(yīng)該是很明確的,，她長(zhǎng)得很胖，食量很大,，吃的很多,，又很少動(dòng)，所以體型越來越胖,。這個(gè)病機(jī)呢,，我作了如上的分析，于是就用了柴胡溫膽湯,，不過這個(gè)加減的藥里面有膽南星,、白芥子、萊菔子,、大黃,。為什么呢？因?yàn)樗蟊愀山Y(jié),，有時(shí)候一周都不解大便,。開始用大黃量是8g，在武漢那個(gè)地方多數(shù)人對(duì)大黃的耐受性不強(qiáng),，用8g很多病人就會(huì)拉肚子,，一天就好幾次。但她用8g簡(jiǎn)直一點(diǎn)作用都沒有,，逐漸加到15g,，才有一天一次大便，成形的,。郁金,、土鱉，顯然是為了活血,，道理就是5年的病情,，就是根據(jù)這一點(diǎn)，病久入絡(luò),，絡(luò)脈有瘀血,；茯苓、陳皮,，若痰多苔厚的,，她苔有時(shí)薄有時(shí)厚，苔厚的時(shí)候就加竹茹、枳實(shí),；若大便已經(jīng)通調(diào)了,，就去掉大黃加桃仁；如果胃痛,，就加玄胡,、川楝。 斷續(xù)治療三月余,，共服藥64劑,，病情逐步好轉(zhuǎn)，思維慢慢清晰,，幻覺等癥狀消失,，語(yǔ)言表達(dá)恰當(dāng)，能夠和她的母親交流感受,，偶爾還有心煩,。以后這個(gè)舌苔變薄了，原有的癥狀逐漸改善了,，到了這個(gè)程度,，還繼續(xù)用柴胡溫膽湯？你說她痰在何方呢,？除了她長(zhǎng)的胖以外就沒有別的解釋了,。所以后來我就換成了柴胡加龍牡湯。大家知道按照《傷寒論》的記載,，這張方最主要的癥狀就是“胸滿煩驚”,，胸悶、心煩,、驚悸不安,，容易受驚嚇。顯然這個(gè)病人符合柴胡加龍牡湯,，當(dāng)然在里面還加了一些化痰與通心竅的藥,，如石菖蒲、遠(yuǎn)志等,。用這個(gè)方子也斷續(xù)治療了三個(gè)多月,，病情尚屬穩(wěn)定，治療期間,，雖仍服西藥,，但加上中藥以后，精神失常的癥狀明顯緩解,，這個(gè)效果是很明顯的,。這個(gè)病人還是在服西藥,，我不能說這個(gè)效果單純是中藥的效果。不過大家想想在5年當(dāng)中,，西藥除了把她的狂躁治好以外,，那些精神失常的癥狀，5年未變啊,，不能說你用了西藥,，這個(gè)中藥用得就不算數(shù)。像現(xiàn)在這種情況,，她每天都在用西藥,，5年病情未變，加上了中藥以后呢,，病情能夠顯著緩解。另外我要說明的是,，這種病很難痊愈,，而且容易反復(fù)，我不能奪天功為己有,，不是說這個(gè)病人我有多大的功勞,，只是為了說明這么一種治療方法，對(duì)某一類病情有效,，只是為了說明這個(gè)問題,。這種病人很容易受社會(huì)和心理因素的影響，如果哪一天受到強(qiáng)烈的刺激,，很有可能再發(fā),。 處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 太子參10g 煅龍骨15g 煅牡蠣15g 膽南星10g 白芥子10g 萊菔子10g 生大黃8~15g 郁 金10g 土 鱉10g 茯 苓30g 陳 皮10g 病案四 李某，女,，13歲,，月經(jīng)已經(jīng)來潮，心情抑郁,，性格內(nèi)向,，失眠逾半年，月經(jīng)延期而至,，都是30多天,，甚至40天一次月經(jīng)，半年來一共行經(jīng)只有四次,，每逢經(jīng)期則心情抑郁,，失眠等癥狀顯著加重，或者本來已經(jīng)緩解,，來了月經(jīng)之后又發(fā),，要么就是因月經(jīng)而復(fù)發(fā),，要么就是因月經(jīng)來而加重，有時(shí)徹夜不眠,，雙眼掣跳,，記憶力下降，注意力難以集中,，納差,，脈緩，舌苔白厚膩,。 這個(gè)孩子現(xiàn)讀初中,，本來在小學(xué)階段還未行月經(jīng)，成績(jī)是非常優(yōu)秀的一個(gè)孩子,，當(dāng)升上初中,，來月經(jīng)之后，出現(xiàn)了這樣一個(gè)問題,，成績(jī)直線下降,。孩子自己也著急，越著急就越睡不著,，父母就比她更加著急,。那么患者自月經(jīng)初潮以后就心情抑郁，性格內(nèi)向,，每逢經(jīng)期就發(fā)病或加重,，顯然是與肝膽氣郁，樞機(jī)不利有關(guān),；而記憶力減退,，失眠，注意力不能集中,，飲食較差,，舌苔白厚膩，這個(gè)苔白厚膩就提供了一個(gè)體內(nèi)有痰熱或者濕熱的信號(hào),，當(dāng)屬痰熱內(nèi)聚,，上蒙心竅，擾亂心神,。故以和解樞機(jī),，清熱化痰為法。治療以后見效還是比較快的,，因?yàn)樗≡诔醢l(fā),，剛月經(jīng)初潮以后的少女往往因此而在精神上有一定的改變，有的人最多心煩一下,，自己心理調(diào)節(jié)就可以解決,，而這個(gè)孩子呢,，自己心理調(diào)節(jié)解決不了。那么當(dāng)然這不是一個(gè)器質(zhì)性疾病,，可是正在學(xué)習(xí)期間的孩子,，出現(xiàn)這樣記憶力減退，學(xué)習(xí)成績(jī)下降的問題,，如果不得到及時(shí)的治療,，這個(gè)孩子初中階段那就大成問題了。 處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實(shí)15g 膽南星10g 萊菔子10g 天竺黃10g 黃 連6g 澤 瀉10g 煅牡蠣15g 建 曲10g 有醫(yī)生提出疑問：這個(gè)舌苔和少陽(yáng),，這些癥狀怎么辨別,？特別提出來第二個(gè)病例，肢體震顫的那個(gè),，舌苔白厚,。這個(gè)我在文字上有所疏漏，今天上午查房的時(shí)候就有醫(yī)生問到,，這個(gè)病人痰是有的,，濕也有，但怎么看出熱來呢,？一般看舌不光是看舌苔，還要配合舌質(zhì),，只是我這里寫漏了,，如果說是痰熱，舌質(zhì)必然是鮮紅,，所謂鮮紅就是比正常人的舌還要紅一些,；要么就是深紅色，絳,，所謂絳色,，深紅色謂之絳，這個(gè)是寫漏了,，痰濕痰熱,，有時(shí)候在講課的時(shí)候頭頭是道，其實(shí)在臨床上觀察濕和熱,，往往是露出某種苗竅,，我們就決定它是痰濕或者是痰熱。如果舌質(zhì)不偏紅,，我是不會(huì)把他當(dāng)作痰熱看待的,，這點(diǎn)和大家申明一下。關(guān)于說這個(gè)病與少陽(yáng)有關(guān)無關(guān),，那就是從經(jīng)脈,，從主癥,，從少陽(yáng)的部位，從少陽(yáng)的生理聯(lián)系上看,，有哪些癥狀與少陽(yáng)有關(guān),，只要有那么一兩個(gè)或者二三個(gè)癥狀與少陽(yáng)有關(guān)的，那么這個(gè)方子里面就有可能出現(xiàn)柴胡,、黃芩,，而半夏呢，在溫膽湯里面也有,，是兩個(gè)方子共有的,。在所有的病例當(dāng)中，要想找出來與足少陽(yáng)或手少陽(yáng)有什么聯(lián)系,，有什么區(qū)別,，那首先要看足少陽(yáng)膽經(jīng)所主的部位，它是行于人身之側(cè),，其次還有足少陽(yáng)的主癥,，從這幾方面來看。另外呢,，所謂濕熱阻滯,，濕熱在三焦之內(nèi)，引起三焦的阻礙,，三焦也是少陽(yáng)啊,，不要以為三焦就不是少陽(yáng)，手少陽(yáng)三焦的性質(zhì)還是屬火,，固然它是水火氣機(jī)都運(yùn)行其間,，但是它的屬性是少陽(yáng)，屬火,，少陽(yáng)之上,，火氣治之，中見厥陰,，中見就是為表里的,。所以風(fēng)木，如果從足少陽(yáng)膽來講,，就是甲木,，屬于陽(yáng)木，風(fēng)木最容易從火化,，從火化可以只影響一經(jīng),，就是足少陽(yáng)膽經(jīng)，也可以影響與它同氣相求的手少陽(yáng)三焦經(jīng),，有時(shí)候手少陽(yáng)三焦經(jīng)出現(xiàn)了濕熱或痰熱阻滯,，也會(huì)影響到足少陽(yáng)膽經(jīng),，那么這樣才有用柴胡的道理。柴胡,、黃芩這兩味藥,，如果把半夏算在一起，柴胡,、黃芩,、半夏這3味藥才具備小柴胡湯的基本框架。 3,、樞機(jī)不利,，濕熱下注 凡肝膽氣郁，均可導(dǎo)致樞機(jī)不利,，而樞機(jī)不利之臨床表現(xiàn),，紛繁復(fù)雜，如婦科疾患多有此現(xiàn)象,，又不可與內(nèi)科雜病等同看待,。為什么說不能與內(nèi)科雜病等同看待呢？因?yàn)橛行駸岬牟∽C或者說濕熱下注,，畢竟是婦科獨(dú)有之病,，男科不可能有。所以在這個(gè)問題上與內(nèi)科的辨證在總的原理上是相通的,，但在具體的辨析上它又有不同,，同中有不同，不同中又有相同,。三焦?jié)駸峄蛘咛禑幔袕浡拐叩?，三焦不分輕重,，上中下三焦都為濕熱所彌漫，這是一種情況,；有側(cè)重在某一焦的,，例如上焦，痰熱在上焦,，以咳喘為主,，那就是上焦的病變了；還有中焦痞滿,；濕熱下注,，那當(dāng)然主要就是在下焦。濕熱下注不是男子沒有,，男子有濕熱下注,，但他表現(xiàn)的是男科疾患,，或者是其它的內(nèi)科疾患，不是婦科疾患,，我這里講的是婦科,。這里講濕熱下注呢，是以下焦的濕熱為主,，此等情形,，其治法與前述之法，同中有異,，大法相同,，總而言之，要清化濕熱,，或者清化痰熱,，其側(cè)重在化解下焦的濕熱，加強(qiáng)分利,。 病案五 徐某,，女，44歲,，經(jīng)期咽痛半年,，每逢經(jīng)期就咽喉痛，近來經(jīng)期小便灼熱,，婦科檢查的結(jié)果是外陰紅腫破潰,，陰道感染。用西藥治療效果不是很理想,，轉(zhuǎn)投中醫(yī),。癥狀還有尿頻尿急，腰脹,，乳房脹痛,，經(jīng)后頭昏，胃痛反酸,，欲嘔,，脈弦緩，舌苔淡黃略厚,。 那么這個(gè)病人從舌苔來看,，盡管是略微厚一點(diǎn)，但是黃苔,，那說明她有濕熱,，這種舌苔已經(jīng)提示了這個(gè)象征。那么這個(gè)病人與少陽(yáng)有什么聯(lián)系？與肝膽之間有什么聯(lián)系,？很顯然的,，一個(gè)就是會(huì)陰部位，足厥陰肝經(jīng)繞陰器,，過少腹,，直接循行于這個(gè)地方，而足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)為表里,，這是問題的一個(gè)方面,。另外，乳房脹痛,，足少陽(yáng)膽經(jīng)沿著乳房的外上方,，一直到腋下，到乳房的下方,，繞了一圈,，腋下有一個(gè)穴位叫做“腋淵”，屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)的,，說明乳房某些問題可以從肝經(jīng)來分析,，在很多情況下也與足少陽(yáng)膽經(jīng)有關(guān)，這個(gè)病人為什么用小柴胡湯呢,？她明顯的是乳房脹痛,，是足少陽(yáng)膽經(jīng)在這個(gè)地方打了個(gè)圈，從外上方一直到外下方打了個(gè)圈,，下部是“日月”這個(gè)穴位,，為膽經(jīng)之募穴。這個(gè)病人為什么用柴胡??？為什么要疏肝疏膽啊,？她本來這個(gè)部位上就有聯(lián)系,，從這一點(diǎn)來看呢，單純用化解濕熱的方子好不好,？當(dāng)然可以了，在內(nèi)科或在婦科,，可能用四妙了,，或者是龍膽瀉肝湯了。請(qǐng)大家注意,，龍膽瀉肝湯是否專治下焦?jié)駸?？有疏利肝膽的藥沒有？有吧？為什么有,？就是因?yàn)檫@個(gè)部位與肝膽有關(guān)系,，龍膽瀉肝湯不是專門的清熱化濕，清熱燥濕的,，它照樣有疏利肝膽的成分在里面,，這個(gè)與部位有關(guān)啊。綜觀此證,，肝膽氣郁,，樞機(jī)不利是顯而易見的，乳房脹痛,，經(jīng)后頭昏,，會(huì)陰破潰紅腫，陰道還有感染,，那當(dāng)然有樞機(jī)不利,，通過這些證候可以得到證明。那么濕熱之邪雖涉及到中焦和下焦,，例如胃脘,，她也有某些癥狀，但是以下焦的癥狀為重,。病者的胃痛也不是太重,，中焦雖然受到影響，但在次要地位,，尚可容后再治,，現(xiàn)在她急于要治好的是婦科病，所以我們分析她這個(gè)病情,，還是以下焦?jié)駸釣橹?，那么主要的就是清解下焦的濕熱?br/>為什么用小柴胡湯？剛才講了,，有幾個(gè)癥狀與肝膽氣郁有關(guān),，所以我們就用。況且柴胡,、黃芩,、半夏，這3味藥,，它是個(gè)小柴胡湯,，說它能夠疏利少陽(yáng)，可以理解,，如果稍微加減變化之后,，這個(gè)方子何嘗不是疏肝之方啊,，所以我們使用的就是柴胡溫膽湯。為了加強(qiáng)燥濕的作用,，加了蒼術(shù),，正因?yàn)榧恿松n術(shù)，所以又合了一個(gè)平胃散,，平胃散不是有蒼術(shù),、厚樸、陳皮嗎,，多一味藥就多了一個(gè)方子,。這一個(gè)處方就有3組處方組成，主要的就是小柴胡湯,、溫膽湯,、平胃散，后面的加減方就不再提了,。7劑之后,，外陰紅腫減輕，破潰已愈,，無尿頻尿急,，但小便有灼熱感，胃痛反酸,，脈弦緩,，舌苔淡黃略厚。于是原方黃連加至10g,，加吳萸,、廣木香，這樣又多了幾味藥,，就又多了一個(gè)方啊,。加了吳萸，前面有黃連,，不正是左金丸嗎,？所以我開方就喜歡這樣，從這一個(gè)方子里面拿掉一部分為我所用,，從那個(gè)方子里面拿掉一部分來為我所用,，我可能從幾個(gè)方子里面拿掉幾個(gè)相關(guān)的組成部分，為我這個(gè)病情的需要所用,，我認(rèn)為這樣組成的方劑規(guī)則性比較強(qiáng),，確有一定的好處，比照搬一個(gè)方要好,，至少是比較靈活。除了有這樣一個(gè)改變，就是因?yàn)樗陆沟臐駸嵋呀?jīng)得到明顯的緩解,，但是又未根除,，所以繼續(xù)使用原方，而現(xiàn)在下焦的問題解決得差不多,，那么中焦的問題也要兼顧啊,，她不是反酸，胃痛嗎,？所以加了吳萸,、廣木香之類的。 再就是用了外用藥,，就是白頭翁湯加減,。白頭翁湯里面是有黃連的，黃連比較貴,，用量小了不起作用,，用量大了整個(gè)處方就很貴。在武漢,，30g的黃連有很多患者是承受不了的,。可是我改變這個(gè)方法,，不用黃連,，而用30g的大黃，大黃是比較便宜的,。殊不知,，在外用方中大黃比黃連好，它清熱燥濕,，收斂瘡口的作用比黃連好的多,。另外就加了蛇床子、明礬,，還有苦參,。這個(gè)大黃不是加的，是用大黃來代替黃連?，F(xiàn)在來看,，只要感染性的帶下增多，不管他是哪一種感染,，細(xì)菌感染,、霉菌感染、滴蟲感染,，這個(gè)方子都是有效之方,。用這個(gè)方子煎湯坐浴,，每天兩次，一次煎的水要半臉盆,，人完全坐到藥水里面,，泡半個(gè)小時(shí)，中午用一次,，晚上再加水煎一次,，再泡半個(gè)小時(shí)，我認(rèn)為大概比用栓劑啊,，比用潔爾陰之類的效果好,。 到了三診的時(shí)候，有關(guān)婦科及泌尿系統(tǒng)癥狀均已消失,，惟存胃痛反酸,，這個(gè)時(shí)候只剩下中焦的問題了。所以中下二焦的病證,，隨著治療的進(jìn)程,，有時(shí)候重點(diǎn)在下焦，下焦的問題解決了之后就剩下一個(gè)中焦的問題,，所以就用了一個(gè)小陷胸湯,。小陷胸湯在《傷寒論》里面講的很簡(jiǎn)單，說“小結(jié)胸病,，正在心下,，按之則痛，脈浮滑者,，小陷胸湯主之”,。按就痛，不按就不痛,，實(shí)際上如果是輕證,，就是按之則痛，如果是重證,，那不按他也痛,。所以小陷胸湯治療痰熱中阻的胃病，多種胃炎啊,，包括潰瘍,，是一個(gè)很好用的一個(gè)方子，你愛加什么藥就加什么藥,，因?yàn)樾∠菪販挥腥端帯Ｈ绻麧駸嶂凶枘?，就用小陷胸加枳?shí)湯,，那也只有4味藥，反酸的用吳萸,，多了一個(gè)左金丸在里面，要治熱痛加用金鈴子散,，這幾個(gè)方加到一起無非10味藥出頭,。所以我提出來介紹一下,，用這個(gè)方子治療濕熱或痰熱中阻引起的胃痛，效果還是不錯(cuò)的,。 |
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