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凡肝膽氣郁,，均可導(dǎo)致樞機不利，而樞機不利之臨床表現(xiàn),，紛繁復(fù)雜,，如婦科疾患多有此現(xiàn)象，又不可與內(nèi)科病證同等看待,。 三焦?jié)瘢ㄌ担?，有彌漫三焦者，有?cè)重某焦者,，此言濕熱下注,，當(dāng)是以下焦?jié)駸釣橹鳌Ｈ魧俅说茸C情,，其治法與前述之法,，同中有異，即側(cè)重化解下焦?jié)駸?，以分利之?/span> 徐某,，女，44歲,。經(jīng)期咽痛半年,。 近來經(jīng)期小便灼熱。婦科檢查：外陰紅腫破潰,，陰道感染,。尿頻尿急，腰脹,，乳房脹痛,，經(jīng)后頭昏。胃痛反酸,，欲嘔,，脈弦緩，舌淡黃略厚,。 分析： 綜觀此證,，肝膽氣郁，樞機不利,，顯而易見。濕熱之邪雖涉及中下二焦,，但以下焦為主。咽為少陽之使，故咽痛不必另作他論,。以柴胡溫膽湯合平胃散，隨證加減治之,。 處方： 柴胡10g,、黃芩10g、法夏10g,、蒼術(shù)10g,、厚樸15g、陳皮10g,、茯苓30g,、炙草6g、射干10g,、夏枯草30g,、黃連10g、鳳尾草30g,、萆薢30g,、砂仁10g、烏賊骨15g,。 七劑之后,，外陰紅腫減輕，破潰已愈,，無尿頻尿急,，但小便仍有灼熱感，胃痛反酸,，脈弦緩,，舌苔淡黃略厚。 原方黃連加至10g,，加吳茱萸6g,、廣木香10g。再服七劑,。 并用坐浴方：生大黃30g,、苦參30g、白頭翁30g,、黃柏15g,、蛇床子20g、明礬15g,、秦皮15g,，七劑,。 煎湯坐浴，每日二次,，每次半小時,。 三診時有關(guān)婦科及泌尿系統(tǒng)癥狀均已消失，惟存胃痛反酸,，以小陷胸湯合左金丸,、金鈴子散，隨證化裁,，以善其后,。 筆者曾在《論少陽腑證》中指出,，大柴胡湯證即少陽腑證,。 該文是依《傷寒論》的具體內(nèi)容，結(jié)合對三陽證中經(jīng)證,、腑證作系統(tǒng)闡述而得出的結(jié)論,，僅就少陽一經(jīng)之病，而說明少陽腑證即熱結(jié)膽腑證候,，主之以大柴胡湯,。 然則膽腑病證甚多，決非《傷寒論》所能盡其意,。后來在臨床實踐中,，繼續(xù)師法仲景之學(xué)，又發(fā)表《手足少陽同病芻議》一文,，從分析柴胡桂枝干姜湯原理入手,，說明手足少陽同病，除柴胡桂枝干姜湯證外,，還有足少陽樞機不利,，膽火內(nèi)郁，與三焦?jié)駸嵯嗪现惒∽C,，以柴胡蒿芩湯為主方,。若就手足少陽同病而言，柴胡溫膽湯證,，當(dāng)屬其中另一證型,。 以上二方證，并非專指何病,，而是專指證候,。換言之，疾病可以不同,，而欲認(rèn)定以上二證,，則必與二證之病機相合,。 此處謹(jǐn)以柴胡溫膽證舉例言之，如本文前述目眩,、耳鳴,、憂郁、婦科濕熱下注等,，其病各不相同,，而均可稱為柴胡溫膽湯證（或依各節(jié)標(biāo)題而稱其證候）。 本節(jié)所言樞機不利,，濕熱阻滯膽腑，是指少陽樞機不利,，膽火郁而不發(fā),，更兼三焦?jié)駸醿?nèi)阻，橫逆不解,，而侵犯膽腑之證,。其辨證要點于下： 1. 劍突右下方疼痛或壓痛。 2. 多無發(fā)熱惡寒,，若寒熱明顯者,，則與柴胡蒿芩湯更為合拍。 3. 惡心厭油,。 4. 舌質(zhì)紅,、苔白厚、或薄黃,、或黃厚,。 法宜和解樞機，清熱化濕,，疏導(dǎo)郁結(jié),，方以加減柴胡溫膽湯為主。 一 病例概況： 陳某,，男,，42歲。于五天前突發(fā)劍突右下方絞痛,，伴冷汗出,。急診住院治療，診斷為膽囊炎,。經(jīng)用抗菌素,、解痙劑治療四天，絞痛雖有緩解,，但疼痛未愈,，而出院改投中醫(yī),。 刻下癥見：劍突右下方疼痛，壓痛明顯,，腹壁肌張力較強,，大便干結(jié)、日行一次,，惡心厭油,，脈緩，舌苔黃厚膩,。 分析： 據(jù)脈證分析,，當(dāng)屬樞機不利，濕熱阻滯膽腑,。 處方： 柴胡10g,、黃芩10g、法夏10g,、陳皮10g,、茯苓30g、枳實15g,、郁金10g,、玄胡20g、炒川楝10g,、生蒲黃10g,、五靈脂10g、藿香10g,、佩蘭10g,、滑石15g、金剛藤30g,、生姜10g,。 疼痛不明顯之后，去生蒲黃加金錢草,。共服藥二周,，除上腹不適外，余癥消失,，后以小柴胡合二妙散加減,，以鞏固療效。 二 病例概況： 夏某,，女,，60歲。有慢性膽囊炎史多年，來診時劍突右下方疼痛,，口干口澀,，納差，大便日行一次,，脈緩,，舌苔白而略厚。 分析： 劍突右下方乃膽腑位置,，多年來返復(fù)疼痛,，是必膽腑受病之象征，則樞機何以正常運轉(zhuǎn),？更兼納差,，舌苔白厚，則濕熱阻滯,，顯而易見,。 處方： 柴胡10g、黃芩10g,、法夏10g、陳皮10g,、茯苓30g,、竹茹10g、枳實15g,、黃連10g、廣木香10g,、砂仁10g,、藿香10g、佩蘭10g,、炒川楝10g,、玄胡15g。 若疼痛嚴(yán)重,，加片姜黃,、金剛藤。共服藥二周,，諸癥不明顯,。然此病反復(fù)多年，若不作較長時間治療,，則難免復(fù)發(fā),。 筆者在《加減小柴胡湯臨證思辨錄》中有“胰腺古無名，治從少陽探歸屬”一節(jié),，從胰腺炎發(fā)病、經(jīng)脈聯(lián)系,，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)之“通道”說加以分析，說明中醫(yī)對胰腺炎之辨治,，應(yīng)從少陽探歸屬,，茲從略。 本文所論,，胰腺炎,，其辨治大體規(guī)律與前者同,，即均有膽火內(nèi)郁，樞機不利,。所不同者,，本文所說胰腺炎有明顯濕熱阻滯。 濕熱之邪,，多由脾胃功能或三焦功能失調(diào)所致,。因而前者之治法以小柴胡湯加減，而后者治法,，則以柴胡溫膽湯加減,。 病例概況： 涂某，男,，65歲,。三個多月前患急性胰腺炎、膽囊炎,，而住院治療,，當(dāng)時癥狀消失。 近二月來因間斷上腹疼痛,，再次住院,，診斷為慢性胰腺炎，其余診斷同上,。因療效不理想,，而改用中醫(yī)治療。接診時左上腹疼痛,，牽引背部疼痛,。食欲尚可，因餐后痛重，而自行控制飲食,。大便正常,，舌紅、苔黃厚膩,。 分析： 證屬樞機不利,，三焦?jié)駸嶙铚?/span> 處方： 柴胡10g、黃芩10g,、法夏10g,、陳皮10g、茯苓30g,、竹茹10g,、枳實25g、蒼術(shù)10g,、黃連9g,、藿香10g、佩蘭10g,、土貝母10g,、土牛膝15g、土茯苓30g,。 若腹脹甚,，加萊菔子、金剛藤,。大便秘結(jié)，加虎杖,。歷時兩余月,，共服藥28付，自覺癥狀不明顯,，B超復(fù)查：1．胰腺周圍滲出液明顯吸收,。2．膽內(nèi)結(jié)石、膽囊炎,。脈弦緩,，舌苔白厚。 其后仍以上方為主,，隨證加減,，斷續(xù)治療五個月，病情較為穩(wěn)定,。 少陽經(jīng)脈循胸脅，少陽主癥有胸脅苦滿、胸滿脅痛,。而舌苔白厚,、黃厚等，則是兼痰熱阻滯之征,。此證固然屬小柴胡湯證范疇,，但以柴胡溫膽湯更為相宜。 病例概況： 鄧某,，女,，41歲。五天前胸骨左緣疼痛,，平時勞累后心前區(qū)隱痛,，胸悶，睡眠差,，心煩,，心情緊張，甚則恐懼,、憂慮,、焦躁，飲食減少,，二便正常,，脈弦，舌苔白厚,。 分析： 諸癥之中，少陽樞機不利之癥,，不難辨別,，而濕（痰）熱阻滯，何以別之,？答曰：舌苔白厚,，即濕（痰）熱之外象，而病者心情緊張,，恐懼,、憂慮等，則與前述溫膽湯所主“心膽虛怯,，觸事易驚,，或夜夢不祥，或異象?；蟆钡?，在病機方面基本一致,，故投加減柴胡溫膽湯。 處方： 柴胡10g,、黃芩10g,、法夏10g、陳皮10g,、茯苓30g,、竹茹10g、枳實15g,、膽南星10g,、藿香10g、佩蘭10g,、棗仁10g,、柏子仁10g、當(dāng)歸10g,、川芎10g,。 若失眠較重，加合歡花,，茯苓加至60g,。心煩甚，加炒梔子,、淡豆豉,。如此治療將近兩月，共服藥56劑,，除偶有失眠,，頭昏外，余無不適,。 或問曰：此例樞機不利,，濕（痰）熱阻滯胸膈，并有胸痛等,，其與柴胡陷胸湯證有何區(qū)別,？答曰：主要區(qū)別在于彼證多無神志癥狀,，而此證則神志癥狀較為突出,。可見二方組成差別雖小,，而適應(yīng)證各有不同,。
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