一、病案簡介：

張某,，男,，40歲。運動少,，熬夜多,，壓力大，中度脂肪肝2年,，超重（身高1.69m,，體重75kg）三年,，糖耐量異常4年。無高血壓病史,。

一診：2013年6月27日

一年來空腹血糖（FBG）從6.9mmol/L漸至一月前的11.93mmol/L,。

刻診：口渴飲溫,，且晨起口苦口臭,；臉色穢暗，但精力體力尚可,；大便偏干但粘滯不爽,，或有不盡感，小便黃,；胃口甚佳,，但未予控制；睡眠一般,，腹大似鼓,，余無其他不適。查空腹血糖11mmol/L↑,， 餐后2h血糖（PBG）13mmol/L↑,，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%↑；尿常規(guī)：尿蛋白（—）,，尿糖（—）,，尿白細胞（—）；血脂三項：總膽固醇6. 3mmol/L↑,，甘油三酯3.2mmol/L↑,，低密度脂蛋白1.4mmol/L；脈弦滑,，舌質暗紫,、舌下靜脈紫曲、舌苔邊與根黃膩,。

西醫(yī)診斷：1,、2型糖尿病,；2,、高脂血癥；

中醫(yī)辨證：少陽膽與少陽三焦?jié)駸崽N結兼瘀血不化,、伴陽明腑實

方藥：大小柴胡湯加減：柴胡20生大黃10（后下）黃連30黃芩15枳實10赤芍15法夏15干姜10丹參20黨參15天花粉15蒼術20：7劑,，每天1劑，水煎服,。并開具生活醫(yī)囑：不吃脂肪與糖類食物,，戒除熬夜習慣,，堅持每天都有中等有氧運動。

二診：2013年7月4日

嚴格遵守了醫(yī)囑,，藥后無胃腸和其他不適,，大便稀軟暢順，口渴顯減,，晨起口苦口臭變輕,，節(jié)食但精力和體力不衰，唯感運動后四肢與腰部稍有酸楚感,，舌質和舌下同上,，舌苔根仍稍黃膩；查空腹血糖為9.98,。效不更法,，上方減黃連至20；加蒼術10：14劑,。水煎服,，每天1劑，并繼續(xù)遵守生活醫(yī)囑,。 

三診：2013年7月-30日

藥后大便反變條軟狀,，小便變清，三周來體重減輕1.5kg,，精力體力反增,，停藥已半月余，食睡可,，口苦口臭去,，臉色漸澤，舌苔黃膩基本消失,，舌質和舌下紫暗減輕,，脈稍弦滑。既效不更方,，又峻藥丸服,。處湯丸二方：

1、湯劑：上方黃連減至15克,，生大黃減至5克（后下）,，加生黃芪30：14劑，每天1劑,。

2,、丸劑：生大黃5虎杖15黃連30黃芩10枳實10干姜15法夏15赤芍15葛根30丹參20柴胡15蒼術20丹參20鬼羽箭10生曬參10生黃芪30茯苓15炒白術10山藥30天花粉15炙甘草5：14劑，水泛為丸,，每天3次,，每次8克,，飯后溫服，服3個月,。

3,、生活醫(yī)囑：同上。

2014年4月告,，上述藥丸服了二個療程（即半年）,，并且生活方式變好，食睡二便正常,，精力和體力旺盛,，查總膽固醇5.5mmol/L（較前下降），血糖接近正常（FBG6.3mmol/L,，PBG10.9mmol/L，HbAlc6.6%）,，而且體重67kg（較前下降）,，脂肪肝消失。

【病案分析】

1,、少陽口渴乃少陽經腑同病,，膽火灼津與三焦水液不化共同為病的結果

少陽三焦為水火氣機運行之通道，亦為病久正氣恢復及祛邪之道路,。針對少陽經腑同病,，易化火、易氣郁,，易生痰,、飲、水,、濕,，其治療宜立足“少陽通道'而以調暢樞機為治療大法，以柴胡劑暢達樞機,，樞機暢則少陽膽火得除,，少陰三焦痰、飲,、水,、濕得化，而口渴得除,。

第97條小柴胡湯所主或然證——“渴”即為既清膽火又暢三焦的具體體現,。所以其方后加減法既有“若渴者，去半夏”,，又加人參合前成四兩半,，栝蔞根四兩”之加減,，引申之，恰可用治既有津傷又有飲阻的消渴,。而第147條：“傷寒五六日,，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結,，小便不利,，渴而不嘔，但頭汗出,，往來寒熱,，心煩者，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之”,。此渴之機，仍不出為少陽病兼水飲內結,，即上有寒熱,，下有寒飲，而治以柴胡桂枝干姜湯,，和解散寒,、除少陽之膽熱、化三焦之痰飲,。

但是不是一定要去半夏,，則又應視臨床夾痰飲之輕重。如同為小柴胡湯證的口渴,，第99條：“傷寒四五日,，身熱惡風，頸項強,，脅下滿,，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”,。此三陽并病而以少陽為主,，其“手足溫”與“渴”可予小柴胡湯原方即不去半夏也不增人參，更不加栝蔞根而解,。

筆者體會,，經腑同病與火炎水郁是少陽病的一大特點，臨床十分常見,，正因如此,，小柴胡湯才既用黃芩清膽火，又用半夏去三焦痰水，尤其當苔膩,、便溏或便粘或便滯時,，尤其津傷也不去半夏。同樣立足臨床,，如果口渴明顯,，便干溲黃，人參用量照樣得加,，天花粉同樣用,。本案正是基于這種認識，黃芩,、半夏,、黨參、天花粉始終并用,。

2,、少陽為樞，其病易伴發(fā)太陽,、陽明,、太陰之氣不和

少陽經腑生理上與太陽、陽明,、太陰密切相關，所以病理上少陽病就易兼太陽表證（如柴胡桂枝湯）,、陽明腑實（如大柴胡湯）和太陰脾虛（如柴胡桂枝干姜湯）,。本案沒有兼太陽之表，但卻兼了陽明和太陰,。所以全程大小柴胡湯合方,，而且還加黃芪、生黃芪,、茯苓,、炒白術、蒼術和山藥,，以益太陰氣,。

3、通腑瀉下是降糖的要點

血中多余之糖即是有形之“污濁之血”,，屬中醫(yī)痰濁或瘀血,。只要本不應有“邪”氣，就可考慮有表證即汗之,，有里實則下之,，而不能僅僅限于化痰或化瘀。尤其當病在三陽，或體實任汗下時,，邪去則痰瘀得去,，痰瘀去則糖、脂,、尿酸,、血壓等隨之而降。不獨糖尿病如此,，高血壓病,、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性非傳染性疾病,，莫不如此,。本案正是基于這一觀點，在用半夏和茯苓化痰濁,，丹參,、鬼羽箭化瘀血的基礎上，始終用大黃瀉下,，即便丸劑階段,，考慮到大黃久用之弊，而輕其量但加虎杖以佐之,。