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小腸腫瘤的診治思路 小腸腫瘤常難以診斷,臨床誤診較多,而治療也有許多困惑,。 1 小腸腫瘤的診斷方式； 1.1 鋇劑造影 此項檢查是目前最普遍,、最可利用的方法,。診斷率維持在50%左右。如采用低張鋇劑造影,或經胃管向十二指腸注入鋇劑及空氣,可提高診斷率,。氣鋇雙重造影可使十二指腸腫瘤診斷率提高,但水平部和升部癌腫易漏診,。X線可表現(xiàn)為部分黏膜增粗、紊亂,、皺襞消失,、腸壁僵硬。也可見充盈缺損,、十二指腸狹窄等,。 1.2 腸系膜上動脈造影 能顯示血管的分布,對平滑肌瘤、血管瘤及惡性腫瘤的確診率為50%～78%,。惡性腫瘤時動脈造影可顯示浸潤或血管推移,、新生血管、腫瘤包繞致使血管狹窄,、閉塞,、動靜脈分流等,。選擇性腸系膜動脈造影是目前靈敏度和特異度較高的診斷方法。 1.3 CT及MRI 主要用于診斷原發(fā)腫瘤以及所屬腸壁淋巴結,、肝等處有無轉移,女性病人可檢查卵巢有無轉移灶,。小腸脂肪瘤的CT值似脂肪密度,平滑肌類腫瘤可顯示軟組織塊影,與小腸關系密切,增強掃描后,中央區(qū)密度可無改變,但周圍組織強化明顯。惡性淋巴瘤可顯示腸管間有結節(jié)狀團塊,在造影劑對比下表現(xiàn)為腸腔不規(guī)則,、擴張或狹窄,腫瘤直徑>2cm時較易診斷,。腺癌常在病灶直徑>3cm時才易診斷。 1.4 正電子發(fā)射斷層成像2CT(PET2CT) PET2CT是近年來較為認可的診斷手段,使區(qū)分腫瘤的良惡性成為可能,并可確定腫瘤系單發(fā)或多發(fā),不同腫瘤其表現(xiàn)也有所不同,。轉移病例可通過PET2CT發(fā)現(xiàn)轉移部位,。近年來已有應用PET2CT監(jiān)測小腸腫瘤治療的報告。PET2CT可根據(jù)腫瘤內 部糖代謝變化反映腫瘤細胞的代謝狀況,輔助區(qū)分壞死,、腫瘤,、瘢痕組織或腫瘤復發(fā)等,功能代謝與影像診斷增加了診斷小腸腫瘤的價值。 1.5 纖維內鏡檢查 應用纖維內鏡提高了十二指腸腫瘤及末端回腸腫瘤的診斷率,。十二指腸側視鏡可以窺視十二指腸升部,病變部位有無黏膜破潰,、表面有壞死、糜爛,必要時可取活檢行病理檢查,。近年來有應用小腸鏡進行檢查,但成功率較低,。用探頭型小腸鏡僅能窺視50%～70%的小腸黏膜,可以識別小病變及活檢,也可發(fā)現(xiàn)小腸部位的出血病灶。 雙氣囊小腸鏡可彌補內鏡的不足,通常經口進鏡可達末段回腸,而經肛門進鏡可達空腸中上段,交叉進鏡可使全小腸進行完全,、徹底的檢查,。近年來,內鏡超聲的應用使小腸腫瘤診斷率明顯提高,根據(jù)黏膜及黏膜下層以及肌層的不同超聲強度,決定腫瘤是否已侵犯至各解剖位置。因此,今后應用內鏡超聲更加廣泛,尤其對早期腫瘤的隨訪觀察以及術前分期尤為重要,。 1.6 B型超聲 對小腸腫瘤的診斷意義未明確,較大腫瘤易發(fā)現(xiàn),而較小的腫瘤常難以發(fā)現(xiàn),但通過B超檢查可明確有無肝轉移,。對懷疑有腫塊或腸壁增厚者,可飲水后檢查了解腸壁增厚程度與周圍淋巴結的關系。惡性淋巴瘤可出現(xiàn)小腸壁全周增厚,出現(xiàn)“假腎圖”等征象,平滑肌肉瘤或間質瘤內部回聲不均,或液化壞死,。文獻[1]報道B型超聲檢查診斷率可達6316%,而CT檢查為5318%,。 1.7 針吸穿刺 細針穿刺已廣泛應用于其他癌腫的診斷,但小腸腫瘤是否可在內鏡超聲指引下穿刺活檢尚有爭論,因小腸腫瘤往往質脆,易出血,考慮防止播散,應盡量避免穿刺。但2007年《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》規(guī)定:對胃腸間質瘤如需行伊馬替尼治療者仍需行活檢,臨床酌情掌握,。 2 小腸惡性腫瘤的手術治療,； 2.1 十二指腸癌 65%的十二指腸癌發(fā)生在十二指腸乳頭周圍,20%發(fā)生在乳頭上部。因此,一般情況下均需行胰十二指腸切除術,。擴大的腹膜后淋巴結清掃術并未增加存活率,。病灶小且靠近幽門的病變可行胃大部切除術,但切緣必須距腫瘤2cm以上。 近年來,保留幽門的胰十二指腸切除術對維持病人胃腸道生理功能有幫助,是否引起術后胃排空遲緩仍有爭論,。在此基礎上,國外近年采用保留胰腺的十二指腸切除術已引起重視,但是否適合惡性腫瘤的治療仍有爭議,對于有梗阻難以切除的癌腫,或并有腹膜后淋巴轉移時,行短路手術也可以起到姑息作用,。 根據(jù)生存統(tǒng)計分析,是否完整切除腫瘤與預后緊密相關。如果切緣陰性(R0)切除,則視為療效較好,十二指腸的減瘤手術及非治愈性手術獲益不明顯,。Scoggins等報告淋巴結轉移可影響預后,淋巴結轉移術后5年存活率為17%～44%,而無淋巴結轉移者為35%～70%,。 2.2 空腸,、回腸癌 空腸癌緊鄰Treitz韌帶,切除方法為充分游離十二指腸外側緣,切除Treitz韌帶,游離十二指腸水平部,切除包括腫瘤在內的十二指腸段及其淋巴引流區(qū)組織,將空腸遠端與十二指腸行端端吻合?？漳c癌距腫瘤10～15cm切除腸管及其所屬淋巴結,。才能達到根治的目的。 回腸癌切除也需行系膜的扇形切除,同時結扎腸系膜血管,并將小腸系膜一同結扎,以免術后小腸淋巴液漏出,。腸管及標本切除后,選擇兩側腸管行端端吻合,。距回盲瓣20cm以內的回腸癌,因血供主要來源于回結腸動脈,其淋巴引流也伴隨動脈達其根部,所以回腸末端癌必須行根治性右半結腸切除術。一般情況下空,、回腸腫瘤均能切除,所以盡量避免姑息性捷徑手術,應努力切除腫瘤,尤其是出現(xiàn)小腸出血及腸梗阻時,更應以切除腫瘤達到治療目的,。 小腸癌的主要治療仍是手術切除,根據(jù)國外6家單位共5459例報告:總體生存13個月,5年存活率為30%。影響長期生存的原因是診斷時已發(fā)生轉移,無法切除腫瘤,區(qū)域淋巴結轉移及低分化癌,如果腫瘤不能完整切除,其病死率增加了2119倍[3],。 2.3 小腸間質瘤 小腸間質瘤的惡性程度較胃間質瘤高,術后易復發(fā),尤其是首次治療時更應慎重,防止腫瘤破潰最為關鍵,一旦腫瘤破潰,基本上均會散落在手術區(qū)及術野,造成日后復發(fā),。所以對于小腸間質瘤來講,無論從術前準備、手術探查,手術操作及術后處理均有其特殊性,。 手術探查時,要避免過多觸摸腫瘤,直徑>10cm的腫瘤張力已很高,包膜近似破潰,此時應避免再觸及腫瘤,否則稍一觸摸即發(fā)生破潰,污染腹腔,。所以對于小腸間質瘤要盡量避免過多的探查或不探查,以目視為主,一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤應將其外圍10cm的兩側腸管提起,拉向手術區(qū)再行決定手術方式,避免直接觸摸腫瘤,。 小腸間質瘤的切除范圍要根據(jù)腫瘤大小,有無壞死決定,腫瘤直徑>5cm一定要按惡性處理,<3cm時才考慮局部或楔形切除,。但對于直徑1cm左右,偶然發(fā)現(xiàn)的小腸間質瘤,局部切除或楔形切除即可以,仍按以往良性平滑肌瘤切除即可。 小腸間質瘤的腸切除范圍與小腸癌一樣,基本在腫瘤兩側各10cm,這樣也包括了所屬的區(qū)域淋巴結及所屬區(qū)域小腸系膜,。復發(fā)性小腸間質瘤的治療常較困難,由于為多發(fā)性,難以根治,整個小腸間質瘤及小腸壁可散在大小不等的密集分布,最多時可達上百枚以上,對于此類病例治療除切除較大腫瘤或腸切除外,還應盡可能將肉眼所看到的腫瘤摘除干凈,。仍有殘余者服用靶向藥物治療[4]。 目前,小腸間質瘤的治療觀點發(fā)生了較大變化,以往單純外科手術治療已轉變?yōu)榻Y合藥物靶向治療,療效較前明顯提高,。對于發(fā)生在十二指腸的間質瘤應根據(jù)腫瘤大小決定治療方案,可以局部切除,、楔形切除或胰十二指腸切除?？漳c上段或十二指腸水平部是發(fā)生腫瘤的常見部位,此部位的腫瘤常較小,有時在其他手術時才被發(fā)現(xiàn),。該部位的腫瘤一般以腸段切除為主,術后根據(jù)腫瘤的大小、核分裂相決定是否輔助應用伊馬替尼治療,目前療程為1～2年,。 近年來應用腹腔鏡治療小腸腫瘤的病例日見增多,但觀點尚未統(tǒng)一,有作者不主張行腹腔鏡手術,原因在于發(fā)生腫瘤破裂和繼之腹腔種植的風險高于開腹手術[5],但現(xiàn)已有較大宗應用腹腔鏡治療的報道,并提出腹腔鏡手術治療的胃腸間質瘤應以直徑<5cm為宜,。 2.4 淋巴瘤 淋巴瘤的治療尚存在爭議,關鍵是如何應用手術、化療,、放療的綜合措施,。理論上講,手術應作為治療的主要措施,但外科治療應根據(jù)無瘤存活率及總存活率判斷,同時也要考慮局部控制率、手術死亡率等因素,?；煻嘤糜谶M展期病例,但問題是有些小腸淋巴瘤的出血或穿孔往往系化療引起的。所以有學者認為預防性切除對保證化療的安全性有益,。外科手術也需要考慮是否引起腸瘺,、吻合口漏,、出血、膿腫等并發(fā)癥,。 如發(fā)生并發(fā)癥則必然延誤日后化療,。手術死亡率約5%,化療期間腸穿孔所致的病死率更高。因為20%的小腸淋巴瘤系多發(fā),彌漫性腹膜炎及多發(fā)穿孔所造成嚴重的中毒癥狀常難以治愈,。目前認為小腸淋巴瘤手術切除后化療可減少復發(fā),而放療可補充外科手術的不足,。雖然有少數(shù)學者認為進展期病例,外科手術并無太大意義,但對于低分級小腸淋巴瘤,外科手術仍是主要治療手段。 臨床上小腸淋巴瘤常與小腸癌及間質瘤難以區(qū)分,除影像學診斷原發(fā)灶表現(xiàn)類似外,最大區(qū)別在于小腸淋巴瘤有多發(fā)病灶或淋巴結轉移灶;術中可見小腸系膜增厚或融合成團的淋巴結,腫塊位于空,、回腸間,尤以回腸多見;可呈紅色,有小腫瘤樣改變,腫塊界清;可捫及腫大的系膜淋巴結,。小腸淋巴瘤的切除范圍可小于小腸癌,將原發(fā)灶切除即可,因小腸系膜淋巴結有時為炎癥性增生,所以不主張過多切除小腸系膜。如有淋巴結轉移,也系小腸淋巴瘤自身病變所致,需日后給予化療即可,。 小腸淋巴瘤出血及穿孔是較嚴重的合并癥,尤其發(fā)生在化療期間,如出現(xiàn)出血,除觀察生命體征外,還要注意出血量,如出血量較大,則應即刻手術,。過多檢查可能延誤搶救治療的時間,出血量少時可行保守治療并應用止血藥物。 如一旦腹部平片,、B超,、CT及腹腔穿刺證實出現(xiàn)小腸穿孔,則立即行剖腹探查術。術中要仔細尋找穿孔部位,有時往往為多發(fā)性腸管穿孔,所以不要僅找到一個穿孔部位即治療,應全面從十二指腸處探尋,。我們醫(yī)院曾遇1例小腸淋巴瘤穿孔,共有4個部位穿孔,其中包括十二指腸水平段穿孔,如不認真探查,很容易遺漏,。腸穿孔修補較為困難,因腸管水腫嚴重,切除后行端端吻合要保證吻合口組織健康,否則很難愈合,易發(fā)生吻合口漏。急診手術時要避免手術時間過長,明確出血,、穿孔部位決定手術方式后,清洗腹腔,盡早關腹,穿孔病例需多放引流管引流,這樣可以保證膈下、盆腔等處無積液及膿腫出現(xiàn),便于術后早期恢復,。 小腸淋巴瘤對化療放療均敏感,術后一般先行2～3次聯(lián)合化療,。然后再行術后放療(40Gy/4周)。合理應用綜合治療者,療效明顯好于單純手術者,。 2.5 類癌 小腸類癌在小腸腫瘤中并不少見,約占所有小腸惡性腫瘤的20%左右,小腸類癌多發(fā)生于回腸,并可有類癌綜合征表現(xiàn);另外類癌也可多發(fā),并常發(fā)現(xiàn)遠處轉移,肝轉移多見;小腸類癌也可出現(xiàn)腸梗阻,影像學診斷提示有部分梗阻現(xiàn)象,也有病人以闌尾炎收入院手術,。 手術過程中應仔細探查肝及盆腔、腸系膜有無轉移病灶,是否為多發(fā),。腫塊常呈質硬,棕褐色黏膜下腫塊,多位于末端回腸,腫塊有時界線不甚清晰,局限性增厚,有時與炎癥病變較難區(qū)別,但類癌更加質硬些,腫塊大小不等,直徑<1cm少見,但如腫塊直徑>3cm時轉移發(fā)生率可達75%～90%,許多病例在手術時即存在轉移灶,需考慮原發(fā)灶與轉移灶的處理問題,。 手術切除包括所有腸管病灶及相應系膜,手術相對不復雜,按小腸癌切除范圍即可,有報道直徑<1cm的類癌也可發(fā)生遠處轉移。 近闌尾炎的類癌往往將闌尾腫塊切除,但要明確位于闌尾的根部,、中部及尖端,類癌大小,侵犯組織深度等,有時末端回腸及闌尾類型往往需行右半結腸切除術,這是臨床醫(yī)生要考慮的問題,。 |
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