目前的高血壓治療過程中,，單一的藥物治療只能對高血壓的其中一種機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié),，所以療效不佳，且血壓降低后會啟動反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,，使血壓回升,。另外，單一藥物治療的劑量倍增,，但副作用也同時增加了,。因此對單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中,、重度高血壓,，應(yīng)以聯(lián)合治療。

　　　　聯(lián)合用藥時,，藥物搭配應(yīng)具有協(xié)同作用,，應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)用，常為小劑量聯(lián)合,，以降低單藥高劑量所致劑量相關(guān)性不良反應(yīng),，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。

　　　　常見的六種降壓藥物的配合如下圖：

 

（實(shí)線表示普通高血壓人群首先的聯(lián)合用藥）

　　　　由上表可以看出,，目前聯(lián)合降血壓的藥物搭配方案有6種,。

　　　　我翻閱了課本及其他資料，認(rèn)為上述搭配的理論機(jī)制為以下內(nèi)容,，若有不對之處,，希望同行指出。

　　　　一,、噻嗪類利尿劑＋血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）

　　　　1.此兩種藥聯(lián)用是從兩種不同機(jī)制進(jìn)行降壓：噻嗪類利尿劑通過抑制遠(yuǎn)曲小管近端和髓質(zhì)升支粗段NaCl重吸收,，減少血容量,，降低外周血管阻力，從而起到降壓作用,；而血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑則阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活而起到降壓作用,。

　　　　在這里，順便復(fù)習(xí)一下腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）：腎素主要是由腎臟里面的球狀細(xì)胞（又稱顆粒細(xì)胞）分泌的,，其分泌受在多種因素下，腎素釋放增加,，比如,，當(dāng)血容量減少時，腎血流灌注減少,，可以使腎素分泌增加,；當(dāng)血漿中鈉濃度降低時，腎臟的致密斑能感受腎小管液NaCl濃度的變化,，將信息傳遞給球狀細(xì)胞,，也可以使腎素分泌增加。腎素作用于血管緊張素原,，產(chǎn)生10肽化合物,，即血管緊張素Ⅰ。在血漿和組織中,，特別是在肺循環(huán)血管內(nèi)皮表面存在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）,，血管緊張素Ⅰ在ACE作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，它的作用是最重要的,，它可通過激動血管緊張素受體而產(chǎn)生生物作用,，它還可通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和釋放醛固酮，后者可促進(jìn)腎小管對NaCl的重吸收,，使細(xì)胞外液量增加,。這就是經(jīng)典的RAAS。

　　　　2.噻嗪類利尿劑通過利尿作用可減少血容量,，使腎血流灌注減少,，通過上面的RAAS過程，使血管緊張素Ⅱ和醛固酮生成增加,，從而反饋性使血壓升高,；而ARB可抑制RAAS，從而起到協(xié)同降壓作用,。

　　　　3.噻嗪類利尿劑會抑制輸尿管遠(yuǎn)端對尿酸的排泄,，引起高尿酸血癥，而有的ARB,，如氯沙坦（科素亞）可促進(jìn)遠(yuǎn)端輸尿管對尿酸的排泄,，從而抵消噻嗪類利尿劑的副作用,。

　　　　4.目前很多復(fù)方降壓藥中，就是用此搭配,，如安博諾是厄貝沙坦＋氫氯噻嗪,，海捷亞是氯沙坦＋氫氯噻嗪。

　　　　二,、噻嗪類利尿劑＋血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

　　　　其機(jī)制和上述差不多,，但也有不同之處。

　　　　血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）作用比較專一,，它是阻斷血管緊張素Ⅱ受體,，從而完全阻斷血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)作用。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）僅僅通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,，從而阻斷血管緊張素Ⅰ生成血管緊張素Ⅱ的過程,，但血管緊張素Ⅱ還可以通過其他途徑生成，所以ACEI并不能完全阻斷血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)作用,，不及ARB作用專一,。

　　　　三、噻嗪類利尿劑＋鈣通道離子阻滯劑（CCB）

　　　　此兩類藥物合用,，只是通過兩種不同機(jī)制進(jìn)行降壓,，但至于有無其他原因，我目前還沒想到,。不過,，鈣通道離子阻滯劑（CCB）可引起下肢水腫（此發(fā)生率挺高），而噻嗪類利尿劑可通過利尿消腫作用而減輕CCB的副作用,，這可能也是此兩類藥合用的原因,。

　　　　四、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）＋鈣通道離子阻滯劑（CCB）

　　　　此兩類藥物合用,，也是通過兩種不同機(jī)制進(jìn)行降壓,。

　　　　五、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）＋鈣通道離子阻滯劑（CCB）

　　　　同上,。

　　　　六,、鈣通道離子阻滯劑（CCB）＋β受體阻滯劑

　　　　1.通過兩種不同機(jī)制進(jìn)行降壓：CCB降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮－收縮藕聯(lián),，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性而降壓,；而β受體阻滯劑可阻滯β腎上腺素受體，阻斷腎上腺素和去甲腎上腺素與之的結(jié)合,，從而減慢心率,、減弱心肌收縮力、減少心排出量，而起到降壓作用,。