1.呼吸系統(tǒng)感染時抗生素的選用

    1.1上呼吸道感染
    上呼吸道感染是一個統(tǒng)稱,，包括普通感冒,、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎,、喉炎,、咽炎。其病原體90%以上為病毒,，常見的有鼻病毒,、腺病毒、流感病毒,、副流感病毒等,。細菌只占10%左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高,，病程較短（通常為1周）,。治療以休息、多飲水及對癥為主,，不必使用抗生素,。如果癥狀持續(xù)7～10天沒有改善，并出現(xiàn)發(fā)熱,、白細胞升高,，或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕病、腎小球腎炎）時可使用抗生素,?？股厥走x青霉素族（青霉素G、阿莫西林）,，也可選用一,、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為5～7天,，伴有風(fēng)濕病,、腎小球腎炎者10～14天。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長,。

    1.2　下呼吸道感染
    是最常見的感染性疾病,。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等,。其病原體有細菌（常見的有革蘭氏陽性球菌,，如肺炎鏈球菌,、金黃色葡萄球菌；革蘭氏陰性桿菌,，如肺炎克雷伯桿菌,、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌,、大腸桿菌,、變形桿菌；厭氧桿菌,，如棒狀桿菌,、梭形桿菌等）、病毒,、真菌,、原蟲、支原體,、衣原體等,。成人細菌感染率為80%,兒童為70%。在免疫抑制狀態(tài),、老年,、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高,。
    目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主（主要為肺炎球菌）,，其次為革蘭氏陰性桿菌（最常見的為肺炎克雷伯桿菌）。院內(nèi)獲得性感染約60%為革蘭氏陰性桿菌,，其中最多的是綠膿桿菌,。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選，但近年來細菌的耐藥性有了較大的變化,。如肺炎球菌對苯唑西林,、氨芐西林耐藥率達50%,對紅霉素及克林霉素耐藥率達50%～70%。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率達97%以上,，對紅霉素及克林霉素耐藥率達70%左右,，對萬古霉素耐藥的葡萄菌國外亦有報道。但對復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低,，特別是新一代喹諾酮類藥物,。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常常可以獲得理想的療效,。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素,、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素,。合并厭氧菌感染時可加用甲硝唑或克林霉素,。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系,，抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高，分次給藥可使總有效時間增加,。β-內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥,。對于輕、中度感染可口服給藥,，對于嚴(yán)重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥,，并可聯(lián)合使用抗生素，一般二聯(lián)即可達滿意效果,。下面簡述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制

    1.2.1喹諾酮類抗生素
    是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物,。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點,。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高2倍,，在肺泡上皮中比血液中高2～3倍，在肺泡巨噬細胞中比血液中高9～15倍,。

    1.2.2　β-內(nèi)酰胺類抗生素
    在治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛,。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素,。β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（棒酸,、舒巴坦）合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能,、特美汀,、馬斯平對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌,、厭氧桿菌均有強效殺菌活性,。

    1.2.3大環(huán)內(nèi)酯類抗生素
    最常用于治療院外細菌性呼吸道感染，對革蘭氏陽性球菌（肺炎鏈球菌,、金黃色葡萄球菌）有強大的抗菌活性,，對革蘭氏陰性桿菌（如流感嗜血桿菌）及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性，并對不典型肺炎（支原體,、衣原體,、軍團菌）有肯定療效。其新一代藥物（如羅紅霉素,、阿奇霉素,、克拉霉素）對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高,，組織細胞濃度及血藥濃度高,，維持持久，不良反應(yīng)少。

    1.2.4氨基糖苷類抗生素
    對革蘭氏陰性桿菌有強大抗菌活性,，其主要不良反應(yīng)為耳毒性,、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān),。此類抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應(yīng),。這一現(xiàn)象呈濃度與時間依賴性，故主張短療程,、大劑量,、每日1次的治療方案。此類藥物通過細胞攝取進入細胞內(nèi),，速度緩慢,，局部用藥能保持良好的濃度。

    2.消化系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用

    2.1膽系感染
    膽系感染是指整個膽道系統(tǒng)的急,、慢性炎癥病變,，多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變,，而炎癥又促進了結(jié)石的形成和增多,，并有較高的病死率（11.8%）。正常情況下,，膽汁是無菌的,。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng)Oddi括約肌反流入膽道,，故致病菌與腸道菌叢基本一致,，以大腸桿菌為主，其次為假單胞菌,、腸球菌,、變形桿菌，且常為兩種以上的混合感染,。厭氧菌感染率比其他部位高51%左右,。選用抗生素時應(yīng)考慮致病菌種、細菌耐藥性,、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,，膽汁培養(yǎng)及藥物試驗具有重要的指導(dǎo)意義。在得到藥敏試驗結(jié)果之前,，要選擇具有強大抑菌或殺菌力,、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物,。

    2.1.1青霉素類
    青霉素G在膽汁中濃度不高,，對膽系感染一般無效。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度,，效果不理想,。而氧哌嗪青霉素對膽道致病菌有強大的殺菌活性，同時,，膽道濃度高于血清濃度,。

    2.1.2頭孢菌素類
    第一代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效,，故腸球菌感染時可用,。二代頭孢對部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效，頭孢呋肟,、頭孢羥唑,、頭孢氧哌唑鈉（先鋒必）的膽道濃度高于血清濃度，可用于膽系感染,，但對綠膿桿菌無效,。三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強大殺菌能力,，且腎毒性低,，但對革蘭氏陽性球菌不如第一、二代,。

    2.1.3喹諾酮類
    對多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,，在膽汁中可達有效濃度，對膽道混合感染病人較為適宜,，但對中樞神經(jīng)系統(tǒng),、肝、腎,、骨有一定毒性,。

    2.1.4氨基糖苷類抗生素
    對革蘭氏陰性桿菌有強大殺菌作用，但因有耳,、腎毒性使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制,。對萬古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌對新近研發(fā)出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。

    2.1.5甲硝唑
    對常見厭氧菌有較強的抗菌活性,，且膽汁中濃度大于血清濃度,，故常用于膽系感染的治療，與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效,。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青霉素,，或加二、三代頭孢（除頭孢他定,、頭孢美他醇）,，或加喹諾酮類藥物，均可獲得良好的效果。

    2.1.6大環(huán)內(nèi)酯類抗生素
    對革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性,，膽汁中濃度大于血清濃度,，但有一定肝毒性，故肝功能受損者慎用,。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式,，應(yīng)用至體溫正常，癥狀消退后3～4天即可停藥,。對于病因不明的嚴(yán)重感染,，需要較長時間用藥時，容易產(chǎn)生細菌耐藥,，應(yīng)采取聯(lián)合用藥,。

    2.2腹腔感染

    2.2.1肝硬化伴有腹腔感染
    肝硬化患者免疫力低下，易發(fā)生細菌性腹腔感染,，且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系,。感染的細菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多,。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素,。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強而普遍用于治療腹腔感染,。但國外資料報道對大腸桿菌耐藥率達50%,。發(fā)生腹腔感染后，患者病情迅速惡化,，故強調(diào)早期,、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,，開始幾天劑量要大,，不能等待細菌培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥,，用藥時間不少于兩周,。

    2.2.2其他原因的腹腔感染
    經(jīng)常是多種細菌的混合感染，治療需選用對多種細菌有效的抗生素,。國外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物,，嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥,，并分次給藥為宜一般血象正常,、體溫正常3～5天停藥。

    3.泌尿系感染

    泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng),，感染85%的尿路感染為大腸桿菌所致,，其次為副大腸桿菌,，綠膿桿菌、變形桿菌,、厭氧桿菌及葡萄球菌等,。經(jīng)驗治療給予復(fù)方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥（用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗）,。要盡可能選用腎毒性小,、不良反應(yīng)少、服用方便,、細菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素,，并盡可能單一用藥。單一用藥失敗,、嚴(yán)重感染,、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應(yīng)聯(lián)合用藥,，但一般以二聯(lián)為主,。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭孢菌素。由于這些藥物半衰期均較短,，1日劑量分次給予才能維持有效的尿藥濃度,，達到最佳治療效果。療程一般為2周,。

    4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥,，早期及時正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵,。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌,、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌,。對于成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,，才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。紅霉素,、林可霉素,、氨基糖苷類不易達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶，而氨芐青霉素,、青霉素,、磺胺藥、頭孢噻肟,、頭孢曲松,、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為一種細菌的感染,，故采用一種有效的抗生素即可,。盡量采用殺菌藥,、靜脈給藥、劑量宜大,。聯(lián)合用藥必須要有明確的指征,。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也可鞘內(nèi)給藥，但要注意小劑量,、低濃度,、慢速度逐次給藥。

    5.骨科感染性疾病

    骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎,、化膿性關(guān)節(jié)炎及硬化性骨髓炎,。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌,、金黃色葡萄球菌,、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌及變形桿菌,。在治療骨和關(guān)節(jié)感染時,，宜選用在骨組織和關(guān)節(jié)腔中能夠達有效濃度、細菌不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用少的藥物,。青霉素,、林可霉素、克林霉素,、磷霉素,、頭孢菌素等易進入關(guān)節(jié)腔，故宜于使用,；而紅霉素,、氯霉素、氨基糖苷類等不易滲入關(guān)節(jié)腔,，且毒性相對較大,，故不適宜應(yīng)用。因致病菌常為金黃色葡萄球菌,，故通常選用一種針對革蘭氏陽性球菌的藥物,，另一種為廣譜抗生素。細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后應(yīng)及時調(diào)整用藥,，抗生素宜連續(xù)應(yīng)用3周,。

    6.皮膚軟組織的感染

    皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸，并且受到外傷的機會遠遠高于其他各系統(tǒng)及器官,。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌,、溶血鏈球菌及大腸桿菌。輕者口服給藥,，中,、重度者應(yīng)采取全身給藥,。治療以青霉素、頭孢菌素類為宜,。腹腔,、會陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主，故應(yīng)選用喹諾酮類,、氨基糖苷類及甲硝唑為宜,。綜上所述，不同部位感染的細菌及抗生素敏感性均有不同的特點,，在藥敏試驗結(jié)果回報前,，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人的病情、感染部位經(jīng)驗性選用抗生素,。對于每個感染患者應(yīng)盡可能取得藥敏試驗的結(jié)果,，進行個體化治療。不可盲用,、濫用,、長時間大劑量使用或低濃度使用抗生素，否則不僅會造成經(jīng)濟上的浪費及抗生素的毒副作用,，更重要的是會導(dǎo)致致病菌的耐藥性及耐藥菌種類增加,。