|
抗生素自發(fā)明以來,，廣泛應(yīng)用于治療感染性疾病。各種抗生素應(yīng)用于臨床的同時(shí),，使多種感染性疾病的病死率有了顯著下降,，但是，也帶來了不少棘手的問題,，濫用抗生素,，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，藥源性疾病的出現(xiàn),。如何合理應(yīng)用抗生素,，是臨床上亟待解決的問題。尤其是兒童,，機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能,、生理功能尚未充分發(fā)育，對(duì)藥物的反應(yīng)一般比較敏感,，易受藥物影響,，因此，兒科的合理用藥更為重要,。 1 抗生素的一般概述［1］ 抗生素一般系指由細(xì)菌,、真菌或其他微生物所產(chǎn)生的具有抑制或殺滅他種微生物的藥物。除了從微生物培養(yǎng)液中提取,，還可通過半合成或合成法來大量生成?，F(xiàn)在能選用的抗生素有一百多種，大多為β-內(nèi)酰胺類抗生素,，其余在氨基糖苷類,、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類,、喹諾酮類,、抗結(jié)核類藥、抗真菌藥,、磺胺類,、咪唑類、多肽類,、植物抗生素（如黃連素,、魚腥草,、穿心蓮）等。臨床上選用抗生素時(shí),，應(yīng)著重抗生素對(duì)病原微生物的作用和患兒機(jī)體狀態(tài)兩方面去考慮,。 1.1 選擇的抗生素要具有良好的殺菌效果 首先按照疾病的臨床癥狀做出診斷選藥，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(yàn),。例如,，肺炎球菌引起的肺炎選用青霉素G，金葡菌引起的肺炎則選用耐青霉素酶的異唑類青霉素或紅霉素,。其次,，熟識(shí)并了解各種抗生素的體內(nèi)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，才能合理選用,。例如,，腸道難吸收的氨基糖苷類、制霉菌素,，口服時(shí)僅作為腸道滅菌劑;氨芐青霉素,、紅霉素、喹諾酮類,，在膽汁中濃度較高,，多用于治療膽道感染。 1.2 選擇的抗生素要適合患兒的生理狀態(tài) 嬰幼兒肝,、腎發(fā)育尚未成熟,，對(duì)抗生素的消除能力較弱，易引起毒性,。例如［2］,，新生兒肝臟葡萄糖醛酸結(jié)合能力尚未發(fā)育，應(yīng)用氯霉素易致灰嬰綜合征;新生兒腎功能只有成人的20%,，慶大霉素的血漿半衰期長達(dá)18h,，為成人2h的9倍，用藥易蓄積而致患兒聽力障礙,。同時(shí),，對(duì)乳母用藥，也要考慮對(duì)乳兒的影響,，有些藥物易通過乳汁分泌,，例如紅霉素、四環(huán)素,，使乳兒產(chǎn)生過敏,、溶血等反應(yīng)。另外,，喹諾酮類藥物可影響軟骨發(fā)能,，因此慎用于正在生長發(fā)育的嬰幼兒及兒童［3］,。總之,，應(yīng)用抗生素前要考慮患兒是否具有使用抗生素的臨床指征，是否采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)和培養(yǎng),，最有可能是何種微生物引起的感染,，患兒有什么特點(diǎn)，是否需要聯(lián)合給藥,，給藥的最佳途徑,，最適宜劑量，期限多長等等,。 2 合理而非濫用抗生素 抗生素的正確運(yùn)用,，在臨床治療上功不可沒，但是抗生素的濫用,，是近年世界帶有普遍性的問題,，兒科也特別嚴(yán)重。其后果,，是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,，同時(shí)，也導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的普遍增加,。 2.1 藥物不良反應(yīng) WHO定義藥物不良反應(yīng)為質(zhì)量檢驗(yàn)合格的藥品在正常用量情況下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng),。包括副作用，毒性反應(yīng),，過敏反應(yīng)和繼發(fā)反應(yīng),，藥物的致畸、致癌,、致突變,，藥物的耐受性、依賴性,、菌群失調(diào)等,。藥物不良發(fā)生率為6%～17%，小兒與成人一致,，但新生兒組為24.5%,。目前藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡是全世界住院病人主要?dú)⑹种唬^心臟病,、癌癥,、中風(fēng)之后排在第4位［4］。藥物不良反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體的功能性或器質(zhì)性損害,，出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀,，稱為藥源性疾?。?］。藥物不良反應(yīng)把藥源性疾病分為A型反應(yīng)和B型反應(yīng),，前者指量變型異常,，發(fā)生率高而死亡率低;后者指質(zhì)變型異常，發(fā)生率低而死亡率高,，這種類型又分為藥物異常型（治過敏,、致癌、致畸）,，病人異常型（患者特異性體質(zhì)）,。藥源性疾病的發(fā)生一方面與臨床大劑量用藥、長期用藥,、合并用藥的情況愈來愈多有關(guān),，另一方面與醫(yī)生無暇熟悉不斷上市的新藥，在不完全了解藥物作用及不良反應(yīng)的情況下使用藥物有關(guān)［5］,。 2.2 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制 主要機(jī)制為:產(chǎn)生某種滅活酶,，使抗菌藥物失去抗菌活性或不易進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi);細(xì)胞壁或細(xì)胞膜發(fā)生改變，使進(jìn)入菌體的藥量減少;細(xì)菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變,。隨著新的抗菌藥物的出現(xiàn),，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重和復(fù)雜，在臨床上對(duì)感染性疾病,，尤其是重危感染和醫(yī)院內(nèi)感染患者構(gòu)成威脅,。因此，現(xiàn)實(shí)要求我們要不斷研制出新的抗菌藥物以對(duì)付這些問題,，另一方面更要求加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的檢測,，以及合理使用抗菌藥物［6］。 3 兒科抗生素的具體應(yīng)用 3.1 兒科應(yīng)用抗菌藥物的一般原則 抗菌藥物應(yīng)用有其適應(yīng)癥,，對(duì)不明原因的發(fā)熱,，無細(xì)菌感染征象不宜應(yīng)用，抗菌藥物主要適用于各種細(xì)菌感染,、嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合外傷、溺水,、溺糞,；有流行性腦脊髓膜炎、百日咳密切接觸史的易感兒;風(fēng)濕熱,、有結(jié)核密切接觸史而結(jié)核菌素轉(zhuǎn)陽者;嬰兒室為防止金黃色葡萄球菌和大腸桿菌流行預(yù)防用藥等,。原則上根據(jù)分離獲得的病原菌，參照藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物，但若經(jīng)驗(yàn)治療已獲確切的臨床效果時(shí),，則不必急于更改,。若病原菌不明或單一用藥難以控制的嚴(yán)重感染可聯(lián)合用藥，一般可用兩種藥物聯(lián)用,，三聯(lián),、四聯(lián)合用實(shí)無必要，不但浪費(fèi),，且導(dǎo)致耐藥菌株增加,，而且增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［7］。 3.2 上呼吸道感染 兒科門診患兒多為上呼吸道感染,，其中,，80%以上為病毒所致［7］,。因此,，抗生素的使用不能改變感冒的病程和預(yù)后，抗生素不應(yīng)該用來預(yù)防感冒時(shí)并發(fā)的細(xì)菌感染［8］,。如懷疑有鏈球菌,、肺炎球菌或流感桿菌感染時(shí)可用磺胺甲惡唑，扁桃體有滲出物時(shí)可用青霉素,。對(duì)輕型胃腸性的沙門菌感染不主張用抗菌藥物,，因它可抑制腸道正常菌群［7］。 3.3 嬰幼兒感染性腹瀉 約有63%為輪狀病毒和產(chǎn)毒腸桿菌感染,，使用抗生素既不能縮短病程,，亦不能減輕腹瀉癥狀，反而導(dǎo)致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生［9］,。所以化驗(yàn)大便常規(guī)及臨床診斷對(duì)用藥尤為重要,。 3.4 支氣管肺炎 是小兒常見的肺炎，病原主要是細(xì)菌或病毒,。大多數(shù)重癥肺炎系由細(xì)菌感染引起,，或在病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染，因此臨床上應(yīng)用抗菌藥物治療支氣管肺炎是十分重要的控制炎癥方法,。憑經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物仍然是大多數(shù)醫(yī)院臨床最初和通行的治療模式,。由于絕大多數(shù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素仍敏感，輕度肺炎一般先用青霉素,，對(duì)青霉素過敏者改用紅霉素,，也可選用第一代或第二代頭孢菌素。估計(jì)一種抗菌藥物難于控制病情時(shí),，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物,，如能正確選擇，則可取得協(xié)同或累加的療效，否則尚有發(fā)生拮抗的可能,。聯(lián)合用藥主要適用于嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染肺炎,，疑有混合感染或考慮為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌,、流感嗜血桿菌感染者,。新的高效廣譜的第三代頭孢菌素或耐酶的其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物亦被提倡單獨(dú)用于治療革蘭陰性桿菌感染。目前,，用藥提倡兩階段序貫療法［10］,，即靜脈給藥3～5天后，原藥改為肌注或口服用藥至臨床癥狀消失后3天或體溫正常后5～7天,。支氣體肺炎用藥至少2～3周,，重癥肺炎在體溫正常后繼續(xù)用藥2周，“降級(jí)”或改變治療藥物不可取,?？傊挥姓莆栈純焊腥镜牟≡?，或感染的部位,、病理或免疫狀態(tài)，才能真正提高合理用藥水平,。 抗菌藥物是臨床上應(yīng)用范圍廣,，品種繁多的一大類藥物?？股氐暮侠響?yīng)用體現(xiàn)在藥物的品種.劑量.用藥時(shí)間,，給藥途徑，療程是否與患兒的感染狀況以及其生理,，病理狀態(tài)相適應(yīng),。目的是有效控制感染，減少藥物不良反應(yīng),，防止人體內(nèi)菌群失調(diào),，減少耐藥性的產(chǎn)生。當(dāng)前濫用抗生素的情況非常嚴(yán)重,，引起不少不良毒副反應(yīng).,。甚至危及生命，細(xì)菌耐藥性也大大增加,，已到了非嚴(yán)格管理不可的地步,。不合理使用抗生素的主要表現(xiàn)有：1.不管感染還是非感染疾病，只要有病就用抗生素,。2.不管什么感染,，都用廣譜青霉素,，廣譜先鋒霉素。3.不管疾病性質(zhì),，大都用靜脈注射,，而且劑量過大，療程過長,。4.不管抗生素的抗菌特點(diǎn),，常一天一次使用，還和其它藥物如病毒唑,，維生素,，能量合劑混合在較大量液體中點(diǎn)滴，5.使用一些在兒童期禁用,，慎用或已被淘汰的藥物,。以上情況，必須糾正,。 一. 合理使用抗生素的原則 必須掌握適應(yīng)癥并遵循安全和有效,，經(jīng)濟(jì)的原則。 1. 病毒性疾病或估計(jì)是病毒性的不宜用,，如普通的上呼吸道感染,，輪狀病毒性腸炎等,。 2. 發(fā)熱原因不明者不宜用,，應(yīng)盡早確診后再對(duì)因治療。 3. 對(duì)細(xì)菌感染患兒,，選用適宜抗生素,，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋盟幫緩胶秃侠淼拈g隔時(shí)間,，同時(shí)必須采用各種綜合措施,，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。 (1.) 給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑,，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑 ,。 (2.) 有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜,，不良反應(yīng)少,，價(jià)廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時(shí)間,。 (3.) 抗菌藥物的更換：一般感染用藥72小時(shí)(重癥48小時(shí))后可根據(jù)療效,，決定是否需要更換抗生素。 (4.) 療程：一般感染待癥狀,，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再用藥2-3天,，特殊感染按特定療程執(zhí)行。 4. 盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥,，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用,。 5. 預(yù)防性用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預(yù)防給藥： (1.) 風(fēng)濕?。河闷S星青霉素預(yù)防,，兒科劑量60萬-120萬u，每月一次,。 (2.) 流行性腦膜炎：對(duì)密切接觸者常用SD,，SMZco3日。 (3.) 密切接觸開放性結(jié)核病人的兒童用異煙肼3個(gè)月,。 (4.) 慢性疾病長期應(yīng)用廣譜抗生素者,，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3-5日。 (5.) 燒傷病人手術(shù)前后用藥2-3天 (6.) 外科手術(shù)：于麻醉時(shí)用一種抗生素靜脈注入,，可預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染并發(fā)癥,。 (7.) 嬰兒室中出現(xiàn)細(xì)菌感染流行，按病原菌用藥預(yù)防,。 二. 常用抗生素在兒科使用特點(diǎn) 1B內(nèi)酰胺類：臨床上最常用,，化學(xué)結(jié)構(gòu)中具有內(nèi)酰胺環(huán)，包括青霉素,，頭孢菌素等,。 (1.) 青霉素類： a. 青霉素：主要作用于G+球菌，可治療扁桃體炎,，咽喉炎,，下呼吸道感染，流腦,，破傷風(fēng),，淋病，梅毒等,，5-20萬u/kg.d,，分2-3次肌注或2-4次靜脈滴注，最好稀釋成1u/ml滴注,，過濃或過大可引起青霉素腦病,，青霉素腎病。不能靜推,。 b. 耐酶青霉素類：如新青II,，鄰氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎,，敗血癥,，軟組織炎,，骨髓炎等 。 c. 廣譜青霉素：如氨芐,，阿莫西林,，安美汀，美洛西林,，替卡西林等,，殺菌作用強(qiáng)，抗菌譜廣,，可用G-菌感染. (2.)頭孢菌素類： a. 第一代：如先鋒I,，II，III,，IV,，V，主要用于產(chǎn)青霉素的金葡菌和G+菌,。 b. 第二代：如西力欣 ,，新福欣等，較第一代抗菌譜廣,，對(duì)G-菌作用強(qiáng),。 c. 第三代：如頭孢曲松鈉，頭孢他啶,，頭孢噻肟,，頭孢哌酮等 ，抗菌活性及抗菌譜更廣,，其中幾種對(duì)綠膿桿菌有良好作用,。 d. 第四代：頭孢匹肟(馬斯平),，對(duì)G+,，G-菌均有良好的抗菌活性。 (2.) 大環(huán)內(nèi)酯類：抗菌譜窄,，與青霉素相似,，近來應(yīng)用越來越多，因它對(duì)G+菌,，支原體,，衣原體，軍團(tuán)菌,，百日咳,，白喉等有效。 a. 紅霉素：20-30mg/(kg.d) ,，分二次靜脈滴注,，濃度為1mg/ml b. 阿奇霉素：10mg/kg.d,，每日一次，口服或靜滴,，連用三天,，可維持一周，點(diǎn)滴時(shí)間不小于1小時(shí),。 c. 其它：羅紅霉素,，螺旋霉素，麥迪霉素,，交沙霉素,，琥乙紅霉素等 4.氨基糖苷類：如慶大霉素，丁胺卡那霉素,，妥布霉素等對(duì)葡萄球菌和G-菌有效,，由于對(duì)耳，腎的毒性大,，故6歲以下慎用,。與B內(nèi)酰胺類有協(xié)同，一般不單獨(dú)用,。 5.喹諾酮類：抗菌譜與頭孢三代相似,，殺菌迅速，如氟哌酸,，環(huán)丙沙星,，氧氟沙星等，此類藥物對(duì)幼年動(dòng)物可致軟骨損害,，在人類尚未發(fā)現(xiàn),，目前認(rèn)為不宜用骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的12歲以下小兒，尤其是嬰兒,，必要時(shí)短期使用,。 (6.)其它 ： a.林可霉素類：適應(yīng)于G+和厭氧菌。 b.萬古霉素：主要用于G+菌嚴(yán)重感染,，尤其是金黃色葡萄球菌,。 c.磷霉素：廣譜，作用不強(qiáng),，毒性低,，用于輕，中度感染,。 d.磺胺：用于弓形蟲,，卡氏肺囊蟲等。 e.甲硝唑：用于厭氧菌,，原蟲感染 ,。 三.特殊情況下抗生素的應(yīng)用（以上由一搜寶寶網(wǎng)站yisou.cc提供） 1.肝功能減退時(shí),，紅霉素類，磺胺類,，克林霉素類,，林可霉素，可使SGPT升高,，氯霉素,，利福平，異煙肼,，二性霉素B等的毒性加強(qiáng),，故在肝功能減退時(shí)不能使用。 2.腎功能減退時(shí),，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚產(chǎn)生毒性反應(yīng),，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等,，第三代頭孢,， 氧哌嗪青霉素可正常使用。 3.新生兒中,，就藥物的生物轉(zhuǎn)化來說,，其生理和病理情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥,，磺胺和呋喃類可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象,，抗生素應(yīng)靜脈應(yīng)用，避免肌注出現(xiàn)硬結(jié)及吸收不佳,。 4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎兒畸形或明顯毒性的藥物,，包括四環(huán)素，磺胺,，甲硝唑,，利福平；慎用氨基糖苷類萬古霉素,，喹諾酮類,，異煙肼，氟胞嘧啶,，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺類,，成熟乳中抗生素售量很少超過母親每日給藥量的1% ,，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低,，且乳兒口服后不吸收,，因此對(duì)乳兒安全,。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素,，克林霉素,，氯霉素，四環(huán)素,，氨基糖苷類,，氨芐西林，羧芐西林等,。 |
|
|
