1  選方依據(jù)

　　(1)苓桂術甘湯出自東漢偉大醫(yī)學家張仲景之《傷寒論》,，論中所述：心下逆滿，氣上沖胸,，起則頭眩,，脈沉緊為其主要見癥，原治傷寒誤吐誤下,，胸虛邪陷,，中陽不振，水飲上逆證,，其病機關鍵在于中焦陽虛,，脾胃失運，氣不化水,，聚濕為飲上犯清竅,。(2)此類高血壓病患者，臨床每見形體偏胖,，素多痰濕,，抗病力差，易于感冒,，稍有飲食不慎即損傷脾胃,，聚濕為飲上犯清竅而發(fā)為眩暈,。正合苓桂術甘湯之病機。(3)苓桂術甘湯乃屬滌飲與扶陽并施,，調(diào)衛(wèi)與和營共治之方,，其中茯苓甘淡利水，補脾厚土,，養(yǎng)心安神，行肺之治節(jié)以發(fā)揮消陰利水,、養(yǎng)心定悸,、補脾以固堤坊而防水上泛之功；桂枝通陽以消陰,，下氣以降沖,，補心陽而制水寒與茯苓配合相得益彰，上補心陽之虛,，下而通陽以行津液,，滲利水邪而伐陰氣；白術補脾協(xié)助茯苓以運化水濕,；炙甘草助桂枝上扶心陽,，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫,，合桂枝并有調(diào)和營衛(wèi)之功,，四藥配伍精當，用之于脾虛痰濕之老年高血壓病患者恰到好處,。

　　2  典型驗案

　　患者,，女，65歲,，2005年5月10日初診,，自訴頭暈2年余，加之起則頭眩欲倒半月,，發(fā)現(xiàn)高血壓病2年余,，未行正規(guī)治療，血壓控制不佳,，診見患者形體偏胖,，身著厚衣，訴頭暈甚,，起立則頭眩欲倒,，但無惡心、嘔吐,、耳鳴等癥,，活動后有心慌,，無明顯胸悶，怕冷,，肢體沉重,，行走乏力，查體：血壓180/100mmHg,，心肺可,，雙下肢輕度凹陷性浮腫，舌質(zhì)淡暗,，苔白微膩,，舌體胖大邊有齒痕，脈沉細弦,。心電圖提示輕度ST段及T波改變,，經(jīng)顱多普勒提示椎-基底動脈血流增快，尿微量白蛋白測定為40.87mg/L,，明顯升高,，入院診斷，中醫(yī)為眩暈,，西醫(yī)診斷(1)高血壓病3級,；(2)椎基底動脈供血不足；(3)心肌缺血,，為迅速控制病情,，采用中西結(jié)合治療，以圣通平片(硝苯地平緩釋片)10mg,，2次/d,，控制血壓，并以復方丹參注射液30ml加入生理鹽水100ml靜滴,，日1次,，以擴血管改善心腦循環(huán)。中醫(yī)綜觀其舌脈癥,，病機當為脾腎陽虛,，水氣上泛，故治當溫補脾腎,，活血利水化飲為主,，擬用苓桂術甘湯加味：茯苓30g，桂枝15g,，白術15g,，甘草6g，制附片10g,，益母草15g,，澤蘭10g,，懷牛膝20g，珍珠母20g,，葛根30g,，丹參20g，生姜3片,，水煎服,，日1劑，連服5劑后,，頭暈明顯減輕,，怕冷感不明顯，起則頭眩欲倒感基本消失,，查血壓140/90mmHg，雙下肢浮腫已不明顯,，效不更方,，上方桂枝減為10g，制附片減為5g,，連服10劑,，諸證完全消失，身著普通夏衣已不怕冷,，查血壓130/80mmHg,，雙下肢無浮腫，舌淡苔薄白,，脈略弦,，要求出院。 囑其自服香砂六君子丸以資鞏固,。2005年6月15日患者來院量血壓為130/70mmHg,，精神佳，未訴任何不適,，病已告愈,，囑其常服香砂六君子丸，定期隨訪,。

　　3  臨床體會

　　關于眩暈的病因病機,，歷代醫(yī)家論述頗多，其中《丹溪心法》偏于痰,，提出“無痰則不作?！保毒霸廊珪穭t強調(diào)“無虛不能作?！?，可見痰虛是眩暈發(fā)病的病理基礎,，臨床實踐證明，虛與痰并存而致眩暈者多見,，其中虛主要是中陽虛,，中陽虛則中焦運化失司，而痰濕內(nèi)生,，故痰濕中阻是眩暈發(fā)病之重要因素之一,。

　　脾陽不足則土不制水，可致腎水上泛,，終致腎陽虛,，故臨床上脾腎陽虛多并見，故而陽虛水氣上逆是此類高血壓病的病機關鍵,，這與現(xiàn)代醫(yī)學高血壓病久造 成腎損害是一致的,，實驗室檢查可有尿微量白蛋白升高。

　　據(jù)脾腎陽虛所致高血壓病的病機,，臨床見癥多見頭眩心悸,，惡寒，肢冷,，或有腸鳴,，腹瀉，或見下肢浮腫,，舌多淡胖邊有齒痕,，苔白膩，脈沉細等,，這也是本證的辨證要點,。

　　臨證時宜靈活加減，苓桂術甘湯乃溫脾陽化痰飲水濕之代表方,，脾腎陽虛并見時應酌加溫腎陽利水之品如附子,、肉桂、生姜等或合用真武湯而達溫補脾腎陽氣之目的,，因痰濕中阻必礙血行而致血瘀,，故宜加用活血兼有利水之澤蘭、益母草,、丹參,、牛膝、葛根等藥,。

　　本方亦是溫降高血壓的具體體現(xiàn),，是針對陽虛水泛病機而設的，至于是否須加用平肝重鎮(zhèn)之品,，筆者以為應視個體差異而定,，因重鎮(zhèn)類藥多為寒涼之品,，有重寒敗胃之弊，對血壓特別高,，素體較強者可酌加靈磁石,、石決明、珍珠母等,，但藥味不宜過多,，對素體較差，陽虛甚者則不宜用,。

　　高血壓病乃臨床重病之一,，如不能及時控制血壓升高，則極易造成腦血管意外甚則迅速死亡,，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標,，緩則治其本”之原則，筆者主張采用中西醫(yī)結(jié)合治療,，尤其是對達到高血壓病3級的患者,，宜配合服用降壓之西藥，以迅速控制血壓,，而后用中藥治其根本，以改善癥狀,，遠期控制血壓,。關于本方藥物的用量，筆者體會到茯苓用量宜大,，?？捎玫?0～30g，既健脾又利水降壓,，這與現(xiàn)代醫(yī)學利尿劑降壓的機理應該是一致的,，對陽虛畏寒明顯者，桂枝等溫藥用量亦可偏大,。

　　關于本病證控制血壓后應善后調(diào)理,，針對本病中陽不足，痰濕內(nèi)生病機,，筆者以為用香砂六君子丸健脾化濕而助中焦運化,，以杜生痰之源是較適宜的，宜服用3～6個月,，尚須臨床進一步驗證,。

　　作者單位：442000 湖北十堰，十堰市張灣區(qū)疾病預防控制中心