陳某,，女,，55歲，2003年8月25日初診,。

突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)2天就診,。刻診：面色蒼白，頭暈?zāi)垦?，額部重脹,，心悸不安，嘔惡痰涎,，倦怠乏力,，大便溏薄，小便短少,，舌淡胖大有齒痕,，苔白膩，脈呈弦象,。血壓180/120mmHg,。

陳老曰：此屬陽(yáng)虛氣化不及,，水邪上干清陽(yáng)，選用五苓散加味以化氣行水,。

處方一：

桑寄生 15g    桂枝 10g     茯苓 15g

夏枯草 20g    豬苓 15g     白術(shù) 20g

澤瀉 30g  

水煎服,，每日1劑，連服3劑

8月28日復(fù)診：頭暈?zāi)垦Ｃ黠@緩解,，血壓150/100mmHg,，但心悸改善不明顯，脈細(xì),。

處方二：處方一去桑寄生,、夏枯草，加人參10g 補(bǔ)益心氣,，白芍15g 緩解筋脈痙攣,，3劑，水煎服,。

8月31日三診：自覺(jué)頭暈?zāi)垦Ｏ?，偶有輕微心悸，余無(wú)不適,，血壓 135/80mmHg,，舌淡嫩，苔薄白,，脈滑,。

處方三：效不更方，同處方二,，7劑,，水煎服。

【侍診心得】 眩暈是臨床常見(jiàn)病,，可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病,，如高血壓病、低血壓,、梅尼埃病,、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足,、貧血等,。本案患者面色蒼白，倦怠乏力,，大便溏薄,，小便短少，舌淡胖大有齒痕，苔白膩,，脈象滑而細(xì)，乃一派陽(yáng)氣不足,，水濕內(nèi)停之征,；頭暈?zāi)垦＃~部重脹,，乃水邪上犯清陽(yáng)所致,；心悸不安，乃水飲凌心所致,；嘔惡痰涎,，乃水飲犯胃所致。本案之病機(jī)為脾腎陽(yáng)氣不足,，水濕內(nèi)停,。治當(dāng)溫陽(yáng)化氣，運(yùn)脾除濕,，故選用五苓散加味,。

方用辛溫之桂枝、桑寄生直達(dá)下焦,，溫腎助陽(yáng),，以復(fù)腎之氣化功能；氣化常,，水氣行,，則無(wú)水停之患。白術(shù)既可補(bǔ)氣健脾,，以復(fù)脾之運(yùn)化功能,，脾能輸津，則水精四布,；又可燥濕利水,，直接祛除已停之水濕。澤瀉,、二苓淡滲利濕,，直領(lǐng)陰水下行。諸藥相伍,，雙管齊下,，一方面調(diào)理脾腎功能治其本，一方面祛除水濕治其標(biāo),。另外,，方中桑寄生、夏枯草具有降壓作用。此案以五苓散溫陽(yáng)利水,，為陽(yáng)虛水停之病機(jī)而設(shè),；桑寄生、夏枯草降血壓,，為高血壓病而用,；七藥相配，體現(xiàn)了辨證結(jié)合辨病的用藥思路,。

本案患者血壓180/120mmHg,，為何還保留五苓散中的辛溫之品桂枝？陳老在《中醫(yī)治法與方劑》（第三版）中五苓散一方的應(yīng)用中指出：五苓散不用桂枝則不能成化氣行水之功,，徒用利水藥無(wú)濟(jì)于事,，古方不可隨意加減，正如近代醫(yī)家陸淵雷所言：“桂枝為此方（五苓散）之關(guān)鍵,，有人畏桂枝如虎,，特去此味，方意盡失,?！贝税钢谢颊唠m然血壓高，但其病機(jī)是陽(yáng)氣不足,，水氣上逆,，若一律選擇寒涼重鎮(zhèn)類(lèi)藥品，則易苦寒?dāng)∥?，加重?yáng)氣虧虛,，水飲上犯，故用桂枝溫陽(yáng)化飲,，平?jīng)_降逆,，以緩解水飲上擾清竅，不但不會(huì)加重高血壓,，反而利于降低血壓,。

二診時(shí)病家自訴頭暈?zāi)垦Ｃ黠@緩解，血壓150/100mmHg,，但心悸改善不明顯,，脈細(xì)。陳老曰：原方去掉具有降壓作用的桑寄生和夏枯草,，乃因“急則治其標(biāo),，緩則治其本”，血壓下降若過(guò)快,，也會(huì)引起頭暈,；加人參10g 補(bǔ)益心氣,，白芍15g 緩解筋脈痙攣，改善心悸,。服用3劑后,，諸癥明顯改善，足見(jiàn)陳老隨證加減用藥之妙,。

【按語(yǔ)】 眩暈一病,，機(jī)制較多，氣虛血虛,，陰虛陽(yáng)虛，血上沖腦,，水濕阻滯,，均能致之。其中脾腎陽(yáng)虛,，氣化不行,，水飲停于少陽(yáng)三焦，血管夾層和其脈外間隙,，血管腫脹,，管腔變窄，以致血壓升高,，自覺(jué)眩暈,，臨床較為常見(jiàn)，古人所謂病水飲者,，其脈必弦,；水邪上逆，上干清陽(yáng)則眩,，即是指此言也,。

由于仲景適宜論述傷寒病變?yōu)橹鳎丛婕捌渌麢C(jī)制,，后來(lái)歷代醫(yī)家才將其他機(jī)制補(bǔ)上,。其中眩暈如因血壓升高所致，近年以來(lái),，受到外來(lái)因素影響,，深怕引起顱內(nèi)出血，凡有溫?zé)嶂?，均不敢用,，誤矣！衷心希望讀者遵從辨證論治原則,，確有陽(yáng)虛水停證象,，即可使用,，以免影響療效。

——本文摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》