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大家好,，我們上課,。 上次課的最后，我們談到了梔子豉湯和梔子豉這一類方子的適應證,，我們把這個證候叫虛煩證,。之所以說它是虛煩，是說它是無形的熱邪,，留擾胸膈,，蘊郁心胸。在《傷寒論》中,，凡是邪氣和有形的病理產(chǎn)物,，象痰、水,、瘀血,、食積、蟲積等等,，這些有形的病理產(chǎn)物相結(jié)的時候,，仲景習慣用實字。當邪氣沒有和有形病理產(chǎn)物相結(jié)的時候,，仲景一般不用實字,。不僅不用實字，有時還用虛字,。這里所說的虛煩,，就是指的無形的熱邪留擾胸膈。 我們在上次課最后談到胸中郁熱下擾,，出現(xiàn)了腹部氣機不暢,，病證上有虛煩、下有腹?jié)M,，導致了病人臥起不安,，治療用梔子厚樸湯。這是第79 條,。我們下面接著往下看原文,，等把梔子豉湯這類的方證談完之后，我們再給它做小結(jié),。 請大家打開講義第47 頁,，看原文第80 條?！眰?，醫(yī)以丸藥大下之,，身熱不去，微煩者,，梔子干姜湯主之”,。這個丸藥是漢代流行的一種具有強烈瀉下作用的成藥。據(jù)考察,，漢代流行的這種具有強烈瀉下作用的成藥,，大體是兩大類，一類是甘遂為主要成分的甘遂制劑,，這類藥適合于治療腹水這類的病證,。比方說，漢代由于寄生蟲病的原因,，可能引起肝硬化腹水的病人比較多,，腹脹如鼓，痛苦難耐,。在那種醫(yī)療條件下,，沒有更多的方法可以治療，所以經(jīng)常買一點含有甘遂制劑的具有瀉下逐水功能的成藥,，一吃,，大小便一通，不久這種肚子脹滿的癥狀暫時得到緩解,。以至于這個藥被人們用得比較多,，所以它才做成成藥。另外一類呢,，是以巴豆為主要成份的辛熱的瀉下的成藥,。漢代的時候，平均氣溫比現(xiàn)在要低一些,，人們粗茶淡飯,，飲食生冷是常見的事情，難免就導致寒積內(nèi)滯,，出現(xiàn)了梗阻,。食物團性的寒邪凝滯的這種腸梗阻，也是腹脹如鼓,、惡心嘔吐,，腑氣不降。由于這種證候非常常見,，所以也就有流行的一種瀉下寒積的,，以巴豆這種辛熱瀉下劑為主要成份的瀉下藥，這種丸藥用的機會也就比較多,，人們買完了一吃,，大便一通,，這種寒凝食滯的證候得到了緩解。所以漢代的丸藥就兩大類,，一類是瀉下逐水為主的，一類是辛熱蕩除寒積為主的,，現(xiàn)在臨床上這兩類的證候非常少見,，自然治療這兩類的成藥就不會再流行?！皞币粋€外感病,，“醫(yī)以丸藥大下之”，無論是巴豆制劑還是甘遂制劑,，對一個外感表證來說,，那都是不適合的。 結(jié)果導致了表邪不解,，余熱留擾胸膈,，出現(xiàn)了胸煩，同時脾氣脾陽被傷,，又出現(xiàn)了下利,，余熱不去，又出現(xiàn)了身熱不去又有微煩,，余熱未盡,，因為用過丸藥，他下面又有下利不止,，這就形成了上有熱,，下有寒，上熱下寒的證候,。上熱表現(xiàn)了身熱不去和心煩,，下寒表現(xiàn)了大便溏泄。在這種情況下,，單純的清上熱,，就容易更傷脾陽傷脾氣，單純的溫下寒,，就容易助上焦的熱,，所以仲景采用了梔子甘姜湯清上溫下，當然這個上和下是相對而言的,，這個下實際是中焦,，是脾胃，清上溫下,，清解胸中的熱,。溫脾陽散脾寒,，治療虛寒性的下利，這是個典型的寒熱并用的方子,。 過去有一次給本科班的同學上課,，課間的時候一個同學走到我跟前，他拿著兩個半杯的水,，一杯顯然是熱的,，一杯顯然是涼的，你看哪杯是熱的,，哪杯是涼的,？他這話沒說完，我就知道他要干什么,。因為那天下課的時候正好講到了梔子干姜湯,，你是不是想把這兩杯水倒在一塊，問我這水是涼的還是熱的,。他說是,。結(jié)果這一倒顯然是溫的。他說”干姜是熱的,，梔子是涼的”煮在一個鍋里,，那就溫了，清熱的藥也不清了,，溫里的也不溫里了,。我說中藥在人體內(nèi)的作用，和簡單的冷水熱水相混合的物理作用是不一樣的,。中藥它有性味,，它有歸經(jīng)?？梢哉f,，大路朝天，各走半邊,。梔子是清三焦之熱的,，干姜專門是溫脾陽散脾寒的，它們并行不悖,。它和單純的冷熱相均衡成溫水的物理效應完全不是一回事,，它在體內(nèi)各發(fā)揮各的作用。 一個病人明顯的是熱證,，你給他開寒涼的,，清熱的藥，這種大夫容易當。明顯的是寒證,，你給它開溫里的清寒的藥,，這醫(yī)生的方子也好開。 問題是在臨床實際上,，有許多病人常常是寒熱并見,，虛實兼有，你根據(jù)他的具體的實際情況,，開一個寒熱并用,，攻補兼施，特別符合這個病人情況的方子,，這才算一個高明的醫(yī)生。 在《傷寒論》中,，寒熱并用,，攻補兼施的這種組方成就是很高的，所以我們要特別注意學習它,，這種組方的思路,，組方的方法，繼承它這種組方的成就,。 干姜和梔子同用,，一個清上熱，一個溫下寒,。這是我們遇到的寒熱并用的第一張方子,。 下面我們看第48 頁的第81 條，“凡用梔子湯,，病人久微溏者,，不可與服之”。梔子豉湯這類的方子,，包括我們前面已學的,，梔子豉湯、梔子生姜豉湯,，梔子甘草豉湯,、梔子厚樸湯等等，這些方子畢竟是以清熱,、寒涼為主,，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾陽虛,，脾氣虛,，而大便稀溏的話，你再用梔子豉湯的時候，就”不可與服之”,。（當然）它不是絕對的不可以服之,，你要注意，你要慎重一些,，謹慎一些,。因為梔子豉湯這類的方子畢竟是清熱的，偏于寒涼的,，免得用它以后更傷脾陽,，但是話又說回來，如果你的這個病人,，平素就有脾陽虛的便溏,，但是現(xiàn)在呢，他又正在患了余熱留擾胸膈的虛煩證,，那你怎么治療呢,？我想問大家，剛才我們講的第80 條的那個梔子甘姜湯清上溫下,，就是一個很好的方子,。所以久微溏，又有虛煩證的,，那就有梔子干姜湯清上溫下就可以了,。 到此為止，我們把梔子豉湯在太陽病篇所涉及到的類方和它的適應證都談完了,。我們在這里給上述講的這些條文作一個小結(jié),。這個證候叫虛煩。所以小結(jié)的題目就是虛煩證治,，證是講的證候特點,，治是講的治療方法。 首先講它的成因,，太陽病汗吐下后,，余熱留擾胸膈，余熱蘊郁心胸,，就形成熱郁胸膈證,，這是講它的成因。那么以下呢就是講它的主證和主證具體的病機,。郁熱擾心,，輕的就見到心煩不得眠，重的就會見到反復顛倒,，心中懊惱,。這在我們前面的原文中都提到了。它的病機，它的臨床表現(xiàn),，大家都已經(jīng)很清楚了,。火郁氣機,，則兼見胸中窒,，因為胸為氣海，郁熱留擾胸膈的話,，它會影響胸中的氣機,，胸中氣機不能暢達。那就會出現(xiàn)胸中室悶不通的一種感覺,。氣郁及血,，因為氣行則血行，氣為血帥,，所以氣郁以后,，可能會影響血液的運行。氣郁及血,，血絡不和,。 那就可以兼見胸中結(jié)痛,。心中實際上還是胸中,，心中有一種結(jié)滯的、凝滯的,、疼痛的感覺,。余熱留擾胸膈，余熱未退,，會伴見身熱不去,。剛才我們提到的就有身熱不去，或者煩熱,，這是有熱的征兆,。為什么把這個證候叫做虛煩呢？名以虛煩,。是說邪熱沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié),，所以這個虛不是正氣虛，它是熱邪和有形的病理相結(jié),，仲景把它叫做實,。 它（虛煩）是和那個虛煩相對的。因此它的癥狀,，“故其證當按之心下濡（RUAN）”,，通那個柔軟的軟。以后我們再遇這個字時再進一步講，在這里不讀RU,，它通軟,，讀音和詞義和柔軟的軟一樣。因為它是熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié),，所以這個地方按上去是柔軟的,，治以梔子豉湯，清宣郁熱,。這是虛煩證最主要的證候,。 那么我們接著談它的兼證。若火熱傷氣,，而兼見少氣者,，這時候用什么方子呢？用梔子甘草豉湯,，清宣郁熱,，兼以益氣，這是一個加減方,。 若火熱擾胃,，這時候可以兼見嘔吐者，用梔子生姜豉湯,，清宣郁熱,，兼以和胃降逆，這又是一個加減方,。若火熱下擾,，使腹部氣機不暢，而見心煩腹?jié)M,，臥起不安者,，這個時候使用梔子厚樸湯，清熱行氣,，寬中消滿,。最后還有一個加減方，若虛煩兼脾虛便溏者,，這時候用梔子甘姜湯,，清上溫下。這樣的話在太陽病篇,，我們把涉及到的虛煩證的證治,，包括它的加減方證就歸納這么多。 當然最后還有一句話,，梔子豉湯的使用禁忌,，凡是素體脾陽虛,，中焦有寒而大便溏薄的，應當禁用或者慎用梔子豉湯一類的方劑,。 梔子豉湯的適應證,，我們到陽明病篇的時候還會談到。到時候我們還會和太陽病篇的梔子豉湯的適應證的臨床表現(xiàn)相聯(lián)系,。關于太陽辯證熱證中的第一組證候我們就談完了,。 下面我們談第二組證候，麻杏石甘湯證病候,。在我們講義的48 頁,，原文第63 條，“發(fā)汗后,，不可更行桂枝湯,，汗出而喘，無大熱者,，可以麻黃杏仁甘草石膏湯,。”還有162 條“下后,，不可更行桂枝湯,。若汗出而喘，無大熱者,，可與麻黃杏仁甘草石膏湯,。”這兩條原文,，文字描述差不多,，只不過病的來路,，一個汗后,，一個下后。無論是汗后還是下后,，現(xiàn)在它突出的表現(xiàn)主證是汗出而喘,。對于見到一個汗出而喘的病人，你怎么樣進行辯證,、鑒別診斷,？在《傷寒論》中，可以出現(xiàn)喘的方證,，有麻黃湯適應證的無汗而喘,，有小青龍湯適應證的水寒射肺的喘，這兩個方證,，它的特點不是汗出而喘,，而是無汗而喘,。首先63 條和162 條提出的主證，“汗出而喘”就排除了麻黃湯證,，排除了小青龍湯證,。 在《傷寒論》中可以出現(xiàn)喘的方證，還可以有桂枝加厚樸杏子湯證,，那是中風兼喘,。還可以有陽明里熱，里實證,。陽明里熱里實迫肺,，可以見到喘，陽明里熱里實逼迫津液外越,，可以出現(xiàn)汗出?，F(xiàn)在我們遇到的第63 條和162 條，是不是桂枝加厚樸杏子湯適應證的中風兼喘呢,？這兩條原文里頭說“不可更行桂枝湯”,，告訴你這不是中風兼喘。因此“不可更桂枝湯”這句話,，它不是沒有目的說的,，而是非常有目的的，為了鑒別,，為了除外桂枝加厚樸杏子湯適應證而說的,。這是一個鑒別診斷的話。 那么是不是陽明里熱里實迫肺所造成的喘,，因為這種喘也有汗出,，它說“無大熱者”，也不是沒有目的而說的,。它是說這里沒有陽明里大熱,，沒有陽明里大實。所以這兩條短短的原文,，把《傷寒論》中主要的喘證,，全進行了鑒別，現(xiàn)在就剩下邪熱壅肺的喘,。由于熱邪在肺,，肺失宣降，肺氣上逆,，所以有喘,。由于熱邪在肺，里熱逼迫津液,，肺也是里,，是臟腑,。里熱逼迫津液，所以有汗出,。但是就臨床實際情況來說,，邪熱壅肺的喘，它同樣可以有高熱,。所以原文中的無大熱,，是說沒有陽明里大熱，陽明里大實,，邪熱壅肺的這種喘證不發(fā)熱,。當辨為邪熱壅肺的時候，證候辨出來了,，法隨證立,，就可以立法。立法就應當是清熱宣肺平喘,。用什么方子,，麻黃杏仁甘草石膏湯。 麻杏石甘湯,，是我們非常熟悉的一個治療肺熱作喘的名方,。大家看方藥組成，麻黃用了四兩,，這是幾次治療量呢,？煮取二升，去滓,，溫服一升,。它現(xiàn)在開的量是兩次治療量。麻黃四兩,，兩次治療量,。一次用麻黃二兩，30 克,。杏仁50 個是20 克,，一次用10 克,，甘草二兩,，一次用了15 克。石膏半斤,，是125 克,，一次量用60 克。這樣看,，麻黃量盡管用得不少,，但是它和石膏量相比較的話,，遠遠少于石膏的量。因此麻杏石甘湯,，麻黃和石膏這兩個藥相比,，石膏量大，麻黃量小,，所以以清熱為主,，麻黃配石膏以后，在大量石膏的前提下,，它解表的作用發(fā)汗的作用就弱,。而主要發(fā)揮它的宣肺平喘的作用。麻黃有三個作用,，一是發(fā)汗散寒,，一個是宣肺平喘，一個是利尿,。要想充分發(fā)揮它發(fā)汗散寒的作用,，就需要和桂枝相配，那就是麻黃湯,。要想充分發(fā)揮它的宣肺平喘的作用,，那就和石膏相配，這就是麻杏石甘湯,。要想充分發(fā)揮它利尿的作用,，那就要和白術相配。這在《金匱要略》里,，有麻黃配白術,，來發(fā)揮麻黃利尿作用的方劑。 麻杏石甘湯是后世和當代治療邪熱壅肺作喘的一張名方,。由于邪熱壅肺的證候,，它在臨床上持續(xù)的時間比較長，這種證候就使我們臨床醫(yī)生經(jīng)常能見到,。象肺部的各種感染,，大葉肺炎、小葉肺炎,、病毒性肺炎,、支氣管炎，它伴有咳喘,，又伴有高熱,、舌紅，也可能見到口渴,、舌苔黃,，這都是邪熱壅肺的表現(xiàn),，都有用麻杏石甘湯的機會。麻杏石甘湯只有簡單的四個藥,，后世醫(yī)家在用它的時候,，特別是當代，總覺得這四個藥對肺部的這種感染的高熱,，能不能夠有特別好的療效呢,？所以常常和后世的時方相配。 經(jīng)主和時方能不能相結(jié)合,，我上次的課不是講到合方治疑難嗎,，張仲景把桂枝（湯）麻黃（湯）合起來，這叫合方,。我們在臨床上對一個既有太陽蓄水證的臨床表現(xiàn),，小便不利，又有太陽蓄血證的表現(xiàn),，少腹急結(jié),，其人如狂，我們就把治療蓄水和治療蓄血的方子,，合起來應用于臨床,，這就叫合方治疑難。麻杏石甘湯是經(jīng)方,，后世有許多很好的清熱宣肺平喘的方劑,，那叫時方，是隨著時代的發(fā)展而發(fā)明的這些方子,。能不能時方和經(jīng)方合起來用,，合起來用以后，它們的療效會怎么樣,？應當說完全可以合起來用,，合起來用療效是可以提高的。 我們北京有一家?？频尼t(yī)院,，我就有說這醫(yī)院的名字了，這個醫(yī)院有協(xié)定處方,，清肺一號,，它的方藥組成有麻黃、杏仁,、石膏,、甘草，麻杏石甘湯,，還有銀花,、連翹、茅根,、蘆根,，這八個藥叫清肺一號。它治療急性氣管炎,，還有肺炎的初期,，咳喘身熱，咳嗽喘,，又有發(fā)燒的,。這家很有名的醫(yī)院的清肺二號，麻杏石甘湯的四個藥全有,，加銀花,、連翹、前胡,、黛蛤散,，黛蛤散是由青黛和海蛤殼兩昧藥組成的，它是治療肝熱犯肺咳喘的一個名方,，再加生寒水石,，在這張方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高它的清熱解熱的效果,。這個清肺二號,，用于治療肺炎高熱，咳喘比較重的,。 另外有一家醫(yī)院,，是個中醫(yī)院，它的協(xié)定處方咳熱合劑,，它的藥物組成有麻黃,、杏仁、石膏,、甘草,，麻杏石甘湯四個藥全有，然后它加了蘇子,、黃芩,、葶藶子、大青葉,，它治療氣管炎,、輕度肺炎的咳嗽、喘、發(fā)燒,。我舉這兩家醫(yī)院協(xié)定處方的例子,，之所以被醫(yī)院作為協(xié)定處方，說明這例的證候在臨床多見,，說明用這個方子被許多醫(yī)生所公認,，也說明用這個方子在臨床上療效會很好。確實實踐證明,，這樣的經(jīng)方時方的配合,，在臨床療效是很不錯的，這是我們討論的一個問題,。 我們還應當討論的一個問題就是麻黃湯,、大青龍湯、麻杏石甘湯,，還有白虎湯,，我們看看這四個方證之間，它們是什么關系,？對于麻黃湯證來說是純表寒,，它沒有里熱。對于白虎湯適應證來說,，是純里熱,，它沒有表寒。而大青龍湯證,，是外有表寒,，內(nèi)有郁熱，是表寒重呢還是里熱重呢,，對大青龍湯證來說,，我們在這里都應當在后面加一個證字。我們以方名來代表它的證候,。所以底下就談它的證候了,，麻黃湯證是純表寒的證候，大青龍湯證既有表寒又有里熱的證候,，但是它是表寒大于里熱,，麻杏石甘湯證它是肺熱，里熱,，但是如果說它有一點表的話,，它的表寒是非常輕的，以里熱為主,，邪熱壅肺嘛,。我們講傷寒論沒有說它有表寒,，但是我們在這個證候發(fā)展序列過程中，我們還說它有一點輕微的表寒,。白虎湯證是純里熱,。純表寒的證候中，麻黃湯中只用麻黃,，我們這是里是麻黃和石膏相比,，大青龍湯證是表寒重而里熱輕,，所以它的麻黃和石膏同用,。麻黃的量大于石膏，對于麻杏石甘湯證來說,，表寒輕里熱重,，所以麻黃的量小于石膏。對于純里熱來說,，只用石膏,。只要我們遇到一個病人，在他的病程中,，比如說大葉性肺炎的病人,，他起病之初，沒有發(fā)熱,，先有寒戰(zhàn)（顫）,，這就是《傷寒論》中說的”或已發(fā)熱，或未發(fā)熱,，必惡寒”,，先有了寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)了發(fā)熱,。出現(xiàn)了無汗而喘,。這很可能就是一個大葉性肺炎極早期的階段，那個時候肺實變的體征,，肺的炎變性還沒有出現(xiàn),，所以你只能診斷為風寒外感，你可能用麻黃石甘湯,，吃上一回,，汗出熱退，脈靜身涼,，這個病程就截斷了,。結(jié)果你沒有及時的用麻黃湯，或者病人沒有及時的找大夫來看病,，那么過了兩三個小時,，那個病人就胸悶、憋氣、煩躁,，就象我在講大青龍湯的適應證的時候,，給大家提到的，我曾經(jīng)治療的那個小伙子,，因為他潛水下水受寒,，到晚上發(fā)作,，那個寒戰(zhàn),、高熱、無汗,、胸悶,、憋氣,，然后煩躁，這就已經(jīng)進入第二個階段了,。這個情況你用大青龍湯治療就可以了,。其實這個證候持續(xù)時間也很短，隨后邪氣就幾乎完全入肺化熱,，然后形成了邪熱壅肺的證候,，一旦形成了汗出而喘，邪熱壅肺的證候,，這個病程持續(xù)時間就比較長,。三四五六七天。所以麻杏石甘湯,，在這個病證發(fā)展過程中,，用的機會就很多，幾乎每個醫(yī)生都能看到這種證候的臨床表現(xiàn),。如果這個病再進一步發(fā)展,，出現(xiàn)了口渴、心煩,、多汗,，那麻杏石甘湯中的麻黃，恐怕就不能再用了,，用白虎湯,。你看那個報道，白虎湯在它的許多適應證中,，白虎湯的臨床應用中,，常用于什么腦炎啦、肺炎啦的中后期,，出現(xiàn)身熱,、汗出,、口渴、心煩的,，所以就一個大葉性肺炎的病人,，在他的發(fā)病由初期到后期的這個階段，這四個方證都可能出現(xiàn),。 這樣的話,，我們把由純表寒到純里熱發(fā)展過程中的這四個方證，都列在這里,，大家琢磨琢磨,，你所遇到的這個病人他在哪個階段，你是該用麻杏石甘湯呢,，還是該用大青龍,，還是已經(jīng)該用白虎湯了,。當然如果進一步發(fā)展,，這種里熱和陽明的糟粕相結(jié)，出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱,，為什么平常不發(fā)潮熱了呀,？熱邪和糟粕相結(jié)，熱邪已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂,，平常發(fā)不出來,，只有到日晡前后，陽明經(jīng)的陽氣旺盛的時候,，正邪斗爭激烈的時候,，然后才表現(xiàn)出來，日晡所發(fā)潮熱,，然后譫語,，腹?jié)M痛，繞臍痛,，那個時候可能用承氣湯來治療,，所以我們在臨床上也有用承氣湯治療大葉性肺炎的報道，那是大葉性肺炎發(fā)展到了后期,，里熱和糟粕相結(jié),，表現(xiàn)了陽明里實證的特征，這個時候才可以用它一下,，熱也退了,，也不喘了。 關于邪熱壅肺的麻杏石甘湯證,，我們就介紹這么多,。 變證中的熱證,，還有一個是白虎加人參湯證。這是胃熱彌漫,，津氣兩傷的證候,。原本是在太陽病篇，為了使這個證候講起來更完整,，我想把它放到陽明病篇的時候,，我們再學這一條。但是我現(xiàn)在要提醒大家的是,，第26 條：“服桂枝湯,，大汗出后，大煩渴不解,，脈洪大者,，白虎加人參湯主之?！焙颓懊娴?9 頁所學的第25 條：“服桂枝湯,，大汗出后，脈洪大者,，與桂枝湯,，如前法?！边@兩句話要注意區(qū)別,，都是脈洪大，為什么一個用桂枝湯如前法,，一個就可以用白虎湯加人參湯呢,？這主要是因為看看它有沒有渴，有大煩渴不解的,，提示了邪氣已入陽明,，已經(jīng)有了邪熱傷津。內(nèi)有所缺,，必有外求,，津液被傷，所以他就引水自救,，出現(xiàn)了大煩渴不解,，這種情況下，就要用白虎加人參湯來益氣生津了,。而第25 條,，只有脈洪大，沒有口渴,，這個脈洪大,，不是熱邪盛,，鼓動氣血所造成的，而是用這種溫熱的發(fā)汗解表藥之后,，辛溫的藥物鼓動了氣血,，振奮了陽氣，要祛邪氣,，這個時候出現(xiàn)了一時性的脈洪大,，這種脈洪大，只要它不伴見大煩渴不解,，我們就不把它當作邪氣已經(jīng)入里,，已經(jīng)變成了胃熱彌漫證來看待。注意這兩個區(qū)別,。至于第26 條,，它的每一個癥狀的病機。我們后面放到陽明病篇討論,。 下面看熱證的第四個證候,，“太陽病，桂枝湯,，醫(yī)反下之,，利遂不止，脈促者,，表未解也，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之,。”“太陽病,，桂枝湯,，醫(yī)反下之”，大家可能會覺得《傷寒論》中怎么盡是誤汗,、誤下,、誤吐這些誤治啊,？當時的醫(yī)生水平確實那么低嗎,？應當說當時的醫(yī)生水平不如我們今天高，絕大多數(shù)的醫(yī)生,，當然張仲景的水平比我們一般的醫(yī)生水平要高了,，那個時候的醫(yī)生的水平，他常常是憑經(jīng)驗來判斷疾病,，他在一個病證的辯證分類上,，在一個病的病機分析上,，他不如我們今天這么詳細，這是一個科學的自然發(fā)展規(guī)律,，所以發(fā)生誤會的,，造成誤治的機會，確實很多,，張仲景就把這些病例,，原原本本的記載下來。當然另一個方面,，也不能排除張仲景把外感病和雜病,，或者把外感病和外感病的并發(fā)證、合并證聯(lián)系起來寫成文章的說法,。他怎么把一個外感病轉(zhuǎn)成雜病,，怎么把一個外感病轉(zhuǎn)成那些合并證、并發(fā)證呢,？所以就采取了曾經(jīng)經(jīng)過誤治的手段,，使病機發(fā)生了轉(zhuǎn)折，因此才使臨床證候發(fā)生了變化,，所以我們理解這個問題的時候,，就應當靈活的理解，也應當看到古代的醫(yī)生,，誤治發(fā)生的頻率高一些,，也可能是客觀的現(xiàn)實?！?a target="_blank" style="color: rgb(21, 75, 160); ">太陽病,，桂枝證，醫(yī)反下之”,，用了苦寒的瀉下法之后,，“利遂不止”，按照一般的推測,，用苦寒瀉下藥,，這個下利應當虛寒性的下利，可是當這個人素體陰虛而陽盛的時候,，實際上邪氣入里了,，也有可能從陽化熱，這個下利是虛寒性的還是實熱性的,，它后面有“脈促”,，脈促就是脈快，這是熱盛的表現(xiàn),。當然這個脈促主熱,，主陽盛,，一定是有力，脈快而有力,。和我們在前面所學的“太陽病,，下之后，脈促,，胸滿者,，桂枝去芍藥湯主之”的那個脈促無力，提示胸陽不振,，胸陽奮力抗邪而出現(xiàn)的一種虛性的代償性的脈快是不一樣的,。這個脈促應當是一個脈快而有力的脈象，由此提示這種下利是熱性的,。這個熱就是素體的因素,，因為陰虛而陽亢，誤下以后,，外邪入里,，從陽化熱，熱邪下迫腸道,，出現(xiàn)了熱性的下利,。既然是熱性下利，恐怕有里急,，有大便粘穢,，大便臭穢，火性急躁,，暴注下迫,，所以就有里急。仲景同時強調(diào),，“表未解”，還有表證,，所以“脈促者,，表未解也?！蔽覀円话阍诮忉尩臅r候,，不把它解釋成脈促是表邪未解的表現(xiàn)，不這么解釋,，《傷寒論》中常常有某者,，某也。實際上不是那么完全對應的,。以后我們講到陽明篇的時候,，還會談這個問題,。比方說在第12 條談到的“陽浮者，熱自發(fā)”,，陽浮是衛(wèi)陽浮盛于外,，于是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱?！瓣幦跽?，汗自出”，實際上并不是因為陰弱才出汗,，而是因為汗出才導致的陰弱,。所以有時候它“……者，…….也”并不是說它下一句來解釋上一句的,。在這里,，在這一條里，“表未解也”不是脈促就說明表未解,，脈促只是提示了有熱,，可以把這兩個看成是一個有熱的癥狀表現(xiàn)，表未解是有表邪的病機的解釋,，這兩個應當看成是并列的,。下面一組癥狀“喘而汗出”，是這個證候的兼證,。因為里熱,，具體的說是腸熱迫肺，就可以見到喘,，腸熱迫肺,，因為肺和大腸相表里，腸熱迫肺,，迫是壓迫的迫,，就可以見到喘，里熱逼迫津液外越,，就可以見到汗出,。 對喘而汗出來說，在葛根芩連湯證中,，它不是主證,。主證是熱性的下利，有兼有表證的發(fā)熱,，喘而汗出只是一個兼證,，所以我們一般不把葛根芩連湯當作治喘的方子，所以也在治喘的方子里頭，不把葛根芩連湯證拿來作鑒別,。這是表里同病,。但是這個里證不是要瀉下的大實證，更不是虛證了,，所以在這種情況下,，表里同治。葛根芩連湯這張方子,，用葛根來解表邪,，用黃芩、黃連來清里熱,，治熱利,，加一個甘草，保護中焦胃氣,，調(diào)和諸藥,，是解表里治熱利的，表里同治的一張方子,。在臨床用的機會也很多,，象急性腸炎，急性痢疾的初起階段,，還有表證,，還有怕冷、發(fā)燒,，下面有熱利,，有里急，常用葛根芩連湯,。葛根芩連湯證的里熱的下利伴有表證的發(fā)熱,。后世醫(yī)家把它叫做協(xié)熱利，協(xié)是協(xié)同的協(xié),。所謂協(xié)熱利,，是下利又伴隨著表證的發(fā)熱。我們以后會講到,，一個桂枝人參湯的適應證,，桂枝人參湯是理中湯加桂枝，因為理中湯的別名叫人參湯,，所以理中湯加桂枝，在《傷寒論》中叫桂枝人參湯,。桂枝人參湯的適應證,，是里熱虛寒的下利，兼有表證的發(fā)熱，仲景直接把它叫做協(xié)熱利,，下利兼有表證的發(fā)熱就叫做協(xié)熱利,。就協(xié)熱利來說，葛根芩連湯的適應證,，是里熱下利兼有表證的發(fā)熱,。桂枝人參湯證，是里虛寒下利兼有表證的發(fā)熱,，后世醫(yī)家把這兩種協(xié)熱利,，經(jīng)常放在一起進行鑒別比較，等學了桂枝人參湯以后,，我們還返回來和葛根芩連湯證相鑒別,。 好，時間到了,，我們今天的課就到這里,，下課謝謝大家！ |
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