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《傷寒論》第十九天
結胸證 128、問曰：病有結胸[1],，有臟結[2],，其狀何如,？答曰：按之痛,，寸脈浮關脈沉,，名曰結胸也,。 [1]結胸：證候名,。指無形邪氣與有形實邪結于胸膈脘腹部位,，以胸膈脘腹硬滿疼痛為主的證候 [2]證候名,。藏同臟,，指臟氣虛寒,、陰寒凝結于臟,，以胸膈硬滿疼痛為主的一種病證【解析】 結胸為無形邪氣與有形痰水結于胸膈脘腹而成,，依據(jù)邪氣性質的不同,，分為熱實結胸與寒實結胸,，其證屬實,。臟結多為臟氣衰弱,，陰寒內盛,，邪氣結聚而成,，屬本虛標實證。在證候上,，二者均見胸膈硬滿疼痛,，故應予以鑒別。結胸證之表現(xiàn)“按之痛”是由邪氣與痰水相結,，氣機阻滯所致,，寸脈主候上焦的病變，寸脈浮為邪結在胸膈,，關脈主候中焦,，關脈沉為痰水結于心下。本條簡要地論述了結胸證的基本特點,，尚需結合其他條文來全面認識結胸證。 134,、太陽病，脈浮而動[1]數(shù),，浮則為風,，數(shù)則為熱,，動則為痛,，數(shù)則為虛,。頭痛發(fā)熱，微盜汗出,，而反惡寒者,，表未解也。醫(yī)反下之,，動數(shù)變遲,，膈內拒痛,，胃中空虛,，客氣[2]動膈,，短氣躁煩,，心中懊憹，陽氣[3]內陷,，心下因硬,，則為結胸,，大陷胸湯主之,。若不結胸但頭汗出，余處無汗,，劑頸而還[4],，小便不利,，身必發(fā)黃,。 [1]動：指脈象,，應指滑利,，無頭無尾,，其形如豆,。此脈多主痛，又主驚,。【提要】本條論結胸證形成的機理及發(fā)黃的變證 第一段：“太陽病......表未解也”,，論太陽表證未解,?！疤柌。}浮而動數(shù)”,，浮主風邪，動主痛,，數(shù)主熱,，但未與有形實邪相結，故又稱“數(shù)則為虛”,，虛非指正氣之虛,，乃是指無實邪之謂,，若邪氣入里，與有形實邪相結,，脈象往往會轉為沉實,，浮數(shù)脈并見,，為風邪襲表,，可伴見身體疼痛,，故云“動則為痛”。頭痛,、發(fā)熱、微盜汗出而反惡寒,，說明病邪仍在表未入里,，故曰“表未解也”,，其微盜汗出乃是由于營衛(wèi)不和所致,。既然表邪未解,，則不當下之,。 第二段：“醫(yī)反下之......大陷胸湯主之”,，論誤下后形成大結胸的證治,。表證不解,，本不當下,，下之則曰“反”，因而導致了變證的產(chǎn)生,。下后邪氣內陷化熱,，致熱與水結于胸膈，阻滯氣血運行,，故脈由動數(shù)而變?yōu)檫t，必遲而有力,，水熱互結,，阻滯胸脘部氣機,，故不通則痛,，因而“膈內拒痛”。因誤下后使胃中空虛,，邪氣乘虛而犯胸膈,，故云“胃中空虛,，客氣動膈”,，邪阻胸中,，氣機不利,，故見短氣,，邪熱內擾胸膈致心神不安,，故見煩躁,，甚則懊惱不安,?！瓣枤鈨认荨奔幢硇叭肜锘療崤c水相結，阻滯氣機致心下硬,，形成結胸證,，治宜瀉熱逐水,，方用大陷胸湯,。 第三段：“若不結胸......身必發(fā)黃”,，論下后形成熱與濕合而蘊郁發(fā)黃的病證,。太陽病誤下可形成結胸證，也可因熱入中焦與濕邪相合,，熏灼肝膽形成發(fā)黃證,。熱為陽邪，蒸騰于上,，迫津外泄,，故見“但頭汗出”,，但因熱為濕郁，故不能通身出汗,，見“余處無汗,，劑頸而還”,。濕為陰邪，欲從小便而下泄,，但濕熱郁結，氣化不利故小便不利,，濕熱內蘊,，肝膽失疏,，膽熱液泄,，故身體發(fā)黃,，治當清熱利濕,。【方義】本方為邪熱逐水之峻劑,。甘遂為瀉水逐飲之峻藥,，大黃瀉熱蕩實,，芒硝軟堅破結,，三藥相合,，具有瀉熱逐水破解之功。主癥：心下痛,，按之石硬,，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近,，短氣煩躁，心中懊惱,，但頭汗出,，大便秘結，日晡所小有潮熱,，渴不多飲,，苔黃膩或黃厚而燥，脈沉緊135,、傷寒六七日,，結胸熱實,，脈沉而緊,，心下痛,，按之石硬者,，大陷胸湯主之。【解析】 結胸證可因表證誤下后形成,，也可不因誤治由表邪入里化熱與水飲相結形成,，本條即是后一種情況?！敖Y胸”言其病位,，“熱實”講其病性，本證是熱與水邪互結于胸膈,，故其病性屬熱屬實,。后世注家所稱“結胸三癥”即是指本條脈沉而緊，心下痛，按之石硬而言,，沉脈主里,，主病水，緊脈為實,，主病痛,，故脈沉而緊，正是熱實結胸之主脈,。心下痛,，按之石硬乃因水熱互結于心下膈間，氣血阻滯不通所致,，因其病位較高,，與陽明腑實之腹?jié)M痛有別。 136,、傷寒十余日,，熱結在里，復往來寒熱者,，與大柴胡湯,；但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也,，但頭微汗出者,，大陷胸湯主之。【解析】 傷寒十余日,，熱結在里,，為外邪入里化熱，既可以傷津化燥形成陽明腑實證,，如伴有往來寒熱,，為少陽兼陽明腑實證，故治宜和解少陽,，通下里實,，當用大柴胡湯；又可以形成水熱互結之結胸證,，必有胸膈心下疼痛,，按之石硬等癥狀，自不同于大柴胡湯證,，無大熱是指表無大熱,，熱為水郁不能向外透發(fā)，反蒸騰于上,，故見表無大熱,、但頭汗出,，治宜瀉熱逐水破結，方用大陷胸湯,。因大柴胡湯證亦有“心下急”“心中急痛”,，類似大結胸證，但就病機而言,，大柴胡湯為少陽兼陽明腑實證,，而結胸證為“水”“熱”互結，故二者不難鑒別,。
通過135條“結胸熱實”和本條“此為水結在胸脅也”可知,，結胸證的病機特點為“水”“熱”互結之證，否則,，未必便是結胸證,。如誤治后，單純無形邪熱擾于胸膈者,，是梔子豉湯證,；單純水飲停于胸脅者，為懸飲,，為十棗湯證；熱郁胸脅,，兼陽明里實者,，為大柴胡湯證。137,、太陽病,，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日,，舌上燥而渴,，日哺所小有潮熱,，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之,。【解析】 太陽病重發(fā)汗而傷津液,，復加攻下，而使邪熱內陷,，與水飲相搏結于心下，形成熱實結胸證,。結胸證當有“膈內拒按”“心下痛,，按之石硬”等癥,，而本條中提及“從心下至少腹硬滿而痛，不可近者”是病變部位擴大及病情上加重的表現(xiàn),，為水熱互結于胸膈,，實邪阻滯嚴重，彌漫全腹,，氣機不通所致,。津液不足，加之水熱互結于致津液不布,，故見舌上燥而渴,，胃燥津傷，故見不大便,，日晡所小有潮熱,。本證病情嚴重為結胸重證，但其病機基本特點仍為水熱互結于胸膈,，波及脘腹,，治宜瀉熱逐水破結，方用大陷胸湯,。 本證見不大便,，舌上燥而渴,，日晡所小有潮熱似陽明腑實證,，但本證有典型的結胸證表現(xiàn)從心下至少腹硬滿而痛，不可近,，病位以心下為重心,，范圍較腑實證大，程度較腑實證重,，其病機為水熱互結于胸膈脘腹部位,；而陽明腑實證表現(xiàn)為腹痛，多為繞臍痛,，或大腹痛,，可伴有心煩，譫語,，脈沉實有力等,，病位在胃腸,，其病機為燥熱與腸中積滯相搏結,，致腑氣不通,。138,、小結胸病,，正在心下，按之則痛,，脈浮滑者,，小陷胸湯主之。【解析】 小結胸證多由表邪入里或表證誤下,，致邪氣入里化熱與心下之痰飲相結而致,。與大結胸證相比，小結胸證的證候特征：一為病位小,，僅局限于心下,；二為癥狀輕，心下硬滿,，按之則痛,，不按不痛，故曰“小結胸病”,。脈浮主熱,，滑主痰飲，浮滑脈揭示了本證的病機特點痰熱互結,。治宜清熱化痰散結,，方用小陷胸湯。 小結胸證與大結胸證皆為熱實結胸,，但二者在病機,、證候、病變部位,、病勢,、治法上又有不同。大結胸證為水熱互結,，在證候上可見心下硬滿疼痛,，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可觸近，脈沉緊,。在病位上以心下為主,，可波及兩脅，下至少腹,，上及胸肺,、頸項。病重勢急,，治宜瀉熱逐水,，用大陷胸湯或丸。小結胸證為痰熱互結,，其證候可見心下硬滿,，按之則痛,，脈浮滑等,。病位局限于心下,。病輕勢緩，治宜清熱化痰散結,，用小陷胸湯,。【方義】本方中黃連苦寒，以瀉心下熱結,，半夏辛溫而燥,，化痰散結，栝樓實甘寒滑潤,，清熱化痰散結,，既能助黃連以清熱，又能協(xié)半夏以化痰,。三藥相合,，辛開苦降，清熱化痰散結,，使痰熱分消,，結滯開散。本方與大陷胸湯在藥物組成上不同,，其功效亦有輕重緩急之分,。本方以黃連清熱，大陷胸湯用大黃峻下實熱,；本方以半夏化痰散結,，大陷胸湯用甘遂攻逐水飲；本方以栝樓實清熱化痰散結,，大陷胸湯用芒硝軟堅散結,；本方為清熱化痰之方，大陷胸湯為峻下攻逐之劑,。主癥：心下痞硬,，按之則痛，胸悶喘滿,，咳吐黃痰,，苔黃膩，脈浮滑等
編輯：吳玥喆
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