自 貢 市 人 民 政 府
關于印發(fā)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知
自府發(fā)【2009】5號
各區(qū),、縣人民政府，市級各部門：
《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真遵照執(zhí)行,。
本辦法自公布之日起施行，原《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（自府發(fā)〔2000〕143號）同時廢止,。
二○○九年二月二十八日
自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步規(guī)范完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,，保障不同層次參保人員的醫(yī)療消費需求，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險持續(xù),、穩(wěn)定運行,，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《四川省人民政府關于印發(fā)四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見的通知》（川府發(fā)〔1999〕30號）的要求,，結合我市實際,，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險水平與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應,；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工,、靈活就業(yè)人員均應參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理,；
（三）權利與義務對等,；
（四）基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)帳結合和單建統(tǒng)籌方式運作；
（五）基本醫(yī)療保險基金以收定支,、收支平衡,、略有節(jié)余。
第三條 基本醫(yī)療保險以市為統(tǒng)籌單位,，實行統(tǒng)一政策,、統(tǒng)一標準、分級管理,、自求平衡,、適當調(diào)劑的辦法，并逐步過渡為全市統(tǒng)一管理,。
第四條 市勞動保障行政部門承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理職能,，負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的實施,、管理和監(jiān)督,，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的業(yè)務指導和具體管理。區(qū)縣勞動保障行政部門為同級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門,，所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)辦工作,。
第五條 基本醫(yī)療保險各險種之間可以進行相互轉換。具體辦法另行制定,。
第二章 參保范圍和參保方式
第六條 本市行政區(qū)域范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)用人單位,，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè),、股份制企業(yè),、外商投資企業(yè),、私營企業(yè)等）、機關,、事業(yè)單位,、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工,，靈活就業(yè)人員,、進城務工人員、一至六級殘疾軍人等和符合《國務院關于工人退休,、退職的暫行辦法》（國發(fā)〔1978〕104號）規(guī)定的退休（退職）人員均應參加基本醫(yī)療保險,。
離休人員和老紅軍醫(yī)療費單獨統(tǒng)籌，不參加基本醫(yī)療保險,。國家公務員及參照公務員管理的事業(yè)單位職工,，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上執(zhí)行公務員醫(yī)療補助政策。
第七條 根據(jù)屬地管理原則,，中央,、省、市屬企業(yè)單位到市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險手續(xù),，機關,、事業(yè)單位按隸屬關系，其余單位按工商注冊地到市,、區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險的登記,、申報和繳費手續(xù)。
第八條 參加基本醫(yī)療保險的單位應按統(tǒng)帳結合方式參保,，經(jīng)政府批準的特困企業(yè),，可以選擇單建統(tǒng)籌方式參保。個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員,、靈活就業(yè)人員,，可以按統(tǒng)帳結合方式或單建統(tǒng)籌方式參保，參保方式一經(jīng)選定,，不再更改,。按統(tǒng)帳結合方式參保的建立個人帳戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個人帳戶,。
第三章 基本醫(yī)療保險基金籌集
第九條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：統(tǒng)帳結合的,，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫(yī)療保險費以上年度職工工資總額為繳費基數(shù),，繳費率為6.5%,；職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費為上年度本人工資收入的2%，由用人單位代扣代繳,。單建統(tǒng)籌的,，基本醫(yī)療保險費由用人單位按上年度職工工資總額的5%繳納,。個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的,，單位及個人均以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費,。統(tǒng)帳結合的繳費費率為8.5%，單建統(tǒng)籌的繳費費率為5%,。
新建單位以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費,。
隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整,。
第十條 參保單位職工繳費基數(shù)不得低于本市上年度全市在崗職工平均工資的80%,。
第十一條 基本醫(yī)療保險設置最低繳費年限。參保人員退休（職）或達到法定退休年齡且連續(xù)繳費達到最低繳費年限的,，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費,。按照老人老辦法、新人新辦法的原則,，以2009年1月1日為基準日,，基準日前退休的，按我市征收退休人員基本醫(yī)療保險費的規(guī)定執(zhí)行,，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費,；基準日后退休的，必須按繳費年限連續(xù)足額繳納或一次性補足基本醫(yī)療保險費后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇,。
基本醫(yī)療保險繳費年限為：參加基本醫(yī)療保險時男滿50歲以上（含50歲）,，女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費年限為15年,；男50歲以下,，女40歲以下的，最低繳費年限為20年,?；鶞嗜涨昂罄U費年限合并計算。不足最低繳費年限的,，按辦理退休（職）手續(xù)當年本人的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)一次性補足差額部分后,，方可享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。
按《自貢市城鎮(zhèn)勞動者個人參加基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2002〕66號文印發(fā)）參保并按照市勞動保障局《關于城鎮(zhèn)勞動者個人參加基本醫(yī)療保險有關問題的補充意見》（自勞社發(fā)〔2003〕149號）規(guī)定享受國有改制,、破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員和機關事業(yè)單位機構改革分流人員基本醫(yī)療保險待遇的,，其待遇不變,。
參保人員應連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費,，不得中斷，一旦中斷繳費,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將停止本人享受有關醫(yī)療保險待遇,。中斷繳費6個月以內(nèi)的,，補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后，可連續(xù)計算繳費年限,，享受基本醫(yī)療保險待遇但不享受中斷繳費期間的住院待遇,；中斷繳費6個月以上的，不補繳中斷期間的醫(yī)療保險費,，自重新參保繳費之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金,，其中斷前的繳費年限可合并計算。
第十二條 參保人員在本市范圍內(nèi)流動的,，參保關系可以轉移,，繳費年限可連續(xù)計算。
第十三條 基本醫(yī)療保險實行申報審核繳費制度,。單位申報的工資總額按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資總額口徑核定,。其他無法核定工資總額的人員，按市統(tǒng)計局公布的上年度全市在崗職工平均工資總額核定,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當按照《社會保險登記管理暫行辦法》,、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》和省,、市有關規(guī)定,，嚴格核定單位繳費工資總額?；踞t(yī)療保險費的列支渠道按財政部門的有關規(guī)定執(zhí)行,。
第十四條 參保單位按月繳納基本醫(yī)療保險費，靈活就業(yè)人員按年度繳納基本醫(yī)療保險費,。參保單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,，定期或不定期向職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工監(jiān)督,。用人單位不得無故拖欠,、拒繳基本醫(yī)療保險費，逾期不繳的,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可從欠繳的次月起,，暫停該單位參保人員使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。在此期間發(fā)生的一切問題,，由該欠繳單位負責,。對無故逾期累計３個月未繳納基本醫(yī)療保險費的單位，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定執(zhí)行,。
第十五條 用人單位合并,、分立、轉讓時由原單位負責繳納所欠的基本醫(yī)療保險費及滯納金。參保人員退休（職）,、轉移和終止基本醫(yī)療保險關系時,，單位和個人必須分別結清欠繳的基本醫(yī)療保險費及滯納金。
第十六條 已參加基本醫(yī)療保險的企事業(yè)單位關閉,、破產(chǎn),、撤銷時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費,，并按上年度全市退休人員人均醫(yī)療費實際發(fā)生費用,，為基準日前已退休（職）人員一次性繳清10年的基本醫(yī)療保險費?；鶞嗜蘸笸诵莸娜藛T,，按本辦法第十一條關于繳費年限的規(guī)定執(zhí)行，按辦理退休（職）手續(xù)當年本人的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)一次性補足差額部分后,，方可享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇,。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險的單位及其人員均應參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦或委托商業(yè)保險公司承辦,。補充醫(yī)療保險費用在單位工資總額的4%以內(nèi)的部分,，從職工福利費中列支；職工福利費不足列支的部分,，行政事業(yè)單位從正常經(jīng)費中列支,，企業(yè)經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
第四章 統(tǒng)籌基金與個人帳戶的管理
第十八條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成,，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合管理,。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金,，一部分劃入個人帳戶,。
（一）個人帳戶的建立
１.參保單位人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。單位繳納的基本醫(yī)療保險費,，以本人上年度月平均工資收入為基數(shù),，按參保人員的年齡分段計入個人帳戶：30歲及以下的職工計入1％；31歲至45歲的職工計入1.2％,；46歲以上的職工計入1.4％,。退休人員按本人上年度退休費的3.6％計入。
２.個體經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員,、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費,，以上年度全市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按參保人員的年齡分段計入個人帳戶：30歲及以下的人員計入3％,；31歲至45歲的人員計入3.2％,；46歲以上的人員計入3.4％,。退休人員按本人上年度退休費的3.6％計入。
（二）個人帳戶的管理
１.由勞動保障行政部門或委托醫(yī)保經(jīng)辦機構制發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱《醫(yī)?？ā罚┖汀冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱《醫(yī)保證》）。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為統(tǒng)帳結合參保人員建立個人帳戶,，個人帳戶按月計入,。《醫(yī)?？ā泛汀夺t(yī)保證》由參保人員本人保管,。參保人員變更工作單位時，應到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理相應的基本醫(yī)療保險轉移手續(xù),，《醫(yī)?？ā泛汀夺t(yī)保證》隨同本人關系轉移。
２.參保人員的個人帳戶本金和利息為本人所有,，可以結轉和繼承,。
３.參保人員退休（職）時，用人單位應及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)并按第十一條的規(guī)定清算繳費年限,。從辦理變更手續(xù)并補足繳費年限的次月起,，不再繳納基本醫(yī)療保險費并享受相應退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
４.參保人員與用人單位簽訂,、終止或解除勞動合同時,，用人單位應在勞動關系變更生效后30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理相關手續(xù),。重新就業(yè)的,，由用人單位辦理續(xù)保手續(xù)。
（三）統(tǒng)籌基金的組成和管理
基本醫(yī)療保險費除按上述規(guī)定計入個人帳戶部分外,，余下部分全部進入統(tǒng)籌基金,。單建統(tǒng)籌的，其繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,。
第十九條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）的有關規(guī)定執(zhí)行,。
第二十條 按照基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡,、略有節(jié)余原則,，年度住院醫(yī)療費用按照總量控制、定額管理,、結超共同負擔的辦法結算,。
第二十一條, 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度,，確?；鸬陌踩珷I運；要嚴格審查醫(yī)療費開支,，在確認其符合有關規(guī)定的情況下應及時支付醫(yī)療費用,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦醫(yī)療保險所需的事業(yè)經(jīng)費納入各級財政預算，不得從基金中提取,。
第二十二條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制,，基本醫(yī)療保險基金的收支應接受勞動保障、財政和審計部門的監(jiān)督,。設立由政府有關部門,、用人單位、醫(yī)療機構,、工會,、人大代表、政協(xié)委員等參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督機構,，加強基金的社會監(jiān)督,。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十三條 單位參保人員從參保次月起可享受統(tǒng)籌基金支付待遇，靈活就業(yè)人員從參保繳費之日起12個月后方可使用統(tǒng)籌基金,。
第二十四條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶采取分別核算,、互不擠占的方式運行。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用中屬于個人負擔的費用,，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用,。少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付部分費用,。
第二十五條 門診醫(yī)療費支付,。參保人員在實行計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用從《醫(yī)保卡》上直接扣除,。個人帳戶實行超支自理,。
第二十六條 住院醫(yī)療費支付。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用,，先由參保人員承擔一定數(shù)額醫(yī)療費（即統(tǒng)籌基金起付標準）,，超過起付標準的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔。
（一）起付標準按每次住院計算,，一個年度內(nèi)首次住院的起付標準為：三級醫(yī)院500元,，二級醫(yī)院400元，一級和其他醫(yī)院300元,；以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構,，住院起付標準為100元,。一個年度內(nèi)第二次及其以上住院的起付標準依次降低100元，但最低起付標準三級醫(yī)院不得低于300元,，二級醫(yī)院不得低于200元,，一級醫(yī)院和其他醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構不得低于100元,。隨著經(jīng)濟發(fā)展,，起付標準可作適當調(diào)整。
（二）參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標準以上的符合報銷部分的自付比例見下表：
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醫(yī)院等級
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在職人員自付比例
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退休人員自付比例
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三級醫(yī)院
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18%
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14%
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二級醫(yī)院
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17%
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13%
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一級或其他醫(yī)院
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16%
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12%
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社區(qū)醫(yī)療機構
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15%
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11%
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（三）統(tǒng)籌基金每年最高支付限額即1個參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額為2.5萬元（含門診特殊疾病支付的統(tǒng)籌基金）,。隨著經(jīng)濟發(fā)展,，最高支付限額可作適當調(diào)整,。最高支付限額以上的醫(yī)療費用,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過補充醫(yī)療保險,、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等途徑解決,。
第二十七條 少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用在一個年度內(nèi)先自負300元起付金后,，剩余部分由統(tǒng)籌基金支付70%,，個人負擔30%，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額不超過1300元,。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對最高限額進行調(diào)整,。具體病種和管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第二十八條 參保人員住院期間使用《四川省基本醫(yī)療保險和工傷醫(yī)療保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用,，按照有關規(guī)定個人先自付10%以上后,，余下部分再按第二十六條的規(guī)定支付，相關規(guī)定另行制定,。
第二十九條 參保人員因病情和定點醫(yī)療機構條件所限,，確需轉到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應嚴格執(zhí)行逐級轉診制度,，持定點醫(yī)療機構開出的病情介紹,，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后方可轉院。急診病人可在轉院后3個工作日內(nèi)補辦手續(xù),。其住院醫(yī)療費用個人先自付10％后,，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。
第三十條 參保人員因公外出,、法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用,，憑異地定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用有效單據(jù)、出院記錄及用人單位證明,，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷,，其住院醫(yī)療費用個人首先自付15%,，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。
第三十一條 單位派出機構的工作人員,、異地安置退休人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核批準后,，可在居住地附近選擇1—2所定點醫(yī)療機構作為約定醫(yī)院。其住院費用按第二十六條的規(guī)定報銷,。以上人員在辦理醫(yī)療保險異地工作,、安置手續(xù)后，1年內(nèi)不得辦理醫(yī)療保險變更手續(xù),。
第三十二條 工傷醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍,。國家機關和參照公務員管理的單位、社會團體人員的工傷醫(yī)療費用納入部門綜合預算,，由所在單位支付,。
違法犯罪、酗酒,、自殘,、自殺、性病,、戒毒,、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費和屬生育保險參保范圍的單位的人員的生育醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍,。
第三十三條 參保人員上年度發(fā)生的所有醫(yī)療費用須在次年的1季度前報醫(yī)保經(jīng)辦機構進行審核報銷,。
第六章 醫(yī)療保險服務管理
第三十四條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。市勞動保障行政部門根據(jù)國家和省的有關規(guī)定制定自貢市定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理辦法,，并據(jù)此確定本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店,。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂服務協(xié)議，明確各自的責任,、權利和義務,。
第三十五條 各定點醫(yī)療機構、定點藥店須成立２—３人的醫(yī)療保險管理部門或明確專人負責,，積極主動地搞好醫(yī)療保險服務工作,，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，并制定本單位基本醫(yī)療保險服務的具體辦法,。
第三十六條 參保人員可以自行選擇定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)購藥,。
第三十七條 參保人員患病需住院治療的，需憑定點醫(yī)療機構的診斷意見和個人的《醫(yī)保證》,、《醫(yī)?？ā返结t(yī)院的醫(yī)療保險管理部門辦理住院手續(xù)，并向定點醫(yī)療機構預交一定額度的住院預付金后方可住院治療,。
第三十八條 參保人員的住院醫(yī)療費,，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算,；屬于個人支付的部分由定點醫(yī)療機構直接向患者收取。定點醫(yī)療機構應提供參?；颊咧委煓z查用藥明細清單以及各種收費結算憑證,。
第三十九條 定點醫(yī)療機構要定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送參保患者醫(yī)療費用的支出情況及報表,，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后,，定期向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)療費。
第四十條 定點醫(yī)療機構,、定點藥店和參保職工應嚴格遵守《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》,、《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號）以及相應的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品,、診療和醫(yī)療服務費用,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第七章 醫(yī)療保險監(jiān)督管理
第四十一條 定點醫(yī)療機構和定點藥店實行年檢制度,，每年由勞動保障行政部門牽頭組織有關單位對定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店進行考評審定,。經(jīng)考評合格的定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店可繼續(xù)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，不合格的由勞動保障行政部門取消定點資格,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店履行醫(yī)療服務協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，對違反服務協(xié)議的,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可暫?；蚪K止協(xié)議，并由勞動保障行政部門視情節(jié)取消其定點資格,。
第四十二條 嚴格基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理,，實行舉報獎勵及醫(yī)保監(jiān)督員、駐院代表制度,。堅決查處明顯過度服務,、虛假服務、掛床住院,、分解住院和冒名住院等行為,。
第四十三條 衛(wèi)生等有關部門要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展,。要建立醫(yī)藥分開核算,、分別管理制度，加強醫(yī)療機構和藥店內(nèi)部管理,，規(guī)范醫(yī)藥服務行為,，減員增效,，降低醫(yī)藥成本。要理順醫(yī)療服務價格,，合理調(diào)整醫(yī)療機構布局,，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,。
第四十四條 勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生,、食品藥品監(jiān)管、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構,、定點藥店的監(jiān)督檢查,。對模范執(zhí)行醫(yī)療保險政策、成績突出的定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店,、參保單位和經(jīng)辦機構給予表彰獎勵。對違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的定點醫(yī)療機構,、定點藥店視情節(jié)給予處罰,，情節(jié)嚴重的可取消其定點資格。
第四十五條 對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦事務中的有關爭議,，由勞動保障行政部門裁決,。
第八章 醫(yī)療保險責任
第四十六條 參保單位和參保人員有下列行為之一的，由有關部門視情節(jié)輕重依法給予處罰,，并追回流失的醫(yī)療保險基金,；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
（一）參保單位開具假申請,、假證明等相關材料的,；
（二）將本人《醫(yī)保卡》,、《醫(yī)保證》轉借他人使用的,；
（三）私自涂改處方、費用單據(jù)發(fā)票,，虛報冒領醫(yī)療保險基金的,；
（四）利用《醫(yī)保卡》,、《醫(yī)保證》在定點醫(yī)療機構,、定點藥店購買藥品進行非法倒賣的；
（五）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為,。
第四十七條 定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，拒付或追回已發(fā)生的違規(guī)費用,，并由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重進行通報批評,、限期整改,，暫停或取消定點資格,。構成犯罪的,，依法移送司法機關追究刑事責任。
（一）為參保人員提供與所患疾病無關的檢查,、治療,、藥物和服務的；
（二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的,；
（三）未經(jīng)參?；颊咄猓褂没踞t(yī)療保險規(guī)定范圍外的藥品,、診療項目和服務設施的,；
（四）對參保患者限定住院費用的,；
（五）無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹模?span lang=EN-US>
