藥物功用的兩重性

      每個(gè)藥物都有兩重性,，不過(guò)有的比較明顯,，有的不太明顯就是了。例如：大黃既能瀉下通便,，又能收斂止瀉,；胡桃肉既能澀腸止瀉，縮尿止遺,，又能潤(rùn)腸通便,，滑竅消石。因此,，臨床上應(yīng)用某個(gè)藥物的某一作用寸,，常常采用炮制的方法消除或減低其相反成分，以達(dá)到某種用藥目的,。例如：大黃在臨床應(yīng)用時(shí)為了減少其瀉下通便作用常常加工成熟軍,，肉豆蔻為了減少其潤(rùn)便作用常常加工成煨肉豆蔻等。
      有些藥物的兩重性是通過(guò)它的性味,、歸經(jīng),、功用來(lái)體現(xiàn)的。例如：硫黃的潤(rùn)腸通便和補(bǔ)火止瀉是通過(guò)它的性味酸溫,，歸經(jīng)人命門(mén),、大腸，補(bǔ)火助陽(yáng)體現(xiàn)出來(lái)的,；人參,、白術(shù)的通便和止瀉作用是通過(guò)它的人參性味甘微苦微溫，歸經(jīng)人脾肺,，功用補(bǔ)益脾肺,，白術(shù)性味甘苦溫，歸經(jīng)人脾胃,，功用補(bǔ)脾益氣體現(xiàn)出來(lái)的,；肉蓯蓉的通便和止瀉作用是通過(guò)它的性味甘咸溫，歸經(jīng)人腎大腸,，功用補(bǔ)腎壯陽(yáng)體現(xiàn)出來(lái)的,。因此，臨床應(yīng)用某個(gè)藥物進(jìn)行治療時(shí)，尤應(yīng)重視它的性味,、歸經(jīng),、功用，而不應(yīng)過(guò)多地拘于其能治某某病證,，
      有些藥物的兩重性是通過(guò)其對(duì)某些證候的特性表現(xiàn)出來(lái)的,。例如：菟絲子諸書(shū)很少記載其有通便和止瀉的作用，但在應(yīng)用于肝腎俱虛,，陰陽(yáng)不足的患者身上時(shí),，卻表現(xiàn)出了很好的潤(rùn)便和止瀉作用；山茱萸,、五味子諸書(shū)均明確列明其有收斂固澀之功,，而殊少列有其有利小便之效，而在臨床上應(yīng)用于腎氣虧損,，小便不利的患者身上卻表現(xiàn)出很好的利尿作用,；防風(fēng)、獨(dú)活,，諸書(shū)多僅列防風(fēng)散風(fēng)解表,，勝濕止痛、祛風(fēng)解痙,，獨(dú)活祛風(fēng)勝濕止痛,，散寒解表，而殊少列其有止瀉,、通便之效,，而在臨床上應(yīng)用于風(fēng)邪人里的泄瀉、便秘時(shí),，卻表現(xiàn)出了很好的止瀉,、通便作用。砂仁,，諸書(shū)均列其有行氣止痛,、溫胃止嘔的作用，而殊少提到其有收斂固澀之效,，然其用于濕熱或寒濕泄瀉、遺精,、遺尿時(shí),，卻表現(xiàn)出了很好的收斂固澀作用。梔子,、黃連,，諸書(shū)均云梔子瀉火除煩，泄熱利濕，黃連清熱瀉火,，清熱燥濕,，而殊少提到其能致瀉、致吐的副作用,，而在臨床上應(yīng)用于脾胃虛寒的患者時(shí),，卻經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐、泄瀉的副作用,。因此臨床應(yīng)用每個(gè)藥物時(shí)必須首先考慮證候的性質(zhì),。
      有些藥物的兩重性中的某些特性只能通過(guò)藥物之間的配伍才能體現(xiàn)出來(lái)。例如：蘇葉本是一個(gè)以發(fā)表散寒,，行氣寬中見(jiàn)長(zhǎng)的藥物,，但在與黃連配伍之后，卻明顯表現(xiàn)出了止吐之效,，若與神曲配合,，用于食滯不化的嘔吐，常常獲得意想不到的效果,；陳皮與甘草諸書(shū)均不列其能通便,，而兩藥配伍常可收到通便之效,。如此等等,，不勝枚舉。
      總之,，每個(gè)藥物都有其兩重性,，所以臨床應(yīng)用每個(gè)藥物時(shí)，一定要注意采用恰當(dāng)?shù)霓k法去發(fā)揮其有效的功用,。

      藥疹·功用·療效

      遍查清代以前醫(yī)藥學(xué)家之著作,，未見(jiàn)其有藥疹之記載，近查中醫(yī)藥學(xué)雜志之報(bào)道,，云：中藥引起過(guò)敏反應(yīng),，特別是藥疹者不少。余臨床40余年,，亦有時(shí)見(jiàn)藥疹出現(xiàn)者,，其疹如粟米晶瑩透明者，有如小小出血點(diǎn)者,，有如蕁麻疹大片大片出現(xiàn)者,。
      對(duì)于這種情況，廣大醫(yī)家有兩種不同的見(jiàn)解,。一者認(rèn)為既然中醫(yī)藥著作中沒(méi)有中藥過(guò)敏反應(yīng)之說(shuō),，那么它一定是最安全的,，最無(wú)副作用，最無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的,，因此有些醫(yī)藥學(xué)家為了炫耀其安全性,，常常加上純中藥制劑標(biāo)樣。另一者則認(rèn)為由于中醫(yī)過(guò)去觀察病情不細(xì)致,，所以脫漏掉了藥物過(guò)敏反應(yīng)的記載,，近世由于對(duì)某些病情進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的觀察，所以也發(fā)現(xiàn)了中藥的過(guò)敏反應(yīng),，因此認(rèn)為那種炫耀純中藥制劑的說(shuō)法是錯(cuò)誤的,，不科學(xué)的。
      以上兩家的認(rèn)識(shí),，哪個(gè)正確?哪個(gè)錯(cuò)誤?作為一個(gè)科學(xué)工作者,，必須要有明確的態(tài)度。但是怎么明確的表態(tài)就是難上加難了,。因?yàn)樗幷钸@種現(xiàn)象數(shù)千年來(lái)廣大醫(yī)家肯定是發(fā)現(xiàn)過(guò),，但他們?yōu)槭裁床挥涊d呢?其中必有深的道理存在。近世為什么記載呢?其中也必有深的道理存在,。
      1951年秋,，治一患者，女,，45歲,。脘腹經(jīng)常陣發(fā)性劇烈疼痛，月經(jīng)失凋,。經(jīng)北京,、保定諸家醫(yī)院檢查診為慢性胃炎、慢性盆腔炎,。先用西藥治療數(shù)年不效,，后又用中藥治療數(shù)年亦不效、近數(shù)日來(lái),，突患感冒,，頭痛，身痛,，脘腹疼痛,。邀余診視。察其兩脈弦緊而數(shù),，舌苔白,。綜合脈證，診斷為風(fēng)寒外感,。急子人參敗毒散一劑，藥后3小時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)頭痛,，身痛,，腹痛加劇，繼而腹痛,、身痛,、頭痛頓減，而全身卻出現(xiàn)了連片連片的蕁麻疹樣皮疹,?；颊呒凹覍倬炭謧渲粒毖嗤\,。一醫(yī)云：此乃藥物過(guò)敏所致之藥疹也,，應(yīng)急治之，否則則人冥冥之鄉(xiāng)矣,。吾亦惶恐不知所措,。家父診后云：此如戰(zhàn)汗之作，乃病邪由里達(dá)表欲除之象也,，非藥物之過(guò)敏反應(yīng),，勿懼。約1小時(shí)許,，患者疹退癢止,，頭痛、身痛,、腹痛均失,，其后諸證盡失，愈,。又如：1965年冬,，一男性患者，38歲,。脘腹,、頭身均痛7—8年。遍請(qǐng)中,、西醫(yī)診治,，始終乏效。邀白清佐先生診治,。予藥10劑均不效,，忽一日頭、身,、脘,、腹疼痛加劇,，且煩亂難于忍耐，自述有欲死之狀,，約一小時(shí)許,，突然遍身出疹，奇癢難忍,。乃急赴某院急診,。云：此藥物過(guò)敏所致之藥疹也，乃中醫(yī)誤治所為耳,，應(yīng)再請(qǐng)中醫(yī)診治,。余適值班，亦感難于措手足,，不得已,，再邀白老先生會(huì)診。云：非藥疹也,。乃藥證相符,，正氣欲驅(qū)邪外出之證耳，勿治之,，候其氣來(lái)復(fù)可自愈也,。然而亦有數(shù)次外出始愈者，可再子原方服之,，藥后果然又疹出遍身,，諸證盡失而愈：1993年底，治一人,，女,，50歲：十幾年來(lái)，頭暈?zāi)垦?，陣發(fā)性加劇,，胸滿(mǎn)胸痛，氣短心煩,，心悸,。醫(yī)診冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、腦動(dòng)脈硬化,、內(nèi)耳眩暈癥,。久用西、中藥物治療不效,。審其脈濡緩,，舌苔白。診為氣陰兩虛,，痰郁氣結(jié),。予補(bǔ)氣養(yǎng)陰,，理氣化痰，加減十味溫膽湯治之,。服藥至第4劑時(shí),，突感心胸?zé)﹣y悶痛甚劇，數(shù)小時(shí)后,，即在全身發(fā)現(xiàn)大量的小如針尖大小的皮疹，兩天后,，才開(kāi)始逐漸消退,，并見(jiàn)諸證大部消失，后果愈,。
      因閱前人戰(zhàn)汗之說(shuō),，張景岳《景岳全書(shū)》云：“戰(zhàn)與栗異，戰(zhàn)由乎外,，栗由乎內(nèi)也,。凡傷寒欲解，將汗之時(shí),，若其正氣內(nèi)實(shí),，邪不能與之爭(zhēng)，但汗出自不作戰(zhàn),，所謂不戰(zhàn),，應(yīng)知體不虛也。若其人本虛,，邪與正爭(zhēng),，微者為振，甚則為戰(zhàn),，正勝邪則戰(zhàn)而汗解矣,。故凡邪正之爭(zhēng)于外者則為戰(zhàn)，戰(zhàn)其愈者也,。邪正之爭(zhēng)于內(nèi)者則為栗,，栗其甚者也。淪曰：陰中于邪,，必內(nèi)栗也,。夫戰(zhàn)為正氣將復(fù)，栗則邪氣肆強(qiáng),，故傷寒六七日,，有但栗不戰(zhàn)，竟成寒逆者,，多不可救,，此以正氣中虛,，陰邪內(nèi)盛，正不勝邪,，而反為邪氣所勝,，凡遇此證，使非用大補(bǔ)溫?zé)嶂畡?，及艾灼回?yáng)等法,，其他焉得而御之?！鼻濉ご魈煺隆段烈呙鞅妗吩疲骸皶r(shí)疫不論初起傳變未否,，俱以戰(zhàn)汗為佳兆。以戰(zhàn)則邪正相爭(zhēng),，汗則正逐邪出,，然有透與不透之分，凡透者,，汗必淋漓,，汗后身涼，口不渴,，舌苔凈,，二便清，胸腹脅無(wú)阻滯結(jié)痛,，始為全解之戰(zhàn)汗,，否則余邪未凈而復(fù)熱，則有再作戰(zhàn)汗而解者,，有戰(zhàn)汗須三四次而后解者,，有戰(zhàn)汗一次不能再戰(zhàn)，待屢下而退者,，有不能再作戰(zhàn)汗,，再加沉困而死者!總視其本氣之強(qiáng)弱何如耳?！彼幬镞^(guò)敏,，前人所以不予記載者，亦如是之理耳,。若正氣內(nèi)實(shí)者,，但藥后病除也，若其人本虛,，藥后邪與正爭(zhēng),，微者全身不適，甚者則遍身出疹，正勝邪則諸證獲愈,?？傊幷畹贸稣邽檎龤鈱?fù),，而非有害矣,。若正氣中虛，陰邪內(nèi)盛,，正不勝邪,，反為邪氣所勝者，則有疹后厥逆,，甚有嗚呼者,，亦不可不注意耳。

      危重疾病必須診腹

      脘腹是脾胃所居之所,。脾胃為后天之本，居中焦,，通連上下,，是升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，肝的升發(fā),，肺的肅降,，心火的下降，腎水的上升,，肺的出氣,，腎的納氣，無(wú)不是在脾胃升降運(yùn)動(dòng)的協(xié)助下才完成的,，所以李東垣說(shuō)：“脾胃虛則九竅不通”,，“胃虛則俱病”：因此除腹部疾病和傷寒、溫病應(yīng)重視腹診外,，危重疾病的診斷治療也應(yīng)重視診腹部的虛實(shí)及其虛實(shí)所在的部位,。
      例如：厥脫證中的休克病，如果不按其脘腹常常很難分辨其虛或?qū)嵶C,。曾治患者段××,，男，50歲,。冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,，心絞痛3年多。昨夜9時(shí)許,，腹部又突感不適,，泄瀉兩次，急服黃連素2片,，2小時(shí)后,，不但諸證不見(jiàn)改善,，而且更加嚴(yán)重。急送醫(yī)院治療,。察其大便如黑色墨汁狀,，神志呈朦朧狀態(tài)，四肢,、耳殼,、前額均厥冷如冰。血壓50／30mmHg,，大便潛血++++,。急予西藥治療，至今日下午4時(shí)左右,，諸證不見(jiàn)改善,，又加用中藥三七、云南白藥配合治療,，至6時(shí)左右仍不見(jiàn)改善,。急邀余診：察其神志不清，前額,、下頦,，耳殼均冷，足冷至膝,，手冷至肘,，舌苔薄黃，舌質(zhì)淡黯,，脈沉微欲絕?按其腹從劍突下至少腹均柔軟,。綜合脈證，思之：此乃陽(yáng)氣大衰欲絕之證,，夾有郁熱之故?擬急溫心脾腎陽(yáng),，佐以瀉火：處方：人參10克，附子10克,，白術(shù)10克,，干姜10克，甘草10克,，黃連10克,，肉桂9克?
      次日下午往診，神志清,，二便正常,，四肢溫，血壓100／70mmHg。又連服2劑,，愈,。
      又如患者和××，女,，36歲,。異位妊娠，腸梗阻,，休克,。前用輸血、獨(dú)參湯劑治療,，諸證不見(jiàn)改善,。急邀會(huì)診。察其除肢厥,，前額,、耳殼，下頦厥冷如冰,，神志不清,，脈微欲絕外，并見(jiàn)其腹?jié)M大,，胃脘部有明顯的抵抗感及壓痛。綜合脈證,，診其為元?dú)獯笏?，腑?shí)夾瘀血證。乃擬人參大補(bǔ)元?dú)?，枳?shí),、厚樸破氣行滯，桃仁活血,，二丑通下,。次日即神志轉(zhuǎn)清，血壓由40／20mmHg升至100／78mmHg,。
      關(guān)格證中的腸梗阻,，近世醫(yī)家宗六腑以通為順意，力主通下之法以治腸梗阻,，但臨床用之多有不效,，細(xì)思其因未辨虛實(shí)寒熱耳。而虛實(shí)寒熱之辨尤應(yīng)診腹,。曾治患者耿××,，男，78歲?；夹∧c疝氣數(shù)十年,，過(guò)去每次發(fā)病一用手托即很快好轉(zhuǎn)。但兩天前,，因?yàn)樽呗份^多,，又突然腹痛不止，大便不行,，嘔吐不止,。醫(yī)始以手法上托不效，繼又以復(fù)方大承氣湯,、黑豆油灌腸治療仍不效,。察其神志不清，手足厥冷,，腹部脹大,，但按之尚濡軟，嘔吐呃逆,，飲食物不斷由口角流出,，舌苔白，脈虛數(shù),。綜合脈證,，思之：腹脹大而按之柔軟者，虛而夾氣滯也,。冶宜擬溫中健脾,，理氣消脹。處方：厚樸24克,，人參10克,，干姜12克，生姜10克,，炙草10克,。
      服藥1劑，矢氣甚多,，大便得行,，腹脹大減，繼服1劑,，諸證消失,，愈。
      又如患者侯××,，男,，12歲,。吃冰糕后，突然腹部劇痛,，矢氣不能,。醫(yī)予復(fù)方大承氣湯，蘿卜芒硝湯治之不效,。邀診于余,。察其腹痛甚劇，時(shí)見(jiàn)包塊起伏,，但按其腹肌尚柔軟,，舌苔白，脈弦緊而數(shù),。綜合脈證,，思之：此乃寒邪直中脾胃，非實(shí)證：冶宜溫中散寒,。處方：丁香10克,，木香10克，肉桂10克,，小茴香6克,，吳茱萸10克。
      服藥1劑,，即愈,。
      昏迷證中的流行性乙型腦炎，醫(yī)家一般認(rèn)為其屬于中醫(yī)的暑溫,，治宜白虎,、清瘟敗毒，昏迷者加用安宮牛黃丸,、紫雪丹。但臨床所見(jiàn)并不完全如此,，此時(shí)若不結(jié)合腹診常常使我們手足無(wú)措,。曾治患者甄××，男,，24歲,。流行性乙型腦炎高熱昏迷7天，醫(yī)予西藥,、中藥白虎,、清瘟敗毒加減，安宮牛黃丸等治療不效,。察其神志昏迷,，體厥,，舌苔黃燥，脈伏,，按其腹脹大硬痛,。綜合脈證，診為腑實(shí)熱厥之體厥證,。治擬苦寒攻下,。處方：大黃24克，芒硝10克,，枳實(shí)15克,，厚樸16克，元參40克,。
      服藥1劑,，大便通，神志清,。
      又如患者靳××,，女，25歲,。流行性乙型腦炎昏迷高熱5天,。先用西藥、中藥清瘟敗毒飲,、安宮牛黃丸等治療不效,。邀余診治。察其神昏,，二便失禁,，體厥不溫，舌質(zhì)淡,，舌苔薄白,，脈微欲絕，按其腹濡軟空虛,。診其為陽(yáng)氣敗絕,，陰盛格陽(yáng)。急予回陽(yáng)救逆,。處方：附子6克,，干姜6克，甘草6克,，人參6克,。
      服藥1劑，神志清,，肢體溫,，體溫恢復(fù)正常,。
      癃閉證中的尿潴留，諸醫(yī)多主張通陽(yáng)利水去進(jìn)行治療,。臨床所見(jiàn),，除部分患者采用以上方法有效外，余皆不效,。細(xì)思其因多因未注重腹診所致,。曾治患者趙××，女,，32歲,。骨盆骨折，膀胱破裂手術(shù)后,，二便一直不通,。近又因泌尿系感染而出現(xiàn)身熱多汗，頭暈乏力,，氣短腹脹大,，口渴喜飲，體溫39℃,，頻用中,、西藥治之不效。細(xì)審其舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，脈虛大滑數(shù)，按其腹尚柔軟：診為氣陰兩虛為本,，膀胱濕熱,，氣化不利為標(biāo)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,，除濕清熱,。處方：升麻10克，柴胡10克,，桔梗10克,，枳殼10克，知母10克,，麥冬10克，黃芪20克,，肉桂2克,。
      服藥1劑，身熱減,，二便通,，繼服3劑,，諸證大部消失。
      又治患者申××,，女,，45歲。泌尿系感染,，尿潴留,。先以西藥、導(dǎo)尿,、中藥清熱通淋之劑治之不效,。細(xì)察其證，除發(fā)熱惡寒,，惡心嘔吐,，腹脹滿(mǎn)痛，尿少尿閉,，頭暈頭痛外,，并見(jiàn)煩躁不安，舌苔黃,，脈弦滑數(shù),。按其腹肌緊張而硬痛。綜合脈證,，診為少陽(yáng)陽(yáng)明合并證,。治擬和解攻里。處方：柴胡20克,，白芍10克,，半夏10克，黃芩10克,，枳實(shí)10克,，大黃10克，烏藥10克,，生姜4片,，蘇葉6克。
      服藥1劑,，諸證減,，二便通，繼服4劑,，諸證大部消失,。
      痰飲中的肺源性心臟病，醫(yī)家恒以溫肺化飲,、溫陽(yáng)利水治之：然余用之亦多不效,，究其原因,，大多與不明虛實(shí)有關(guān)。曾治患者葛××,，男,，45歲。慢性支氣管炎40年,，肺心病3年,。除西藥外，僅服中藥化痰定喘,，強(qiáng)心利水之劑達(dá)千劑,，然始終不見(jiàn)其效。細(xì)審其證,，除咳喘而外,，并見(jiàn)浮腫尿少，手足厥冷,，舌質(zhì)紫黯,，舌苔黃白，脈細(xì)數(shù)促結(jié),。按其腹微見(jiàn)脹大,，腹肌緊張有壓痛，稍加重按則氣短難于接續(xù),。綜合脈證,，思之：此非但心腎陽(yáng)虛，亦且水飲凝結(jié)于中焦耳,。治宜木防己湯斡旋陰陽(yáng),，化飲定喘，處方：防己10克,，桂枝10克,，人參10克，茯苓10克,，杏仁10克,，蒼術(shù)10克，大黃2克,，生石膏15克,。
      服藥2劑，諸證俱減,，繼服15劑,，竟大部癥狀俱失矣。
      又治患者武××，女,，75歲。左肺切除后,，又因右肺慢性支氣管炎,、肺氣腫、合并感染而繼發(fā)肺心病,。醫(yī)遍用中,、西藥治之不效。察其神志時(shí)清時(shí)昧,，時(shí)或呢喃妄語(yǔ),，氣短難于接續(xù)，汗出遍身,，浮腫尿少,，口唇，指趾紫黯,，舌光無(wú)苔,，質(zhì)紫黯，脈虛大滑數(shù)促結(jié),，按其腹如舟狀,，柔軟而無(wú)彈性：綜合脈證。診為氣陰欲脫,，痰飲阻肺,。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化痰定喘?處方：黃芪15克,，人參10克,，紫菀10克，茯苓10克,，柴胡10克,，半夏10克，知母10克,，生地10克,，白芍10克，麥冬10克,，肉桂10克,，甘草10克，地骨皮10克,。
      服藥1劑,，神志即清，他證均減，繼服20劑,，諸證消失七八：
      痰飲病中的心力衰竭,，醫(yī)家多云用真武湯治之有效，亦有介紹用己椒藶黃丸治之者,，何以鑒別,，腹診也。曾冶患者岳XX,，女,，25歲。風(fēng)濕性心臟病,，二尖辦狹窄與閉鎖不全,，心房纖顫5年，心力衰竭半年,，經(jīng)過(guò)西藥,、中藥真武湯、蘇子降氣湯,、小青龍湯加減治療,，雖然開(kāi)始曾有改善，但其后4—5個(gè)月來(lái),，不再改善,。細(xì)察其證，喘咳氣短,，浮腫尿少,，口唇、指趾紫黯,，舌苔黃白,，脈沉細(xì)促結(jié)。按其胃脘硬痛,。綜合脈證,，診為氣血俱虛為本，氣滯血瘀,、痰實(shí)結(jié)滯為標(biāo),。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血以培本，理氣活血,，燥濕化飲以治標(biāo),。處方：黃芪30克，當(dāng)歸10克,，人參10克,，丹參30克,，生地10克，黃精10克,，蒼術(shù)15克,，白術(shù)10克，青皮10克,，陳皮10克,，柴胡10克，三棱10克,，莪術(shù)10克，薄荷3克,，桂枝10克,，防己10克，夜交藤30克,，生石膏15克,。
      服藥1劑，其證俱減,，繼服30劑,，諸證全失。

      危急重癥診斷時(shí)應(yīng)抓什么?

      危急重癥是一種發(fā)病急驟,，病情危重,，變化迅速的疾病，稍有不慎常常造成不可彌補(bǔ)的后果,，因此要求醫(yī)生必須能夠在短期內(nèi)作出正確的判斷,，并確定治療措施，
      為了正確地作出判斷,，很多醫(yī)家根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)提出了切實(shí)可行的辦法,，例如：《內(nèi)經(jīng)》提出的抓病因法，抓二便法,，抓脈診法,，《傷寒論多提出的抓六經(jīng)法，張景岳提出的抓六要法,，葉天士提出的抓舌象,、斑疹法都是如此。
      作者通過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐,，認(rèn)為抓以下問(wèn)題比較合適,，
      一、抓主訴法
      這里所說(shuō)的抓主訴法,，是指抓患者本人的病情陳述法,，是指抓患者對(duì)病情陳述前幾句話(huà)的方法，這種方法要求重點(diǎn)抓患者對(duì)病情陳述的前幾句，而對(duì)患者對(duì)病情陳述的大量補(bǔ)充材料僅作為參考資料,，至于患者以外的其他人的陳述則更僅作參考了,。例如：一高熱患者，當(dāng)我們醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病情時(shí),，如果患者陳述病情的第一,、二句是惡寒身痛，我們就應(yīng)首先確定其是一個(gè)表寒證,，至于體溫有多高我們都不應(yīng)顧及,，如果是寒熱往來(lái)我們就應(yīng)確定其屬于少陽(yáng)半表半里證，但熱不惡寒,，就應(yīng)確定其屬于里熱證,；又如：心律失常患者,，如果患者陳述的第一,、二句話(huà)是胃脘悸動(dòng)，逆氣上沖,，就應(yīng)確定其為寒飲,，如果患者陳述的第一、二句話(huà)是心前區(qū)悸動(dòng),，就應(yīng)確定其屬于肝郁,，如果是胸骨后悸動(dòng)則應(yīng)考慮其屬于心陽(yáng)虛等。在這里需要說(shuō)明的是：①千萬(wàn)不能以其他人的替代敘述作為標(biāo)準(zhǔn),，因?yàn)槠渌说臄⑹龀３Ｒ韵胂蟠媸聦?shí),。例如，有的人因?yàn)榕c患者有著非常好的關(guān)系而夸大病情,，稱(chēng)發(fā)熱患者發(fā)燒得如何如何嚴(yán)重,，要求醫(yī)生趕緊給予清熱解毒，而另有的人因與患者有不和睦之處而大大縮小病情的嚴(yán)重性,，從而引導(dǎo)我們醫(yī)生誤人歧途,。②千萬(wàn)不可以患者陳述癥狀的補(bǔ)充意見(jiàn)作為主要考慮依據(jù)。因?yàn)榛颊哧愂龅难a(bǔ)充意見(jiàn)常常受著其他因素的影響,，或者以歪曲事實(shí)的方法陳述,，或者以其他人的診斷作為陳述的內(nèi)容，結(jié)果常常引導(dǎo)我們醫(yī)生誤人歧途,。③千萬(wàn)不可以某某西醫(yī)病名作為中醫(yī)的主要考慮內(nèi)容,，而不考慮中醫(yī)的診斷。例如西醫(yī)診為休克,，我們即認(rèn)為是虛證,，這種不看實(shí)際情況的寒熱虛實(shí)法,，常常鑄成大錯(cuò)。④千萬(wàn)不可以某某儀器的檢查作為我們衡量中醫(yī)診斷的指標(biāo),。例如：以體溫計(jì)的讀數(shù)高低衡量其屬寒屬熱,，屬表屬里等。
      二,、抓病因
      這里所說(shuō)的抓病因指的是引起該種疾病的直接原因,。例如：生氣后突然引起昏厥、休克,，昏迷患者,，我們考慮任何診斷時(shí)都應(yīng)該考慮這個(gè)因素，即“郁”這個(gè)基本發(fā)病原因,，否則就很難取得效果,。又如：飲酒之后突然嘔吐，或昏迷或昏厥者,，我們考慮其任何診斷時(shí)都應(yīng)考慮飲酒這個(gè)因素。至于服毒,、煤氣中毒等就更不用說(shuō)了,。在這里需要說(shuō)明的是：①千萬(wàn)不可就癥狀論癥狀而盲目下診斷、定治法,；②千萬(wàn)不可放棄歷史而淪癥狀,，而將某些疾病的進(jìn)一步惡化簡(jiǎn)單地認(rèn)為是某些原因所引起；③千萬(wàn)不可將某些疾病的第二種病因簡(jiǎn)單地認(rèn)為是該種疾病的惡化,，而放棄搶救的機(jī)會(huì),。
      三、抓腹診
      由于脾胃是氣機(jī)升降的樞紐,，又是后天之本,，所以危急重癥抓腹診是至關(guān)重要的。從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,，如果不按腹就不能確定危急重癥的虛實(shí),。在這里必須注意以下幾點(diǎn)：①千萬(wàn)不可不按腹即判斷為虛證而予補(bǔ)益；②千萬(wàn)不可以按腹的虛實(shí)而確定為寒證,、熱證,；③千萬(wàn)不可不注意病位的虛實(shí)，如《傷寒論》中所說(shuō)：正在心下,，從心下至少腹等必須明確,。
      四、抓脈診
      《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為診斷疾病微妙之處的方法是脈診,，《難經(jīng)》認(rèn)為診斷五臟六腑死生吉兇的方法是脈象,，因此判斷危急重癥時(shí)必須審查脈象：所以張仲景在《傷寒論》,、《金匱要略》中均指出要想判斷疾病的性質(zhì)，必須首先抓脈象,，但是危急重癥的診脈,，必須注意：①千萬(wàn)不可根據(jù)脈象而確定診斷，因?yàn)橐环N脈象可以由多種原因引起,，所以根據(jù)脈象而不結(jié)合其他診法,，常常造成不知所措；②千萬(wàn)不可不注意脈象中的夾雜現(xiàn)象,，而只求主脈,；③千萬(wàn)不可忽略脈象而僅注意癥狀，不能發(fā)現(xiàn)疾病的真正原因,。
      五,，抓二便
      《內(nèi)經(jīng)》指出危急重癥尤當(dāng)注意二便，因?yàn)槎闶橇私馕迮K六腑虛實(shí)表里的關(guān)鍵,，在這里尤其注意的是便秘與失禁：例如：昏迷而二便失禁者為虛,，昏迷而二便不利者為實(shí)，否則虛實(shí)倒置,，實(shí)證予補(bǔ),，虛證予瀉，必使病情加重,。但是危急重癥的診斷單純靠便秘與失禁又常造成虛者予瀉,，實(shí)者予補(bǔ)的現(xiàn)象，為了克服這方面的缺陷,，我認(rèn)為還應(yīng)注意：①千萬(wàn)要與腹診相結(jié)合,；即如腹?jié)M壓痛且便秘者為實(shí)，腹軟喜按便秘則為虛,；②千萬(wàn)要與脈診相結(jié)合,。例如：便秘，腹痛拒按者若不與脈結(jié)合則很難確定其屬寒屬熱,。
      六,、抓神志
      由于神為心之所主，心為君主之官,，所以了解神志的昏迷,、呆癡抑或是清醒，對(duì)了解疾病的輕重,、病位,、性質(zhì)非常重要。因此危急重癥診斷時(shí),，神志的改變常常作為搶救疾病成功與失敗的標(biāo)志,，但是作為判斷疾病預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)的神志,，不可只注意神志的改變，還應(yīng)結(jié)合其他診斷,，以防將除中證誤認(rèn)為是痊愈的現(xiàn)象,，為此在抓神志的同時(shí)，還應(yīng)注意：①千萬(wàn)千萬(wàn)與其他診斷方法相結(jié)合,，②千萬(wàn)千萬(wàn)與病因相結(jié)合,。
      七。抓汗
      汗的有無(wú)不但是衡量一般危急重癥的虛實(shí),、在氣在血,、閉證脫證的重要依據(jù)，而且是衡量預(yù)后的關(guān)鍵,。例如：發(fā)熱一癥,，若汗出者，或?yàn)樘?，或?yàn)殛?yáng)明實(shí)熱,；無(wú)汗者，或?yàn)楸砗畬?shí)證,，或?yàn)榘氡戆肜镒C,。昏迷后見(jiàn)汗者,，或?yàn)闅饷?，或?yàn)闅怅巸擅?；無(wú)汗者為實(shí)證,，閉證等。在衡量汗出的價(jià)值時(shí)還應(yīng)注意：①汗出的部位,，如但頭汗出則或?yàn)橛魺?，或?yàn)閷?shí)熱，或?yàn)槟I不納氣,；全身汗出則或?yàn)殛?yáng)明氣分實(shí)熱,，或?yàn)闅饷摚驗(yàn)闅怅巸擅摚孩诤钩龅睦錈?，若冷汗為?yáng)脫,，熱汗或?yàn)閷?shí)熱，或?yàn)殛幟?。③汗出有無(wú)的同時(shí)存在的其他癥狀,。④汗出的時(shí)間和特點(diǎn)，如午后潮熱汗出為陽(yáng)明實(shí)熱,。
      八,、抓四肢冷熱由于脾主四肢,，清陽(yáng)實(shí)四肢，所以危急重癥的四肢冷熱,，對(duì)于衡量陽(yáng)氣,、脾胃的盛衰極其重要，因此危急重癥必須抓四肢：一般來(lái)講：①熱證之四肢熱者為熱,，四肢冷者為寒,，但先熱后冷者多為熱深厥深，先冷后熱者為熱減之象?②雜證之溫為陽(yáng)復(fù),，冷為陽(yáng)虛?但是抓四肢冷熱時(shí)還應(yīng)與脈象,，腹診，二便相結(jié)合,，否則容易造成錯(cuò)誤的判斷?
      九,、抓舌象
      舌診在溫?zé)岵〉脑\斷上尤其重要，從危急重癥來(lái)講,，一般應(yīng)注意舌象的三個(gè)方面：①舌苔的潤(rùn)干：若潤(rùn)者為寒為飲為濕,，燥者為熱為津傷。②苔色：一般主要有黃白二種,，至于其所主病還應(yīng)結(jié)合潤(rùn)干才能確定,，如黃干屬實(shí)熱，白干屬津傷等,。③質(zhì)色：淡白而潤(rùn)的屬寒,，為陽(yáng)虛；紅為熱,，絳為熱在營(yíng)血,；紫為瘀，為寒,。在抓舌象時(shí),，我認(rèn)為在危急重癥中應(yīng)注意：①千萬(wàn)要與脈象、腹診相結(jié)合,。②千萬(wàn)要注意但見(jiàn)此舌必有此證,。
      十、抓斑疹
      危急重癥的斑疹有無(wú)是衡量病邪在氣分,，還是在血分的重要標(biāo)志,。其中斑屬胃、疹屬肺,，斑屬血分者恒多,，疹屬氣分者不少句尤應(yīng)重視。但在具體應(yīng)用時(shí),，還應(yīng)結(jié)合：①舌象的變化,，如舌質(zhì)無(wú)明顯變化者主要在氣分,，舌質(zhì)紅絳者主要在血分。②腹診：即腹硬痛者為腑實(shí)熱證,，腹無(wú)滿(mǎn)痛者非為腑實(shí)熱證,。③大便：便溏不臭者為陰斑，便秘腹?jié)M者為實(shí)熱,。④脈象：即滑數(shù)者為實(shí)熱,，虛大者為氣血俱虛或氣陰兩虛，遲澀者為虛寒等,。

      夾雜證怎么診斷

      從臨床中的大量事實(shí)來(lái)看,，雖然有一些所謂的單純的虛證、實(shí)證,、寒證,、熱證、表證,、里證,、陰證、陽(yáng)證,，但為數(shù)極少,，其中雜病更是如此。因此,，如何檢查,、診斷、治療夾雜證,，就成了診斷,、治療疾病中的重要問(wèn)題。
      從虛證中找出夾有的實(shí)和從實(shí)證中找出夾有的虛,，以及從寒證中找出夾有的熱,，從熱證中找出夾有的寒,，從表證中找出夾有的里,，從里證中找出夾有的表，從陰證中找出夾有的陽(yáng),，從陽(yáng)證中找出夾有的陰,，并從中找出它們的比例，然后按照這些不同的比例去進(jìn)行處方用藥,，是提高療效的重要方法,。例如：脾胃病中的半夏瀉心湯證和黃連湯證，都是寒熱夾雜證,，但由于它們有寒熱多少的不同,，所以有寒多熱少的半夏瀉心湯和熱多寒少的黃連湯,，溫脾湯證和九痛丸證都是脾胃病中的虛實(shí)夾雜證，但由于證有虛多實(shí)少和實(shí)多虛少,，所以有補(bǔ)多于瀉的溫脾湯和瀉多于補(bǔ)的九痛丸,。桂枝人參湯證和桂枝加附子湯證都是外感病中的表里夾雜證，但由于證有里多表少和表多里少,，所以有里多于表散的桂枝人參湯和表散多于里的桂枝加附子湯,。八味地黃丸證和十味地黃湯證，都是腎虛病中的陰陽(yáng)夾雜證,，但由于證有陰虛多于陽(yáng)虛和陽(yáng)虛多于陰虛,，所以有補(bǔ)陽(yáng)多于補(bǔ)陰的八味地黃丸和補(bǔ)陰多于補(bǔ)陽(yáng)的十味地黃湯。
      在檢查,、診斷虛實(shí),、寒熱、表里,，陰陽(yáng)夾雜證時(shí),，除注意有無(wú)夾雜和它們之間的比例關(guān)系外，還應(yīng)注意其所在的經(jīng)絡(luò),、臟腑,，以及它們的比例，例如：寒熱夾雜證,，若是在脾胃,，就可用黃連湯、半夏瀉心湯,，若是在肝膽則應(yīng)予黃芩湯加干姜,、芍藥。
      那么怎么檢查,、診斷虛證中的實(shí),，實(shí)證中的虛，寒證中的熱,，熱證中的寒,，表證中的里，里證中的表,，陰證中的陽(yáng),，陽(yáng)證中的陰呢?根據(jù)李翰卿先生的經(jīng)驗(yàn)和我個(gè)人的體會(huì)，大致可以歸納為如下幾點(diǎn)：
      1．應(yīng)用各種檢查手段進(jìn)行全面檢查由于臟腑,、氣血,、陰陽(yáng)等的功能很多，變化相當(dāng)復(fù)雜，所以要想得出正確的診斷,，必須進(jìn)行全面的檢查,，正如喻嘉言所說(shuō)：“凡治病，不合色脈,，參互考驗(yàn),，得此失彼，得偏遺全,，只名粗工,，臨證模糊，未具手眼,，醫(yī)之罪也,。”
      2．在檢查時(shí)要特別注意發(fā)現(xiàn)一些微小的異?，F(xiàn)象例如,，一個(gè)從很多方面看是大實(shí)大熱的證候，要特別注意其熱象的特點(diǎn),、舌苔,、舌質(zhì)、脈象,，假若發(fā)現(xiàn)有惡寒身痛,，那么這就有可能是夾有一點(diǎn)表寒，假若發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)淡暗,，舌苔白而潤(rùn),，那就是夾有里寒，假若發(fā)現(xiàn)有脈微欲絕,，那么就是虛陽(yáng)浮越,，陰盛格陽(yáng)等。
      3．在檢查復(fù)雜疾病的表現(xiàn)時(shí),，尤應(yīng)特別注意客觀指標(biāo)的檢查,，主訴癥狀雖然在辨證上具有重要的價(jià)值，但它和脈象,、舌象,、腹診等客觀指標(biāo)比較起來(lái)，確有所次要,。例如：一久瀉久利的患者,，當(dāng)你按其胃脘有壓痛時(shí),，就考慮其為實(shí)滯,；一個(gè)淋證患者，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)其脈象為細(xì)澀，舌質(zhì)淡暗時(shí),，就應(yīng)考慮其兼寒證,；一個(gè)四肢厥逆，神昏的患者,，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)其脈沉微欲絕,，腹?jié)M壓痛時(shí)，就應(yīng)考慮其為實(shí)證等,。
      4．在分析疾病時(shí)要特別注意治療過(guò)程中的用藥反應(yīng)例如,，從表面看完全是一個(gè)實(shí)熱證的疾病，應(yīng)用寒涼藥反不減,，一個(gè)表面上看完全是虛寒的疾病,，應(yīng)用溫補(bǔ)藥反加重等。這些反應(yīng)有的可能是本質(zhì)的反應(yīng),，有的可能是夾雜證中的表現(xiàn),，所以必須認(rèn)真地檢查。
      當(dāng)通過(guò)以上檢查方法,，發(fā)現(xiàn)了不同的夾雜證時(shí),，為了更正確地確定治療措施，還應(yīng)確定出各種夾雜證的比例,。根據(jù)經(jīng)驗(yàn),，歸納起來(lái)，大致有以下幾點(diǎn)方法：
      1．歸納方法在辨證時(shí)首先把相同性質(zhì)的證候進(jìn)行歸納,，一般來(lái)講占據(jù)多數(shù)的就是主要的,，少數(shù)的就是次要的。例如：—薯蕷丸所治的感冒,，從癥狀,、面色、脈象來(lái)看都是以虛證為主,，而表證則居于次要地位,，所以《金匱》云：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾,，薯蕷丸主之,。”而人參敗毒散證,，則從全身癥狀,、脈象看，都以表證為突出,，虛證表現(xiàn)則居于極次要地位,，所以主用解表,，佐以補(bǔ)益的方法治療。
      2．重視客觀體征例如,，當(dāng)自覺(jué)癥狀,、舌苔舌質(zhì)、脈象,、腹診等的結(jié)果看起來(lái)沒(méi)有明顯的特殊時(shí),，一般以脈象、舌苔舌質(zhì),、腹診的結(jié)果為主,，譬如寒熱夾雜的泄瀉，若脈見(jiàn)弦澀不調(diào)時(shí),，則為寒多熱少證,，脈見(jiàn)滑時(shí)，則為熱多寒少證,。
      3．取多數(shù)法當(dāng)癥狀,、舌苔舌質(zhì)、面色,、腹診,、脈象等諸方面相一致的占多數(shù)時(shí)，即所占的比例較大,，例如,，胃脘冷痛，遇勞遇冷則發(fā)病,，面色萎黃,，舌苔白質(zhì)淡，脈沉細(xì)等虛寒證為主時(shí),，兼見(jiàn)口苦口于,，胃脘有壓痛，則實(shí)熱為次,，治療時(shí)就應(yīng)采用補(bǔ)為主,，攻為輔的治療方法。

      表里的辨別和應(yīng)用

      表里不但是傷寒,、溫病病位內(nèi)外,、淺深的標(biāo)志，而且是內(nèi)傷諸病病位內(nèi)外,、淺深,，以及病勢(shì)轉(zhuǎn)變的標(biāo)志，所以仲景在《傷寒》,、《金匱要略》中,，不但以大量篇幅闡述了表里證的表現(xiàn),，而且以大量篇幅闡述了表里的具體使用方法，后世醫(yī)家以辨證總綱的形式確定其為內(nèi)傷,、外感渚證的總綱之一,。
      那么我們?cè)趺创_定病位的表里和應(yīng)用這一概念去進(jìn)行治療呢?我認(rèn)為：
      一,、表里的辨證方法主要有三條：
      1．是抓癥狀法不管是外感,，還是內(nèi)傷，只要是病位在皮毛,，在太陽(yáng)經(jīng),，在肺經(jīng)，并具有這些病位癥狀的,，都稱(chēng)為表證,。例如《傷寒論》所稱(chēng)之“太陽(yáng)之為病……頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”證，陳平伯《外感溫病篇》所稱(chēng)之“風(fēng)溫證,，身熱畏風(fēng),，頭痛咳嗽”證。至若病位深在,，在氣血,，在臟腑，在骨髓者,，總稱(chēng)為里證,。如張介賓《景岳全書(shū)》之“里證者，病之在內(nèi)在臟也,。凡病自?xún)?nèi)生,，則或因七情，或因勞倦,，或因飲食所傷,，或?yàn)榫粕В詾槔镒C,，”若始為表證,，而后出現(xiàn)在內(nèi)，在臟腑癥狀者,，則為由表人里證,，《傷寒淪》說(shuō)：“本太陽(yáng)，初得病時(shí),，發(fā)其汗,，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也,。傷寒發(fā)熱無(wú)汗,，嘔不能食,，而反汗出澉然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也,?！比羰紴槔镒C，而后出現(xiàn)在表,，在經(jīng)癥狀者,，則為由里出表，《溫疫論》云：“里證下后,，脈浮而微數(shù),，身微熱，神思或不爽,，此邪熱浮于肌表,。”一般來(lái)講,，若由表人里者,，為由輕轉(zhuǎn)重，若由里出于表者,，為由重轉(zhuǎn)輕,。
      2．是抓脈象法不管是外感，還是內(nèi)傷,，只要是脈見(jiàn)浮的,，均稱(chēng)為表證，脈沉的均稱(chēng)為里證,。正如《傷寒論》所說(shuō)：“太陽(yáng)之為病,，脈浮?！薄锻飧袦夭∑罚骸帮L(fēng)溫證……脈浮數(shù)……邪在表也,。”《瀕湖脈學(xué)》：“脈沉主里,?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》：“一病之表里……脈息浮，此表也……脈息沉,，此里也,。”
      3．是抓舌象一般來(lái)講,，表證不會(huì)引起舌質(zhì)的變化,，舌質(zhì)顏色發(fā)生變化時(shí)則為五臟發(fā)病，而舌苔的厚薄則往往是在表,，在里,，或由表人里,，或由里出表的標(biāo)志。正如鄧鐵濤先生所編之《中醫(yī)診斷學(xué)》中所指出的那樣：“其實(shí)無(wú)論外感,、內(nèi)傷,，察其苔之厚薄，足以了解邪氣之深淺輕重,。如苔薄多為疾病初起,，邪氣尚淺，病位在表,；苔厚則屬病邪人里,，病位較深,，邪氣較重,；舌絳為熱入營(yíng)血，病位更深,，病情更重,。”
      二,、表里證的治法
      表里證的治法主要的就一句話(huà)：即在表者當(dāng)解表,，在里者當(dāng)治里。即是說(shuō),，不管是外感,，還是內(nèi)傷，只要是病在表者,，即應(yīng)采用解表法,，只要是病在里者即采用治里法，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“其在皮者,，汗而發(fā)之,。”,，也就是說(shuō)不管是外感病中的傷寒,、溫病，還是內(nèi)科,、外科,、婦科、兒科,、眼科,、耳鼻喉科、皮膚科,，只要是病邪在表的,，都可應(yīng)用中藥中的麻黃,、桂枝、紫蘇,、生姜,，荊芥、防風(fēng),、羌活,、白芷、藁本,、蒼耳子,、蔥白，薄荷,、牛蒡子,、蟬蛻、桑葉,、菊花,、葛根、升麻,、浮萍,、細(xì)辛，方劑中的麻黃湯,、葛根湯,、桂枝湯、大青龍湯,、九味羌活湯,、香薷飲、桑菊飲,、銀翹散,、敗毒散、柴葛解肌湯等進(jìn)行治療,，但在具體應(yīng)用上又需注意以下問(wèn)題：
      1．是病邪的性質(zhì)即風(fēng)者當(dāng)予疏風(fēng)解表,，如采用防風(fēng)、桂枝,、桑葉,、薄荷、菊花,、蟬蛻等,；寒者當(dāng)予散寒解表，如采用麻黃、桂枝,、細(xì)辛,、獨(dú)活、羌活,、防風(fēng),、白芷、藁本等,；暑者當(dāng)予祛暑解表,，如采用香薷、藿香,、佩蘭,、紫蘇、薄荷等,；濕者當(dāng)予除濕解表,，如采用羌活、獨(dú)活,、防風(fēng),、白芷,、蒼術(shù)等,；燥者當(dāng)予辛潤(rùn)解表，如紫蘇,、薄荷等,。
      2．是病邪所在的部位即病邪所在的經(jīng)絡(luò)、上下,、皮肌等,。如在太陽(yáng)經(jīng)者治宜羌活、藁本,，在陽(yáng)明經(jīng)者治宜升麻,、白芷、葛根,，在少陽(yáng)經(jīng)者治宜川芎,、柴胡、薄荷,，在皮者治宜浮萍,，在肌者治宜葛根、升麻,，在上者治宜羌活,、白芷、藁本,、蔓荊子,、川芎,，在下者治宜獨(dú)活等。
      3．是兼夾與并合即合并存在的不同邪氣,，以及數(shù)經(jīng)同時(shí)發(fā)病的情況,，此種情況《傷寒論》稱(chēng)為合病或并病。
      4．是病邪與正氣的關(guān)系這里所指的正氣既指陰,，又指陽(yáng),，既指氣，又指血,，既指五臟,，又指六腑，在衡量正,、邪的關(guān)系時(shí),，既要區(qū)別正氣的性質(zhì)，又要區(qū)別正,、邪之間的不同關(guān)系,。
      5．是指的表證與各種因素的比例關(guān)系例如：表寒與表濕的關(guān)系，陽(yáng)虛與表邪的比例關(guān)系等,。

      脈弦數(shù),，有寒飲，冬夏難治

      自《金匱·痰飲咳嗽病脈證并治篇》“脈弦數(shù),，有寒飲,，冬夏難治”句出現(xiàn)之后，一些醫(yī)家解釋為寒飲夾熱,，一些醫(yī)家解釋為冬夏時(shí)令的冷熱,，而用其理論去指導(dǎo)臨床常常難于收功。及讀《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說(shuō)和田云槎先生《伏陰論》一書(shū),，始有所悟,。田云槎云：“天地之道，一陰一陽(yáng),，陽(yáng)升則陰降,，陽(yáng)沉則陰浮……蓋陽(yáng)氣升于春，浮于夏,，降于秋,，沉于冬?！闭f(shuō)明邪氣不但受著春夏秋冬升降浮沉的影口向,，就是正氣亦受著春夏秋冬升降浮沉的影響。本證所謂冬夏難治者，乃因冬季寒氣外加,，陽(yáng)氣沉潛,，肺居上焦而主皮毛，故寒飲蘊(yùn)肺者,，冬季喘咳加?。幌募臼顭嵬饧?，陽(yáng)氣浮越,，肺熱陰傷，故肺陰不足,，或氣陰俱虛者,，夏季加甚，所以冬季喘甚者,，治宜溫肺化飲,；夏季喘甚者，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰,。若三焦調(diào)適,，陰陽(yáng)升降有序，則痰濕不生,，正如《圣濟(jì)總錄》所說(shuō)：“三焦調(diào)適,，氣脈平均，則能宣通水液,，行人于經(jīng),，化而為血，灌溉周身,，若三焦氣塞，脈道壅閉,，則水飲停滯,，不得宣行，聚成痰飲,?！倍木闵踔却扔袣怅幘闾?，又有陽(yáng)虛痰飲,，既有心火之盛，又有三焦之郁,，因此治療起來(lái)較之單純的寒飲或氣陰兩虛者難治,。臨床之時(shí)有鑒于此，必須補(bǔ)其心肺，化其痰飲,，佐以疏肝才能解,。例如：趙××，女,，50歲,。咳喘30多年,，冬夏劇,，春秋瘥，發(fā)作時(shí)晝夜不能平臥,，近一個(gè)月來(lái)尤為嚴(yán)重,，先以中、西藥治療無(wú)效,。審視其證,，除喘咳不能乎臥外，并見(jiàn)胸脅苦滿(mǎn)或竄痛,，心煩易怒,，心悸失眠，腰背酸痛,，納呆食減,，日漸消瘦，畏寒怕熱,，舌苔黃白而質(zhì)稍紅,，口苦而干，脈弦大滑數(shù),。證脈相參,，診為氣陰俱虛，痰飲蘊(yùn)郁,，三焦失序,，木火刑金。乃擬黃芪15克,，黨參9克以補(bǔ)脾肺之氣,，半夏9克，茯苓9克,，甘草6克以化寒飲,，紫菀9克以化痰通絡(luò)定喘，知母9克,，地骨皮9克以清熱,，麥冬9克,，生地9克以養(yǎng)肺胃之陰，肉桂4克,，麥冬9克相配以交心腎,，柴胡9克，半夏9克,，白芍9克,，甘草6克相配以解肝郁，理三焦,。服藥2劑,，喘咳略平，他證俱減,，再進(jìn)10劑,，咳喘停止。其后,，為了徹底治愈意,，以上方為丸，服藥2年而愈,。

      桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯

      《傷寒論》云：“傷寒脈浮,，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng),，必驚狂,，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,?！薄督饏T要略》云：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,?！睔v代注釋者，多以火邪來(lái)論,，致使本方少見(jiàn)使用,。余細(xì)思其組方之意，既有化痰之蜀漆,，又有助心陽(yáng)之桂枝去芍藥湯，試用于心陽(yáng)不足,，痰濁阻滯的驚狂或睡中易驚者恒效,。例如：患者徐××，男,，5歲,。10日前在玩耍的過(guò)程中,，突然受驚，其后即時(shí)見(jiàn)膽小,，驚哭不安,，不敢出門(mén)，不敢離開(kāi)父母,，有時(shí)在睡夢(mèng)中突然大哭,，每晝夜約發(fā)3-5次左右，舌苔白,，脈弦澀不調(diào),。綜合脈證，診為心陽(yáng)不足,，痰濁內(nèi)阻,。為擬桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。處方：桂枝3克,，生姜2片,，甘草3克，大棗5枚,，常山3克,，牡蠣6克，龍骨6克,。藥進(jìn)1劑,，諸證來(lái)作，繼服1劑而愈,。

      木防己湯

      曾治患者高××,，男，57歲,?？却?0多年，冬季加重,，夏季減,，但今年七八個(gè)月來(lái)，從冬至夏一直咳喘氣短不止,。某院診為慢性支氣管炎合并感染,，肺氣腫，肺源性心臟病,。曾先后住院兩次,，中西藥遍用均未見(jiàn)效。審其證,，除氣短而喘外,，并見(jiàn)浮腫尿少,，發(fā)紺，脅下,、胃脘滿(mǎn)脹,，舌質(zhì)紫黯、舌苔黃白,，面色黧黑,、脈沉緊。綜合脈證,，診為心下停飲,，上逆迫肺之證，為擬苦辛并用,，行水散結(jié),，木防己湯。處方：防己12克,，桂枝6克,，生石膏12克，黨參12克,。藥進(jìn)6劑,，喘咳、短氣等證大減,，患者云：服藥200劑沒(méi)有一劑象此方之見(jiàn)效,。某醫(yī)間云：此方定喘止咳之藥未見(jiàn)，而卻效果如神者,，何也?答曰：“仲景云：隔間支飲,，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān),，面色黧黑,，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日,，醫(yī)吐下之不愈,，木防己湯主之。虛者即愈,，實(shí)者三日復(fù)發(fā),，復(fù)與不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之,。此證雖喘而短氣,，但患者主訴卻以心下痞堅(jiān)為主，心下痞堅(jiān)阻遏陽(yáng)氣之升降,，肺氣不降則喘,，故治宜從中焦脾胃，而不宜從肺論治,，中焦痰飲一除,，則清氣得升，濁氣得降,，而后自愈,，此所以以木防己湯就在于一辛一苦，助其中焦之升降,，化中焦之痰飲,。”藥進(jìn)10劑,，浮腫消失,，喘咳得止。
      又思,，既然木防己湯可散結(jié)聚之水,，助清氣之升，濁氣之降,，可否試用于下肢水氣結(jié)聚之證呢?余久久試之,，亦頗有效。曾治患者張××,，女,，25歲。兩腿浮腫疼痛,，某院診為靜脈炎,，先用西藥治療20多天。后又用中西藥配合治療20多天,，均無(wú)明顯效果,。審其證，除兩下肢高度浮腫,，左下肢為甚外,，并見(jiàn)口苦而干，舌苔黃白,，大便秘結(jié),，小便微黃，脈沉緊,。乃予木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯加減,。處方：防己12克，桂枝10克,，黨參15克,，芒硝6g(沖),，茯苓12克。藥服2劑,，大便得通,，浮腫大減；繼進(jìn)4劑,，浮腫,、疼痛消失八九；又進(jìn)4劑,，諸證消失而愈,。

      白虎湯

      白虎湯是漢·張仲景創(chuàng)立的一個(gè)方劑，原用于治療陽(yáng)明氣分之傷寒,，后人承其意用于治療溫病,。例如，吳鞠通說(shuō)：“太陰溫病,，脈浮洪,，舌黃，渴甚,，大汗面赤,，惡熱者，辛涼重劑,，白虎湯主之,。”“太陰溫病,，脈浮大而芤,，汗大出，微喘,，甚至鼻孔扇者,，白虎加人參湯主之?！薄靶嗡苽?，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右,，口渴甚面赤,，汗大出者，名曰暑溫,，在于手太陰,，白虎湯主之。”“手太陰暑溫,，或已發(fā)汗,，或未發(fā)汗，而汗出不止,，煩渴而喘,，脈洪大有力者，白虎湯主之,。”而很少見(jiàn)到用于婦科盆腔炎證,。余宗其具有清熱除煩之意,，試用于急性盆腔炎證，甚效,。例如：患者耿××,，女，成,。高熱,，白帶增多一個(gè)多月。某院診為急性盆腔炎,，先用多種抗生素不效,，繼又配合中藥清熱解毒之劑仍不效。審其脈證,，高熱(體溫40．2℃),，汗出，神昏譫語(yǔ),，手足躁擾,，時(shí)而循衣摸床，舌苔黃燥,，脈洪大滑數(shù),。綜合脈證，診為熱人陽(yáng)明氣分,，急以辛涼重劑,，白虎湯加減。處方：生石膏120克,，知母15克,，甘草10克，粳米30克,。服藥1劑,，熱退(38．6℃)神清，但仍見(jiàn)煩渴喜飲，微汗,；繼進(jìn)1劑,，發(fā)熱消失八九(體溫37．6℃)。因其脈仍洪大,，口渴,，改予人參白虎湯4劑而愈。

      水氣病的標(biāo)本先后

      《金匱要略》云：“病若苦水,，面目身體四肢皆腫,，小便不利，脈之不言水,，反言胸中痛,，氣上沖咽，狀如炙肉·,，當(dāng)微咳喘,，審如師言，其脈何類(lèi)?師曰：寸口脈沉而緊,，沉為水,，緊為寒，沉緊相搏,，結(jié)在關(guān)元,，始時(shí)尚微，年盛不覺(jué),，陽(yáng)衰之后,，營(yíng)衛(wèi)相干，陽(yáng)損陰盛,，結(jié)寒微動(dòng),，腎氣上沖，喉咽塞噎,，脅下急痛,。醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去,，其病不除,。復(fù)重吐之，胃家虛煩,，咽燥欲飲水,，小便不利，水谷不化,，面目手足浮腫,。又與葶藶丸下水，當(dāng)時(shí)如小差，食飲過(guò)度,，腫復(fù)如前,，胸脅苦痛，象若奔豚,，其水揚(yáng)溢,，則浮咳喘逆。當(dāng)先攻擊沖氣,，令止,，乃治咳，咳止,，其喘白差,。先治新病，病當(dāng)在后,。”余讀此文數(shù)十次不解其意,，及至有的講義將其放于附錄之后,，更少問(wèn)津。曾治一例,，患者鄭××,，男，55歲,。慢性支氣管炎,，咳喘時(shí)作20多年，近二年多來(lái)咳喘日漸加重,，全身浮腫,，發(fā)紺，腹脹腹痛,，氣短,。醫(yī)診為肺源性心臟病，前后住院三次,，均因不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而出院,，改用中西藥治療，亦常因服后心悸心煩,，氣短加劇而數(shù)更醫(yī)求治,。不得已，轉(zhuǎn)來(lái)太原,，視其證：咳喘氣短,，全身浮腫，面、唇,、手指,，甚至整個(gè)皮膚均顯紫暗之色，舌質(zhì)紫暗,，舌苔白黃而膩,，脈沉緊而數(shù)，手足冰冷,，詢(xún)前醫(yī)之所用方劑,，多為小青龍、射干麻黃,、蘇子降氣,、葶藶大棗瀉肺湯加減。綜其脈證,，診為心腎陽(yáng)虛,，水飲上泛，急予真武湯加減2劑,，藥后效果罔然,，再察前醫(yī)之藥及其效果，大都使病情加重,，不得已,，重讀《金匱》痰飲咳嗽篇，反復(fù)琢磨上述原文,，始而有悟,。再問(wèn)患者，云：腹?jié)M逆氣上沖,，沖至胸咽其病則劇,，食后亦劇，下肢浮腫,，而根本不談咳喘氣短之證,，余雖采用誘導(dǎo)暗示之語(yǔ)，誘其談咳喘氣短之苦,，患者亦不談及,。綜合脈證乃斷曰：水飲結(jié)于中焦之故耳，宜宗先治新病,，病當(dāng)在后之意,，以木防己湯：木防己10克，生石膏15克,，桂枝6克,，黨參12克,，茯苓6克。服藥4劑,，浮腫,、腹?jié)M、氣短等證均大減,，患者云：數(shù)年服藥無(wú)一劑有效者,，此方雖藥廉而效宏，真良劑也,。繼服10劑,，浮腫消失，精神倍增,，紫紺亦明顯改善,，前后服藥26劑，癥狀消失80％左右后,，暫停服藥,。
      若水氣心下堅(jiān)大如盤(pán)者，但除其水而不理其氣,，亦難奏功,。曾治患者，馬××,，男，15歲,。浮腫尿少三個(gè)多月,，某院先診為急性腎炎，與西藥及中藥清熱解毒,，利水消腫藥治療,，不效，轉(zhuǎn)入某院,。一周后,，浮腫尿少更加嚴(yán)重，腹大如鼓,，惡心嘔吐,，惡寒發(fā)熱，咳喘難臥,，唇鼻青紫,。經(jīng)檢查，診為腎病綜合征,，肺炎,、心力衰竭,。改用紅霉素、青霉素,、地塞米松,，治療一周仍然不效。邀請(qǐng)中醫(yī)診治,，云：脾虛濕盛,，給予健脾和胃，利水止吐之劑治之,。一劑后,，不但不效，反見(jiàn)高熱寒戰(zhàn),，體溫升至40．2℃,。乃又停止中藥，改用單純西藥治療,。兩日后,，諸證不減，又改邀筆者會(huì)診,。查其證見(jiàn)惡寒發(fā)熱,，浮腫至甚，兩眼睜開(kāi)時(shí)僅有一線(xiàn)可見(jiàn),，視物模糊,，腹大如鼓，唇青鼻扇,，喘而短氣,，神疲懶言，頭熱耳冷,，足厥口苦,，舌質(zhì)淡，舌苔黃,，脈沉而緊,。綜其脈證，乃心腎陽(yáng)虛,，水飲上泛,，凌犯心肺之重證，今復(fù)感寒?內(nèi)外合邪,，表里同病,，正虛邪實(shí)，桂枝去芍加麻辛附子湯證也,。仲景云：“氣分,，心下堅(jiān),，大如盤(pán)，邊如旋杯,，水飲所作,，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！惫蕯M：麻黃9克,，桂枝12克，炙甘草9克,，附子12克,，細(xì)辛6克，知母9克,，防己15克,，生姜4片，大棗7個(gè),。藥進(jìn)1劑,，是夜咳喘、惡寒發(fā)熱頓減,，尿量增加,，體溫38．2℃，次日嘔吐停止,，食納少進(jìn),，精神倍增，尿蛋白亦由（++++）減至（++）,，繼進(jìn)7劑,，浮腫全消，喘咳,、發(fā)熱停止，納食大增,。再詢(xún)其證,，咽喉干痛，痰多不利,，舌苔薄黃,，脈滑數(shù)，證脈合參,，診為痰熱阻肺,，改予清熱化痰，四逆散加味：柴胡9克,，枳殼9克,，白芍9克,，桔梗9克，杏仁9克,，牛蒡子9克,，黃芩9克，蟬蛻9克,，蘇葉6克,，薄荷6克，瓜蔞15克,，甘草6克,，連續(xù)服用14劑，患者突然頭暈頭痛,，”如坐舟船,，查血壓180／140mmHg，停服激素,，改加環(huán)磷酰胺,，—周后血壓恢復(fù)正常,，但此時(shí)尿蛋白又增至+++,，并見(jiàn)紅細(xì)胞10—30個(gè)，白細(xì)胞100,，顆粒管型2—3個(gè),，又改為激素配合中藥治療,，半月后，尿常規(guī)：蛋白+～++,，紅細(xì)胞5-10個(gè),，白細(xì)胞30，但因庫(kù)欣綜合征日漸嚴(yán)重,，不得已停用一切西藥,。改用中藥：黃芪30克，白術(shù)9克,，防己9克,，瞿麥9克，茅根30克,，益母草30克,，服藥20劑未見(jiàn)進(jìn)退。再審其證,，舌苔薄白,，質(zhì)淡，脈弦滑,。乃云：腎陽(yáng)式微,，濕熱蘊(yùn)結(jié),，擬附子2克，肉桂2克,，黃柏12克,，知母12克，服藥10劑,，尿檢正常,，又服30劑而愈。