一 、總論P(yáng)CI

　　2012年,，對于沒有進(jìn)行現(xiàn)場心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)療單位而言,，經(jīng)皮冠脈介入治療向前邁進(jìn)了一步。在英國,，超過60%的醫(yī)療單位沒有進(jìn)行現(xiàn)場心臟外科手術(shù)的條件,，與有此條件的單位相比，他們進(jìn)行PCI的例數(shù)要少的多（中位例數(shù)435比1454）,。AtlanticCPORT 的研究者設(shè)計了一項非劣效性試驗,，研究人員將近19,000名患者隨機(jī)安排在有或無現(xiàn)場進(jìn)行心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院,，比例為1-3。在6周時,，兩組的死亡 率幾乎等同（1.0對0.9%）,，9個月的主要心臟不良事件（MACE）也相似（11.2對12.1%）；然而,，目標(biāo)血管再通（TVR）在無現(xiàn)場心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院要高（6.5對5.4%,P=0.01）。但這一結(jié)論是在不考慮TVR界定標(biāo)準(zhǔn)以及所用支架類型的基礎(chǔ)上得出,，這可能反映無現(xiàn)場心臟外科手 術(shù)條件的醫(yī)院PCI操作方法更加保守或成功率更低,。

　　PCI術(shù)后患者結(jié)局的公開報道是監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量的一項重要手段；但這可能導(dǎo)致一些術(shù)者"規(guī)避風(fēng)險",。Joynt等人進(jìn)行了一項回顧性觀察研究,，研究人員將2002年到2010年間公開報道臨床結(jié)局與未公開報道的地區(qū)進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)：治療結(jié)局公開報道的ACS患者進(jìn)行PCI治療的比例較低，這一差別在STEMI和心源性休克（CS）的患者中更為明顯,。有趣的是,，在馬薩諸塞州引入公開報道制度之后，急性心肌梗死（AMI）患者進(jìn)行PCI的比例降低,。當(dāng)然,，PCI率降低至少有兩種解釋—要么是術(shù)者規(guī)避風(fēng)險；要么結(jié)局報道避免了PCI的過度應(yīng)用,。

　　SYNTAX研究認(rèn)為,，進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）的患者中風(fēng)風(fēng)險更高。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),，30天的中風(fēng)風(fēng)險在CABG和PCI術(shù)后的發(fā)生率分別是 1.2%和0.34%(P<0.0001),。這相當(dāng)于行CABG治療的患者每1000人中就增加7例中風(fēng)發(fā)生。SYNTAX研究的1年中位隨訪也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果,。

FREEDOM試驗的結(jié)果很有意義,。該試驗將1900名伴多支血管病變的糖尿病患者隨機(jī)分組，分組患者將分別接受藥物洗脫支架（DESs）PCI治療或CABG,。5年后的實驗結(jié)果顯示,，PCI組中的心梗發(fā)生率和死亡率較高，主要結(jié)局指標(biāo)（包括死亡,、心?；蚰X血管意外（CVA）等）在PCI組發(fā)生率更高 (26.6對18.7%,P=0.005)；然而,，CABG組的中風(fēng)發(fā)生率較高,。在伴多支血管病變的糖尿病患者血運(yùn)重建手段的選擇上，這些結(jié)果值得介入心臟病專家參考,。

FREEDOM試驗結(jié)果：PCI組結(jié)局指標(biāo)發(fā)生高于CABG組

　　在植入冠脈支架之后,，非心臟擇期大手術(shù)的圍術(shù)期處理仍是一個重大問題,。目前指南一般推薦將手術(shù)推遲到裸支架（BMSs）植入術(shù)后1個月、DESs植入術(shù)后1 年,。為探究支架植入術(shù)后的擇期手術(shù)選擇時間,，研究人員進(jìn)行了一項回顧性隊列研究。在這項研究中,，曾行支架治療且之后又進(jìn)行非心臟手術(shù)的患者作為試驗組,，支架治療之后未行擇期手術(shù)的患者為對照組。結(jié)果顯示：BMSs治療后應(yīng)在45天之后行擇期手術(shù),，而應(yīng)用DESs的患者,，則要等180天。

　　二,、PCI的合理應(yīng)用

　　2012年ACC,、AHA與5家其他學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了血運(yùn)重建治療的合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是在對8000多例行擇期CABG手術(shù)患者和近34,000例行PCI患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后得出,。分析發(fā)現(xiàn)：接受CABG治療的病例中只有1%是不恰當(dāng)?shù)?，但PCI治療的病例卻高達(dá)14%；此外有28%的患者缺少足夠的非侵入性檢查數(shù)據(jù)來確定醫(yī)療行為是否恰當(dāng),。研究人員將行擇期PCI手術(shù)和未行擇期PCI患者的結(jié)局進(jìn)行對比,，結(jié)果顯示4年時接受PCI治 療的患者不良結(jié)局發(fā)生率較低（死亡率10.2對14.5%；之后再血管化成功率24.1對29.1%）,。

　　缺血指導(dǎo)（IG）治療有直接數(shù)據(jù)支持：在一項納入5000名患者的注冊研究中,，42.3%的患者進(jìn)行了灌注顯像（MPI），17.3%患者在缺血指導(dǎo)下行血運(yùn)重建治療（其中12.4%行PCI,，21.8%行CABG）,。因IG組可降低反復(fù)的血運(yùn)重建治療，所以在主要心腦不良事件發(fā)生率方面,，IG組要比非 IG組低(16.2對20.7%),。

　　ASCERT研究對近200,000患者的血運(yùn)重建策略選擇進(jìn)行了分析，這些患者都在65歲以上,，有2到3支的血管病變,，他們分別進(jìn)行CABG或PCI治療。一年時兩組的死亡率相近,，但在4年時,，CABG的死亡率要比PCI低(16.5對20.5%)。

　　ACUITY研究對PCI術(shù)后血運(yùn)重建的程度進(jìn)行了評估,。ACUITY研究的患者在PCI術(shù)前和術(shù)后都進(jìn)行了SYNTAX積分測定,，殘余SYNTAX積分大于0被認(rèn)為沒有完全達(dá)到血運(yùn)重建（IR），在IR組中，30天和1年的缺血事件發(fā)生率都是增加的,。結(jié)果顯示,，殘余 SYNTAX積分是1年缺血事件發(fā)生率和死亡率的獨立預(yù)測因子。如果通過冠脈造影定量分析來評估IR,，也可發(fā)現(xiàn)IR與血管事件發(fā)生率和死亡率的相關(guān)性,。

　　三、 以生理性損傷評估結(jié)果指導(dǎo)治療

已有強(qiáng)力證據(jù)支持應(yīng)用血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）來指導(dǎo)PCI治療,，對此可參看Pijls等發(fā)表的一篇綜述,。在FAME2試驗中，研究人員在對穩(wěn)定性心絞痛患者的血流儲備分?jǐn)?shù)進(jìn)行評估之后,，將至少有一處明顯損傷（FFR＜0.8）的患者隨機(jī)分為接受FFR指導(dǎo)的PCI治療或最佳藥物治療（OMT）,。PCI組與OMT組的主要終點（包括死亡、心?；蜻M(jìn)行緊急血管再通等）發(fā)生率分別 為4.3%和12.7%(P<0.001)；該差異是由OMT組進(jìn)行緊急血管再通的發(fā)生率較高導(dǎo)致的,。當(dāng)然,，在OMT組有復(fù)發(fā)心絞痛時，推薦其接受血管再通存在一定偏倚,，但上述數(shù)據(jù)確實支持常規(guī)行FFR指導(dǎo)PCI操作,。

FAME2試驗結(jié)果：PCI顯著優(yōu)于藥物治療

　　研究人員在經(jīng)導(dǎo)管心血管治療大會（TCT）上，展示了支持應(yīng)用FFR指導(dǎo)PCI治療的數(shù)據(jù),；該效價測定試驗是在FFR測定之后才進(jìn)行隨機(jī)化,，因此并未將導(dǎo)絲的花費算入在內(nèi)。

　　四,、血流動力學(xué)支持

　　BCIS-1試驗曾報道,，高危患者行PCI前隨機(jī)接受主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療并未使早期MACE得到改善,。然而,，該研究的長期死亡率數(shù)據(jù)顯示：在5年隨訪中，研究人員發(fā)現(xiàn)PCI前行IABP治療可顯著降低死亡率 （HR:0.66,95%CI:0.44-0.98,P=0.039）,，但是目前該現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制尚無法闡明,。

　　法國在1995-2005年間進(jìn)行了一項研究來對CS的結(jié)局進(jìn)行對比。在這段時間里,，CS的發(fā)生率降低甚?。?.9-5.7%），死亡率得到了顯著降低--從70%降低到51%,；這種降低與PCI應(yīng)用率的提高明顯相關(guān),。研究人員發(fā)現(xiàn)PCI的使用與否是生存率的獨立預(yù)測因素。

血流動力學(xué)支持對CS患者是否起作用？IABP-SHOCKII試驗對此進(jìn)行了研究,。進(jìn)行血管再通的患者隨機(jī)分為接受IABP支持（n=300）和接受傳統(tǒng)治療（n=300）兩組,。兩組的30天死亡率相近，分別為39.7%和41.3%,。然而,，在IABP組，竟然只有13%的人是在PCI術(shù)前開始進(jìn)行 IABP支持,。因此,，雖然該試驗并不支持在血運(yùn)重建術(shù)后應(yīng)用IABP，但這不能作為確定CS患者PCI治療時是否應(yīng)用IABP支持的試驗,。

　　五,、支架的選擇

　　為研究DESs同BMSs相比臨床結(jié)局有何不同，研究人員進(jìn)行了一項薈萃分析,。結(jié)果顯示依維莫司DESs發(fā)生 TVR的可能性最低,；同BMSs相比，應(yīng)用DESs的患者在長期安全結(jié)局方面的風(fēng)險沒有增加,；而事實上,，DESs使得心梗和亞急性血栓形成（SAT）的發(fā)生率降低,。在TCT上,，研究人員介紹了XIMA試驗,，這項研究結(jié)果顯示主要結(jié)局指標(biāo)（死亡、 MI,、TVR,、CVA等）或出血雖然在BMSs組發(fā)生率較高，但并無顯著性差異（18.7對14.5%,P=0.092）,。延長雙重抗血小板療法（DAPT）并沒有增加出血,，所以認(rèn)為對于老年患者，DESs是安全有效的,。

　　SCARR研究發(fā)現(xiàn),，同第一代DESs相比，新一代的DESs使得臨床再狹窄率降低38%,、SAT風(fēng)險降低43%,。

　　RESET試驗比較了依維莫司與西羅莫斯兩種DESs的效果。在1年時,，主要終點靶病變血運(yùn)重 建（TLR）的發(fā)生率分別是4.3%和5.0%,。SORTOUTIV是在一項對這兩種支架進(jìn)行對比的非劣效性試驗中，但是以安全性和有效性作為復(fù)合的主要終點,。該試驗結(jié)果顯示,，兩組在9個月和18個月的復(fù)合終點相近,；18個月時，在西羅莫斯DESs組中,，支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率明顯要高（0.9對0.2%）

　　TWENTE試驗將1391名患者隨機(jī)化后接受佐他莫司(Resolute)和西羅莫司(Xience)洗脫支架,，試驗采用非劣效性設(shè)計。在目標(biāo)血管失?。?a style="COLOR: blue" href="http://www./Index/search/msg_key/TVF">TVF）的主要終點方面,，兩組相近（8.2對8.1%）；在支架內(nèi)血栓形成方面,，兩組相近且都較低,。

　　在左主干介入治療方面，研究人員將依維莫司和紫杉醇的DESs進(jìn)行了進(jìn)一步對比,，研究結(jié)果再次顯示依維莫司洗脫支架可以降低一年MACE,、TVF以及再狹窄的發(fā)生。此外,，TCT還介紹了ISAR-LEFT MAIN-2試驗結(jié)果,，與佐他莫斯洗脫支架對比，依維莫司洗脫支架顯示出相似的優(yōu)勢結(jié)果,；然而令人失望的是,，TLR的發(fā)生率高達(dá)10%左右--我認(rèn)為如果研究人員應(yīng)用了血管內(nèi)超聲（IVUS），TLR發(fā)生率就不會這么高了,。Teirstein等發(fā)表了一篇關(guān)于左主干介入治療的綜述相當(dāng)不錯，值得一看,。

　　在一項小的機(jī)械性研究中,，研究人員發(fā)現(xiàn)發(fā)生局灶性ISR的患者，在西羅莫斯洗脫支架植入時應(yīng)用切割球囊,，可使晚期管腔喪失較大,。在發(fā)生彌漫性ISR的患者中，西羅莫斯和依維莫司洗脫支架沒有造成差別,。

　　上一次報道非藥物洗脫的生物可降解（Igaki-Tamai）支架第一次用于人體（FIM）的結(jié)果已經(jīng)是10多年前了,，那項試驗是在50名患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。試驗結(jié)果為全因生存率為87%,、1年TLR發(fā)生率為16%,、10年TLR發(fā)生率為28%。IVUS分析顯示,，在3年時,，大部分支架支柱消失，但外彈 性板部分并無改變,，這提示該支架沒有明顯的晚期彈性回縮,。

　　六、 PCI的并發(fā)癥

　　1 、支架內(nèi)血栓形成

　　PROTECT試驗對比了佐他莫斯和西羅莫斯(Cypher)洗脫支架的治療效果,，該試驗納入近9000名患者,，DAPT的應(yīng)用時長由術(shù)者決定。最終結(jié)果顯示,，在3年支架內(nèi)血栓形成的主要臨床終點方面,，兩者并無不同。然而,，一項前瞻性隊列研究對最新的 SAT風(fēng)險進(jìn)行了評估,，結(jié)果顯示在晚期血栓形成風(fēng)險方面，依維莫司DESs要比西羅莫斯及紫杉醇DESs（HR,；0.65）都要低,。對ISAR-TEST3、 4和LEADERS等試驗結(jié)果進(jìn)行了集合分析后發(fā)現(xiàn),，在4年的SAT發(fā)生風(fēng)險方面,，生物可降解聚合物制造的DESs與Cypher支架（由持久聚合物制 成）相比：生物可降解聚合物支架的TLR和SAT發(fā)生率較低（HR:0.56），這主要是因其在減少SAT的超晚期發(fā)生方面表現(xiàn)較佳,。一項薈萃分析指出,，同佐他莫斯、紫杉醇,、西羅莫斯等藥物洗脫支架以及BMSs相比,，依維莫司洗脫支架的1年SAT發(fā)生率最低。

　　已有多項研究對DAPT應(yīng)該維持多長時間進(jìn)行了調(diào)查,。EXCELLENT試驗是一項非劣效性研究,，該研究納入了1443名患者，這些患者在DESs術(shù)后隨機(jī)化接受6個月或 12個月的DAPT,，兩組1年TVF發(fā)生率分別為4.8%和4.3%,。然而，在對死亡或MI以及在糖尿病患者的影響方面,，該研究并無足夠把握認(rèn)為兩組有差別,。但在應(yīng)用6個月DAPT組中，TVF的發(fā)生率更高（HR:3.16;CI:1.42-7.03,P=0.005）,。另外一項研究顯示,，對佐他莫斯DESs后患者進(jìn)行3或12個月的DAPT，1年后SAT發(fā)生率并無不同（0.2%對0.3%）,。PRODIGY試驗納入接受金屬裸支架或不同藥物洗脫支架的患者共2000名,，使其隨機(jī)化地接受6月或24個月的DAPT治療；結(jié)果顯示在不同亞組中的復(fù)合主要終點事件（全因死亡,、MI和 中風(fēng)）發(fā)生率方面,，短期和長期應(yīng)用DAPT并無差異,。

　　為評估接受DESs后患者一年內(nèi)DAPT短時間停用所帶來的風(fēng)險，研究人員設(shè)計了一項納入1600多名患者的臨床試驗,。在接受DESs1個月之后,，10.6%的患者短時停用過DAPT，暫停的中位時間為7天,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這并未導(dǎo)致MACE的增加,。

　　因此看來，似乎第二代DESs的SAT發(fā)生率較低,，而且目前數(shù)據(jù)認(rèn)為,，至少對于非糖尿病患者來說，在此基礎(chǔ)上縮短DAPT應(yīng)用時間是安全的,。

　　2 ,、急性腎損傷

　　造影劑腎病（CIN或AKI）的發(fā)生使得短期發(fā)病率和死亡率都顯著增加,，目前臨床上采用包括碳酸氫鈉輸注等不同方法預(yù)防該病發(fā)生,。在一項隨機(jī)試驗中，將輸入碳酸氫鈉同輸入相近體積的氯化鈉進(jìn)行對比,，發(fā)現(xiàn)輸入碳酸氫鈉組的腎小球濾過率增加更大,。在另一項對心臟外科手術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險的研究中，并未發(fā)現(xiàn)冠脈造影與手術(shù)間隔時間會對AKI的發(fā)生造成影響,。TCT大會也對POSEIDON試驗進(jìn)行了介紹,，結(jié)果顯示對于穩(wěn)定性腎功能損害的患者，以LVEDP指導(dǎo)補(bǔ)水在預(yù)防AKI的發(fā)生上要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)水方法,。因此,，對于造影劑的使用量和充分補(bǔ)水兩方面都有所限制?？赡茉隗w重和LVEDP基礎(chǔ)上對補(bǔ)水進(jìn)行指導(dǎo),，如此才是預(yù)防AKI發(fā)生的最有效策略,。

　　3,、 PCI術(shù)后出血

　　研究人員利用CathPCI數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后出血發(fā)生率在2005到2009年間降低了20%,，這種改變可能歸功于抗血栓形成策略的改變— GPIIb/IIIa應(yīng)用的減少以及比伐盧定的增加,。橈動脈入路發(fā)揮了1-2%的貢獻(xiàn)；同之前的一些研究相比,，認(rèn)為血管封堵裝置的改善似乎也減少了一小部 分的出血,。

　　出血的定義不同將使不同的研究難以進(jìn)行對比；出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會為解決這一問題,，提議將出血定義進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,。通過對6項隨機(jī)臨床試驗,、12,000名 患者進(jìn)行集合分析，研究人員發(fā)現(xiàn)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會等級＞2時,，1年死亡率是增加的,，該出血定義可以應(yīng)用于結(jié)局試驗中。

　　七,、急性心肌梗死

　　在INFUSE-AMI試驗中,，研究人員發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)給予阿昔單抗可減少梗死面積，而血栓切除術(shù)無此作用,。與此相比,，一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，行血栓切除術(shù)的患者可以達(dá)到較高的TIMI3級血流比例和生存率,。在另外一項隨機(jī)試驗中,，研究人員對冠脈內(nèi)和靜脈內(nèi)兩種途徑注射阿昔單抗的效果進(jìn)行了對比：雖然冠脈途徑給藥可使CCF有所降低，但在安全性方面未發(fā)現(xiàn)顯著性差異,，而且在主要終點（包括死亡,、心梗復(fù)發(fā)或CCF等） 方面，兩組結(jié)果相近,。一項薈萃分析也支持上述試驗結(jié)果,。因此，阿昔單抗可以減少梗死面積,，且并不受給藥途徑的影響,。至于常規(guī)血栓切除術(shù)的作用仍不可知。

　　DESs在急性心梗中的應(yīng)用仍存在爭議,，2012年報道了幾項對比結(jié)果,，以下進(jìn)行簡述。一項研究將裸金屬支架與可生物降解的biolimus洗脫支架進(jìn)行對比,，結(jié)果顯示biolimus支架減少可心肌再梗和TLR發(fā)生,。另外一項研究將依維莫司DESs同裸支架進(jìn)行對比，結(jié)果顯示,，在主要臨床終點方面,，兩組相似；然而,，依維莫司支架組的TVR率要低（3.7 對6.8%）,，SAT也是降低的（0.9對2.5%）。此外,，一項關(guān)于第一代和第二代（依維莫司）的藥物洗脫支架對比研究結(jié)果顯示：用依維莫司洗脫支架的1年MACE發(fā)生率較低（4對7.7%）,；雖然并不顯著，但依維莫司支架的SAT也是降低的,，這還需要在更大規(guī)模的臨床試驗中進(jìn)行確證,。因此,，DESs確實降低了再狹窄的發(fā)生，以及新一代的DEFs可能會解決晚期SAT發(fā)生增加的問題,。

　　關(guān)于STEMI PCI的入路問題也在TCT上提了出來,；STEMI-RADIAL試驗納入700名患者隨機(jī)接受橈動脈或股動脈入路治療。有趣的是,，在橈動脈入路患者中,， 造影劑的使用量少，在ICU的住院時間短,。在出血或入路部位并發(fā)癥等主要終點方面,，橈動脈入路組都是顯著降低的，而兩組在MACE發(fā)生率上相等,。雖然在該試驗中IIb/IIIa的用量相對較大,，但試驗結(jié)果確證了操作熟練的醫(yī)生應(yīng)選擇橈動脈入路。

結(jié)語：2012是冠脈介入忙碌的一年,，更是高產(chǎn)的一年,！希望這個簡短的總結(jié)可助于讀者了解相關(guān)信息，并使得讀者深入挖掘文中所涉及的論文和報告,?！　?/p>

相關(guān)文獻(xiàn) The Year in Cardiology 2012: coronary intervention.

　　Eur Heart J 2013 :

　　Redwood SR

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