搭橋還是支架？

　　方法學比較：搭橋是通過自體血管繞過狹窄,、病變的冠脈直接供給冠脈遠端,。而支架(PCI術(shù))是將人工金屬支架直接放置于病變血管內(nèi)，擴張狹窄血管達到血流通暢目的,，其無法避免的最大缺點在于近期,、遠期的血管再狹窄、閉塞,，惡性心臟事件的發(fā)生,。對于彌漫性多支血管病變，特別是糖尿病患者,，PCI并不能達到持久完全的再血管化,。

　　支架與搭橋優(yōu)劣的比較：

　　從傳統(tǒng)觀念來說，CABG具有對患者創(chuàng)傷大、住院時間長,、患者術(shù)后恢復慢,、醫(yī)療費用相對高等缺點，而PCI恰好彌補了上述不足,，因此相比之下更易于被臨床醫(yī)師和患者接受,。只是因為這種傳統(tǒng)觀念造成人們難以接受更為搭橋術(shù)，目前冠狀動脈搭橋手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)且定形的手術(shù),，心臟搭橋手術(shù)在我國已經(jīng)是相當成熟的手術(shù)。目前認為只要能盡量實現(xiàn)完全再血管化(指術(shù)中直徑大于1mm,，狹窄大于5 0%的冠脈均需作C A B G )),，冠脈病變的程度、支數(shù)與搭橋術(shù)后死亡率關系并不大,。而術(shù)前左心功能不全,、E F<3 0%者，死亡率明顯升高,。根據(jù)近年來大組報道搭橋術(shù)后死亡率約在0 . 5%~3 %之間,。手術(shù)后3 0 %~3 5%的病人癥狀完全消失，約75%~95%的病人心絞痛明顯減輕,。搭橋手術(shù)動脈血管橋10年通暢率可達90%,。而目前不停跳搭橋、機器人搭橋創(chuàng)傷小,、恢復快且可達到PCI無法達到的血運重建目的,。

　　PCI中逐漸發(fā)展起來的藥物洗脫支架(druluting stent，DES)通過某些抗增生藥物的應用來抑制支架術(shù)后血管內(nèi)膜過度增生,，使術(shù)后再狹窄率降至10%以下,，較單純球囊擴張術(shù)和金屬裸支架置入術(shù)明顯降低。但DES由于術(shù)后高血栓形成率致的再次血運重建風險增高而受到質(zhì)疑,。在2006年的一個國際心臟病研究會上所做的一個大型的藥物涂層支架治療回顧性調(diào)查,，發(fā)現(xiàn)其猝死率很高，引起了全世界的震驚,。所以,，現(xiàn)在又開始提倡用裸支架。很明顯,，介入治療后,，由于再狹窄發(fā)生率高，面臨更高的再次血運重建率,，即使具有抗組織增生作藥物洗脫支架(drug—eluting stent.DES)出現(xiàn),，明顯減少了支架內(nèi)再狹窄率，使總的再狹窄發(fā)生率已經(jīng)<10%，正如文中多個大樣本統(tǒng)計資料顯示那樣,，支架植入后,，支架內(nèi)再狹窄而不得不考慮再次血運重建的問題依然存在，最新幾項統(tǒng)計資料指出,，即使使用這類DES,，其植入后的再狹窄率仍比CABG術(shù)高出了4倍，主要心腦血管不良事件的發(fā)生率明顯高于CABG組,。

　　國際大樣本試驗表明左主干,、三支病變、糖尿病患者行CABG明顯優(yōu)于PCI,。

　　2 0 05年5月的《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了紐約地區(qū)6萬例多支血管病變者的療效分析結(jié)果,。結(jié)果顯示，通過調(diào)整危險因素后,，冠脈搭橋術(shù)后患者3年生存率高于支架置入術(shù),。8月份的JACC雜志上發(fā)表了2項多中心的5年隨機對照研究結(jié)果，無論是阿根廷的E R A C T -II期研究( 4 5 0例)還是荷蘭,、巴西等多國進行的A R T S 研究( 1 2 0 5例)均表明,，雖然兩種術(shù)式的5年生存率無顯著差異，但冠脈搭橋術(shù)具有更低的惡性心臟事件發(fā)生率和血運重建率,。由此可見冠心病在治療效果上優(yōu)于介入治療,。

　　SYNTAX研究是在2008年歐洲心臟學會年(ESC)上公布的,該研究主要研究CABG和使用DES的PCI的療效；對3075例冠狀動脈左主干和多支病變患者CABG或PCI術(shù)后隨的結(jié)果顯示：在總?cè)巳旱谋容^中CABG優(yōu)于PCI：這主要體現(xiàn)在兩組患者的不良心腦血管事件(如死亡,、腦卒中,、心肌梗死等)發(fā)生率。CABG組的移植血管閉塞率和PCI組的血栓形成率無明顯差異,，但PCI患者的再次血運重建風險明顯高于CABG,。有多家中心研究發(fā)現(xiàn)全動脈化搭橋的遠期通暢率是非常高的,如：CREDO-KYOTO研究等。