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共識(shí)回顧了REVERSAL,、ASTEROID,、IBIS-4、SATURN,、COSMOS和ARTMAP等多項(xiàng)研究提出了以下逆轉(zhuǎn)斑塊的他汀治療推薦,。 1、主要適應(yīng)人群 所有ASCVD患者包括冠心病,、動(dòng)脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病,。 2、他汀逆轉(zhuǎn)斑塊的調(diào)脂目標(biāo)值 他汀治療顯著降低LDL-C同時(shí)升高HDL-C,，才能逆轉(zhuǎn)AS斑塊,。匯集六項(xiàng)他汀治療AS患者以IVUS評(píng)價(jià)冠脈斑塊變化的臨床試驗(yàn)結(jié)果：他汀治療后LDL-C顯著降低到53～79mg/dL（1.4～2.1mmol/L）冠脈斑塊保持不進(jìn)展，若同時(shí)升高載脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％（達(dá)到1.35～1.5g/L）和HDL-C＞8％達(dá)到45～55mg/dL（1.2～1.4mmol/L）可以觀察到冠狀動(dòng)脈斑塊的逆轉(zhuǎn),。這可以作為他汀類藥物治療減少膽固醇流入斑塊和增加膽固醇流出斑塊的目標(biāo)值,，對(duì)冠心病的防治具有重要指導(dǎo)意義。 升高HDL-C可以促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn),，從而實(shí)現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn),。Apo-A1在肝和小腸合成后以乏脂的形式被分泌入血，接受經(jīng)三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-A1和G1（ABCA1和ABCG1）從外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)出來(lái)的游離膽固醇,，游離膽固醇在卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）的作用下生成膽固醇酯，并逐漸形成成熟的HDL顆粒,。成熟的HDL將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟進(jìn)行再循環(huán)或分泌入膽汁排出,。在AS形成過(guò)程中，既存在LDL-C將膽固醇運(yùn)送到血管壁內(nèi),，也存在HDL-C將血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟的逆向轉(zhuǎn)運(yùn),。調(diào)脂藥物通過(guò)對(duì)Apo-A1、HDL,、ABCA1/G1等的協(xié)同作用,，使膽固醇從動(dòng)脈壁的流入減少和流出增加，實(shí)現(xiàn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn),，逆轉(zhuǎn)AS,。 3、具體方案 ASCVD患者常規(guī)檢測(cè)基線血脂水平,。ACS患者入院后在24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)基線血脂,，盡早開始服用他汀。他汀劑量的選擇可以參照臨床試驗(yàn)的治療方案,。 由于缺乏中國(guó)人的資料,，我們可以參照亞裔人群的臨床試驗(yàn)劑量（瑞舒伐他?。?0～20mg；阿托伐他?。?0mg）,。 首次服用藥物后2-3月復(fù)查血脂和肝酶肌酶血糖，根據(jù)血脂水平調(diào)整他汀劑量,，降低LDL-C<79mg/dL（2.1mmol/L）,，同時(shí)升高Apo-A1＞9％（高于1.35g/L）和HDL-C＞8％（高于45mg/dL（1.2mmol/L））。 4,、逆轉(zhuǎn)斑塊他汀治療的安全性 逆轉(zhuǎn)斑塊治療需要考慮他汀安全性問(wèn)題,，本共識(shí)推薦的他汀劑量低于歐美國(guó)家的指南推薦劑量。美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）專題就他汀安全性問(wèn)題發(fā)表2014更新專家共識(shí),。美國(guó)FDA及中國(guó)CFDA均要求對(duì)他汀類藥物的說(shuō)明書進(jìn)行修改,，警告其存在失憶和意識(shí)模糊方面的不良反應(yīng)，但此類不良反應(yīng)通常并不嚴(yán)重,，停藥后通常會(huì)消失,。 HPS研究中20000余人參加了大規(guī)模調(diào)脂研究，結(jié)果辛伐他汀組11例出現(xiàn)外周神經(jīng)病,，安慰劑組8例,，無(wú)顯著差異。他汀治療新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加9％,，強(qiáng)化他汀治療時(shí)增加12％,，在他汀藥品信息中應(yīng)提出警告。常規(guī)劑量他汀引起轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3倍正常值上線（ULN）的患者不超過(guò)1％,，大劑量他汀治療可在2％～3％患者中引起轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3倍ULN,。 他汀禁用于活動(dòng)性肝病、失代償性肝硬化,、急性肝功能衰竭和不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高和任何原因轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3倍ULN,。他汀引起肌病的發(fā)生率為1.5％～5％，抑制CYP3A4酶活性的藥物可延緩他汀代謝,，引發(fā)肌酶或肌病風(fēng)險(xiǎn)升高,。對(duì)于高齡、低體重,、肝腎功能異常,、曾有藥物不良反應(yīng)史的患者，應(yīng)慎重衡量臨床獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),，權(quán)衡利弊，注意相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和藥物劑量的調(diào)整,。 |
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