|
鄭州市社會基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)須知
發(fā)布時間：2011-08-19
一,、門診就醫(yī)流程及IC卡的使用
1,、參保人員持醫(yī)保卡到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號就診,。
2,、參保人員到相關(guān)科室就診，持醫(yī)師開具的處方或檢查治療單到藥房或相關(guān)科室劃價后,，到醫(yī)保專用窗口進行刷卡記帳,。刷卡時系統(tǒng)可顯示該參保人員個人帳戶狀態(tài)，屬正常情況的,，刷卡后自動記帳并相應(yīng)沖減個人帳戶余額,，同時打印出專用收據(jù)(清單)；個人帳戶金額不足的,，由個人現(xiàn)金支付,，醫(yī)院開具正規(guī)發(fā)票。
3,、參保人員持交費單據(jù)和處方或檢查治療單到藥房取藥或到相關(guān)科室進行檢查治療,。
二、定點零售藥店購藥流程
參保人員到定點零售藥店購藥,，藥店工作人員應(yīng)首先查驗人,、證、卡是否相符,。相符的,，到收款處刷卡記帳，個人帳戶金額不足的,，以現(xiàn)金支付,。定點零售藥店將有關(guān)購藥明細(xì)錄入微機管理系統(tǒng)，同時打印清單,、開具有效票據(jù),。參保人員憑清單或有效票據(jù)取藥。
三,、如何辦理入院,、出院手續(xù)
因病需要住院治療的，參保人應(yīng)攜帶本人醫(yī)?？?、住院證,、并填寫《住院申請表》，經(jīng)醫(yī)保審核后,，繳納住院押金,，辦理住院手續(xù)，并將醫(yī)?？ń恢玲t(yī)院,。出院時參保人只需向醫(yī)院繳納應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費，按規(guī)定應(yīng)予報銷的費用由市醫(yī)保中心直接與定點醫(yī)院結(jié)算,。醫(yī)院在審核過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？ㄅc本人不符的有權(quán)扣留醫(yī)保卡,。
四,、參保人的住院知情同意權(quán)
1、住院期間醫(yī)院將按基本醫(yī)療保險《三個目錄》的有關(guān)規(guī)定對參保人進行合理診治,。向參保人詳細(xì)解釋基本醫(yī)療保險報銷比例的相關(guān)規(guī)定,，提供每日清單并征得參保人簽字認(rèn)可；醫(yī)院為參保人使用全部（丙類）或部分（乙類）自費的藥品及相關(guān)檢查時,，應(yīng)向參保人或其家屬說明情況,，征得同意并簽字后方可使用；床位費超過25元/日應(yīng)向參保人告知出部分自費,。危急重癥患者無自理能力不能簽字,、家屬不在場的情況下醫(yī)院根據(jù)病情需要可以自行決定使用搶救藥品和采取相關(guān)搶救措施，搶救結(jié)束后及時補簽,。
2,、醫(yī)院可以為達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付,。
3、參保人達到出院標(biāo)準(zhǔn)拒絕出院的,，醫(yī)院可自通知之日起停止醫(yī)保記帳,，發(fā)生相關(guān)費用由參保人員全額負(fù)擔(dān)。
五,、如何辦理醫(yī)療保險卡掛失,、補辦手續(xù)
《鄭州市社會保障卡》遺失后，應(yīng)及時攜帶本人身份證原件,、復(fù)印件及一寸近期免冠彩照1張到鄭州市社會醫(yī)療保險中心綜合科辦理掛失,、補辦事宜。凡因未及時辦理相關(guān)手續(xù)造成的損失,，由本人自行承擔(dān),。
六,、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理有哪些規(guī)定
基本醫(yī)療保險住院床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為25元/日，實際床位費低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的,，據(jù)實結(jié)算,；高于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人自費,。參保人發(fā)生的符合鄭州市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的特殊醫(yī)用材料費,，由參保人按規(guī)定首付20%，剩余部分由基本醫(yī)療保險按規(guī)定比例予以支付,。
七,、轉(zhuǎn)診、急診,、外地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定
外地轉(zhuǎn)診的條件：
1,、經(jīng)三類定點醫(yī)療機構(gòu)或二類專科定點醫(yī)療機構(gòu)檢查,、會診,，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥的；
2,、定點醫(yī)療機構(gòu)不具備診治,、搶救危重病癥患者條件的；
3,、定點醫(yī)療機構(gòu)缺少必需的檢查,、治療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的。
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)門診緊急診治后不需要住院的,，其急診費用由個人負(fù)擔(dān),；經(jīng)門診緊急診治后當(dāng)天入院治療的，其急診費用可并入住院費用結(jié)算,；平診費用不可并入住院費用,。經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急診費用可納入統(tǒng)籌基金支付,。
參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)）急診住院的,，應(yīng)當(dāng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。在非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的門診費用和非急診住院費用參保人自付,。
外地就醫(yī)條件：
1、在外地居住一年以上的退休人員,；
2,、經(jīng)用人單位批準(zhǔn)或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員,。
八,、門診規(guī)定病種的范圍及辦理手續(xù)
（一）病種范圍
職工醫(yī)保門診規(guī)定病種：1,、惡性腫瘤；2,、慢性腎功能不全（失代償期）3,、異體器官移植；4,、急性腦血管病后遺癥,；5、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿??；6、肝硬化(肝硬化失代償期),；7,、心肌梗塞型冠心病,；8,、高血壓病III期；9,、慢性支氣管炎肺氣腫,；10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,；11,、慢性心功能不全（心功能III級）12、結(jié)核??；13、精神分裂癥,；14,、再生障礙性貧血；15,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；16、甲狀腺功能亢進,；17、強直性脊柱炎,；18,、肺間質(zhì)纖維化；19,、帕金森氏??；20、慢性肺源性心臟??；21、血友??；22、慢性丙型肝炎,。
居民醫(yī)保門診規(guī)定病種為前三項,。
（二）申報程序
參保人任選一家一類或二類定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診規(guī)定病種的診療定點醫(yī)院，攜帶醫(yī)?？?，提供近期在二類及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷,、相關(guān)檢查材科,，在該定點醫(yī)院醫(yī)保科,，經(jīng)醫(yī)師初審合格后,，填寫《門診規(guī)定病種申請表》一式兩份，交一寸近期免冠彩照3張,。在醫(yī)保中心指定醫(yī)院體檢,，并經(jīng)專家鑒定合格后發(fā)放《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。
（三）報銷比例：
實行病種限額,，刷卡取藥,。職工醫(yī)保按75％的比例支付，居民醫(yī)保按60％的比例支付,。
核算方法：在病種定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),，甲類藥品醫(yī)保支付75%,個人負(fù)擔(dān)25％；乙類藥品先扣除個人自付部分,，然后醫(yī)保再支付75％,。醫(yī)保支付金額由醫(yī)院記帳，自費和自付部分從醫(yī)?？▊€人帳戶或現(xiàn)金扣除,。
九、下列情況發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付
1,、就（轉(zhuǎn)）診交通費,、急救車費；2,、空調(diào)費,、嬰兒保險箱費,、食品保溫箱費、損壞公物賠償費,；3,、陪護費、護工費,、洗理費,、門診煎藥費、膳食費,；4,、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用；5,、因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用,；6、因違法犯罪,、酗酒,、斗毆、自殺,、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用,。
十、參保人的義務(wù)
參保人就醫(yī)應(yīng)自覺杜絕弄虛作假,、冒名頂替,，掛床住院，搭車檢查,、用藥等騙取統(tǒng)籌基金的違規(guī)行為,，一經(jīng)查出將停止當(dāng)事人的醫(yī)保待遇并通知所在單位，給予通報批評,。非法騙保觸犯刑法的,，移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。參保人發(fā)現(xiàn)上述違規(guī)現(xiàn)象應(yīng)及時向市醫(yī)保中心監(jiān)督檢查部門進行舉報,，經(jīng)查屬實的,，市醫(yī)保中心將根據(jù)查處違規(guī)數(shù)額對舉報人進行獎勵。
醫(yī)?？?/P> 2011年7月20 |
|
|
