彌散性血管內(nèi)凝血檢驗診斷和治療的進展與評價

上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金臨床醫(yī)學(xué)院 王鴻利

課前問答：
　　1． 白血病合并DIC的試驗室診斷標準是什么,？
　　2． 肝病合并DIC的實驗室診斷標準是什么,？

　　 血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,，DIC）是由多種致病因素導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細胞損傷和血液凝固亢進、形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓,。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子,，并通過內(nèi)激活途徑激活了纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)。臨床上除有原發(fā)疾病的表現(xiàn)外,，常有廣泛性出血,、循環(huán)衰竭（休克）、微血管栓塞性組織器官功能障礙以及微血管病性溶血性貧血等DIC表現(xiàn),。因此,，DIC不是一個單獨的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴重的獲得性血栓出血綜合征,。若不及早診斷和有效治療病死率極高,。

一、DIC的發(fā)病機制
　　 (一)損傷內(nèi)皮細胞
　　 引起DIC 的病因，如內(nèi)毒素,、嚴重感染,、免疫復(fù)合物、酸中毒,、體外循環(huán),、敗血癥和游離脂肪酸等都可損傷血管內(nèi)皮細胞，致使內(nèi)皮下組織暴露,。
　　 目前認為,，內(nèi)毒素可以通過以下途徑損傷內(nèi)皮細胞：①使單核-吞噬細胞、血管內(nèi)皮細胞和中性粒細胞等合成和釋放白介素-1（IL-1）,，促使淋巴細胞的活化和增殖,，引起發(fā)熱、中性粒細胞增多,，從而損傷內(nèi)皮細胞,。②炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)T細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF），TNF激活中性粒細胞,，增強其趨化性,，通過內(nèi)皮細胞-白細胞黏附分子（ELAM-1）等黏附與內(nèi)皮細胞上，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷,。③炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)產(chǎn)生血小板活化因子（PAF）,，PAF誘導(dǎo)血小板聚集，釋放和脫顆粒,，促使中性粒細胞,、單核細胞發(fā)生趨化反應(yīng)和顆粒內(nèi)容釋放，損傷內(nèi)皮細胞和發(fā)生休克,。④炎癥反應(yīng)時,，補體被激活，促進白細胞黏附功能,，中性粒細胞釋放溶菌酶,，損傷內(nèi)皮細胞。⑤內(nèi)毒素與血小板,、白細胞和高密度脂蛋白形成復(fù)合物,，損傷內(nèi)皮細胞，致內(nèi)皮細胞脫落,。
　　 （二）激活凝血系統(tǒng)
　　 血管內(nèi)皮細胞受損,，內(nèi)皮下組織（膠原、基底膜）暴露,，通過下列途徑激活凝血系統(tǒng)：①因子XII接觸膠原組織和（或）因子XII被激肽釋放酶（K）激活成因子XIIa,；因子XI被起始凝血酶,、胰蛋白酶激活成因子XIa。因子XIIa和XIa可以激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),；②組織因子（TF）由受損的內(nèi)皮細胞,、單核細胞和組織釋放，它與因子VII和VIIa形成復(fù)合物,，該復(fù)合物激活外源凝血系統(tǒng),。
　　 目前認為，激活的外源性凝血系統(tǒng)在DIC的發(fā)病機制中起主導(dǎo)作用,，如：①羊水栓塞和死胎潴留：羊水中含類凝血活酶,、類血小板活化因子和類磷脂蛋白樣物質(zhì)，羊水進入母體血液循環(huán),；死胎潴留是由于胚胎和胎盤變性,，壞死和分解，釋放大量組織凝血活酶樣物質(zhì),，通過激活外源性凝血系統(tǒng)，促發(fā)DIC,。②外科手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷：組織損傷面積較大,，則受損組織釋放大量TF進入血液循環(huán)，也通過激活外源性凝血系統(tǒng)促進DIC的發(fā)生,；此外,，手術(shù)和創(chuàng)傷可使組織和內(nèi)皮下組織成分暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),。③癌腫和白血?。耗[瘤組織和癌細胞大量增殖和壞死，釋放凝血活酶樣的促凝物質(zhì)或粘蛋白物質(zhì),，激活外源凝血系統(tǒng),；白血病細胞，特別是早幼粒細胞存在類似腦組織樣的凝血活酶,，在其釋放或壞死后進入血液,，啟動外源凝血系統(tǒng)，促發(fā)DIC,。
　　 （三）抗凝蛋白減少
　　 DIC發(fā)病過程中,，由于絲氨酸蛋白酶（如凝血酶、FXa,、FVⅢa,、FVIIa、FVa）大量形成,，需要大量抗凝蛋白（AT,、APC,、PS、TFPI）與之結(jié)合,，從而消耗了抗凝蛋白,；炎癥細胞釋放的蛋白酶和繼發(fā)性激活的纖溶酶都有降解抗凝蛋白的作用；DIC時肝細胞和血管內(nèi)皮細胞功能不全,，也使抗凝蛋白合成減少,。
　　 （四）激活血小板
　　 嚴重感染、內(nèi)毒素,、凝血酶和免疫復(fù)合物等可以損傷和致使內(nèi)皮細胞脫落,，膠原組織暴露，血小板與之發(fā)生黏附,、聚集并釋放血小板活性物質(zhì)（APF,、5HT、β-TG,、PF4,、VWF）使血小板在微循環(huán)中形成血小板微血栓。此外,，激活的血小板,，通過花生四烯酸代謝途徑，生成PGI₂,、TXA₂等活性物質(zhì),，促進血小板聚集和微血管收縮；血小板第三因子（PF₃）為凝血過程提供了磷脂表面,，促進血液凝固,。
　　 （五）破壞紅細胞
　　 在DIC的發(fā)病過程中，微血栓形成,、血管內(nèi)溶血或異型輸血等均可不同程度地破壞紅細胞,，產(chǎn)生紅細胞素促進凝血過程，釋放ADP促進血小板聚集,。
　　 （六）釋放白細胞促凝物質(zhì)
　　 白細胞內(nèi)含多種組織凝血活酶樣的促凝物質(zhì),，內(nèi)毒素、嚴重感染,、惡性腫瘤和白血病時,，白細胞釋放促凝物質(zhì)增多，被單核-吞噬細胞清除減低,，多數(shù)阻滯在肺血管床內(nèi),，它們可以進入血液，促進DIC發(fā)生,。
　　 （七）激活補體系統(tǒng)
　　 激活的補體系統(tǒng)可促使血小板聚集,。C3b激活激肽釋放酶原（PK）,，C5b具活化素樣活性，C5a激活粒細胞,，這些均可促進DIC的發(fā)生,。

二、DIC的診斷
　　 （一）DIC的分型
　　 根據(jù)體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能的紊亂情況,，DIC可分為：
　　 1．代償性DIC指體內(nèi)止凝血系統(tǒng)處于代償狀態(tài),，臨床上無顯性DIC表現(xiàn)，即非顯性DIC（non-overt DIC）,。
　　 2．失代償性DIC指體內(nèi)止凝血系統(tǒng)處于代償狀態(tài),，臨床上呈顯性DIC表現(xiàn)，即顯性DIC（overt DIC）,。又可分為二個亞型：
　　 （1）可控制的顯性DIC指血管內(nèi)皮細胞及其調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損傷是輕微的或短暫的,，只要致病原因（產(chǎn)科DIC）被控制或解除后，DIC是可逆的或可以恢復(fù)的,。
　　 （2）不可控制的顯性DIC指血管內(nèi)皮細胞及其調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損傷是嚴重的或持久的,，致病原因不易（惡性腫瘤DIC）被控制或解除，DIC呈不可逆性,。
　　 （二）DIC的診斷
　　 1．有引起DIC的基礎(chǔ)疾病存在見表1,。

表1

　　 2．有DIC 的臨床表現(xiàn)見表2。

表2 DIC 的臨床表現(xiàn)

3．實驗室檢查實驗室檢查是診斷DIC的必備條件,，可分為常用實驗指標和分子標志物指標兩類,。
　　（1） 常用實驗指標分析：見表3.

表3DIC常用實驗指標的評價

　　 由表3所見,，常用實驗指標中敏感性依次為FDP,、plt、DD,、AT等,；特異性依次為Fg、破碎紅細胞,、DD,、FDP等；診斷效率依次為FDP,、DD,、AT、TT等,。
　　 （2）聯(lián)合實驗指標分析：見表4,。

表4聯(lián)合實驗指標分析

　　 （3）分子標志物指標分析DIC前期（pre-DIC）或代償性非顯性DIC的診斷非常重要,，須選用凝血、纖溶和內(nèi)皮細胞損傷標志物作為敏感的診斷指標,，常用可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）,、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）,、凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）,、血栓前體蛋白（TpP）、t-PA/PAI復(fù)合物,、APC/PCI,、D-二聚體（DD）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物以及可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（STM）等,，但這些試驗的敏感性,、特異性和診斷有效性尚缺乏統(tǒng)計。
　　 綜上所述,，plt,、FDP、DD和AT應(yīng)作為診斷DIC基本實驗,，FDP和DD是快速診斷DIC特異指標,，AT降低對判斷DIC嚴重程度和預(yù)后十分有用，分子標志物檢測對診斷代償性（非顯性）DIC具有重要價值,。
　　 4．DIC 的積分診斷標準DIC專業(yè)委員會建議用積分來表示,，并提出以下意見（表5）。

表5DIC的積分診斷標準

三,、 DIC的防治
　　 (一) 消除引起DIC的基礎(chǔ)疾病
　　 這是根治DIC和防止發(fā)生DIC的根本措施,。
　　 （二）肝素的應(yīng)用
　　 目前，臨床上多傾向于應(yīng)用低分子肝素（Low molecular weight heparin,，LMWH）,。
　　 1．LWMH抗凝作用應(yīng)用肝素酶、亞硝酸或高碘酸等對普通肝素分子進行裂解,，成為分子量10000以下的低分子量片段,，即為LWMH，它仍含AT-Ⅲ的結(jié)合位點,。由于列解的方式不同,，所產(chǎn)生的LMWH常呈不均一性。LMWH的抗因子Ⅹa活性與抗凝血酶活性之比約4:1,。在血液循環(huán)中,，當LMWH的2A亞型分子與AT-Ⅲ結(jié)合形成肝素-AT-Ⅲ復(fù)合物中，變成為活性極強的絲氨酸蛋白酶的抑制物,，主要抑制因子Ⅹa,，對其他絲氨酸蛋白酶有較弱的抑制作用。
　　 除此之外,，LMWH可通過內(nèi)皮細胞的介導(dǎo)作用,，導(dǎo)致組織纖溶酶原激活物（-PA）和前列腺素（PGI）的釋放。然而,，LMWH也可作用于血小板,、白細胞和血液流變學(xué),，以此達到抗血栓的目的,，且此作用常持續(xù)24小時以上，呈延遲性抗血栓作用,。
　　 2．LMWH防治DIC最近,，LMWH也應(yīng)用于DIC的治療。Sakugawa等（1993）報道124例DIC患者,，其中61例為LMWHFR-860組,，63例為普通肝素組，前組劑量為每天75抗因子Ⅹa單位/kg,，后組均作靜脈滴注,，連用5天,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，FR-860組 33.3% 的患者臨床出血癥狀明顯改善,，而普通肝素組僅有18.5%出血癥狀改善,；臟器出血改善率，前組為20%,，后組為8.2%,；實驗室指標改善率，前組為32.5%,，后組為25.7%,；治療安全性，前組為93.4%后組為79.7%,；出血并發(fā)癥,，前組為4.9%，后組為10.9%,；病死率,，前組為0%,后組為7.8%。上述結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,，均存在顯著性差異,。
　　 Oguma等（1990）對LMWHFragmin在治療DIC中作了研究，將56例DIC分為Fragmin組（27例）,，劑量為每日抗因子Ⅹa單位/kg,；普通肝素組（29例），劑量為每日150u/kg,，兩組均作靜脈滴注,，連用5天；結(jié)果前組出血癥狀改善率為66.7%,，后組為54.7%,；出血并發(fā)癥，前組為3.7%,，后組為10.3%,；臟器出血改善率，前組為31.6%,，后組為14%,；實驗室指標改善率，前組為66.7%,，后組為51.7%,。據(jù)此，作者推薦以每天75抗因子Ⅹa單位/kg的LMWH（Fragmin）作靜脈滴注式治療DIC的有效而安全的劑量。
　　 （三）抗凝血酶制劑的應(yīng)用
　　 1．AT的作用抗凝血酶（Antithrombin,，AT）使血漿生理性抑制物中最重要的抗凝物質(zhì),，凝血酶的滅活70%-80%有它實現(xiàn)凝血酶。AT的Arg393-Ser394處為絲氨酸蛋白酶作用的活性位點,，凝血酶可與AT形成1:1的復(fù)合物,，在攻擊該鍵引起AT變構(gòu)的同時自身裂解而失活。除凝血酶外,，AT還能抑制因子Ⅹa,、Ⅸa、Ⅺa,、Ⅻa以及纖溶酶,、胰蛋白酶、激肽釋放酶等,，AT缺乏時發(fā)生靜脈血栓的常見病因之一,，在靜脈血栓栓塞癥中的發(fā)病率約占2.6%～8.5%,已與動脈血栓形成有關(guān)。AT抗原正常血漿水平為80～300mg/L,活性為70%～130%,低于60%,，即有利于血栓形成,。
　　 2．AT防治DICDIC過程中消耗過多的AT，致AT血濃度明顯減少,，AT降低在DIC發(fā)生率為87.5%,，非DIC僅6%，在急性型DIC為97%,，慢性型為70%,。血漿AT水平低者，死亡率高,，預(yù)后差,。
　　 實驗研究證實，125～1000Iu/kg AT制劑較低分子量肝素（LMWH）（血濃度0.6～0.9抗Ⅹa/ml）及LMWH加用AT制劑（125Iu/kg）能顯著提高敗血癥合并DIC動物模型的生存率,，其中250,、500和1000 Iu/kg組血栓形成及出血的發(fā)生率明顯減低，而125 Iu/kg組,，LMWH和 LMWH加用AT制劑組則與對照（安慰劑）組無明顯改善,。
　　 近年國外已開展AT臨床治療DIC的工作，Fourrier等治療35例敗血癥休克并發(fā)DIC,，對照（安慰劑）組18例,，AT治療組17例,，第1天90～120 Iu/kg,，3小時和21小時各1次，以后每天90～120 Iu/kg,，連用3天,，結(jié)果治療組DIC病例程明顯縮短,，治療第2天有64%病理痊愈，第4天71%痊愈,，對照組,，第2天痊愈者僅11%，第4天為33%,，治療組未見副反應(yīng),，Inthom等隨機雙盲法證實堅持輸注AT制劑2周，維持血漿AT活性為120%不僅可縮短敗血癥DIC病程,，而且能改善患者器官缺氧,，預(yù)防繼發(fā)器官功能障礙。既往也有研究表明,，AT制劑和（或）合并肝素治療DIC,，其病程較單用肝素明顯縮短。因此,，AT制劑不但能迅速提高血漿AT濃度,，以充分發(fā)揮肝素的抗凝作用，而且可以單獨作為DIC治療的有效藥物,。通常首次劑量應(yīng)將AT的血漿水平提高至120%,，即AT用量=（120%-患者AT活性）X體重（kg）÷1.0% Iu/kg, 然后維持AT活性于80%，每天或隔天檢測AT活性1次,，以調(diào)節(jié)AT制劑的用量,。
　　 （四）新鮮血漿、新鮮冰凍血漿和冷沉淀
　　 1．新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma ,FFP）是用ACD和CPD抗凝采用,，于6小時內(nèi)將血漿分出并迅速在-30℃以下冰凍和保存的血漿,。這種血漿內(nèi)凝血因子的含量基本上保持正常。并可保存12個月,。冰凍血漿是用前,，應(yīng)置于37℃水浴內(nèi)，不斷輕輕搖動,，以加快解凍過程而紡織纖維蛋白析出,，熔化后的血漿應(yīng)立即經(jīng)濾網(wǎng)輸注，輸注速度為每分鐘5～10ml,。FFP可用于補充體內(nèi)多種凝血因子缺乏,，但由于其凝血因子未濃縮，輸注過多有造成循環(huán)超負荷的危險,。DIC時消耗大量的凝血因子與血小板是造成DIC出血的主要原因之一,。當DIC造成凝血因子過少（如纖維蛋白<1g/L）與血小板過少（血小板計數(shù)<50X10⁹）時，可使用新鮮血漿與新鮮冰凍血漿治療。
　　 2．冷沉淀物為FFP在1～5℃條件下形成的白色沉淀物,，主要含因子Ⅷ,、vWF和纖維蛋白原等。Despotis等發(fā)現(xiàn)血性淋巴細胞性白血?。?SPAN lang=EN-US>ALL）在誘導(dǎo)緩解的治療中,，若Fg<1g/L則容易發(fā)生DIC，使用FFP或冷沉淀治療成人ALL并發(fā)DIC均有很好的療效,。Sarris等也發(fā)現(xiàn)成人ALL在使用誘導(dǎo)緩解治療過程中若Fg低于1g/L 易于發(fā)生DIC,，輸注FFP和（或）冷沉淀可以控制成人ALL的出血，而且推薦在誘導(dǎo)緩解治療的前10天每日檢測Fg,、PT和DD,，發(fā)生DIC時輸注血小板以維持血小板數(shù)大于20x10⁹/L，若Fg低于1g/L 則輸注FFP和(或)冷沉淀,。
　　 （五）肝素與血漿制品聯(lián)合應(yīng)用
　　 肝素與血漿制品聯(lián)合應(yīng)用Rodriguez等比較了使用血漿制品和肝素治療19例急性早幼粒細胞性白血?。?SPAN lang=EN-US>APL）并發(fā)DIC的效果，其中13例患者僅輸注FFP,、冷沉淀,、AT濃縮物和血小板，另外6例患者持續(xù)輸注小劑量肝素,，絕大部分患者使用DA方案,，結(jié)果前者的DIC平均消退時間為6.5天，后者為9.5天,，在誘導(dǎo)緩解治療期間因出血導(dǎo)致的死亡率前者為30%而后者為50%,，完全緩解率前者為75%而后者為50%，兩年生存率前者為30%而后者為16%,。Feldman用等觀察了36例APL患者在誘導(dǎo)緩解過程中使用肝素,、輸注血小板和FFP的效果，其用法為持續(xù)輸注肝素（7.5-10/kg/h）,，每12小時,，輸注1-2單位FFP和4-6單位血小板，發(fā)現(xiàn)使用肝素,、輸注FFP和血小板可以減少誘導(dǎo)緩解治療過程中出血的危險,。Yamamoto等報道了一例Parkes-Weber綜合征并發(fā)DIC的患者經(jīng)持續(xù)輸注3個月的肝素和FFP使DIC癥狀得到緩解。Jurim等報道了一例攝入100%乙酸導(dǎo)致DIC的患者,，使用FFP和冷沉淀治療后痊愈,。Camilleri等報道一例DIC伴發(fā)皮膚壞死的患者輸注FFP、血小板和甲基強的松龍后痊愈,。
　　 此外,，分離出冷沉淀后的血漿（cryosupernantplasmfracton,，CSP）亦可以用于DIC的治療。Barkagan等（1998年）比較了CSP和FFP分別治療106例和131例敗血癥伴DIC患者的療效,，發(fā)現(xiàn)兩者均有顯著的療效,，而且CSP可以替代FFP,。
　　 （六）其他治療措施
　　 1．抗纖溶藥在纖發(fā)性纖溶期（PAP/TAT>1.0）時,，可應(yīng)用抗纖溶藥（止血環(huán)酸、PAMBA或抑肽酶等）,，但是休克和腎衰竭時慎用,。
　　 2．糖皮質(zhì)激素一般不主張使用，但在激素不能停用時也可繼續(xù)使用,，然而劑量不宜過大,。


思考
　　 對于產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血肝素如何選用？
　　 你怎樣看待DIC引起休克,？