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本文發(fā)布于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2014年第4期 產(chǎn)科大量輸血策略提倡限制性液體復(fù)蘇,，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞,，早期足量使用血漿，預(yù)防性輸注血小板,，補(bǔ)充纖維蛋白原及冷沉淀,，一些止血藥物也可作為備用策略使用,。注意預(yù)防大量輸血相關(guān)并發(fā)癥。 大量輸血的定義為成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18 U（或0.3 U/kg）或3h內(nèi)輸血超過(guò)一半血容量,。 1,、產(chǎn)科出血時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容策略 選用晶體液進(jìn)行首批擴(kuò)容。補(bǔ)液量應(yīng)為估計(jì)出血量的3倍,。常規(guī)擴(kuò)容選用2000mL乳酸鈉林格液或平衡鹽液,，晶體補(bǔ)液能預(yù)防或減少腎衰，改善休克預(yù)后,，而且能根據(jù)輸液效果估計(jì)失血量,、判斷有無(wú)進(jìn)行性出血及手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)。盡管膠體液對(duì)血容量的擴(kuò)充起效更快速且作用更持久,，但有研究表明,，對(duì)于危重患者，與輸注晶體液相比,，輸注膠體液在降低病死率方面毫無(wú)優(yōu)勢(shì),，且過(guò)多的膠體液擴(kuò)容可能使患者的凝血功能更差[3]。因此,，當(dāng)失血量超過(guò)血容量的30%,，或晶體液用量超過(guò)3000mL時(shí)，建議加用膠體液維持血漿滲透壓,，推薦使用高滲性羥乙基淀粉（130/0.4）,，輸入晶體液與膠體液比例約為3∶1。液體復(fù)蘇的目標(biāo)并非維持循環(huán)血壓至正常水平,，而是將平均動(dòng)脈壓維持在65mmHg左右,，達(dá)到維持重要器官的基本灌注即可，這被稱為限制性液體復(fù)蘇,。在達(dá)到以上目標(biāo)后需補(bǔ)充血液成分,，如紅細(xì)胞，血小板,，冰凍血漿,，冷沉淀等。 2,、產(chǎn)科出血時(shí)輸注血液制品策略 紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞,，且相對(duì)較高的紅細(xì)胞比容有利于大量失血患者止血。當(dāng)血紅蛋白低于70 g/L時(shí),，應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞,。如患者伴有活動(dòng)性出血或伴有妊娠合并癥及并發(fā)癥時(shí)，輸注的閾值可根據(jù)患者情況相應(yīng)提高,。輸注目標(biāo)是維持血紅蛋白在80～100g/L或紅細(xì)胞比容在28%～30%,。傳統(tǒng)意義上的大量輸血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分,，增加了稀釋性凝血功能障礙以及纖溶亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此,，提倡預(yù)防性輸注血小板及早期輸注冰凍血漿,。急性出血患者血小板需高于50×109/L。大量出血患者補(bǔ)液量為血容量的1.5～2倍時(shí)需要補(bǔ)充1～2個(gè)治療量血小板,。當(dāng)患者伴有活動(dòng)性出血,，壓迫和電凝止血無(wú)反應(yīng)或無(wú)效時(shí)，輸注血小板的閾值應(yīng)提升至75×109/L,。早期預(yù)防性輸注血小板還能減少其他血制品用量,，避免循環(huán)超負(fù)荷。大量輸血時(shí),，輸注紅細(xì)胞懸液3～5U后,，應(yīng)及時(shí)使用冰凍血漿（FFP），足量FFP可糾正纖維蛋白原和多種凝血因子不足,。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)推薦輸注量為（10～15）mL/kg,。在24～72 h內(nèi)FFP量不宜超過(guò)紅細(xì)胞輸注量，故推薦輸注比例為1∶1,。有證據(jù)顯示,，早期足量補(bǔ)充血漿是十分重要的[6]。在產(chǎn)后出血的輸血治療中,，較高的冰凍血漿與紅細(xì)胞的比例能帶來(lái)較低的介入治療及手術(shù)需要,，得到更高的收益[7]。纖維蛋白原是參與凝血過(guò)程的重要因子,。Charbitet等[8]的研究指出,，纖維蛋白原是與嚴(yán)重產(chǎn)后出血相關(guān)的觀察指標(biāo)，纖維蛋白原含量每下降1g/L,，嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著增加,，當(dāng)其含量低于2g/L時(shí)預(yù)測(cè)嚴(yán)重出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。因此,，當(dāng)纖維蛋白原含量<1.0g/L,，應(yīng)考慮輸注冷沉淀,。冷沉淀是一種能夠提供較高濃度的纖維蛋白原（每單位約388mg）[9]及少量凝血因子的血制品,。當(dāng)患者發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）且Fib＜（80～100）mg/d時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充冷沉淀,，推薦劑量0.2U/kg,，目標(biāo)是將纖維蛋白原含量提升至1g/L以上。凝血酶原復(fù)合物（PCCs）包含凝血因子Ⅱ,、Ⅶ,、Ⅸ,、Ⅹ，可以為大量出血的患者補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子,，觀察性試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)PCCs在對(duì)抗稀釋性凝血功能障礙中的作用,，但仍缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)果[10]。在歐洲一些地區(qū)PCCs僅被批準(zhǔn)用于對(duì)抗維生素K拮抗劑以及治療先天性凝血因子缺乏癥等[11],。當(dāng)出現(xiàn)DIC,，且使用血漿量已導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重時(shí)，可以考慮使用PCCs（25～30U/kg）,。但PCCs僅能糾正部分凝血因子缺乏,，且應(yīng)注意使用未活化的PCCs優(yōu)于活化PCCs，因后者可加重DIC[12],。另外,，一些人工合成的止血藥物如重組人凝血因子Ⅶa的研究漸漸興起。重組人凝血因子Ⅶa是通過(guò)基因工程合成的凝血因子Ⅶ的活化形式,，在歐洲被批準(zhǔn)用于治療有血液系統(tǒng)合并癥的大量出血中,，亦有相關(guān)研究將其用于治療產(chǎn)科大量出血中[13]。但近年來(lái)文獻(xiàn)表明,，使用重組人凝血因子Ⅶa的相關(guān)臨床研究并未顯示出其良好的效果,，反而有明確的證據(jù)證實(shí)其危害[14]。最新指南建議當(dāng)輸注血小板,、血漿,、纖維蛋白原等止血失敗時(shí)可以作為備用策略使用[15]。 3,、產(chǎn)科大量輸血注意事項(xiàng) 不提倡給需要大量輸血的病人常規(guī)輸注全血,。在輸注血制品中還需要注意體溫變化。輸注未加溫的大量血制品會(huì)引起低體溫,，進(jìn)而加重機(jī)體酸中毒,，影響凝血酶活性，加重凝血功能障礙,。因此,，在大量輸血時(shí)，應(yīng)使用血液加溫器避免低體溫,。輸注過(guò)多的血制品可能導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷,，導(dǎo)致水腫，腹腔筋膜室綜合征甚至多器官功能衰竭[17],。其次,，迅速擴(kuò)充的血容量以及輸注大量紅細(xì)胞可能引起DIC，加重出血；輸注庫(kù)存血導(dǎo)致輸血相關(guān)高鉀血癥及低鈣血癥,；以及輸血相關(guān)并發(fā)癥,，例如過(guò)敏反應(yīng)，溶血,，病毒感染,，輸血相關(guān)移植物抗宿主病，輸血相關(guān)急性肺損傷以及輸血相關(guān)循環(huán)高負(fù)荷等,。因此,，大量輸血時(shí)血液制品的使用推薦：首先采用限制性液體復(fù)蘇以維持循環(huán)平均動(dòng)脈壓在65mmHg左右，而后及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液,，紅細(xì)胞輸注3～5U后使用FFP,，RBC與FFP比例為1∶1。當(dāng)纖維蛋白原含量<1.0g/L,，及時(shí)輸注冷沉淀,。通常在紅細(xì)胞及血漿分別輸注10U后，可增加10U冷沉淀,。大量輸血過(guò)程中根據(jù)血小板聚集功能和血小板數(shù)量決定輸注1～2個(gè)治療劑量血小板,。成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)15～18 U（或輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3 U/kg）時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)血常規(guī),、凝血功能,，血?dú)夥治?并應(yīng)每隔1～2h重復(fù)1次，以指導(dǎo)下一步?jīng)Q策,。 |
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來(lái)自： 孫子珊 > 《圍產(chǎn)期》
