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4月28日
今天在手術(shù)室非常意外的碰到了黃老來做手術(shù)！說實在的來301也有幾個月了,，雖然知道黃老就在我們的樓上的院士辦公區(qū),，但是確實很少看見他。只是在電梯里碰見一次,。而黃老只顧著想自己的事情,，就沒有好意思和他打招呼。今天能在手術(shù)室碰見黃老自然就不肯放過這個好機(jī)會,。
說來太巧了,，黃老是受肝二主任的委托，到手術(shù)室來幫他把把關(guān),。這個患者術(shù)前的MRI提示在肝門部有一個囊性包塊,，考慮肝管囊性擴(kuò)張的可能性比較大，特別是擔(dān)心是右肝管囊性擴(kuò)張,，因為如果是這樣的話,，右肝管就很容易被損傷。在手術(shù)室黃老仔仔細(xì)細(xì)的看了片子,，邊看片子邊給周圍的人說：把膽總管向左側(cè)推開,。之后在主任一再的要求下，黃老居然同意上臺了,！院士就是院士,，連穿手術(shù)衣和戴手套都和我們普通人不一樣！他只需要站在那里,，把手一伸手術(shù)衣和手套就穿好了,。手術(shù)中他一直強(qiáng)調(diào)要把膽總管推開,、推開。他就用一把止血鉗,，慢慢的推,，而且一點一點小心的結(jié)扎，完全不是想象中那樣的神勇,。但是仔細(xì)想一想難道這不就是手術(shù)的真諦嗎,？大約過了10分鐘，在黃老看似慢慢的操作后,，肝門局部的解剖結(jié)構(gòu)清楚了,。最后發(fā)現(xiàn)囊腫其實就是膽囊的一部分。在結(jié)扎完膽囊管后,，他下臺了,。黃老身材很高。話不多,，很安靜,，也很和善，沒有什么架子,。年紀(jì)大了聽力不好,，帶個助聽器。對來要求合影的人都不拒絕,，這里面也包括了我,，呵呵。很多時候你感覺他其實就是一個普通,、孤獨的老人,，有時走路都不太穩(wěn)當(dāng)。但在某個時候,，他又顯出不一樣的敏捷,。比如在帶手套的時候，護(hù)士把手套給他支好了,，他的手向里面鉆的很快,，恰到好處，連再調(diào)整都沒有直接就可以上臺,。
本來今天這是一臺很普通的手術(shù),，但是又是這樣的與眾不同，因為------黃老上臺了,！ |
5月4日
今天是青年節(jié),，如果按照婦女節(jié)、教師節(jié),、勞動節(jié)的慣性思維來推斷今天應(yīng)該是青年們不上班的日子,！可是科室里到處都是年輕人的身影,。在301醫(yī)院一個青年醫(yī)生想要很快的向上提升是很困難的！很多非常優(yōu)秀的年輕人也被迫為了站一助,，還是二助爭得不可開交,。為了多縫一針,，少打個結(jié)相互心存芥蒂。沒有辦法競爭壓力太大了,。
這段時間肝膽外科里巨大的肝血管瘤患者開起了party,。接二連三都是這種很大的血管瘤，而且一個比一個更大,，今天這個右肝血管瘤才是最大的,。有30×40cm大小。術(shù)前雖然很重視,，算了殘肝體積和血管瘤內(nèi)的積血量（6000ml）,，術(shù)前全科室討論。害怕在控制肝門血流之前就發(fā)生大的出血,。但是,，實際手術(shù)遠(yuǎn)比想象的簡單，即使瘤體很大,。因為血管瘤不是實體腫瘤,，在預(yù)先將右肝動脈和門靜脈右支結(jié)扎后，瘤體便迅速變小和軟化,。這樣在游離右肝和處理第三肝門的時候就非常的從容,。切肝之前不要處理肝靜脈的回流，這要在最后處理,。切肝時,，由于瘤體已經(jīng)軟化，所以在軟硬交界之處就是切緣,，可以向正常肝臟那邊移1cm以免切緣在血管瘤瘤體中,。正在感覺手術(shù)太容易的時候，主刀老師慢悠悠的發(fā)話了：不要看今天這臺手術(shù)好切,，301醫(yī)院前幾年在死在手術(shù)臺上的幾乎都是肝血管瘤,！最恐怖的情況是在肝門部血管沒有控制的情況下就發(fā)生大出血，這時幾乎是束手無策,，眼睜睜的看著病人死在手術(shù)臺上,。這些大的血管瘤就像被栓住得野牛，栓得好,，它就聽話,。一旦讓它給滑跑了,，那是相當(dāng)?shù)目植馈?/span>
還有就是中肝的膽管細(xì)胞癌，有轉(zhuǎn)移了,，算姑息性的切除,。但是主刀老師的切肝技巧很精到：同樣只是鉗夾法而已。在標(biāo)出切肝線后,，用一把湯氏鉗,，少少的鉗夾肝組織，每次都不超過2cm,。在粉碎肝組織后,，管道在1mm以下的，直接電刀切開,。稍微有點粗的管道都給予結(jié)扎或夾閉,。這樣可以有效的減少肝斷面的出血。另外就是嚴(yán)格控制電刀切割的部位,，沒有看清楚的地方絕對不準(zhǔn)用電刀切割,。這樣又有效的避免了電刀誤傷肝靜脈導(dǎo)致的出血！所以這臺手術(shù)切肝時出血很少,，創(chuàng)面干凈,。即使是中肝切除這樣的高難度手術(shù)也干凈從容，沒有失誤,。
耐心當(dāng)然也是非常重要的,。
奔馳切口，充分顯露------------------
同樣是奔弛切口,，我看不同的術(shù)者三條切線的中點位置不一樣,，有些近劍突，有的近臍部,，從我個人感受近臍部對大腫瘤的暴露好一些
術(shù)前討論好像對半肝切除的安全性大家都沒有質(zhì)疑,，所以殘肝體積沒有算?；颊唧w重不大,，48kg。手術(shù)后估計只有40kg了
患者術(shù)前到介入科做了肝動脈球囊導(dǎo)管置入術(shù),，然后直接推入手術(shù)室,。
術(shù)前CT及增強(qiáng)
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開腹后看見的巨大瘤體
結(jié)扎右肝動脈
門靜脈右支被鉗夾后截斷，斷端縫合
ENDO處理右肝靜脈
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在血管全部被解決后,，巨大的瘤體已經(jīng)明顯萎縮,，雄風(fēng)不再
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在血管全部被解決后，巨大的瘤體已經(jīng)明顯萎縮,，雄風(fēng)不再
切肝
切肝完成后的肝斷面處理
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5月9日
患者是肝內(nèi)型的膽管囊狀擴(kuò)張癥,，即所謂的caroli病,。患者膽管囊狀擴(kuò)張的部位是在左右一,、二級膽管處,，右側(cè)甚至到了三級膽管。曾經(jīng)做過膽腸吻合手術(shù),。但是術(shù)后效果有限,。經(jīng)常的發(fā)熱、黃疸和腹痛,。本次手術(shù)前的MRCP檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管明顯的囊狀擴(kuò)張,，吻合口處有很多的結(jié)石或是異物。術(shù)中看膽管內(nèi)除了結(jié)石外還有很多的食物殘渣,。不知道是不是吻合在十二指腸上的。這時我想起了我在原單位的時候有一例很類似的患者,。只是把肝外的擴(kuò)張的膽管切除,，做了一個膽腸吻合。我真不知道董主任要怎樣處理這樣的情況,！而董主任選擇的是盡量切除肝內(nèi)囊狀擴(kuò)張的膽管,。
手術(shù)有點類似于中肝切除術(shù)。但是在遇到擴(kuò)張的膽管時要切開,，并仔細(xì)從Glisson纖維組織中將膽管壁分離出來切除,，雖然沒有做到完全將病變的膽管切除，但是也切除了大部分,，這樣的話癌變的風(fēng)險要減少很多,。在左右肝門的地方更是小心的處理，并且由于尾葉的膽管和血供被切斷了,，所以連同尾葉一起切除,。這樣就導(dǎo)致了在病變切除后，左外葉和右后葉存留,，在它們中間的是左右肝門血管和后面的下腔靜脈,。
手術(shù)做的很漂亮，但其實心里一直有個問題,，這么大創(chuàng)傷的術(shù)后的效果好嗎,？能不能停止患者術(shù)前存在的反復(fù)膽道炎癥的發(fā)作呢？
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術(shù)前CT,層厚3mm,，連續(xù)影像
中肝切除的左側(cè)切口,，并且將肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管切開，大部分?jǐn)U張的膽管將被切除掉,。從圖片上看肝臟的質(zhì)地還是不錯的,，似乎并沒有收到反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥的影響,。
中肝切除的右側(cè)切口已經(jīng)在肝臟的表面標(biāo)出切除線
就是這張圖片讓我有些目瞪口呆，中肝及擴(kuò)張的膽管,、肝尾葉切除完畢時,，左右肝門以及后面的下腔靜脈在手術(shù)野中非常清楚的顯露。左側(cè)保留膽管的開口清晰可見,。準(zhǔn)備膽腸吻合術(shù),。 |
膽腸吻合完成后的情況，共三個吻合口,。
5月16日
今天有一臺巨大的左肝惡性腫瘤讓人很感興趣,！做了極量的肝切除，超過了左三肝,，因為7段也有一部分被切除了,。病人的條件很差，術(shù)前做過兩次次介入（東肝）,，術(shù)前一月出現(xiàn)黃疸,。手術(shù)一開腹就放了腹水2400ml。所以這次手術(shù)就不像前面的肝血管瘤那么簡單了,，因為是肝臟的實體惡性腫瘤,。瘤體巨大，雖然一上來就開了胸但是顯露還是不是很好,。左右肝的游離就顯得很困難和被動,。特別是在游離肝臟的過程中將肝包膜弄破導(dǎo)致腫瘤組織的局部播散，讓主刀老師心情沉重,。這也讓我一度手術(shù)產(chǎn)生了極度的懷疑：這肝臟能切嗎,？最后主刀老師時懷著置之死地而后生的決心開始了切肝的操作。并且切肝時雖然是第一肝門全部阻斷,，但是由于巨大的腫瘤壓迫肝后的下腔靜脈導(dǎo)致肝靜脈壓力很高,，剛開始切肝時出血很厲害。主刀老師還是很有經(jīng)驗,，這時就把肝斷面用紗布壓住,，暫停手術(shù)，讓麻醉師將中心靜脈壓降一降,。這樣處理一下后,，肝斷面出血明顯減少，手術(shù)才得以繼續(xù),。右肝靜脈是否被侵犯是手術(shù)的關(guān)鍵,。從術(shù)前的MRI片上沒有看見右肝靜脈，所以已經(jīng)做好了重建的準(zhǔn)備。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤離右肝靜脈還有相當(dāng)?shù)木嚯x,，幾乎就沒有顯露右肝靜脈就將腫瘤游離了,。最后切斷的是左肝靜脈和中肝靜脈的共干。
我自己真是沒有想到這么難的手術(shù)居然真的成功了,，雖然顯得有些的勉強(qiáng),。術(shù)后早期復(fù)發(fā)是在情理之中的事。特別是腫瘤在術(shù)中的播散更讓人對預(yù)后不會看好,，能順利出院就是成功,。另外就是患者體重是88kg，術(shù)后是否會導(dǎo)致小肝綜合癥,，值得觀察,。聯(lián)系到前面和園子里的兄弟們關(guān)于晚期腫瘤手術(shù)指針的討論，自己又有些迷糊了,。301真是有高人,，這么難切的肝臟腫瘤都還是給切了！ |
上腹部正中倒T字切口,，右側(cè)邊延長至開胸
就是在術(shù)后,，每每看見這樣的片子,，我都會問自己這樣的腫瘤能切嗎,？切得下來嗎,？
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術(shù)中的照片巨大的腫瘤導(dǎo)致術(shù)中顯露很困難
電刀標(biāo)出預(yù)切除的線
開始切肝后，出血兇猛,，紗布壓迫止血,，手術(shù)暫停。
中心靜脈下降后,，肝斷面出血好轉(zhuǎn),，鉗夾切肝。
接近下腔靜脈了
切肝完成后的肝臟斷面,，還是很干凈
切除的標(biāo)本,，圓圈為肝包膜破損處，腫瘤局部擴(kuò)散手術(shù)出血2200ml,，手術(shù)時間約7h,。
5月23日
患者是個是一個VIP：國際友人，患者體檢時在肝臟7,、8段發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶,。同時在左腎還發(fā)現(xiàn)了一個病灶。科室討論后認(rèn)為對這兩處的病灶性質(zhì)難以確定：到底是從腎到肝,？還是從肝到腎,？但是不管怎么樣都不適合再手術(shù)治療。建議做肝臟的介入化療,，腎臟腫瘤不做特殊處理,。
在介入治療就要進(jìn)行的時候，董主任的介入改變了患者的治療過程,。董主任查房后知道了這個患者就要求停止介入手術(shù),，全院會診。并盡力行手術(shù)切除,。對此科里其他很多的老師們都不以為然,。認(rèn)為病灶接近第二肝門，又有轉(zhuǎn)移灶,。腎臟病灶性質(zhì)不明,，很明顯已經(jīng)不適合手術(shù)了。但是董主任還是堅持了自己的看法,，認(rèn)為患者兩個病灶可能都是原發(fā)病灶,！而且肝臟腫瘤雖然接近第二肝門，右肝靜脈受累,，但是病灶還是相對集中的,，又有右后下靜脈的代償。術(shù)后殘肝的的流出道應(yīng)該沒有問題,。這樣只行7,、8段切除成為可能，殘肝的體積應(yīng)該足夠,。對于腎臟腫瘤可以請泌尿外科會診聯(lián)合手術(shù),，一期切除。
手術(shù)的過程再次證明董主任是正確的,！病灶雖然有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的子灶,，但是仍然相對集中。而且病灶與肝中靜脈的關(guān)系不大,。只切斷了右肝靜脈,，行了7、8段的切除,！即使這樣,，有右后下靜脈的代償引流5、6段殘肝的回流并沒有發(fā)生問題,。切肝開始時出血較多,，最主要的還是沒有遵守鉗夾不斷就結(jié)扎的原則。而且董主任在處理肝內(nèi)較粗的管道系統(tǒng)非常有經(jīng)驗，不強(qiáng)行穿行,。而是再仔細(xì)游離管道周圍的組織,。逐漸顯露管道，再做處理,。術(shù)中做的是單純的門靜脈持續(xù)阻斷約90min,。手術(shù)過程顯得波濤不驚比一般想象中的第二肝門手術(shù)容易，董主任喜歡用CUSA,，但是今天的CUSA有點問題,，主要還是吸引管阻塞。所以用得很少,。主要還是用鉗夾法,，原位的鉗夾，適當(dāng)?shù)牧Χ?，兩三下,。一定不會將管道夾斷。但是沒有斷的管道,，最好都結(jié)扎,。一些小的血管（1mm左右）在電刀切斷的早期不出血但過幾分鐘就會出血，導(dǎo)致整個肝斷面血淋淋的,，不干凈,，增加了出血量?？磥磉€是要重視手術(shù)的細(xì)節(jié),，不要貪快，不要違反自己的原則,，仔細(xì)分辨肝斷面的管道特別是在靠近第一,、第二肝門處,。這也許就是手術(shù)成功的方法,。術(shù)中再次討論了如何降低中心靜脈壓的方法：是降低頭部還是抬高頭部？董主任也沒有給一個明確的回答,，只是說好像應(yīng)該還是抬高吧,。肝臟手術(shù)完成后，請泌尿外科的老師上臺行了,，左腎切除,。從肉眼看這兩個病灶應(yīng)該是相互獨立的，同時異源癌,！具體還要等待病理的結(jié)果,。患者術(shù)后情況良好，第二天已經(jīng)是精神抖擻了,。
T2的圖像,，圖像有點暗，不是很清楚,。左腎的腫瘤LAVA動脈晚期冠狀位的圖像顯示腎臟腫瘤冠狀位顯示肝臟腫瘤,，有點等密度，圖像不是很清楚,。
切肝完成后的斷面情況,。藍(lán)帶套著的是右后下靜脈。
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肝臟標(biāo)本
切除的腎臟標(biāo)本
病史介紹的不是很詳細(xì),，不做半肝切除的原因是因為患者存在嚴(yán)重的肝硬化嗎,？
通常存在肝硬化的患者，轉(zhuǎn)移癌反而不多見,，可能是土壤不良的原因吧,。
腎臟良性腫瘤也不多見，術(shù)前通過影像學(xué)檢查***不離十可以判斷出良惡性,。
但腎癌除了手術(shù)放化療不敏感,，通常干擾素治療或生物靶向治療。 |
chunzhiran wrote:
說說這個VIP病人的手術(shù):
1.診斷來說,，病史沒提病毒背景,，腫瘤標(biāo)記標(biāo)物也不清楚，影像資料也不夠完整,，如果說是同時患兩種不同源的腫瘤,，那這哥們也太倒霉了吧,，從診斷學(xué)“一元論”分析思路來說也不應(yīng)首先考慮異源癌。所以要么源于腎，轉(zhuǎn)至肝,，要么源于肝，轉(zhuǎn)至腎,，這患者沒肝硬化,，在臨床上肝轉(zhuǎn)至腎的好像不多，肝外走主要還是肺,、骨,、腦，腎轉(zhuǎn)至肝的就多些,，因此這個患者本人傾向腎原發(fā),，肝轉(zhuǎn)移，期待病理結(jié)果,。
2.精準(zhǔn)在肝腫瘤的應(yīng)用中我還是有些疑惑,，老擔(dān)心切少了,，有時見貼著腫瘤邊走，這樣效果如何呢,，復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)切法有區(qū)別嗎,？還有這個手術(shù)為什么要阻斷門脈，用CUSA這么駕輕就熟來說一般都不需阻斷呀,，實在要阻斷是否可分出右支門脈阻斷,？這個手術(shù)中右肝靜脈是最后才阻斷切除縫閉嗎，能否在分右肝周韌帶后早些阻斷呢,？
3.樓主在選擇影像資料時能否把一些關(guān)鍵斷面的貼上來,，比如與血管毗鄰的層面。
4.樓主選的資料中MR很多,，是不是301肝膽更喜歡看MR些,，有些病例我看用CT會更好一些。
請高手補充,！
謝謝,，chunzhiran兄的討論。
1,、患者沒有病毒背景,，腫瘤標(biāo)記物不高，AFP只有7.多,。但是有長時間的飲酒史,。術(shù)前請泌尿外科的人也考慮腎癌肝轉(zhuǎn)移，但是很少見,。
2,、精準(zhǔn)肝切除在肝癌的應(yīng)用是有理論基礎(chǔ)的，主要是腫瘤的轉(zhuǎn)移是沿門靜脈進(jìn)行的,。打個不是很恰當(dāng)?shù)谋确剑焊闻K是以肝段為單位的,，每個肝段的血供、膽汁引流是相對獨立的,。就像是幾個相互獨立的房間,。房間里的腫瘤要到其他的地方去必須從門走，再從門到其他的房間,。只要把裝有腫瘤的房間全部切除,，就可以達(dá)到腫瘤治療的最好的效果,，而其他的房間就可以不動,。最大限度的保護(hù)肝功能。這方面有很多的文章,，您可以再看看,。參考參考,。
單純門脈阻斷是董主任他們的一種肝門阻斷的方法。目的只有一個,，既減少出血,，又減少肝缺血的時間。
董主任做半肝切除,，一般都是最后斷右肝靜脈的,。
3、我再找找
4,、說實在話,，一般的臨床醫(yī)師對MRI是不了解的，很難看懂,，但其實MRI在肝膽外科應(yīng)用范圍遠(yuǎn)比CT 廣泛,，因為MRI能提供比CT多得多的信息。
兄弟,，多了解MRI,，對您有好處。 |
MRI圖片,，這個患者的腫瘤在增強(qiáng)后很快回復(fù)到等密度,，所以都不是很清楚,。因為靠近第二肝門的右側(cè)所以首先肝臟腫瘤與門靜脈左右支關(guān)系不大。有一個層面可以隱約看見肝中和肝左靜脈,。右肝后下靜脈可見。右肝靜脈一直沒有看到,。發(fā)在下面,。補充補充
肝中和肝左靜脈隱約可見,，沒有發(fā)現(xiàn)右肝靜脈的影像右后下靜脈和門靜脈左右支與腫瘤沒有關(guān)系
病理結(jié)果
是肝細(xì)胞癌和腎臟的透明細(xì)胞癌。真的是同時異源癌,。很少見?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利,。
這個不少見。根據(jù)我在301影像科室的進(jìn)修體會,，過去我們講異源性癌少見,，但在301這類醫(yī)院不能這樣講,。全國的病例聚集到一起，罕見也能常見了,。特別是有意思的是,，同一周內(nèi)多次碰到同樣的罕見病例，這在301讀片時是屢見不鮮的,。
關(guān)鍵是思維要開闊,，肝細(xì)胞癌的MR診斷有它獨特的規(guī)律，腎透明細(xì)胞癌的診斷也一樣,。只要我們抓住病變MR平掃及增強(qiáng)的特點,，很容易區(qū)分原發(fā)癌及轉(zhuǎn)移癌的。如果版主聽過301葉惠義主任的講課就會體會到這一點,。一般在本單位,，我們看到不同臟器的病變就會聯(lián)想到腫瘤轉(zhuǎn)移，那是我們沒有詳細(xì)的觀察影像特點及臨床資料分析,。
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