張克明

隨著肝切除技術(shù)的不斷更新與完善,，肝臟外科由傳統(tǒng)粗放外科模式正向著現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式悄然轉(zhuǎn)變，精準(zhǔn)的解剖性肝段切除已經(jīng)成為肝臟外科醫(yī)生追求的最高境界,，術(shù)中超聲（intraoperative ultrasonography,，IOUS）是肝臟外科醫(yī)生的基本功、是第3只眼,，是實(shí)現(xiàn)這一過(guò)程的關(guān)鍵,。以下介紹IOUS在肝切除術(shù)式中的應(yīng)用，使學(xué)員掌握IOUS的使用要點(diǎn),。

一,、IOUS在肝臟非解剖性切除術(shù)中的應(yīng)用

開(kāi)腹后將7.5 MHZ T-型凸陣探頭夾在食指和拇指中間,在肝臟膈面和臟面自上向下掃查（圖1），明確肝臟血管,、膽道和腫瘤的關(guān)系,，并決定行手術(shù)方案。

T-型凸陣探頭夾在食指和拇指中間放在肝臟膈面和臟面自上向下掃查

非解剖性肝切除是治療良惡性腫瘤的手術(shù)方式,，包括肝楔形切除和部分切除,，對(duì)于原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌,，要求距離病灶邊緣1cm切除腫瘤,，基于病灶的解剖范圍,、獲得良好的安全邊界（切緣）是該術(shù)式的重要原則。IOUS在肝臟腫瘤非解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用包括腫瘤邊緣的標(biāo)記,、重要管道結(jié)構(gòu)在肝表面投影的標(biāo)記,、擬切除線的標(biāo)記以及術(shù)中導(dǎo)航肝臟離斷等幾個(gè)方面。

1.   腫瘤邊緣的標(biāo)記：IOUS探頭掃查前,，要在超聲主機(jī)鍵面調(diào)整探頭方向,，使它和肝臟的方向一致，掃查時(shí)凸陣探頭要和肝臟表面緊貼,。當(dāng)腫瘤邊緣位于IOUS探頭和圖像的中央時(shí),，抬起探頭以電凝標(biāo)記探頭中央所對(duì)應(yīng)肝表面。特殊位置腫瘤邊緣不能在探頭中央顯示時(shí),，也可利用探頭尖端掃查標(biāo)記,。

2.   重要管道結(jié)構(gòu)在肝表面投影的標(biāo)記：根據(jù)不同的切除部位以及腫瘤和肝內(nèi)周圍重要管道結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定擬切除的管道和必須保留的管道,，標(biāo)記其在肝表面的投影,，標(biāo)記方法同上。

3.   擬切除線的標(biāo)記：根據(jù)腫瘤邊緣和重要管道結(jié)構(gòu)的投影確定擬切除線（圖2）,，盡可能達(dá)到1cm的切緣,。如果腫瘤較深時(shí)，必須確保腫瘤基底部切緣足夠,。

4.   肝臟離斷：由于IOUS的二維視野限制,，且術(shù)中不是連續(xù)實(shí)時(shí)導(dǎo)航，所以沿?cái)M切除線進(jìn)行的肝實(shí)質(zhì)離斷所產(chǎn)生的斷肝平面和IOUS規(guī)劃的平面往往出現(xiàn)偏差,。因此,，在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中需要隨時(shí)使用IOUS實(shí)時(shí)評(píng)估切緣，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,，適當(dāng)調(diào)整肝實(shí)質(zhì)離斷平面,。具體方法為：在肝實(shí)質(zhì)離斷的過(guò)程中，將IOUS探頭直接置于擬切除側(cè)肝臟表面切緣掃查,，可以看到低回聲切緣,。如果學(xué)員觀察切離線顯示不清晰，可以在切離面放置濕紗布條,，再用超聲探頭測(cè)量腫瘤邊界,，調(diào)整切離方向，確保1cm的切緣,。當(dāng)腫瘤和重要管道相鄰時(shí),，在IOUS引導(dǎo)下沿著管道鈍性游離,，既要保證腫瘤陰性切緣的同時(shí)還要保護(hù)好重要的管道結(jié)構(gòu)不受損傷，從而達(dá)到根治性切除,。

圖2 IOUS在肝臟局部切除術(shù)中的應(yīng)用

IOUS顯示腫瘤（白色箭頭）位于S4段近肝臟表面（圖a）,，距腫瘤表面1cm標(biāo)記切離線（圖b）局部切除腫瘤（圖c）。

二,、IOUS在解剖性肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用

解剖性肝葉切除包括肝左外葉切除,、半肝切除、左/右三肝切除,、半肝胰十二指腸切除,、肝中葉切除、肝右前葉切除,、肝右后葉切除等,。解剖性肝葉切除是肝癌、肝膽管結(jié)石治療的首選手術(shù)方式,，也是活體肝臟移植供肝的必選方式,。

IOUS在解剖性肝葉切除中的應(yīng)用包括術(shù)中確認(rèn)手術(shù)前病灶，并做全肝掃查看有無(wú)肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移病灶,；術(shù)中驗(yàn)證手術(shù)前肝臟草圖（圖3）,，判斷肝臟內(nèi)肝靜脈、門靜脈,、肝動(dòng)脈及膽道有無(wú)變異或草圖有無(wú)錯(cuò)誤,，并及時(shí)矯正，修正原有手術(shù)方案,引導(dǎo)完成手術(shù)方案實(shí)施,，病灶切除后驗(yàn)證保留肝臟功能結(jié)構(gòu)完整,。

圖3術(shù)前肝臟草圖

圖a顯示腫瘤（紅色）位于S8段的肝臟正面立體草圖，圖b為肝臟右側(cè)面立體草圖,。

IOUS引導(dǎo)的解剖性肝葉切除術(shù),，學(xué)員需掌握具體步驟如下：

1．IOUS要先做全肝掃查，查看有無(wú)肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移病灶,，確認(rèn)手術(shù)前病灶,，查看病灶有無(wú)增大以及和周圍血管膽道的毗鄰關(guān)系，在IOUS的引導(dǎo)下在肝臟表面標(biāo)注腫瘤大小,。

2．術(shù)中驗(yàn)證手術(shù)前肝臟草圖,，判斷肝臟內(nèi)肝靜脈、門靜脈及膽道有無(wú)變異或草圖有無(wú)錯(cuò)誤,，如有則及時(shí)矯正,，訓(xùn)練大腦中形成三維立體結(jié)構(gòu)的能力，并制定新的手術(shù)方案,。

3．肝靜脈在肝表面投影的標(biāo)記：根據(jù)肝葉切除手術(shù)方式來(lái)做保留側(cè)肝靜脈的體表標(biāo)志,，如行左半肝切除,，則IOUS探頭置于肝表面經(jīng)第二肝門，自肝中靜脈根部由上往下標(biāo)記肝中靜脈主干在肝表面的投影,；肝左右靜脈及肝中靜脈和肝左靜脈中間的裂靜脈標(biāo)記同上,，還有肝右后葉切除時(shí)，有一部分患者有肝右中靜脈（MRHV）和/或肝右下靜脈,，遇到這種情況要綜合考慮,，不一定要做體表標(biāo)志,；前入路行左或右半肝切除時(shí),，用IOUS明確肝短靜脈的分布情況，改良Belghiti技術(shù)（圖4）,，避免了盲視操作下?lián)p傷肝短靜脈,，在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，可以清楚的看到肝短靜脈的分布走行,，避開(kāi)肝短靜脈,，安全的穿入懸肝吊帶。

圖4改良Belghiti繞肝技術(shù)

Belghiti繞肝技術(shù)是在下腔靜脈上方和肝下間隙穿入吊帶提拉離斷肝臟（圖a）,，IOUS引導(dǎo)下可以清晰看到右肝靜脈,、肝中靜脈、下腔靜脈及箭頭所示鉗子的尖端（圖b）,，圖c A線條顯示繞肝線路的途徑,，當(dāng)游離側(cè)肝臟將其向右側(cè)翻起可以清楚的看到吊帶在下腔靜脈上方和肝下間隙的走行（圖d）。

另外手術(shù)中還要明確肝靜脈和門靜脈有無(wú)癌栓,，癌栓是否突進(jìn)下腔靜脈（圖5 ）,。

圖5 IOUS可發(fā)現(xiàn)肝臟血管癌栓

IOUS可以探查到肝靜脈癌栓，癌栓凸入下腔靜脈（圖a）,，切除保本后可清晰看到靜脈內(nèi)癌栓（圖b）,，IOUS還可以發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)癌栓，如圖c顯示門靜脈右支癌栓,。

4．肝門部的處理：通常依次是對(duì)肝動(dòng)脈,、門靜脈和膽道的處理。結(jié)合IOUS彩色多普勒血流辨認(rèn)肝門部門靜脈,、肝動(dòng)脈和左右肝管有無(wú)變異或草圖有無(wú)錯(cuò)誤,，并及時(shí)矯正，修正原有手術(shù)方案,如右前支膽管發(fā)自左肝管,、門靜脈右前支發(fā)自門靜脈左支等,，出現(xiàn)變異后對(duì)下一步是否行血管重建等考慮非常重要；對(duì)于肝膽管結(jié)石病例,，IOUS在掃查擴(kuò)張膽管結(jié)石分布范圍的同時(shí)評(píng)估肝門部膽管的匯合情況,，IOUS在膽道探子的輔助下幫助找到膽管的離斷點(diǎn),，確保保留側(cè)膽管完整；另外IOUS還要明確門靜脈及膽道有無(wú)癌栓,，癌栓在管道內(nèi)的分布情況,，有利于肝門部的精準(zhǔn)操作，達(dá)到無(wú)瘤手術(shù)目的,。

5．肝臟的離斷：對(duì)于解剖性肝葉切除,，要求顯露離斷的Glisson殘端和保留肝靜脈側(cè)壁，肝靜脈側(cè)壁顯露180度,，沿肝臟表面的缺血線以及肝靜脈在肝表面投影所定的擬切除線進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí),，所產(chǎn)生的斷肝平面極容易產(chǎn)生偏離。因此,，在IOUS的引導(dǎo)下先找到保留靜脈的末梢,，在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中需要隨時(shí)使用IOUS實(shí)時(shí)引導(dǎo)，尤其是Pringle 法阻斷肝門時(shí),，間隔5分鐘的休息時(shí)間對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)是最好的練習(xí)時(shí)間,。適當(dāng)調(diào)整肝實(shí)質(zhì)離斷平面，確保保留肝靜脈側(cè)壁顯露180度（圖6 ）,。

本病例為腫瘤位于肝右葉膽管細(xì)胞癌,，擬行右半肝切除術(shù)。圖b示結(jié)合IOUS行肝門部血管鞘內(nèi)解剖,，當(dāng)阻斷右肝動(dòng)脈和右側(cè)門靜脈后在肝表面標(biāo)記缺血線（圖c）,，周圍靜脈ICG注射可見(jiàn)肝左葉顯影，顯影邊界線和切離線相吻合（圖d）,，在IOUS結(jié)合熒光引導(dǎo)下行右半肝切除,，斷面全程顯露肝中靜脈側(cè)壁顯露180度，右肝靜脈殘端等（圖e）,，切除標(biāo)本可見(jiàn)周圍有衛(wèi)星灶和手術(shù)前術(shù)中評(píng)估相吻合（圖f）,。

三、IOUS在解剖性肝段,、亞段或聯(lián)合肝段切除術(shù)中的應(yīng)用

以肝段和亞肝段為主的解剖性肝切除是治療肝臟腫瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳術(shù)式,，并越來(lái)越得到大家的認(rèn)可，完成解剖性肝段,、亞段或聯(lián)合肝段切除的技術(shù)核心在于肝段切除邊界的確定,，盡管目前有一部分專家選擇解剖第一肝門，在第一肝門處將所需切除區(qū)域的門靜脈分支游離出并再聯(lián)合其肝動(dòng)脈支血流阻斷,，血流阻斷的區(qū)域的缺血范圍可清楚的顯現(xiàn)出來(lái),。向目標(biāo)肝蒂門靜脈穿刺美藍(lán)染色或熒光染色來(lái)完成解剖性肝段及聯(lián)合肝段切除，如果要想達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝段,、亞肝段或聯(lián)合肝段切除術(shù),，術(shù)中仍然離不開(kāi)IOUS的精確實(shí)時(shí)引導(dǎo),。另外，由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，存在個(gè)體差異,，一般來(lái)說(shuō)，僅有40%-50%的肝臟可以通過(guò)目標(biāo)肝蒂阻斷血流完成上述肝段切除的操作,。因此,，術(shù)中超聲引導(dǎo)下的肝段及亞肝段染色，能避免游離肝門時(shí)所致的脈管變異和損傷帶來(lái)的困惑,，可減少術(shù)中出血,，使手術(shù)更加精準(zhǔn)；近兩年來(lái)多影像融合介入導(dǎo)航系統(tǒng)（RVS）剛剛進(jìn)入臨床,，可完成術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航,，可引導(dǎo)解剖性肝段及亞肝段切除,，學(xué)員了解即可,。

現(xiàn)將超聲引導(dǎo)下肝段染色的步驟及要點(diǎn)介紹如下以便學(xué)員掌握：

1.顯露穿刺術(shù)野：根據(jù)所要染色的肝段或亞肝段，選擇合適的手術(shù)切口,，并充分游離肝臟,，從而避免肝段穿刺染色操作時(shí)擠壓肝臟，影響染色效果,。

2.選定穿刺的門靜脈分支：選擇IOUS UST-MC11-8731 凸型探頭,調(diào)整探頭方向根據(jù)手術(shù)前草圖明確腫瘤所在肝段的門靜脈單個(gè)分支或多個(gè)分支,，先選擇一亞段支并顯露其全長(zhǎng)，使穿刺更容易,。

3.阻斷肝動(dòng)脈血流：在肝門部用哈巴狗鉗阻斷肝動(dòng)脈血流,，即可使色素著色更持久，又可防止肝動(dòng)脈-門靜脈分流引起的色素逆流,。

4.穿刺染料的選擇：在實(shí)際操作中,，每個(gè)肝段門靜脈分支可選用美藍(lán)2～3支（2ml/支），根據(jù)肝臟的體積和亞肝段支的大小選擇成倍稀釋或使用原液,；也可以選用熒光染色,，吲哚青綠一支稀釋到100～1000倍，在其分支注射5～10ml,。

5.門靜脈分支的穿刺染色：選擇18～23G穿刺針,，在術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺染色。根據(jù)腫瘤所處位置,，按手術(shù)方案來(lái)選擇一個(gè)或多個(gè)門靜脈進(jìn)行穿刺染色,，探頭找到目標(biāo)門脈支，顯露其全長(zhǎng)后保持不動(dòng),，穿刺時(shí)穿刺針以30～45度角傳入肝實(shí)質(zhì),，針道和探頭掃查平面一致,，全程監(jiān)控針尖以避開(kāi)其他重要管道結(jié)構(gòu)。當(dāng)針尖偏離穿刺目標(biāo)則適當(dāng)上下調(diào)整方向穿入目標(biāo)門脈分支,，穿刺成功后要緩慢注入,，防止逆流。對(duì)多個(gè)門靜脈穿刺時(shí),，穿刺順序由深部分支至淺部分支,；對(duì)肝右后葉S6、S7穿刺時(shí),，如果有Rouviere存在時(shí),，先辨別出P6、P7,可在直視及超聲引導(dǎo)下對(duì)所選擇的肝段進(jìn)行穿刺染色,；當(dāng)腫瘤和穿刺血管位置較近時(shí),，為防止穿到腫瘤引起針道轉(zhuǎn)移，可選擇相鄰門脈支的對(duì)比染色定位,。

6.標(biāo)記染色區(qū)域：染色成功后,，門靜脈支灌注的區(qū)域隨即被染成蘭色，立刻用電刀對(duì)染色區(qū)域邊界進(jìn)行標(biāo)記即可,。

IOUS引導(dǎo)下的肝臟離斷同解剖性肝葉切除

圖7 美蘭染色引導(dǎo)的解剖性肝段切除

本病例肝癌病灶位于S8段,，擬行S8段切除術(shù)。術(shù)前草圖示腫瘤位于S8的草圖,，S8肝段門靜脈分支清晰可見(jiàn),，計(jì)劃行亞段肝段染色（圖a ），在IOUS引導(dǎo)下行S8段腹側(cè)支,、背側(cè)支及外側(cè)支穿刺美蘭染色（圖b ,、c），在肝臟表面標(biāo)記切離線（圖d ）,，沿切離線解剖性切除術(shù)S8段,，斷面顯露肝右靜脈、肝中靜脈及S8段肝蒂殘端（圖e ）,。