張寶 李堯 麻勇

肝血管瘤（hemangiomas）是肝內最常見的良性腫瘤^[1],。絕大多數病例無癥狀,，少數因腫瘤較大而出現肝區(qū)不適，多數通過超聲,、CT,、MRI等影像學檢查都能得到確診。肝血管瘤的治療方法包括手術切除（血管瘤切除術和肝部分切除術）,、血管瘤捆扎術,、肝移植、肝動脈結扎術,、肝動脈化療栓塞,、放療、射頻,、微波固化等等,。目前，肝血管瘤的手術指征尚存爭議,，但手術切除依舊是肝血管瘤首選的最為有效的治療方法^[2],。盡管現代醫(yī)學發(fā)展飛快,，外科手術方法日益成熟，術后并發(fā)癥問題仍不可忽視,。這與術前準備,、術中操作、患者自身情況等多因素相關,。本文將對常見的相關并發(fā)癥作以簡要探討,。

一、術中,、術后出血

術中及術后出血多發(fā)生在肝血管瘤手術切除治療過程中,。術中出血量與其術后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率呈正相關，控制出血是肝血管瘤手術切除的關鍵^[3],。出血原因包括術中瘤體破裂出血,、肝斷面處理不當、結扎線結脫落,、創(chuàng)面止血不徹底以及患者自身凝血功能障礙等,。因此，有效控制術中術后出血應包括術前精確評估和術中精確操作兩個方面^[4],。

術者在術前應詳細分析患者的病例資料,，尤其是影像學資料。應用吲哚菁綠排泄試驗,、肝功能Child 分級以及常規(guī)影像學檢查來嚴格評估術前肝功能狀態(tài),、肝儲備能力及肝硬化程度，以確定肝切除量及手術方式,，并對手術的可切除性作出初步判斷,，從而為選擇最佳的手術方案提供依據；結合血常規(guī)以及凝血項測定可對病人的全身凝血功能作以充分評估,，以便及時地調整,，尤其要注意巨大血管瘤患者自身可能存在消耗性凝血疾病，即Kasabach-Merritt 綜合征的可能性^[5],；CT血管造影(CTA)檢查可使肝臟血管系統(tǒng)的走行與病變部位關系一清二楚,，手術數字化模擬技術則可對手術方案的制定和優(yōu)化提供更直觀的幫助。

術中精細操作主要有以下幾個要點：（1）術中超聲的應用,。這一點對于肝臟巨大血管瘤而言尤為重要,，術中應用超聲探頭直接在肝臟表面了解病灶與肝內主干管道及與肝門血管走行關系，避免盲目操作導致大血管損傷,；（2）應用區(qū)域性肝門血流阻斷技術,。既能有效控制切肝出血，又能保持健側肝臟血供,，必要時阻斷全肝血管或輔以控制性降壓技術,、肝臟提拉技術等，可最大限度地控制失血,；（3）切肝技術微創(chuàng)化,。輕柔牽拉游離肝臟，多種器械聯(lián)合應用斷肝,，確切處理斷面處走行脈管,，最大限度地減少術中失血。和肝切除相比,，血管瘤剝除術可以最大限度地保存正常肝組織,，甚至有時術中可不進行任何肝血流阻斷，減少出血量及術后并發(fā)癥,，但術中能否沿肝血管瘤與正常肝組織間的疏松間隙進行剝離是關鍵,；（4）重視肝短靜脈的處理。當需要游離第三肝門時,，向上牽拉肝臟不宜過猛,，應由下而上逐個結扎肝短靜脈，最好應用蚊式鉗穿過肝短靜脈帶入兩根細絲線,，分別結扎于下腔靜脈側和肝側,，然后再在其間剪斷并再次縫扎更為安全；（5）肝斷面的處理,。良好的肝斷面處理不但可以有效控制術中出血量,，還能顯著降低術后滲血、膽漏以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,。經過微創(chuàng)化的切肝技術,，肝斷面已幾近無血狀態(tài)，或僅有少量滲血,，后者可用氬氣刀直接噴灼止血,，不確切處再予以縫扎。斷面也可常規(guī)應用可吸收性止血敷料貼覆,。此外,，術中自體血回輸技術的應用也能夠有效降低術中術后出血的不利影響。

術后應注意引流管是否通暢,，密切觀察引流液體量,、性質、顏色,，常規(guī)給予止血,、保肝藥物，必要時成分輸血,，補充纖維蛋白原及凝血酶原復合物,。如術后引流管中持續(xù)有血性液體引出,，血壓脈搏持續(xù)波動，經積極非手術治療后病情仍不穩(wěn)定,，就要考慮再次開腹可能,。有學者指出，術后短期內引出大量鮮血,，每小時出血量超過200-300ml,，引流的血液滴數在30滴/分以上，并有逐漸加快的趨勢,，應該果斷再手術止血^[6],。

二、膽漏

經手術切除治療后,，部分患者會有膽汁樣液體從引流管中引出,，伴有局限性腹膜炎表現。發(fā)生膽漏的原因常見于：（1）肝斷面處理不當,，膽管結扎或凝閉不仔細,，遺留開放的膽管；（2）第一肝門膽道損傷,，導致膽汁引流不暢,，膽道內壓力增高，肝斷面毛細膽管膽汁溢漏,；（3）術區(qū)引流不暢,，肝斷面積血感染，創(chuàng)面潰爛,，導致斷面部分膽管開放,。

關于膽漏的治療，首先要盡早完善MRCP或ERCP檢查,，明確膽漏的位置,，了解有無主要膽管損傷以及膽道梗阻。若膽道下端無梗阻,，只要保持引流管通暢,，防止膽汁在腹腔內積聚，膽漏多能自愈,。若引流管被大網膜或異物堵塞,、脫落，可在超聲引導下行穿刺治療,。同時還需加強抗感染治療,，以防止積聚在腹腔中的膽汁造成嚴重腹腔感染以及膿腫形成。此外,，術后肝功能恢復需要一定時間,，這期間需要營養(yǎng)支持與護肝治療^［7］ ,。如引流量較多，可行內鏡下鼻膽管引流或經乳頭置入支撐管,，降低膽道壓力,，減少膽汁外溢。同時,，靜點生長抑素減少膽汁分泌，促進漏口愈合,。新近的研究指出,，內鏡下膽道引流治療膽漏療效確切，甚至可應用于術后大量膽漏及靠近肝總管位置的膽漏^［8-9］,。當上述保守治療無效,，患者出現明顯膽汁性腹膜炎和嚴重腹腔感染癥狀，應考慮盡早行手術治療,。

三,、肝衰竭

肝衰竭是肝切除術后嚴重的并發(fā)癥，也是術后死亡的重要原因,。該并發(fā)癥多出現在伴有肝硬化,、肝炎患者，此類患者肝功能儲備差,，加之存在術中出血多,、切除范圍過大、阻斷肝門過久致肝細胞缺氧的可能,。術后患者可有黃疸,、腹水、肝性腦病,、繼發(fā)感染,、消化道出血、水電解質紊亂及酸堿失衡等表現,。因此,，術前應嚴格掌握手術指征，充分完善術前準備,，合理制定手術方案,，減少出血量及肝門阻斷時間，術后積極保肝和全身支持治療,。

一旦發(fā)生肝衰竭,，應積極救治和嚴密監(jiān)護。以下措施十分必要：（1）加強吸氧及病情監(jiān)護,；（2）高碳水化合物,、低脂,、適量蛋白質飲食，進食不足者,，每日靜脈補給足夠的液體和維生素,，保證提供足夠熱量，減少組織蛋白分解和促進氨與谷氨酸合成谷氨酰胺,，以降低血氨,；（3）靜脈輸入支鏈氨基酸保護肝臟，減少周圍肌肉組織蛋白分解,。（4）加強保肝治療,，維持水電解質及酸堿平衡，注意利尿保護腎功能,。（5）注意消毒隔離,，應用抗生素防治并發(fā)感染，必要時給予人工肝支持系統(tǒng)治療,。

四,、復發(fā)

肝血管瘤切除術后殘留和復發(fā)少見，發(fā)生率約為2%^[10],。就大多數患者而言,，完整地切除全部瘤體是預防術后復發(fā)的關鍵。遵循的主要原則是在保留充足功能的剩余肝體積的同時,，完整切除腫瘤,。難點之一是處理無明顯纖維包膜的海綿狀血管瘤，極少量的瘤體殘留可能是術后血管瘤再發(fā)的來源,，特別是包裹在預保留大血管的血管瘤的切除,。對術前診斷為多發(fā)、或邊界不清的肝血管瘤患者術后應密切隨訪,。對于術中未獲處理的較小的血管瘤,，可定期隨訪觀察，有癥狀且符合手術指征者可考慮再次手術切除,。對于術中腫瘤殘留,，術后腫瘤生長迅速符合手術指征者也可行二次手術治療或肝動脈化療栓塞。如為彌漫性肝血管瘤或巨大血管瘤無法切除者,，可考慮肝移植治療^［11］,。

五、結語

對于任何外科手術而言,，并發(fā)癥始終貫穿其中,，術后密切觀察患者的病情變化、加強監(jiān)護可能會避免并發(fā)癥的出現。但是,，較為科學的辦法還是應充分做好術前準備,，對術前病歷資料進行全面評估，術中精細操作,，同時還應考慮到術中可能出現的各種突發(fā)狀況,，以便及時應對。這樣術前有準備,、術中能應對,，方能有效降低手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高肝血管瘤手術治療的安全性,。

參考文獻

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