臟熱腑寒說(shuō)及溫膽湯用法——王洪圖教授臨證心悟□翟雙慶  王長(zhǎng)宇  北京中醫(yī)藥大學(xué)

　　
人物鏈接
　　
王洪圖,，男，1937年生?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員,、內(nèi)經(jīng)教研室主任、教授,、博士生導(dǎo)師,。中國(guó)國(guó)家中醫(yī)藥管理局內(nèi)經(jīng)重點(diǎn)學(xué)科主任，兼任內(nèi)經(jīng)專業(yè)委員會(huì)主任委員,。王洪圖教授擅長(zhǎng)治療失眠,、精神分裂癥、神經(jīng)性頭痛,、癲癇,、抑郁癥、兒童多動(dòng)癥,、老年癡呆,、心腦血管病等，見(jiàn)解獨(dú)到,，療效卓著,。

溫膽湯的命名
　　
溫膽湯是中醫(yī)臨床常用方劑之一，該方被收錄在唐代孫思邈《備急千金要方》和王燾編撰的《外臺(tái)秘要》中,?！锻馀_(tái)秘要》標(biāo)明其方源于《集驗(yàn)方》，且云“出第五卷中”,?？肌都?yàn)方》乃南北朝名醫(yī)姚僧垣(公元499～583年)所撰。原方由生姜,、半夏、橘皮,、竹茹,、枳實(shí)、炙甘草六味藥物組成,。甘草性平,，竹茹性微寒,，其余四味皆為溫性藥物。北京中醫(yī)藥大學(xué)王洪圖教授擅用溫膽湯治療多種病證,，并頗多心得,。
　　
有關(guān)溫膽湯命名含義，王玉川教授曾在《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》1994年2期發(fā)文論證,，并提出在南北朝時(shí)代對(duì)于皮肉骨髓脈之病,，盛行著“臟熱腑寒”的辨證理論，與今天我們所熟知的臟病多虛寒,、腑病多實(shí)熱的理論不同,。既然腑為寒證，膽為腑故證寒,，治寒以溫,，故名“溫膽湯”?！肚Ы稹?、《外臺(tái)》并云：“大病后，虛煩不得眠,，此膽寒故也,，”宜服此溫膽湯。今天的方劑著作及有關(guān)論文,，對(duì)溫膽湯命名的分析和認(rèn)識(shí),，多不符《集驗(yàn)方》之原意。
　　
對(duì)此,，王洪圖教授重又查閱《千金》和《外臺(tái)》二書,，發(fā)現(xiàn)該兩書收錄的方劑及相關(guān)論述中，有關(guān)“臟寒腑熱”的論述在十條以上,，不僅涉及皮肉骨髓脈之病,，還用于咽、喉,、舌,、胞、肛門諸竅之病,，而這些論述均引自《集驗(yàn)方》和《刪繁方》,。《刪繁方》的作者謝士泰,，與姚僧垣是同時(shí)代的醫(yī)家,，這就使我們較明確地看到這樣一個(gè)事實(shí)：在南北朝時(shí)代，用“臟熱腑寒”去辨證,，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的重要流派的辨證方法,。以溫膽湯而言,，其理可通，其方有較好的療效,，因而說(shuō)這個(gè)“臟熱腑寒”的理論不單在醫(yī)學(xué)史上有一定價(jià)值,，而且也有不小的應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)該加以深入研究,。對(duì)五體,、官竅病用“臟熱腑寒”辨證的具體內(nèi)容，在《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》一書中寫有專論,，此不贅述,。
　　
《集驗(yàn)方》用溫膽湯所治之證為“大病后，虛煩不得眠,，此膽寒故也”,，即虛寒證，得之大病之后,。而膽虛寒之證是和腦髓密切相關(guān)的,，如《外臺(tái)》第十六卷中引文“《刪繁》論曰：“髓虛者，腦痛不安,，髓實(shí)者,，勇悍。凡髓虛實(shí)之病,，主于肝膽,。若其腑臟有病從髓生，熱則應(yīng)臟,，寒則應(yīng)腑,。”可以看出膽,、髓,、腦之間的關(guān)系。至宋代陳言《三因極一病證方論》（簡(jiǎn)稱《三因方》)將該方加以化裁,，加入茯苓,、大棗兩味藥，仍叫做溫膽湯,，其主治為“虛煩證”和“驚悸證”,，云：“主治心膽虛怯，觸事易驚,，夢(mèng)寐不祥,，或異象感惑，遂致心驚膽攝,，氣郁生涎,，涎與氣摶，變生諸證,?；蚨虤饧路Γ驈?fù)自汗,，四肢浮腫,，飲食無(wú)味，心虛煩悶,，坐臥不安,。”凡心膽虛怯之證皆可服用此方,，而并不限于“大病后”,，其基本病機(jī)則是“氣郁生涎，涎與氣摶,?！笨梢?jiàn)，《三因方》所說(shuō)病機(jī)是“郁”,，而《集驗(yàn)方》所指為“虛”,，《三因方》謂病涉心膽，《集驗(yàn)方》謂病涉膽,、髓,、腦。需要提請(qǐng)注意的是,，心與腦髓的關(guān)系,，如果排除兩書中溫膽湯藥物略有不同外，那么“心”在一定意義上說(shuō)與“腦髓”的概念與內(nèi)涵是一致的,。在中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)心與腦的問(wèn)題有過(guò)長(zhǎng)期的爭(zhēng)論,，尤其是心藏神與腦主神的紛爭(zhēng)。對(duì)此,，王玉川教授在上述提到的論文里說(shuō)：西醫(yī)可以把心病,、冠心病、高血壓,、腦血栓形成,、腦卒中之類的病統(tǒng)稱之為心血管病，中醫(yī)學(xué)為什么不可以有“心主神明”,、“心主血脈”之論呢?從臨床實(shí)際觀察就不難發(fā)現(xiàn)腦,、心、血脈三者之間的關(guān)系,。
溫膽湯的臨床應(yīng)用
　　
對(duì)溫膽湯的化裁,，《三因方》已經(jīng)對(duì)《集驗(yàn)方》的溫膽湯做了一些化裁,，如上所述增加了茯苓、大棗兩味藥,，從而使該方的適用范圍明顯擴(kuò)大了,。明代和清代醫(yī)家又總結(jié)出不少加減化裁之法，如心虛神怯加人參,，煩熱者加黃連,，痰滯者加膽星等。加黃連者名為黃連溫膽湯,，加柴胡,、黃芩者又名柴芩溫膽湯，《證治準(zhǔn)繩》去竹茹加棗仁,、五味子,、遠(yuǎn)志、熟地黃,、人參名為十味溫膽湯,。加減化裁使該方適應(yīng)證增加了許多。以近10年雜志報(bào)道文章而言,，應(yīng)用溫膽湯于臨床的報(bào)道文章達(dá)60余篇,，其所治病證，除“虛煩不眠”之外,，尚有：嗜臥多眠,、夜游癥、眨眼癥,、斜視,、梅核氣、神經(jīng)衰弱,、眩暈,、耳鳴、高血壓,、偏正頭痛(含神經(jīng)性頭痛,、血管性頭痛)、中風(fēng)(含腦卒中,、腦出血,、腦血栓形成、腦栓塞),、癲狂(精神分裂),、癲癇、風(fēng)心病、心絞痛,、驚悸,、腸潰瘍、慢性肝炎,、早期肝硬化,、尿毒癥、慢性淋巴結(jié)炎,、慢性咽炎、哮喘,、婦女更年期綜合征,、臟躁、帶下,、閉經(jīng),、妊娠惡阻、小兒驚風(fēng),、小兒厭食等病癥,。此外，還有用治頭部損傷,、腹部損傷,、肋骨骨折、四肢骨折者,。中西醫(yī)內(nèi),、外、婦,、兒各科病證合計(jì)不下30多種,，涉及多個(gè)臟腑組織系統(tǒng)，而主要治療對(duì)象則是精神神經(jīng)性疾病,、心腦血管疾病,、消化系統(tǒng)性疾病。
　　
溫膽湯及其化裁方劑主治病證十分廣泛,，在臨床上如何抓住其關(guān)鍵癥狀呢?怎樣進(jìn)行加減?我們的體會(huì),，其適應(yīng)證應(yīng)具備兩組癥狀：一是驚悸(膽怯)、健忘,、頭暈,、頭痛等精神神經(jīng)性癥狀；二是消化系統(tǒng)的癥狀,，如食欲差,、惡心、腹脹滿大便不調(diào)(或溏、或秘)等,。其脈弦或弦滑,、其舌苔多薄膩不論什么病，若屬溫膽湯證均應(yīng)見(jiàn)有上述兩組癥狀之一,，甚至兩者兼見(jiàn),，否則不宜使用本方。這也就是“異病同治”原則的實(shí)際運(yùn)用,。其實(shí),，何止于上述所列30余種病癥可以用溫膽湯治療，王洪圖教授用該方尚治療過(guò)膽囊炎,、過(guò)敏性鼻炎(《內(nèi)經(jīng)》謂膽移熱于腦為鼻淵),、斑禿(神經(jīng)性)、陽(yáng)痿(性神經(jīng)衰弱)等病證,。
　　
關(guān)于加減法,，王洪圖教授習(xí)慣用法是加柴胡8ｇ，黃芩12ｇ,，而陳皮改為青陳皮各6ｇ,，名柴芩溫膽湯。方中加用柴,、芩二味藥,，確實(shí)偏于“涼”性了?？赡苁且?yàn)楝F(xiàn)在所接觸的病人多有熱,；或許是人們的體質(zhì)古今變化，今人較古人多熱,，此僅推測(cè)而言：一般不用大棗,、生姜，減去了性“溫”的藥物數(shù)量,。這種加減是“基本”加減,。在此基礎(chǔ)上，治療不同的病證,，另有少量藥物加味,。
　　
失眠：柴芩溫膽原方用之，以目前臨床觀之,，即使不辨證也有半數(shù)病人有效：其心煩懊膿者,，加梔子豉湯。多夢(mèng)紛紜者,，加龍骨,；頭疼者加川芎,、白芷。
　　
斑禿：加桃仁,、紅花,、川芎活血藥物，大約15天后生出細(xì)黃或白色毛發(fā),，改用補(bǔ)血藥物,，以四物湯為主，或于柴芩溫膽湯中加當(dāng)歸,、生地,、桑葚子等，10余日后其發(fā)轉(zhuǎn)黑,。
　　
抑郁,、躁郁：原方加入郁金。   ．
　　
陽(yáng)痿：原方加芍藥,、蜈蚣。蜈蚣為“中樞神經(jīng)”藥,，此方可用于“性神經(jīng)衰弱”,。
　　
膽囊息肉：加烏梅、夏枯草,。
　　
神經(jīng)性嘔吐：加生牡蠣,、夏枯草、炒梔子,。
　　
心悸或冠心?。杭有尤省⑸尤?，含有茯苓杏仁甘草湯方在內(nèi),。所謂“膽心綜合征”用之最宜。
　　
婦女更年期：去柴胡,，加青蒿,，含有蒿芩清膽湯方義，尚可加女貞子,、旱蓮草補(bǔ)腎陰,。一般地說(shuō)更年期綜合征多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故應(yīng)標(biāo)本兼顧治之,。
　　
癲癇：原方重用半夏至18～20ｇ,，加桃仁、紅花,。此方原由劉渡舟教授所傳,，王洪圖教授應(yīng)用過(guò)2例病人，效果尚可。不過(guò),，較調(diào)理脾胃化痰開(kāi)竅之方的療效為弱,。王洪圖教授研制的“利腦明沖劑”抗癇作用不亞于常用西藥，無(wú)毒副作用是其優(yōu)點(diǎn),。
　　
兒童多動(dòng)癥,、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、兒童痙攣癥：兒童多動(dòng)癥用西藥治療,，采用“興奮劑”,，而后兩病則用“鎮(zhèn)靜劑”。中藥治療,，皆可以溫膽湯為主方,。加用鉤藤、炒梔子,、菊花等清肝止痙類藥物,。
　　
夜臥驚呼：“肝在聲為”呼，肝膽互為表里,，肝病治膽,，加當(dāng)歸、龍牡之類,，養(yǎng)肝安魂,，療效較為滿意。