甲狀腺結(jié)節(jié)良惡鑒別：細微處見真章

2011-09-14 21:42 來源：醫(yī)師報 作者：巴建明

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的甲狀腺疾病,，據(jù)估算在美國普通人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率通過觸診檢查為3%~7%,，如采用超聲檢查，則高達20%~76%,。甲狀腺結(jié)節(jié)在老年人,、女性、碘缺乏地區(qū)及有放射性暴露史的人群中更為常見,。我國尚無關于甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學系統(tǒng)調(diào)查,。對甲狀腺結(jié)節(jié)診治的重在鑒別其良惡性，以決定患者的后續(xù)治療(圖1),。

病史采集和體格檢查要細致

詳細的病史采集和細致的體格檢查對評估甲狀腺結(jié)節(jié)很重要,。體格檢查中，除了注意結(jié)節(jié)的位置,、大小,、質(zhì)地、活動度等,，還要注意頸部有無壓痛及頸部淋巴結(jié)有無腫大,。

某些因素的存在預示著結(jié)節(jié)為惡性的風險增加，這些因素包括：頭頸部放射治療史,、甲狀腺髓樣癌(MTC),、甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2)家族史、年齡小于14歲或大于70歲,、男性,、結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則,、固定及持續(xù)性聲音嘶啞,、發(fā)音困難、吞咽困難等,。

新近的一項研究提示橋本甲狀腺炎患者甲狀腺癌的風險也有一定程度的增高,，在一組613例經(jīng)手術治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)病理證實的甲狀腺癌在橋本和非橋本患者的發(fā)生率分別為45.7%和29%(P=0.001),。

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀，多在查體或行頸部其他檢查時意外發(fā)現(xiàn),，但在部分患者緩慢進行性生長的結(jié)節(jié)(數(shù)周或數(shù)月)應警惕惡性的可能,，如突然出現(xiàn)疼痛的結(jié)節(jié)需注意囊性結(jié)節(jié)出血,。甲狀腺結(jié)節(jié)進行性增大并疼痛者需考慮到未分化甲狀腺癌及甲狀腺淋巴瘤的可能。

綜合評估多方考慮細辨良惡

目前對甲狀腺結(jié)節(jié)的主要評估手段包括采用高分辨率的超聲檢查,、甲狀腺功能的測定及甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢(FNAB),。磁共振(MRI)和CT檢查在判斷結(jié)節(jié)的良惡性方面幫助不大，這類檢查主要用于評估結(jié)節(jié)與周圍組織的關系,，了解有無氣道壓迫及胸骨后甲狀腺的范圍,。

<<實驗室檢查

甲狀腺功能及自身抗體的測定對甲狀腺結(jié)節(jié)的評估有重要價值。有文獻報道,，甲狀腺癌患病率與血清促甲狀腺素(TSH)水平相關,，TSH受抑制的高功能結(jié)節(jié)惡性可能性小，隨TSH水平升高(即使在正常范圍內(nèi)),，甲狀腺癌患病率有一定程度的升高,。

甲狀腺自身抗體檢查主要用于診斷橋本甲狀腺炎，新近有文獻報道甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的滴度增高明顯增加甲狀腺癌的風險,，但未發(fā)現(xiàn)甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)水平與甲狀腺癌的風險相關,。

降鈣素的測定對MTC的診斷有重要價值，主要用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術前或有MTC或MEN2家族史的患者,。

<<影像學檢查

甲狀腺核素顯像是惟一能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法,，但對多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷并非必需，對于TSH水平低下或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者,，行核素顯像可發(fā)現(xiàn)其中的功能性結(jié)節(jié)或高功能腺瘤,。

功能性甲狀腺結(jié)節(jié)在多數(shù)情況下不需要進一步的細胞學檢查，但要注意的是在整體表現(xiàn)為高功能的多結(jié)節(jié)甲狀腺腫同一患者中可能既有功能性結(jié)節(jié),，也有冷結(jié)節(jié)(有可能是惡性),，需注意甄別。

迄今為止,，超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法,。該項檢查不僅有助于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位,、穿刺,、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都需行超聲檢查,。超聲報告的內(nèi)容應該包括：結(jié)節(jié)的形態(tài),、大小、數(shù)目,、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài),、內(nèi)部回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況等,。

甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征主要包括：低回聲結(jié)節(jié),、微小鈣化,、結(jié)節(jié)缺乏周邊暈環(huán)、結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則及結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂等,。

上述特征特異性較高,，均達到80%以上，但敏感性較低,，為29%~77.5%,。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時,，診斷惡性病變的敏感性可提高到87%~93%,。

總之，超聲檢查是鑒別結(jié)節(jié)良,、惡性最可靠,、最有價值的診斷方法。

<<甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢

懷疑惡性可能者均應進行FNAB,，以分辨病變性質(zhì)(圖2),，明確后續(xù)治療。

FNAB適應證直徑＞10mm的實性低回聲結(jié)節(jié),；懷疑包膜外生長或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的任意大小的結(jié)節(jié),；兒童或青春期有頸部放射線接觸史者；PTC,、MTC患者一級親屬,；有甲狀腺癌手術史；血清降鈣素水平升高者,。

對于＜10mm的結(jié)節(jié),，若超聲發(fā)現(xiàn)與惡性病變相關的征象應行FNAB；特別是存在2個或2個以上超聲懷疑標準的,。

對于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多選擇有超聲惡性征象的結(jié)節(jié)行FNAB,，極少需要對2個以上結(jié)節(jié)行FNAB；同位素掃描顯示為“熱”結(jié)節(jié)者,，不必行FNAB,；如果頸部淋巴結(jié)腫大，須對腫大淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)行FNAB,。對于混合性(囊實性)甲狀腺結(jié)節(jié)實性部分行FNAB,，同時將吸取的液體標本行細胞學檢查；CT或MRI發(fā)現(xiàn)的甲狀腺意外瘤在行超聲引導的FNAB前應先行超聲檢查,；18F-FDG-PET檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺意外瘤應同時行超聲檢查和其引導下的FNAB,。

FNAB細胞學檢查結(jié)果根據(jù)美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會、意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會及歐洲甲狀腺學會(AACE/AME/ETA)2010年聯(lián)合指南，F(xiàn)NAB細胞學檢查結(jié)果分為5類：第1類為不能診斷,，指活檢取材不當及濾泡細胞數(shù)量不足,，難以判斷者,；第2類為良性病變,；第3類為濾泡性損害，包括濾泡性腺瘤,、Hürthle細胞損傷及PTC的濾泡性變異型,；第4類為可疑惡性但不滿足充分診斷標準；第5類為明確的惡性或陽性病變,。

提高FNAB診斷準確率的策略包括采用超聲引導下的FNAB,；對可疑結(jié)節(jié)行多點穿刺取樣；對良性結(jié)節(jié)可考慮再次FNAB并隨訪,；對于多結(jié)節(jié)甲狀腺腫,，可根據(jù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)選擇高度可疑的結(jié)節(jié)活檢；穿刺后至少應準備6個超薄細胞涂片以便診斷,。

<<超聲引導下芯針活檢

由于FANB檢查取材較少,，且細胞學檢查結(jié)果的判斷常需要由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，因此,，在臨床實踐中甲狀腺細針穿刺細胞學檢查仍有相當一部分難以判斷其良惡性,。對于細胞學檢查結(jié)果不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，必要時可采用超聲引導下芯針活檢(Core-NeedleBiopsy,，CNB),，可提供額外的診斷信息。文獻報告及我們的臨床實踐證實,，CNB是一種安全,、耐受較好的檢查手段，由于采取的是組織學標本,，診斷準確率高,，可能優(yōu)于FNAB，可作為甲狀腺結(jié)節(jié)的補充診斷手段,。

臨床處理：后續(xù)工作要做好

對于診斷為惡性及有氣管和局部壓迫的癥狀性結(jié)節(jié),，可行手術切除，但對大多數(shù)無癥狀的良性結(jié)節(jié)進行定期的超聲隨訪即可,。

左甲狀腺素(L-T4)抑制治療在這類患者中不需常規(guī)應用,，L-T4治療對大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不能使其縮小，僅用于合并有甲狀腺功能低下及缺碘地區(qū)的部分年輕患者,。

經(jīng)皮酒精注射或射頻消融可用于治療良性的甲狀腺囊性結(jié)節(jié),。對于核素顯像診斷的部分高功能結(jié)節(jié)或毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫，也可采用放射性碘治療。