崔彥教授,，解放軍306醫(yī)院普外科

　　甲狀腺結(jié)節(jié)thyroid node是臨床上的常見病，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床無癥狀,，一般在成年人體檢中可摸及的甲狀腺結(jié)節(jié)僅占2%~6%,，而在超聲探查中可達(dá)19%~35%，甚至40%以上，超聲檢出率是摸診的5倍,，但當(dāng)結(jié)節(jié)>2 cm時(shí),，其檢出率僅為摸診的2倍。在高發(fā)的老年和女性人群中,，經(jīng)高分辨率超聲檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)者占19%~67%,，其中有5%~10%可能為甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與患者年齡,、性別,、碘攝入量、遺傳因素,、放射線接觸史,、自身免疫等因素有關(guān)。

　　1甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率

　　1.1年齡和性別

　　大量研究表明,，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率隨年齡增長而增多,，其中單個(gè)結(jié)節(jié)的發(fā)病率在不同年齡組之間無明顯差異，而多發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨年齡增長不斷增高,。但對55歲以下患者的甲狀腺結(jié)節(jié),，尤其是單個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)注意區(qū)別甲狀腺癌的可能。雖然,，甲狀腺結(jié)節(jié)在兒童中的發(fā)病率很低，僅為1%~1.5%,，但更應(yīng)注意,，因其為惡性的可能性比成人高4倍。雖然,，男性甲狀腺的體積比女性大,，但女性甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯高于男性，即女性更易患甲狀腺結(jié)節(jié),。有研究顯示,，在70~74歲的人群中，女性和男性的發(fā)病率分別為52%和29%,；而Azizi等的研究提示男性甲狀腺結(jié)節(jié)（尤其是單個(gè)結(jié)節(jié)）是惡性*基金資助：上海市科委自然科學(xué)基金：內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)多元化微創(chuàng)技術(shù)的研發(fā)及運(yùn)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。

　　1.2碘攝入量

　　碘攝入量對甲狀腺結(jié)節(jié)患病率有明顯影響。Szabolcs等報(bào)道,，采用超聲檢查尿碘中位數(shù)分別為72,、100和513 mg/L的3組老年人的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)果患病率分別為20.2%,、16.2%和3.3%,，提示檢出率隨碘攝入量增加而降低。然而中國醫(yī)科大學(xué)研究組對尿碘中位數(shù)分別為103.1、347.8,、和614.6 mg/L的3個(gè)不同碘攝入量地區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn),，隨著碘攝入量增加，3個(gè)地區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率無明顯差異,，但構(gòu)成結(jié)節(jié)的比例有所不同,，在輕度缺碘或不缺碘地區(qū)多發(fā)生單發(fā)結(jié)節(jié)，而高碘地區(qū)多發(fā)生多發(fā)性結(jié)節(jié),，而且碘充足或高碘地區(qū)發(fā)生非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)比缺碘地區(qū)高,。總體而言,，缺碘或高碘均影響甲狀腺代謝,。在缺碘地區(qū)（如山區(qū)），常在食鹽中加碘以減少甲狀腺腫大的發(fā)生,，但在不缺碘地區(qū)（如城市）,，如果長期食用含碘食鹽，每年體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率會(huì)升高,，建議食用無碘鹽,。此外，碘攝入量與甲狀腺癌的發(fā)生關(guān)系密切,，Davies等的研究顯示,，美國甲狀腺癌的發(fā)病率1973年為3.6/10萬，而2002年增長為8.7/10萬,。碘攝入量與甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的關(guān)系尚不清楚,，Rasmussen等的研究發(fā)現(xiàn)血清中硒的水平與甲狀腺體積、結(jié)節(jié)的關(guān)系呈負(fù)相關(guān),。血清中硒水平低者發(fā)生甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性增加,。

　　1.3放射性接觸史

　　電離輻射是甲狀腺結(jié)節(jié)形成和腫瘤發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，有放射接觸史者,，40年內(nèi)有發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn),，應(yīng)盡量減少診斷性醫(yī)療照射，避免接觸X線,、CT的照射,。

　　1.4自身免疫

　　自身免疫對甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生也有一定關(guān)系。Belfiore等的前瞻性研究顯示,，245例Graves病患者中,，有35%存在甲狀腺結(jié)節(jié)，至少5%為惡性（多為微小癌）,。Azizi等在回顧性研究中發(fā)現(xiàn),，甲狀腺球蛋白抗體是甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　1.5分子生物學(xué)改變

　　研究表明BRAF基因突變與腫瘤侵襲性及惡性程度明確相關(guān)，BRAF基因突變陽性患者惡性程度更高,，需要更為激進(jìn)的手術(shù)方案,。而Ras基因突變與甲狀腺濾泡狀癌關(guān)系密切，Ret基因重排與甲狀腺乳頭狀癌相關(guān),，Ret基因突變與甲狀腺髓樣癌關(guān)系密切,。近年來，表觀遺傳學(xué)研究也有較多進(jìn)展,，如對miRNAs的表達(dá)異常研究已逐漸用于各種腫瘤的診斷和預(yù)后判斷,，大量研究表明miRNAs也參與了甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展,。

　　2甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷

　　2.1常規(guī)超聲檢查

　　2.1.1甲狀腺結(jié)節(jié)惡變的超聲特點(diǎn)Frates等總結(jié)多篇關(guān)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征：①微小鈣化,；②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；③結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂,，此三者提示惡性的可能性高達(dá)80%以上,。Moriss等的研究表明，超聲檢查出現(xiàn)以下2項(xiàng)時(shí)應(yīng)考慮惡性可能：①邊緣模糊或界限不清,；②形態(tài)不規(guī)則,；③實(shí)質(zhì)性回聲；④低回聲,；⑤無聲暈,；⑥微小鈣化；⑦結(jié)節(jié)內(nèi)的雜亂血流改變,。對于難分辨良,、惡性的結(jié)節(jié)可聯(lián)合超聲造影與實(shí)時(shí)彈性呈像技術(shù)加于鑒別。

　　2.1.2頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　出現(xiàn)以下超聲征象時(shí)應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：①形態(tài)呈圓形,；②淋巴門消失；③邊緣不規(guī)則而模糊,；④內(nèi)部回聲不均,；⑤鈣化；⑥淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性變區(qū)域,；⑦多普勒超聲出現(xiàn)非淋巴門的邊緣血供,。其中淋巴結(jié)囊性變是診斷甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的高度特異征像，少數(shù)出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。頸部Ⅵ區(qū)是發(fā)生轉(zhuǎn)移率最高的部位,，應(yīng)加強(qiáng)檢查。

　　2.2超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢（US-FNAB）

　　對懷疑惡性結(jié)節(jié)者可進(jìn)行US-FNAB檢查,，但仍有20%~30%的病例通過US-FNAB無法確診,，特別是對于濾泡性甲狀腺腫瘤通常診斷較為困難。對于高度懷疑病灶，1次檢查陰性,，可重復(fù)檢查,，在超聲指引下穿刺可提高準(zhǔn)確性，結(jié)合免疫組化染色能更好地鑒別良,、惡性結(jié)節(jié),。

　　2.3超聲檢查與甲狀腺結(jié)節(jié)的長期隨訪

　　對于甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，一般每6~12個(gè)月復(fù)查1次,，包括甲狀腺的超聲隨訪和血液甲狀腺功能檢查,，如果單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)直徑>1.0 cm并伴有微鈣化、單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>1.5 cm或伴粗大鈣化者,，常需考慮行US-FNAB以排除惡性病變,。US-FNAB檢查已突破腫瘤大小限制，亦可用于3 mm的甲狀腺結(jié)節(jié),。

　　3甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療

　　甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性,，除有氣管或食管壓迫癥狀、繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn),、胸骨后甲狀腺腫大,、心理負(fù)擔(dān)重者需要手術(shù)治療外，一般無需手術(shù),。甲狀腺結(jié)節(jié)中約5%為惡性,，需手術(shù)治療。而非手術(shù)治療包括以下方面,。

　　3.1密切隨訪

　　隨訪是甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療的重要部分,，大多數(shù)良性甲狀腺腫瘤可考慮隨訪，采用彩色多普勒超聲,，一般每6~12個(gè)月檢查1次,；隨訪時(shí)需同時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，第1次檢查應(yīng)包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸,、血清游離甲狀腺素,、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白,、甲狀腺球蛋白抗體,、甲狀腺過氧化酶抗體。TSH是判斷是否需要抑制治療的重要指標(biāo),。

　　3.2心理安慰

　　甲狀腺結(jié)節(jié)患者均擔(dān)心是否會(huì)是甲狀腺癌,。心理恐慌狀態(tài)與焦慮心情需要按撫十分重要，說明甲狀腺結(jié)節(jié)很普遍,、大多數(shù)是良性的,、只需觀察即可,，當(dāng)有手術(shù)指證時(shí)再手術(shù)治療也不影響預(yù)后。

　　3.3 TSH抑制治療

　　TSH升高可能與甲狀腺組織增生,、惡變,、甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移相關(guān),。甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并TSH升高比TSH不高或減低者,，其為惡性結(jié)節(jié)的可能性較大。因此,，對TSH升高的甲狀腺結(jié)節(jié)患者,，應(yīng)給予TSH抑制劑治療。

　　3.4囊內(nèi)無水乙醇注射

　　有報(bào)道對于良性囊性結(jié)節(jié)可行囊內(nèi)注射治療,，但仍需大樣本多中研究進(jìn)一步證實(shí),，包括其治療必要性、有效性及并發(fā)癥等,。4甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證有：①甲狀腺惡性腫瘤,；②良性甲狀腺結(jié)節(jié)壓迫氣管、食管,、喉返神經(jīng)者,；③胸骨后甲狀腺腫大；④內(nèi)科,、核醫(yī)學(xué)科治療無效或有禁忌的甲狀腺功能亢進(jìn)者,。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)范圍：①兩側(cè)腺葉多發(fā)良性結(jié)節(jié)，可行甲狀腺全切或近全切除術(shù),；②單發(fā)甲狀腺良性結(jié)節(jié)可行腺葉切除,；③繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者，亦以甲狀腺全切或近全切除術(shù)為主,。分化型甲狀腺癌的手術(shù)范圍：①對于低危的甲狀腺微小乳頭狀癌,，可選用患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)。對于腫瘤直徑≥2 cm,、甲狀腺腺外侵犯,、頸側(cè)區(qū)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對側(cè)甲狀腺存在結(jié)節(jié)者應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù),。同時(shí)至少行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)可行治療性清掃,。甲狀腺髓樣癌需行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃,，對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)較多患者甚至可考慮行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)清掃。

　　5甲狀腺內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展

　　由于美容微創(chuàng)的需求,，Miccoli等首創(chuàng)內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)實(shí)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)微創(chuàng)化,。同時(shí)發(fā)現(xiàn)腔鏡的放大作用也有利于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù),，將內(nèi)鏡輔助技術(shù)用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃明顯減少切口長度。而完全腔鏡技術(shù)運(yùn)用于甲狀腺癌,，通過胸乳或腋下途徑成功完成甲狀腺手術(shù),，美容效果更佳。經(jīng)乳暈單孔腔鏡,、經(jīng)刻下,、經(jīng)口甲狀腺手術(shù)也已成功開展。

　　6甲狀腺手術(shù)新技術(shù)應(yīng)用

　　甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥包括出血,、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下,。超聲刀、雙極電凝等新型能量平臺(tái)的應(yīng)用有效減少了出血的發(fā)生,。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative nerve monitoring,，IONM）在一定程度上保證了疑難甲狀腺手術(shù)的安全施行，降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生,。術(shù)中甲狀腺內(nèi)注射納米碳淋巴結(jié)示蹤劑,，通過“負(fù)顯影”分辨甲狀旁腺，黑染識(shí)別淋巴結(jié),，提高了甲狀旁腺術(shù)中識(shí)別率并可加于有效保護(hù),。

　　7甲狀腺癌的同位素治療

　　I131治療是分化型甲狀腺癌最主要的輔助治療手段，能有效清除殘留的甲狀腺組織及有功能的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶,。中國2012《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》提出其絕對指證為：①腫瘤直徑≥2 cm,；②頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大；③甲狀腺腺外侵犯,；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。相對指證為：①患者年齡≥45歲；①腫瘤直徑≥1 cm,。

　　8其他類型甲狀腺惡性腫瘤的治療

　　甲狀腺未分化癌在所有甲狀腺癌中占1.7%,，但預(yù)后極差，1年生存率僅為20%,。ⅣA/ⅣB期患者可采用手術(shù),、放療等綜合治療手段緩解疾病進(jìn)展，手術(shù)主要達(dá)到緩解壓迫等目的,，通常無法達(dá)到根治,，ⅣC期患者通常疾病緩解率極差。甲狀腺淋巴瘤以化療為主,，手術(shù)通常僅為病理活檢或解除壓迫癥狀,。綜上所述，鑒于國內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)院對甲狀腺疾病的認(rèn)識(shí)和診療水平摻差不齊,，術(shù)前超聲檢查,、穿刺細(xì)胞診斷和術(shù)中冰凍病理診斷水平仍有待提高,，應(yīng)加強(qiáng)對甲狀腺疾病的診療規(guī)范和專業(yè)培訓(xùn)。