作為循證醫(yī)學(xué)的指南，必須滿足以下幾個(gè)特點(diǎn)：科學(xué)性,，即醫(yī)學(xué)證據(jù),，也就是符合循證醫(yī)學(xué)；實(shí)用性,，應(yīng)適合國(guó)情,，便于推廣和使用；時(shí)間性,，指南應(yīng)不斷更新，與時(shí)俱進(jìn),。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南正是遵循了這三個(gè)特點(diǎn)，充分符合我國(guó)國(guó)情,。

骨密度的測(cè)定,、骨質(zhì)疏松防治的藥物以及骨折的治療與康復(fù)費(fèi)用都比較昂貴,。我國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后,，不容許以骨密度的測(cè)定作骨質(zhì)疏松癥的篩查方法,。這就要求骨質(zhì)疏松癥診治必須制定符合我國(guó)國(guó)情的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)策略,?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》根據(jù)我國(guó)國(guó)情,，制定了骨質(zhì)疏松癥診治流程：高?；颊呶ｋU(xiǎn)評(píng)估→BMD測(cè)定→確定治療人群→制定治療方案。

（一）骨質(zhì)疏松癥高?；颊呶ｋU(xiǎn)評(píng)估

骨密度的測(cè)定需要一定的費(fèi)用，而且在我國(guó)一些地區(qū)尚沒有骨密度測(cè)定儀,，因此,，臨床上應(yīng)首先識(shí)別骨質(zhì)疏松癥高危患者,，在對(duì)其進(jìn)行臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估后,，再?zèng)Q定是否需要進(jìn)行骨密度測(cè)定。下表為指南列出的較重要的危險(xiǎn)因素,。

（二）測(cè)定骨密度，骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估

對(duì)于骨質(zhì)疏松癥高?；颊?，應(yīng)行骨密度測(cè)定,，以進(jìn)行骨折危險(xiǎn)再評(píng)估?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》強(qiáng)調(diào)通過危險(xiǎn)因素的評(píng)估和骨密度測(cè)定相結(jié)合，全面評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，確定防治措施,。

（三）確定目標(biāo)人群,，制定治療方案

指南根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估與骨密度測(cè)定相結(jié)合,，制定“骨質(zhì)疏松癥”診治標(biāo)準(zhǔn)如下表：

需要強(qiáng)調(diào)的是，在根據(jù)上表確定治療人群的過程中,，應(yīng)特別注意骨量減少的絕經(jīng)后婦女,，因?yàn)榘霐?shù)脆性骨折來自這一人群，而且骨量減少伴有骨折史的婦女其骨折危險(xiǎn)與有骨質(zhì)疏松癥無骨折的婦女相似，對(duì)于這類人群應(yīng)積極進(jìn)行防治,。

二,、骨質(zhì)疏松癥的處理措施 

（一）基礎(chǔ)措施

1,、調(diào)整生活方式,， 包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、曬太陽等,。特別是運(yùn)動(dòng),，老年人適當(dāng)?shù)呢?fù)重運(yùn)動(dòng)如走路，有利于骨骼代謝,，降低廢用性骨質(zhì)疏松。

2、適當(dāng)補(bǔ)充骨健康基本補(bǔ)充劑,，如鈣,、維生素D,。2002年《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)與健康狀況》調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)城鄉(xiāng)居民每日鈣攝入量為388.8mg，其中城市438.6mg,，農(nóng)村369.6mg,。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦日鈣攝入量為800～1000mg，懷孕,，或老年要求更高,，為1200mg。

“中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)”關(guān)于鈣劑在骨質(zhì)疏松癥防治中的合理應(yīng)用的專家共識(shí)中指出,，鈣劑選擇應(yīng)遵循以下原則：元素鈣含量高,；鈣源安全性和可靠性高；有充足的臨床研究證據(jù),；服用方便,；性價(jià)比高。

中國(guó)居民鈣攝入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D,，尤其是老年人。

3,、預(yù)防跌倒,，減少骨折。

（二）藥物治療

1、基礎(chǔ)補(bǔ)充劑

（1）鈣劑

補(bǔ)鈣對(duì)BMD有益,，可能預(yù)防脊椎骨折,，鈣劑主要用于基礎(chǔ)補(bǔ)充治療或配合其它治療，對(duì)鈣攝入較低的人群效果更明顯,。

（2）維生素D

維生素D對(duì)BMD有益,，活性維生素D能預(yù)防椎體骨折，并可能預(yù)防非椎體骨折,。同時(shí),，維生素D能促進(jìn)鈣吸收，具有增強(qiáng)肌力和平衡功能，預(yù)防跌倒的作用,。

2,、抑制骨吸收藥物

這類藥物目前臨床應(yīng)用最多，因?yàn)閷?duì)于老年人及絕經(jīng)后婦女,，其骨質(zhì)疏松的病因主要是因?yàn)楣俏沾笥诠切纬?。抑制骨吸收的藥物包括雙磷酸鹽、降鈣素,、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（Selective Estrogen Receptor Modulator,，SERMS）及雌激素。

（1）雌激素

雌激素是最早被認(rèn)定的抑制骨吸收藥物,，也是最有效的,。但是，對(duì)它的爭(zhēng)論也最多,。在選用雌激素治療骨質(zhì)疏松時(shí),，應(yīng)評(píng)估其利益/風(fēng)險(xiǎn)比,。雌激素除可以明顯改善女性骨質(zhì)疏松癥狀外,，同時(shí)還有利于改善絕經(jīng)婦女更年期癥狀、治療絕經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮所引起的反復(fù)泌尿系感染及陰道炎,，可有效的提高婦女生活質(zhì)量,。但循證醫(yī)學(xué)A級(jí)證據(jù)證明，雌激素會(huì)增加中風(fēng)和血栓的風(fēng)險(xiǎn),，長(zhǎng)期使用可增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn),，對(duì)年齡較大的老年婦女還可能影響心臟功能及認(rèn)知能力。因此,，在選用雌激素防治骨質(zhì)疏松時(shí),，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證，確?；颊哂盟帿@益大于風(fēng)險(xiǎn),。

指南推薦雌激素臨床應(yīng)用規(guī)范：

① 明確的適應(yīng)證和禁忌證

② 絕經(jīng)早期開始

③ 最低有效劑量

④ 個(gè)體化

⑤ 局部問題局部治療

⑥ 加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)

⑦ 期限：不定

（2）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）

SERMs為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，商品名為雷洛昔芬,。它具有雙重作用：對(duì)骨骼,、心血管有類似雌激素的作用；對(duì)乳腺和子宮則為抗雌激素的作用,。研究證據(jù)證明,，它可以阻止骨丟失，增加骨密度,，降低第一次或再次脊椎骨折的風(fēng)險(xiǎn),。
SERMs已被美國(guó)SDI批準(zhǔn)，用于乳腺癌的預(yù)防，證明具有乳腺相對(duì)保護(hù)作用,，無刺激子宮內(nèi)膜作用,，這一點(diǎn)優(yōu)于雌激素。對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,，在臨床上可以根據(jù)病情合并或序貫應(yīng)用SERMs與雌激素,。
SERMs同樣有輕度增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但中國(guó)婦女靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)很低,，因此,，對(duì)于中國(guó)婦女而言，SERMs不失為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的一劑良藥,。

（3）降鈣素

降鈣素主要能抑制破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量,。PROOF研究證明200IU密鈣息可使椎體骨折發(fā)生率降低45%。降鈣素可以增加骨密度,，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn),，更重要的一個(gè)特點(diǎn)是它可以很好的緩解骨痛。在我國(guó),，降鈣素作為骨折后的一線藥物,，已在臨床廣泛使用。

（4）雙磷酸鹽類

雙磷酸鹽類發(fā)展很快,，現(xiàn)在已經(jīng)有第三代產(chǎn)品,，主要包括阿侖膦酸納、利塞膦酸納等,。研究證明,，雙磷酸鹽類是增加骨密度最明顯的一種藥物，它可以預(yù)防椎體及非椎體骨折,。
目前關(guān)于雙磷酸鹽類劑型的研究進(jìn)展很快,，新劑型可每天吃一片，也可以每周每月甚至每年用藥一次,，可極大的方便患者,，提高治療的依從性。

3,、促進(jìn)骨形成的藥物

甲狀旁腺激素（PTH）,，能促進(jìn)骨小梁形成，增加骨密度,，明顯降低椎體和非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn),。

甲狀旁腺激素不適合長(zhǎng)期使用，療程不宜超過18個(gè)月,，后續(xù)治療可以換成抑制骨吸收藥物,，以減少骨丟失,。

4、其他藥物

其他藥物指的是一些有特殊功能的藥物,，其藥理較復(fù)雜,，既可以致骨吸收，又可以促進(jìn)骨形成,，同時(shí),，還包括一些機(jī)理更復(fù)雜的中藥。主要有活性維生素D,、維生素K,、鍶鹽及中藥等。

活性維生素D在體內(nèi)不需要腎臟酶代謝,，對(duì)肝腎功能不良的老年人比較合適,。

鍶鹽為即將在中國(guó)上市的新藥。它既有促進(jìn)骨形成的作用,，又有抑制骨吸收作用,。臨床實(shí)驗(yàn)證明，它可以提高各個(gè)部位的骨密度,，降低椎體骨折,、髖部骨折的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松藥物功能比較表

以上藥物的選用,，應(yīng)根據(jù)其研究證據(jù)的強(qiáng)度,，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和副作用,，是否有額外受益，以及患者的意愿進(jìn)行綜合考慮,，達(dá)到延緩骨骼衰老,，預(yù)防骨折的目標(biāo)。

（三）骨質(zhì)疏松性骨折的處理

骨質(zhì)疏松性骨折的處理,，不僅包括手術(shù),，術(shù)后止痛，促進(jìn)骨骼愈合等措施,，更重要的是要幫助患者恢復(fù)功能,，降低死亡率，制訂長(zhǎng)期治療策略,，預(yù)防跌倒及再次骨折,。臨床醫(yī)生常對(duì)后者不夠關(guān)注，因此可能導(dǎo)致有些老年病人骨折手術(shù)后不久發(fā)生再次骨折,，或者骨關(guān)節(jié)新?lián)Q假體松動(dòng),，嚴(yán)重者甚至死于并發(fā)癥。

有研究證據(jù)證明骨質(zhì)疏松性骨折患者，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)較高,，骨折次數(shù)越多,，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)也越高。所以對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折,，治療上一定要考慮制訂長(zhǎng)期治療策略,，預(yù)防跌倒及再次骨折。