星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法

       廖義銘整理

近年來(lái),，通過(guò)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法治疾病的醫(yī)生越來(lái)越多,，治療范圍也越來(lái)越廣，如神經(jīng),、血管性頭痛,、偏頭痛、失眠,、多夢(mèng),、多汗、腦血管拴塞等多種疾病,，均取得了可喜的成效,。

目前有兩種傾向提得注意：

1：有的人認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯什么疾病都要能治，隨意擴(kuò)大療范圍,。

2：有的人認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)解剖神秘,、復(fù)雜而不敢動(dòng)手治療。

 以上兩種認(rèn)識(shí)都要是錯(cuò)誤的,，我們應(yīng)在熟悉掌握頸部解剖基礎(chǔ)上,，在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下，大膽細(xì)心地地去操作,，為治療許多疾病開(kāi)辟新的途徑

 [起因]：1883年Liverpool 和 Alexander在結(jié)扎頸椎動(dòng)脈治療癌癥時(shí),，誤傷了交感神經(jīng)，卻得到了明顯的治療效果,。此后許多年中一直采用外科手術(shù)切斷頸部交感神經(jīng),。1920年開(kāi)始推廣非手術(shù)經(jīng)皮的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法。很快成為一種用途廣泛的治療方法,。若杉文吉指出星狀神經(jīng)節(jié)阻滯已成為日本疼痛臨床上應(yīng)用最多的一種治療方法,。
      [治療機(jī)理]：近年來(lái)，有關(guān)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用機(jī)理的研究很多,。研究結(jié)果表明,，形狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng),，對(duì)上述系統(tǒng)的功能有調(diào)節(jié)作用,。該阻滯方法有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性,，使許多植物神經(jīng)失調(diào)性疾病得到糾正。例如,，此法用于治療原發(fā)性,、高血壓和低血壓、低熱,、和低體溫   ,、多汗癥和乏汗癥或無(wú)汗癥、體重增加或減少,、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下,、肢端紅痛癥或肢端紫藍(lán)癥、嗜睡癥或失眠癥,、過(guò)食癥和拒食癥或食欲不振癥等,。使失調(diào)的機(jī)能趨于正常，取得了較好的效果,。目前,，多認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯作用主要有中樞神經(jīng)作用和周圍神經(jīng)作用兩方面，其通過(guò)調(diào)節(jié)丘腦的維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定機(jī)能而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能,、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常,；其周圍神經(jīng)作用是由于阻滯部位的節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到抑制，分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng),、腺體分泌,、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺(jué)傳導(dǎo)也受到抑制,，此周圍作用一直被,、用來(lái)治療頭頸部、上肢,、肩部,、心臟和肺部的一些疾病。隨著對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)機(jī)能研究的深入,，有理由認(rèn)為,，此法可能成為21世紀(jì)的一種重要的臨床治療方法。
    [ 解剖和生理]   頸部交感神經(jīng)節(jié)位于頸部血管鞘的后方,，頸椎橫突的前方一般每側(cè)有三個(gè)交感神經(jīng)節(jié)分別稱為頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié),、頸下神經(jīng)節(jié),。頸下神經(jīng)節(jié)也成為星狀神經(jīng)節(jié)或者頸胸神經(jīng)節(jié)，其形狀不規(guī)則,，大于頸中神經(jīng)節(jié),，位于第七頸椎橫突基底部和第一肋骨頸之間的前方,，椎動(dòng)脈的后方，斜角肌群的內(nèi)側(cè),，肺尖在其下方,。星狀神經(jīng)節(jié)呈卵圓形長(zhǎng)約2cm,寬約1cm。星狀神經(jīng)節(jié)的下界位于胸膜的后方,，被疏松的蜂窩組織和脂肪組織所包裹,。另外，星狀神經(jīng)節(jié)也發(fā)出灰交通支,、連接第七,、第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)，還發(fā)出分支圍繞鎖骨下動(dòng)脈及其分支組成叢,，并隨該動(dòng)脈到達(dá)腋動(dòng)脈的第一段,。該節(jié)的另一些分支分別圍繞椎動(dòng)脈組成椎動(dòng)脈叢，沿椎動(dòng)脈上行,。進(jìn)入顱腔,，圍繞椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈，直到大腦后動(dòng)脈,，在此和起自頸內(nèi)動(dòng)脈的神經(jīng)叢會(huì)合,。星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的心下神經(jīng)沿鎖骨下動(dòng)脈后方，氣管的前方下降,，加入心叢而參與心臟的活動(dòng),。
     [操作方法]
  （1）前側(cè)入路穿刺法（氣管旁接近法）   患者取仰臥肩下墊枕。常規(guī)皮膚消毒,，術(shù)者位于左側(cè),，先用左手的食指和中指將頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指（環(huán)狀軟骨平面相當(dāng)于第六頸椎橫突）處用7號(hào)針頭與皮膚垂直進(jìn)針,，一般的患者用食指尖可觸及第七頸椎橫突,，引導(dǎo)進(jìn)針，約穿刺2～3厘米觸到骨質(zhì),，表明針尖已經(jīng)到達(dá)第七頸椎橫突的前外側(cè),，退針少許（0.2～0.4mm）,回吸無(wú)血即可注入局麻藥物，應(yīng)注意穿刺星狀神經(jīng)節(jié)時(shí)并無(wú)異感,，故不需尋找異感,。
   注入藥物的濃度和劑量應(yīng)視治療需要而定。一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因～10ml,如欲同時(shí)阻滯頸上,、頸中交感神經(jīng)結(jié)和第1～4胸椎旁交感神經(jīng)，可注入1％利多卡因20毫升,，或0.5％利多卡因30毫升,，藥液沿筋膜間隙擴(kuò)散,，阻滯整個(gè)頸部和上胸部交感神經(jīng)。
阻滯成功的標(biāo)志為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合征,，表現(xiàn)為瞳孔縮小,，眼瞼下垂，眼球下陷,，鼻塞,，眼結(jié)膜充血，面微紅,，無(wú)汗,，溫暖感。
   （2）高位側(cè)入穿刺法    患者仰臥,，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),，皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者位于左側(cè)穿刺點(diǎn)取在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處,，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨或第六頸椎橫突水平處,。7號(hào)穿刺針頭與皮膚垂直進(jìn)針，使針頭觸及第六頸椎橫突,，然后將針退出少許,，針尾再向頭端呈45度傾斜，針尖在第六頸椎橫突前側(cè)通過(guò),，想著第七頸椎橫突的方向前進(jìn)約1cm,回吸無(wú)血及腦脊液即可注入局麻藥物,。
      [ 適應(yīng)癥]    星狀神經(jīng)節(jié)的適應(yīng)癥很廣泛，可按部位分為13類：

（1）全身性疾病    植物神經(jīng)功能紊亂,、原發(fā)性高血壓,、原發(fā)性低血壓、甲狀腺功能亢進(jìn),、甲狀腺功能低下,、厭食癥、過(guò)食癥,、體位性血壓異常,、失眠癥、全身多汗癥,、眩暈,、全身性白癬、皮膚搔癢,、溢脂性皮炎,、腦卒中后疼痛、多發(fā)性硬化、重癥肌無(wú)力,、帶狀皰疹、單純性皰疹,、傳染性單核細(xì)胞增多癥,、慢性疲勞綜合癥、反射性交感神經(jīng)萎縮癥,、幻肢痛,、斷肢痛、糖尿病,。

（2）頭部疾患   脫毛癥,、頭痛（包括偏頭痛、緊張性頭痛,、群集性頭痛,、顳動(dòng)脈炎性頭痛）腦血栓、腦血管痙攣,、腦梗塞等,。

（3）面部疾患   周圍性面神經(jīng)麻痹、非典型性面部疼痛,、咀嚼肌綜合癥,、下頜關(guān)節(jié)綜合癥。
      （4）眼部疾患   視網(wǎng)膜血管閉塞,、視網(wǎng)膜色素變性癥,、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎,、類囊胞黃斑腫脹,、角膜潰瘍、白內(nèi)障,、瞳孔緊張癥,、飛蚊癥、視覺(jué)疲勞,、屈光異常,。
      （5）耳鼻喉科疾病  慢性副鼻竇炎、急性副鼻竇炎,、過(guò)敏性鼻炎,、突發(fā)性難聽(tīng)、滲出性中耳炎,、美尼爾氏癥,、良性發(fā)作性眩暈、鼻塞、扁桃體炎,、耳鳴,、咽喉部感覺(jué)異常癥、嗅覺(jué)障礙,。
       （6）口腔疾患   拔牙后疼痛,、舌痛癥、口內(nèi)炎,、舌炎,、口唇炎、口內(nèi)粘膜干燥癥,。
       （7）頸肩及上肢疾患  上肢血液循環(huán)障礙性疾?。ㄈ缋字Z氏病、雷諾氏綜合癥,、急性動(dòng)脈閉塞癥,、頸肩臂綜合癥、外傷性頸部綜合癥,、胸廓出口綜合癥,、肩關(guān)節(jié)周圍炎、術(shù)后浮腫,、乳腺切除術(shù)后綜合癥）網(wǎng)球肘,、腱鞘炎、頸椎病,、關(guān)節(jié)炎,、掌多汗癥、凍傷,、凍瘡,、甲周圍炎、甲縱裂癥,、腋臭

（8）循環(huán)系統(tǒng)疾病    心肌梗塞,、心絞痛、竇性心動(dòng)過(guò)速,、心臟神經(jīng)官能癥,。
       （9）呼吸系統(tǒng)疾病   慢性支氣管炎、肺栓塞,、肺水腫,、過(guò)度換氣綜合癥、支氣管哮喘,。
      （10）消化系統(tǒng)疾病   過(guò)敏性腸炎,、潰瘍性結(jié)腸炎、胃炎、胃潰瘍,、克隆氏病,、消化性潰瘍、便秘,、腹瀉,、痔瘡等。
    （11）婦產(chǎn)科疾病   月經(jīng)異常,、月經(jīng)前緊張癥、月經(jīng)困難癥,、更年期綜合癥,、子宮切除后植物神經(jīng)功能紊亂癥、女性不孕癥,。
      （12）泌尿科疾患   神經(jīng)性尿頻,、夜尿癥、尿失禁,、腎盂腎炎,、IgA腎病、游走腎,、前列腺炎,、男性不育癥。
      （13）腰及下肢疾患   腰痛癥,、膝關(guān)節(jié)痛,、足癬、肢端紅痛癥,、雞眼,、凍傷及凍瘡。
     [合并癥]   星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的合并癥包括與局麻藥有關(guān)的合并癥和與操作有關(guān)的合并癥,。
（1）與局麻藥有關(guān)的并發(fā)癥    藥物注入血管會(huì)出現(xiàn)局麻藥反應(yīng),；少數(shù)對(duì)局麻藥敏感的反應(yīng)；尚有在局麻藥中加入激素或其他藥物,。多次注射后可能引起星狀神經(jīng)節(jié)的損傷,。有待于進(jìn)一步的研究和評(píng)價(jià)。
   （2）與操作手法有關(guān)的并發(fā)癥  穿刺針損傷頸部血管,，引起局部的血腫,，應(yīng)在回吸有回血時(shí)，拔出穿刺針并壓迫止血,。穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔甚至注入藥物是一種極其嚴(yán)重的合并癥,。穿刺角度的不適當(dāng)或穿刺部位過(guò)低，可導(dǎo)致氣胸或血?dú)庑亍o(wú)菌操作不嚴(yán)格,，可引起感染造成深部膿腫,。
        一例神經(jīng)性耳鳴的患者在接受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯9次后，發(fā)生持續(xù)性霍納氏綜合癥不能恢復(fù),，分析原因發(fā)現(xiàn)系操作者技術(shù)不熟練,，在穿刺時(shí)過(guò)分刻意尋找骨性標(biāo)志，常反復(fù)穿刺4～5次,，叢而損傷了交感神經(jīng)鏈,。此例患者又經(jīng)繼續(xù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療一周，眼瞼下垂癥狀有所緩解,，但瞳孔仍然小于對(duì)側(cè),。
        只要掌握正確的操作方法，仔細(xì)操作,，完全可以避免上述與操作有關(guān)的并發(fā)癥,。日本慈慧醫(yī)科大學(xué)疼痛科，5 年來(lái)共實(shí)施7萬(wàn)多例星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥,，某學(xué)者在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行的7667例次星狀神經(jīng)節(jié)阻滯中，僅有一例在阻滯后述嘔吐惡心,，對(duì)于初學(xué)者,，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師給與指導(dǎo),，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師應(yīng)先掌握前側(cè)入路穿刺法。
         隨著疼痛治療的普及,，許多沸騰同專業(yè)醫(yī)師開(kāi)始使用性狀神經(jīng)節(jié)阻滯,，取得了滿意的效果。其中有些初學(xué)者缺乏指導(dǎo),，技術(shù)不熟練,，合并癥的發(fā)生率比較高。有一位醫(yī)生在不到兩個(gè)月的時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩例在注藥后出現(xiàn)突然頭暈,，呼吸減弱,，躁動(dòng)，血壓下降,，考慮系藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔所致,。即使在一些大醫(yī)院，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時(shí)也常并發(fā)合并癥,。某省級(jí)醫(yī)院總結(jié)了2個(gè)月內(nèi)41例共92次星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,，有23例在穿刺過(guò)程中回抽注射器見(jiàn)血,，6例發(fā)生手麻，4例發(fā)生聲音嘶啞,，3例有一過(guò)性頭暈,。雖然都是短暫的，也應(yīng)引起注意,。作者提倡做操作過(guò)程中反復(fù)回抽,，可防止誤入血管和蛛網(wǎng)膜下腔而引發(fā)并發(fā)癥。對(duì)于肥胖或某些穿刺不順利的病人,，不必過(guò)分尋找骨質(zhì)標(biāo)志,，可先注入1～2毫升局麻藥，觀察阻滯效果后,，再注入其余部分藥液,。
       一般來(lái)說(shuō)，用局麻藥可充分完成星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,。這是國(guó)內(nèi)外的通用方法。但有些醫(yī)生為了提高治療效果,，在藥液中加入中藥制劑,、激素、血管擴(kuò)張藥等,，似無(wú)充分的理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù),。對(duì)于用乙醇永久性阻滯星狀神經(jīng)節(jié)治療頑固性上肢血管痙攣性疾病，要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥,，并向病人及家屬詳細(xì)說(shuō)明可能發(fā)生的合并癥,，征得同意后方可。在實(shí)施乙醇阻滯星狀神經(jīng)節(jié)時(shí),，可使用低濃度的乙醇,、普魯卡因溶液，乙醇濃度可從30％開(kāi)始,，計(jì)量從0.3毫升開(kāi)始并反復(fù)觀察,，一旦出現(xiàn)阻滯效果即停止增加乙醇的濃度和劑量。在阻滯前后反復(fù)觀察患側(cè)手指充血時(shí)間的變化,，當(dāng)手指充血時(shí)間縮短,，即表明產(chǎn)生了阻滯效果。不必再注入乙醇,。

　[注意事項(xiàng)]：作同側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,，隔日1次，14 d為一療程,，停5 d,，無(wú)效再行第2個(gè)療程治療,。有出血傾向者應(yīng)慎用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。阻滯后應(yīng)觀察１０～１５分鐘,，無(wú)不良反應(yīng)者方可離院,。注意不要同時(shí)阻滯雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，以防發(fā)生心肺意外,。