頸椎病是中老年人的常見病,、多發(fā)病,，是頸部眾多疾病的統(tǒng)稱。頸椎病種類繁多,，病因復(fù)雜,，病變組織涉及面廣，諸如肌肉的勞損,，肌腱,、筋膜、韌帶,、關(guān)節(jié)囊的扭挫傷和鈣化,，小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，骨質(zhì)增生或椎間盤突出所造成的脊髓,、脊神經(jīng),、椎動(dòng)脈受壓等。臨床上表現(xiàn)為頭痛,、頭昏,、頭頸部活動(dòng)受限、枕項(xiàng)部酸麻脹痛等,。椎枕肌勞損所引起的頸椎病是為其中之一，雖少有人提及,，但臨床并不鮮見,，且有人將其誤診為寰枕筋膜攣縮型頸椎病。為了配合針刀治療椎枕肌勞損,，我們進(jìn)行了應(yīng)用解剖學(xué)研究,，給針刀醫(yī)學(xué)提供形態(tài)學(xué)資料

1材料和方法

取經(jīng)福爾馬林防腐固定的成人尸體頭頸部材料10具(20例)，由淺至深按層次解剖,，依次切斷斜方肌,、頭夾肌、頭半棘肌和頭最長(zhǎng)肌在枕部的附著點(diǎn)并翻向外下,，清理和修潔4對(duì)椎枕肌,。觀察椎枕肌的形態(tài)和起止、椎動(dòng)脈在枕下三角的行程,、第1和第2頸神經(jīng)后支與椎枕肌的關(guān)系,。然后，正中矢狀位鋸開頭頸部,，清理觀測(cè)寰枕前膜和寰枕后膜,。

2結(jié)果

2.1椎枕肌的解剖

椎枕肌包括頭后小直肌、頭后大直肌,、頭上斜肌和頭下斜肌4對(duì),。肌塊雖小,，卻發(fā)育良好。位置深在,，均起止于枕骨的下項(xiàng)線與寰椎后弓,、橫突和樞椎棘突。

頭后小直?。撼书L(zhǎng)條形,，起自寰椎后結(jié)節(jié)，止于下項(xiàng)線的內(nèi)側(cè)部,。單側(cè)或雙側(cè)收縮均使頭后仰,。

頭后大直肌：呈三角形,，起自樞椎棘突,，止于下項(xiàng)線的外側(cè)部。單側(cè)收縮時(shí)頭向同側(cè)旋轉(zhuǎn),，雙側(cè)同時(shí)收縮頭向后仰,。

頭上斜肌：呈梭形,，起自寰椎橫突,，止于下項(xiàng)線外側(cè)部的上方。單側(cè)收縮時(shí)頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn),，雙側(cè)收縮頭向后仰,。

頭下斜肌：呈圓柱形,，起自樞椎棘突,，止于寰椎橫突。單側(cè)收縮頭向同側(cè)旋轉(zhuǎn),，并向同側(cè)屈,。

2.2椎動(dòng)脈的解剖

椎動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈第一段發(fā)出后上升，一般經(jīng)上位6個(gè)頸椎橫突孔,，再經(jīng)寰椎側(cè)塊后方的椎動(dòng)脈溝轉(zhuǎn)向上入顱腔,。根據(jù)椎動(dòng)脈的行程和位置可分為4段:第一段即自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后至第6頸椎橫突孔以前的部分。第二段為椎動(dòng)脈穿經(jīng)頸椎橫突孔的部分,。此段椎動(dòng)脈在老年人可出現(xiàn)迂曲,，因?yàn)槠鋬?nèi)側(cè)與頸椎體相鄰，若有頸椎體骨質(zhì)增生,，可使椎動(dòng)脈管徑變窄而影響腦的血供,。第三段位于枕下三角內(nèi)，從寰椎橫突孔穿出至進(jìn)入椎管內(nèi)之前的部分,。此段椎動(dòng)脈穿出寰椎橫突孔后,，經(jīng)寰椎后弓上面的椎動(dòng)脈溝呈水平方向轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè),，再經(jīng)寰枕后膜進(jìn)入椎管。第四段是進(jìn)入枕骨大孔與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈的部分,。

2.3第1,、2頸神經(jīng)后支的解剖

項(xiàng)部的肌主要由脊神經(jīng)后支支配。椎枕肌由第1頸神經(jīng)后支即枕下神經(jīng)的分支支配,。枕下神經(jīng)穿過(guò)寰椎后弓與椎動(dòng)脈之間進(jìn)入枕下三角,，分支支配頭后大直肌、頭后小直肌,、頭上斜肌和頭下斜肌,。

第2頸神經(jīng)后支較粗大，于寰椎后弓與樞椎椎板之間,，頭下斜肌的下側(cè)穿出,。分別發(fā)細(xì)支與第1和第3頸神經(jīng)后支交通外，分為較小的外側(cè)支和較大的內(nèi)側(cè)支,。外側(cè)支支配頭最長(zhǎng)肌,、夾肌、頭半棘肌,。內(nèi)側(cè)支即枕大神經(jīng),。枕大神經(jīng)斜向后上，先后穿過(guò)頭半棘肌和斜方肌腱膜,，伴行椎動(dòng),、靜脈及其分支，布于上項(xiàng)線以上至顱頂部的皮膚,。

2.4寰枕筋膜的解剖

寰枕筋膜是指連結(jié)寰椎前后弓與枕骨大孔前后緣之間的結(jié)締組織膜，包括寰枕前膜和寰枕后膜,。寰枕前膜起自寰椎前弓上緣,，向上附于枕骨大孔前緣，較寬闊,，因有前縱韌帶的移行而稍顯增厚;寰枕后膜起自寰椎后弓上緣,，向上附于枕骨大孔后緣。寰枕后膜與寰椎后弓的椎動(dòng)脈溝圍成一管,，有椎動(dòng)脈和枕下神經(jīng)通過(guò),。寰枕前后膜的上下高度僅約25px。

3討論

椎枕肌包括頭后大直肌,、頭后小直肌,、頭上斜肌和頭下斜肌。四組肌肉雖然短小,，卻發(fā)育良好,。由于它們的位置深在,，淺層解剖很難觀察其全貌，大體解剖教學(xué)往往忽視此類細(xì)小的肌肉,。四組小肌在防止頭部過(guò)度前屈以及在頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中發(fā)軍了重要作用,。在長(zhǎng)期低頭或伏案工作的人群中，尤其是中老年人,，由于椎枕肌長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài),，容易造成積累性損傷，即通常所說(shuō)的勞損,。因椎枕肌長(zhǎng)期受累,，可能導(dǎo)致慢性無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而引起肌肉痙攣,、硬化和粘連,，產(chǎn)生所謂的“動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)”。椎枕肌勞損時(shí),，患者常表現(xiàn)為枕項(xiàng)部有酸麻脹痛等不適及活動(dòng)受限,，特別是頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限明顯。當(dāng)頭頸部用力前屈時(shí),，枕下疼痛加劇,。檢查時(shí)，壓痛點(diǎn)位置深在,，常在枕骨下項(xiàng)線,、寰椎橫突和樞椎棘突等處有明顯壓痛。

根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)對(duì)慢性軟組織損傷病因病理學(xué)的新認(rèn)識(shí),，和針刀治療慢性軟組織損傷的基本原理,，我們認(rèn)為對(duì)椎枕肌勞損的治療，應(yīng)在枕骨下項(xiàng)線,、寰椎橫突和樞椎棘突等壓痛點(diǎn)范圍進(jìn)行無(wú)損害性操作,，以恢復(fù)其動(dòng)態(tài)平衡。

臨床上,，常有人將椎枕肌勞損所引起的頸椎痛診斷為寰枕筋膜攣縮型頸椎病,，我們認(rèn)為這是難以理解的，很可能是一種誤診,。因?yàn)椤皵伩s”是一個(gè)病理學(xué)術(shù)語(yǔ),，大致包括兩方面的情況，一種是肌肉的痙攣性收縮,，簡(jiǎn)稱“攣縮”,，常見于痙攣性腦癱和中樞神經(jīng)損傷所致的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。另一種是當(dāng)肌腱,、關(guān)節(jié)囊,、韌帶和筋膜等纖維性結(jié)締組織長(zhǎng)期處于松弛狀態(tài)下,，由于其本身所含的彈性纖維和膠原纖維的彈性回位，導(dǎo)致其長(zhǎng)期短縮,，不能正常伸展,，稱之為“攣縮”。寰枕筋膜是連結(jié)寰椎前后弓和枕骨大孔前后緣之間的一片結(jié)締組織薄膜,，根據(jù)連結(jié)的部位可分為寰枕前膜和寰枕后膜,，其上下長(zhǎng)度約為25px，一般人生活在常態(tài)下很難發(fā)生攣縮,。假設(shè)寰枕筋膜真的發(fā)生了攣縮,，那么患者的頭與頸之間就很難產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。特別是提到長(zhǎng)期伏案工作的人容易產(chǎn)生寰枕后膜攣縮型頸椎病,，我們認(rèn)為這更是不妥,。長(zhǎng)期伏案工作只能使寰枕后膜被動(dòng)地拉長(zhǎng)，不可能產(chǎn)生攣縮,。所以,，對(duì)寰枕筋膜攣縮型頸椎病的診斷或說(shuō)法值得商討。

1999年5月在北京召開的首屆國(guó)際針刀醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流大會(huì)上,，有的學(xué)者提出了寰枕筋膜攣縮型頸椎病的診斷,，并介紹了針刀治療的方法，而且特別強(qiáng)調(diào)針刀松解一定要“到位”,。作者在這里敬告針刀醫(yī)學(xué)的從業(yè)者,，寰枕后膜僅為一薄膜，且位置深在,，其深面就是延髓,，如果一味強(qiáng)調(diào)針刀松解“到位”，倘若力度掌握不好,，很容易損傷延髓,，導(dǎo)致病人死亡，釀成重大醫(yī)療事故,。故十分可疑針刀在此區(qū)域所發(fā)生的確切作用。

這里必須指出的是,，作者僅從形態(tài)學(xué)的角度,，闡述寰枕筋膜的解剖生理特點(diǎn)，從組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的角度,，提出寰枕筋膜難以發(fā)生攣縮的看法,，至于在臨床上究竟有無(wú)寰枕筋膜攣縮的存在，不敢妄下結(jié)論,。作者認(rèn)為,，對(duì)于長(zhǎng)期低頭作業(yè)和長(zhǎng)期伏案工作的中老年人,，根據(jù)臨床所產(chǎn)生的頭頸活動(dòng)受限及枕項(xiàng)部酸麻脹痛不適等癥狀，結(jié)合體檢發(fā)現(xiàn)的壓痛點(diǎn)深在,，且主要表現(xiàn)在枕骨下項(xiàng)線,、寰椎橫突和樞椎棘突的特點(diǎn)，診斷為椎枕肌勞損較為貼切,。