學(xué)習(xí)黃仕沛老師運(yùn)用地黃劑經(jīng)驗(yàn)的體會(huì)
——地黃非重用不足以為功

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂干地黃“治折跌絕筋,，傷中逐血脈，填骨髓,，長(zhǎng)肌肉,，……除寒熱、積聚,，除痹,。”
《傷寒雜病論》中使用地黃的方劑有10首,，分別是：膠艾湯,、當(dāng)歸建中湯、黃土湯,、炙甘草湯,、薯蕷丸、三物黃芩湯,、百合地黃湯,、防己地黃湯、腎氣丸,、大黃庶蟲丸,。
10首方中地黃用量最大的是防己地黃湯，用生地黃二斤,，其次是炙甘草湯用生地黃一斤,。百合地黃湯則用生地黃汁一升,。大黃庶蟲丸用干地黃十兩，腎氣丸用干地黃八兩,，當(dāng)歸建中湯的加減法中,，若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止,，加地黃六兩,，膠艾湯、三物黃芩湯用干地黃四兩,，黃土湯用地黃三兩,，薯蕷丸用干地黃十分，用量皆相當(dāng)大,。
地黃在配伍上有廣泛的親和力,，如與養(yǎng)血、活血,、益氣,、溫陽、清熱,、養(yǎng)陰,、利水均可配伍。
從地黃的使用指征來看,，地黃用于皮膚干燥枯槁,，大便干結(jié)，口干舌干,，唇干裂,，舌瘦苔少，或唇紅舌紅,，脈細(xì)數(shù),、結(jié)代。后世溫病驗(yàn)齒,，葉天士“看舌之后,，亦須驗(yàn)齒”，所以地黃的藥證當(dāng)是唇舌干燥,，牙齒枯槁,。但無論用于何證，配伍何藥,，地黃都必須重用,，非重用不足以為功。黃師用地黃常用30-90克，最大用至180克,。
黃仕沛老師臨床上善用地黃,，他認(rèn)為，綜合來看,，地黃之用在于滋陰養(yǎng)血，具體效能主要包括：1.潤(rùn)燥,，2.制燥,，3.定躁，4.安神,、5.定悸,。除此之外，地黃還可以止血,、清熱,，本文不一一盡述。
一,、地黃劑的主要功效
1 潤(rùn)燥
1.1用于治療皮膚科疾病
《傷寒論》196條：“陽明病,，法多汗，反無汗,，其身如蟲行皮中狀者,，此以久虛故也?！贝四岁柮骶锰?，津液不足，汗源不充,，故法多汗反無汗,，而皮膚干燥瘙癢。如蕁麻疹,、帶狀皰疹,、神經(jīng)性皮炎等，特別是老年性皮膚干燥癥,，考慮為陽明久虛,，津液不足，潮紅,，脫屑比較明顯者,，黃師常用大劑量生地，最大用至90g,。
黃師曾治一過敏性皮炎患者,，全身片狀皮疹，干紅，瘙癢明顯,，以甘草瀉心湯加麻黃,、生地、石膏治療,，處方：
麻黃十二克（先）川連六克 黃芩十五克 法夏二十四克
干姜六克   大棗十五克  甘草三十克  黨參三十克
石膏九十克  生地三十克
十劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn),。
黃師曾述，當(dāng)年黃繼祖師公,，曾治一婦人,，身癢久不愈，幾欲自盡,，囑予生地煲瘦肉,，服之越旬而愈。
我亦曾治一糖尿病周圍神經(jīng)病變患者,，全身皮膚干燥,、潮紅，瘙癢難忍,，滿布搔抓的痕跡,，抓痕處有滲血、諶液,。發(fā)病已接近1年,，時(shí)好時(shí)壞，本次加重接近1月,，反復(fù)使用過多種抗過敏藥物,，甚至使用過激素，效果不佳,。予百合地黃湯合麥門冬湯加減,，處方：
百合三十克  生地三十克  麥冬六十克  法夏二十四克
大棗十五克  甘草十克  黨參三十克
并與生地三十克、甘草三十克煎水外洗,，治療十余天后皮膚干燥,、瘙癢癥狀較前明顯緩解。
1.2用于治療陰枯液竭的患者
黃仕沛老師認(rèn)為欲養(yǎng)真陰非重用生地,、麥冬不足以為功,。
仲景的炙甘草湯、薯蕷丸,，甚至大黃庶蟲丸中使用生地,，都是因?yàn)樗茏剃庰B(yǎng)血，改善陰液枯竭的癥狀,。
炙甘草湯又名復(fù)脈湯,，《金匱要略﹒肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》附《外臺(tái)秘要》“肺痿涎唾多,，心中溫溫液液者”。現(xiàn)代很多醫(yī)生都用炙甘草湯改善腫瘤患者的惡液質(zhì)狀態(tài),。黃師曾以炙甘草湯治療肺癌術(shù)后及冠心病支架植入術(shù)后陰液枯竭的患者,，療效顯著。
薯蕷丸和大黃庶蟲丸都出自《金匱要略﹒血痹虛勞脈證并治》,?！疤搫谥T不足，風(fēng)氣百疾,，薯蕷丸主之,。”此方自然是補(bǔ)虛之劑,。“五勞虛極羸瘦,，腹?jié)M不能飲食,，食傷，憂傷,，飲傷,，房室傷，饑傷,，勞傷,，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血,，肌膚甲錯(cuò),，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛,，大黃庶蟲丸主之,。”大黃庶蟲丸是《金匱要略》治療干血癆的方劑,，治療瘀血內(nèi)結(jié)日久,，伴有明顯的陰液枯竭。與治療婦人產(chǎn)后腹痛的下瘀血湯比較,，本方重用地黃,，并加用其他一些活血破瘀藥物，這便足見仲景組方的用意,?！肚Ы鹨健酚兄卧滤煌ǎ毾聢?jiān),，大如盤,。發(fā)熱往來，下利羸瘦，方用生地黃三十斤,，取汁,，內(nèi)干漆，為末一斤,，微火煎,，令為丸，每服酒下如梧丸大三丸,。此方也是化在瘀的同時(shí),，重用大量生地治療陰枯液竭。八十年代初,，黃師就以大黃庶蟲丸治愈一例疑為席漢氏綜合征的消瘦,、肌膚甲錯(cuò)、腹脹,、閉經(jīng)患者,，取得了很好的效果。
黃師曾治一鼻咽癌放化療術(shù)后中年男性,，2011年6月初確診,，6月中旬接受化療，約兩周前化療完成,。8月22日開始接受放射治療,，現(xiàn)仍進(jìn)行中。9月初逐漸出現(xiàn)口腔潰瘍,，咽喉干痛,，飲食難進(jìn)，胃脘脹滿,，嘔吐,。曾用西藥治療，效果不顯,。9月27日經(jīng)友人介紹請(qǐng)黃仕沛老師診治,。刻診患者咽痛,、咽干,、口干，口腔雙側(cè)頰側(cè)潰瘍,，舌面潰瘍,，吞咽障礙，飲食難進(jìn),，胃脘脹滿,，時(shí)有嘔吐,，唇舌紅色如染，舌干瘦,，無苔,。不寐而煩。
黃師擬黃連阿膠雞子黃湯合麥門冬湯加生地,。
處方：黃蓮6克,、黃芩15克、白芍15克,、大棗5克,、黨參30克、法夏60克,、麥冬30克,、生地90克、甘草30克,、阿膠15克（烊化,，兌）、雞蛋黃一枚（藥成放之?dāng)嚢瑁?。七劑?BR>10月4日再診，諸證悉除,；唇舌紅已退,，如常色，口腔及舌痛潰瘍己愈,，唯余咽仍有少痛,，能進(jìn)食粥、面條,。除10月3日一點(diǎn)醒來,，個(gè)多小時(shí)后才再入睡，幾天來睡得很好,。
2 制燥
地黃在經(jīng)方的配伍中還有制燥的作用,。如炙甘草湯三分陽藥，七分陰藥,，此方中地黃還有制桂枝溫燥的作用,。如防己地黃湯，生地二斤配伍防己,、防風(fēng),、桂枝等辛溫的藥物也是此意?！肚Ы稹?、《外臺(tái)》亦有多方是使用地黃制燥的,。后世方如大秦艽湯用地黃也是此理。
黃師用溫燥藥物時(shí)也常用生地制燥,，如曾治一例腦梗塞恢復(fù)期患者,，左側(cè)肢體乏力，言語欠清,，但舌紅少苔,，大便干結(jié)，便予續(xù)命湯加生地90克,，治療后舌紅,、便秘癥狀好轉(zhuǎn)，肢體活動(dòng)功能也較前改善,。
3定躁
躁者,，躁動(dòng)不安，定躁即定躁熄風(fēng),，風(fēng)指的就是后世的所謂“內(nèi)風(fēng)”,， 所以這里所謂定躁就如同后世醫(yī)家的育陰熄風(fēng)。此時(shí)生地更應(yīng)用大量,，一般90-120克,。
防己地黃湯出自《金匱要略﹒中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“治病如狂狀，妄行,，獨(dú)語不休,，無寒熱，其脈浮,?！秉S仕沛老師認(rèn)為，仲景的防己地黃湯重用生地二斤,，滋陰養(yǎng)血,，治療以陰虛陽亢為主的中風(fēng)，開后世育陰熄風(fēng)的先河,。
葉天士喜用生地育陰,，《臨證指南醫(yī)案﹒肝風(fēng)門》的三十二個(gè)醫(yī)案中，用地黃的有二十多案,，可見地黃的重要,。吳鞠通的復(fù)脈湯、一甲,、二甲,、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠及張錫純的建瓴湯皆用地黃,。
黃師曾以防己地黃湯治療兩例腦梗塞后出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)的患者,，一例雙手舞動(dòng)不止,，型似蘭花，一例嘴巴不自主抖動(dòng),，皆用生地九十克,，治療后癥狀緩解，未見再次發(fā)作,。
楊森榮師兄的伯父因慢性阻塞性肺病住院,，除氣促、咳痰以外,，還出現(xiàn)雙上肢不自主顫動(dòng),，師兄以防己地黃湯，生地120克治療,，數(shù)劑后雙上肢顫動(dòng)停止,。
葉天士有：“凡肝陽有余，必須介類以潛之,，柔靜以攝之,，味取酸收，或佐咸降,，務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱,，則升者伏矣”。黃師還認(rèn)為后世提出的平肝熄風(fēng),，育陰潛陽之法,，實(shí)蘊(yùn)含于風(fēng)引、侯氏黑散,、防己地黃湯三方之中。候氏黑散的菊花清肝熱,，皂礬除痰,；風(fēng)引湯介類潛陽，大黃通腑,；防己地黃湯以地黃養(yǎng)陰血,。臨床上三方應(yīng)互聯(lián)使用。黃師曾治一腦梗塞急性期的老年男性,，左側(cè)上下肢不自主舞動(dòng)不休,，以防己地黃湯育陰合金石介類潛陽，生地最大用至一百二十克,，十余劑后不自主運(yùn)動(dòng)得以控制,，現(xiàn)行動(dòng)如常。
4 安神
仲景用地黃的方劑十首,，其中用生地黃的方劑包括炙甘草湯,、防己地黃湯,、百合地黃湯共有三首，這三個(gè)方證皆有“神”的癥狀,，如防己地黃湯“如狂狀,，妄行，獨(dú)語不休”,，百合地黃湯所治百合病“意欲食復(fù)不能食,，常默默，欲臥不能臥,，欲行不能行,，飲食或有美時(shí)，或有不聞食臭時(shí)”的“神識(shí)之疾”,。 此時(shí)生地也應(yīng)用90-120克,。
黃師近期治療一老年女性患者，近期常有幻聽,，似覺常常聽見隔壁的敲擊聲,，問其子女均未聽見，故心煩意亂,，心中怵惕不安,，夜間常不能入睡。黃師先以柴胡加龍骨牡蠣湯治療,，一周后患者心悸癥狀明顯緩解,。但仍有明顯幻覺，難以入睡,，遂改予防己地黃湯加減,，處方：
防己二十四克  生地九十克  桂枝二十克  防風(fēng)十五克
甘草十克  生龍牡各三十克
兩周后幻聽減少，地黃逐漸加量至一百五十克,，繼續(xù)服用治療,。
5定悸
《傷寒論》第178條：“傷寒，脈結(jié)代,，心動(dòng)悸,，炙甘草湯主之”，炙甘草湯重用生地一斤,，是治療心悸的千古名方,。
曹穎甫用本方深有體會(huì)，他說：“脈結(jié)代,，心動(dòng)悸,，炙甘草湯主之。此仲景師之法，不可更變也,?！笨芍^一語中的。仲景治悸有多方,，但脈結(jié)代而又心動(dòng)悸者,，此無可替代之方也?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中共載有三案,，如唐君案：“素有心臟病，每年買舟到香港,，就診于名醫(yī)陳伯壇先生,，先生用經(jīng)方，藥量特重,，如桂枝,、生姜之屬動(dòng)以兩計(jì)。大鍋煎熬,，藥味奇辣,，而唐君服之，疾輒良已,。今冬心悸,，脈結(jié)代又發(fā)，師與炙甘草湯,，服至三五劑,，心悸愈，結(jié)代漸稀……,?！鄙罡谢洔麅晌唤?jīng)方大家，解讀《傷寒論》雖各有見地,，然審證用藥則一也,。
當(dāng)然對(duì)于治療心悸，桂枝是最關(guān)鍵的,，但后世解釋炙甘草湯多認(rèn)為生地黃有此功效,。黃師以炙甘草湯治療心律失常包括頻發(fā)室性,、預(yù)激綜合征等多例,，每次皆能起效。
二,、地黃劑的煎煮法
仲景凡地黃劑均與酒同用,，幾成定例。
歷代注家多從酒之性去詮釋,；如“酒可通經(jīng)”,，柯韻伯則曰：“清酒引之上行,。”但細(xì)觀仲師之地黃方,，如膠艾湯亦與酒同煎,，然膠艾湯乃止血方，無須通經(jīng),，也無須引藥上行,。防己地黃湯是以酒漬防己等四味一宿，絞取汁,，再與地黃汁和合,。尤在涇釋：“酒浸取汁，用是輕清,，歸之于陽,，以散其邪?！笨梢娮⒓页Ｂ湟芙馑滋?，恐非仲景原意也。試想藥與酒同煎,，湯成則酒味俱揮發(fā)殆盡,，何以通經(jīng)、上行,？近人解釋地黃劑用酒同煎是起“溶媒”作用,，有利于地黃等有效成份析出，應(yīng)為仲師本意也,。
黃師于大劑量生地的地黃劑,，如炙甘草湯、防己地黃湯等也常與酒同煎,。漢代未有蒸餾酒,，故不應(yīng)是高粱酒之類，應(yīng)是黃酒,，如花雕酒之類,。但如果如炙甘草湯以“清酒七升，水八升”同煎則酒費(fèi)不菲也,。我們往往是以水七,、八碗煎至三碗左右，放花雕酒半支或一支,。再煎成一碗,。感覺放酒效果較好。
三、生地固可涼血,，但并非虛人不能用
世人一般認(rèn)為,，熟地補(bǔ)血，生地?cái)⊙?，所以一般滋養(yǎng)補(bǔ)虛用熟地,，涼血?jiǎng)t用生地。其實(shí)
并非如此,。
首先,，漢時(shí)并無熟地，但仲景用地黃總體是用來治虛的,。
其次,，熟地補(bǔ)血，生地?cái)⊙?，此說可能來自葉天士的“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地……”,。但葉天士又有“舌淡紅無色者,，或干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也,，當(dāng)用炙甘草湯,，不可用寒涼藥” 之說。由此可見,，葉氏認(rèn)為重用一斤生地的炙甘草湯并不是寒涼藥,，而是改善胃津損傷的補(bǔ)虛藥，那么葉氏同樣也將生地用作補(bǔ)虛,。
再次,，吳鞠通用生地皆是“非重用，不為功”,。細(xì)看《溫病條辨》中的各方,，“陽明溫病，無上焦癥,，數(shù)日不大便,，當(dāng)下之；若其人陰素虛,，不可行承氣者,，增液湯主之?！庇秩纭瓣柮鳒夭?，下后汗出，當(dāng)復(fù)其陰,，益胃湯主之”,；“下后無汗，脈不浮數(shù),，清燥湯主之”,；“下后數(shù)日，熱不退,，或退不盡,，口燥咽干，舌苔干黑,，或金黃色,，脈沉而有力者，護(hù)胃承氣湯微和之”,；此外還有新加黃龍湯,、增液承氣湯。上述各方中用生地都是為了滋陰養(yǎng)血,。
由此可見,，生地固可涼血，但并不是說虛人就不能用,。