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24:小兒喘息案
患兒,，李某，男,，5個月,。2010年12月初開始出現(xiàn)頻頻咳嗽，喉中有痰,，不易咯出,。12月10日咳嗽加重，痰多,，喘促,，痰鳴,，鼻翼煽動,，咳喘時見明顯胸廓起伏，晨起及活動后加重,，無惡寒發(fā)熱,，無抽搐，無發(fā)紺,，無腹痛嘔吐,。12月13日由家屬送至東莞東華醫(yī)院住院，查胸片：急性支氣管炎,，血常規(guī)：WBC：9.68G/L,，NE%:33.14%，LY%：57.11%,。診斷為“支氣管肺炎”,，予頭孢唑圬靜滴、頭孢克圬口服抗感染,，甲潑尼龍靜推,、布地奈德霧化吸入,、沙丁胺醇、異丙托溴胺霧化解痙,，氨溴索靜推化痰,，異丙嗪片口服抗過敏。住院7天,，患者咳喘減輕,，予出院，出院后仍予頭孢克圬及異丙嗪口服,。12月31日,，患兒頻發(fā)咳嗽及氣促癥狀再次加重，仍以晨起及活動后加重為主,，痰多難咯,，再次入院。查血常規(guī)：WBC：10.82G/L,，NE%:44.6%,，LY%：48.9%?？紤]支氣管肺炎,，因其咳嗽及氣促癥狀持續(xù)較久，未排存在嬰兒哮喘,。仍予利巴韋林抗病毒,，頭孢替安聯(lián)合頭孢唑圬靜滴抗感染，余解痙,、平喘,、化痰治療基本同前。住院8天后癥狀有所好轉(zhuǎn)出院,，出院后未再服用抗感染藥物及激素,，但仍有咳嗽，晨起及活動后仍見喘息,，胸廓明顯起伏,，喉中痰鳴，不能咯出,。因其父是黃仕沛老師弟子森榮師兄之友,，2011年1月14日師兄介紹其前來黃師門診求診?？淘\：滿月臉,，表情呆滯，間有咳嗽,，喉中痰鳴,，呼吸費力,，訴活動后明顯喘促，鼻翼煽動,，張口抬肩,，聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音,，未聞及干羅音,。納食、二便正常,，無發(fā)熱,。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之,。”,，師遂以小青龍加石膏湯。處方：
麻黃三克 白芍十克 桂枝三克 細辛三克
干姜三克 五味子六克 法夏十克 甘草十克
石膏六十克（包）
四劑,?；純悍谝粍┧幒螅斖黼S即出現(xiàn)煩躁不安,，夜間不能入睡,。服藥四劑后癥狀未見明顯改善，1月18日復診,?？淘\，喘息,，喉中痰鳴,，腹脹，大便少,，聽診情況基本同前,。黃師認為,，此患兒雖有喘息,，但雙肺未聞及明顯干羅音，無明顯支氣管痙攣,，故非麻黃,、白芍所能治之喘，且患兒服藥后煩躁不安,，恐不能耐藥,，故不可再用小青龍湯。喉中痰鳴,，雙肺滿布痰鳴音,，考慮患兒喘息為痰液阻塞大氣道引起,，加之腹脹，大便少,，此應為結(jié)胸之證,。以大陷胸丸合葶藶大棗瀉肺湯。處方：
葶藶子三十克（包）
北杏十克 芒硝三克（沖）
大黃三克
甘草十克 大棗十克
三劑,?；純悍幒螅谝惶齑蟊闳?，溏便,。第二天大便6次，喘息癥狀明顯減輕,。1月21日早晨其喘息癥狀又復明顯,。再來復診，查血常規(guī)：WBC：9.4*109/L,，余未見異常,。聽診：雙肺呼吸音粗，痰鳴音較前有所減少,，未聞及干羅音,。無明顯感染征象，癥狀本已明顯改善,，痰鳴音減少,，雖今晨癥狀有所加重，仍考慮原治療有效,，得瀉止后服,，繼以葶藶大棗瀉肺湯合千金葦莖湯、小陷胸湯,。處方：
葶藶子四十五克（包） 川連三克 法夏十五克 蔞仁十五克
葦莖三十克 桃仁十克 薏仁十五克 甘草十克
大棗十克
四劑,。1月25日復診，患兒咳嗽及喘息癥狀明顯減輕,，無腹瀉,，精神明顯好轉(zhuǎn)，常面帶笑容,，查血常規(guī)：WBC：9.4*109/L,，余未見異常。胸片：未見異常,。仍以原方加減,，稍佐通腑。處方：
葶藶子四十五克（包） 川連三克 法夏十克 蔞仁十克
葦莖三十克 桃仁十二克 薏仁三十克 甘草六克
石膏六十克（包）
芒硝三克（沖）
三劑,。1月28日再診,，患兒高熱,，精神萎靡，但家屬訴其痰鳴已明顯減少,，予葶歷大棗瀉肺湯會桂枝茯苓丸加減,，處方如下：
葶藶子四十五克（包）
云苓十五克
赤芍十克 桃仁十克
丹皮六克
桂枝六克 甘草六克 大棗十克
芒硝三克(沖)
三劑。2月5日,，患兒低熱來診,，予小柴胡湯加半夏厚樸湯，治療后已無發(fā)熱,、痰鳴等癥狀,，無須再服藥。
按：兒科主訴不清,，舌脈難查,，素有啞科之稱。開始時見患兒咳喘明顯,，故以小青龍湯試治之,。而后，一則見其不能耐藥,，二則借助西醫(yī)聽診,，發(fā)現(xiàn)其無明顯支氣管痙攣，始思其并非“咳逆倚息不得臥”的小青龍湯證,。
仲景大陷胸丸與大陷胸湯同樣都是為“此為水結(jié)在胸脅也”的結(jié)胸之證而設,。雖大陷胸丸未明言方證，但兩方證應相同,，皆是“心下因硬”,，“從心下至少腹，硬滿而痛不可近”的心下滿痛之證,?；純焊姑洝⒈憬Y(jié),，慮其為結(jié)胸之證,，又因其年幼，恐甘遂藥力太猛,，故予大陷胸丸治之,。葶藶大棗瀉肺湯出自[金匱要略][肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治]“肺癰,，喘不得臥,，葶藶大棗瀉肺湯主之。”此方與皂莢丸一樣能直搗痰巢,，治療大量痰濁膠結(jié)于內(nèi)之證,。故最終兩方合用而取效,。
對于這樣一個5個月大的幼兒，竟用如此大的藥量,，主要考慮小兒喂服中藥困難,，一碗中藥往往只能飲一小部分，其余都浪費掉了,，因此適當加大藥物劑量,，以達到增加真正能喂服的藥量的目的。
25:發(fā)熱腹?jié)M下利案
劉姓男嬰,，剛滿兩月,，乃黃仕沛老師弟子楊森榮師兄同學之子，足月剖腹產(chǎn),。2010年8月13日發(fā)燒38.5℃,，即到當?shù)乇＝≡涸\治。藥用：辛布顆粒,，抗感顆粒,，頭孢拉定，藥后時時大汗出,，并出現(xiàn)腹瀉不止,，呈水樣便，偶夾青黃雜質(zhì),，但發(fā)熱不退,。當晚突發(fā)四肢抽搐，身體卷縮成“弓”字狀,，急抱至當?shù)厝嗣襻t(yī)院,，收治于急診室，查血常規(guī)：NE：43.9﹪,，LYM35.9﹪,。電解質(zhì)、肝腎功,、顱腦CT未見明顯異常,。血氣提示：酸中毒。暫予補液治療,，高燒則喂服辛布顆粒,。8月14日早上7點多病孩突發(fā)神志不清，雙側(cè)瞳孔對光反射消失,，四肢抽搐,、紫紺、冰涼，頭熱甚,。排除藥物過敏后,，西醫(yī)急注地塞米松，約半小時緩解,，但四肢依然發(fā)紺,，發(fā)熱不退，頻頻瀉下水樣便,。轉(zhuǎn)至搶救室,，予吸氧及心電監(jiān)護，并下發(fā)病危通知,，擬診為：“1.抽搐查因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,？2.發(fā)熱查因：感染性腹瀉？肺炎,？”8月15日,，大便未檢出沙門和志賀菌，胸片：未見明顯異常,。暫予青霉素聯(lián)合頭孢地嗪鈉靜滴抗感染,，并予補液支持，神厥穴（肚臍）貼神厥貼,。但仍高燒不退,，以下午發(fā)熱為主，腹瀉不止,。醫(yī)院考慮腦炎可能性較大,，并表示，如果次日下午再不退燒,，則建議行腦脊液檢查,。病孩家屬見毫無進展，且不忍小孩行腰椎穿刺,，對該醫(yī)院信心頓失,，焦急難耐，劉某之父亦為當?shù)貓?zhí)業(yè)中醫(yī),，也彷徨無計,，乃求楊森榮師兄為其開中藥方，并偷偷喂服,，以孤注一擲,。
刻診:病孩煩躁時哭，體溫時高時低,，無汗,，四肢依然有些發(fā)紺，口渴引飲不能離開奶瓶，腹部脹滿,，水樣瀉下物夾帶少部分黃便,。
此患孩發(fā)熱而下利,，乍看像是葛根芩連的協(xié)熱下利,。《傷寒論》第34條：“太陽病,，桂枝證,，醫(yī)反下之，利遂不止,，脈促者,，表未解也，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之,。”但葛根芩連湯證雖有下利而無腹?jié)M,，也不能退高熱,。此證發(fā)熱、腹?jié)M下利并見,，第165條：“傷寒發(fā)熱,，汗出不解，心下痞硬,，嘔吐而下利者,，大柴胡湯主之?！焙Ｋ∠灿么朔街委熈〖舶l(fā)熱,。師兄遂致電黃師，此大柴胡湯證,？黃師認為：“傷寒發(fā)熱,，汗出不解，心下痞硬,，嘔吐而下利者,，大柴胡湯主之?！碑斂煞拍懸辉?。森榮師兄即口占方藥，劉父速記書之,，即往配購,。乃大柴胡湯加石膏。煎成小半碗，分三次服,。當日下午五點,，服藥一次，不久即出現(xiàn)腸鳴音亢進,，之后連續(xù)瀉下兩次,，并伴見瀉下一塊硬便，之后腹瀉止,，晚上九點觀察到病孩全身津津汗出,，體溫已經(jīng)降至正常。此汗實屬佳兆,，并斷言其將不再復燒,！
8月16日早，再次服藥,，接近中午,，病孩瀉下大量黃色硬便，奇臭無比,；下午,，病孩全身(包括腳底，耳朵等)透出大量紅疹,，具鋒芒刺手感,。至此，斷言其病兇勢已去,，為透盡其熱,，勸再服藥一次。當日,，西醫(yī)依然以8月15日的方案處理,。
8月17日，紅疹退盡,，體溫穩(wěn)定,，二便調(diào)，精神好,。——軍按：如果依余處方,，可能會給予葛根芩連湯合黃芩湯與木香檳榔丸合方使用，效果亦佳,，與大柴胡湯加石膏方有異曲同工之妙,。
按：此證發(fā)熱、腹?jié)M下利并見,，辨證之關(guān)鍵在于腹脹滿,，辨證之難在于下利,。一般以大柴胡湯為攻下之劑，必大便硬,。此嬰頻頻瀉下水樣大便,，未必想到要用大黃一族。如非篤信經(jīng)方,、篤信方證對應,，而又細心體味仲景條文者，斷不敢在此時用大柴胡湯,?？梢娚瓨s師兄對方證把握之準確,，我等自愧不如,。
26:咳嗽醫(yī)案六則
經(jīng)方治療咳嗽醫(yī)案六則，皆為我?guī)熜烛灠?，轉(zhuǎn)載如下,，請各位前輩指正：
1）2008年8月，梁某,，我之伯父,，78歲，有老慢支及肺氣腫病史數(shù)十年,。因氣胸住院于三水人民醫(yī)院,，經(jīng)西醫(yī)行氣胸穿刺手術(shù)后，氣胸癥狀消失,，但仍自覺胸腹部脹滿,，喘息不能平臥，大便秘結(jié)難解,，西醫(yī)以平喘劑及開塞露,，癥不減喘滿更甚。
適逢我去探望,，伯父要我給他用中藥治療,。舌干紅苔黃黑相見，按其腹部疼痛拒按,，自言3日未大便,，喘息急促，不能平臥,，心煩坐臥不安,，納差，口干,。當時我還沒有拜黃仕沛老師為師,，自學而已,，但伯父素相信我，況且在醫(yī)院,，遂放膽一試,。此乃里實熱燥結(jié)，腸道津液枯竭,，胃腸道積毒上攻壓迫橫膈膜而導致喘息,。
仲景有云：“喘冒不能臥者，有燥屎也,，宜大承氣湯”,，明顯的大承氣湯證。與大承氣湯：大黃25（后下）芒硝30（沖）枳實20厚樸20,，1劑,，在親戚家煲好帶到醫(yī)院偷偷給伯父服。服一碗,，約1小時后腹部絞痛,，腸鳴音亢進，瀉下黑硬便數(shù)枚,，硬入羊糞,，其后接連瀉下臭惡黑糞多次，服第二碗后瀉下大量臭惡水樣便多次,。當晚胸腹部的脹滿感消失,，喘息大減，安然入睡,。
2）2009年國慶節(jié),，徐XX，男,，52歲,。年輕是體格壯實，近1年多了每晚咳喘氣促難臥,，咳吐大量白痰,，容易咳出，咽喉部哮鳴音明顯,，經(jīng)西醫(yī)消炎平喘治療多次,，效果不明顯，經(jīng)人接受求診于我,。舌淡胖,，苔白膩，咳嗽喘粗氣,，喉中發(fā)出“曉曉曉”,，口不干,，小便多，白痰容易咳出,。
此乃仲景書中“咳而上氣,，喉中水雞聲”的射干麻黃湯證。射干24麻黃12桂枝15（去大棗,，易桂枝取其降沖逆之功效））法夏24細辛15款冬15紫菀15干姜15五味子15,，5劑。后來電告知癥狀大有改善,，咽中哮鳴音基本消失,，囑繼續(xù)服藥。2010年3月遇到其人,，說后來接著服藥20多劑,，咳喘消失，白痰減少,，接著每周均服藥2次,，即使感冒也沒有咳喘大發(fā)作,。
3）2009年2月,，徐X玲，女,，65歲,，我的東莞鄰居。素患痰喘之病,，近來晚間及晨起咳喘加重,，經(jīng)西醫(yī)治療效果不明顯，遂求診與我,。胸悶,，早晚大量咳起泡白痰，口淡無味,，舌面水潤,，舌淡胖，小便頻數(shù),，乏力怕冷,。
此乃里虛寒夾水飲的“心下有水氣”的小青龍湯證。桂枝15麻黃12白芍10干姜15五味子15法夏24炙甘草15細辛15,，附片24,，5劑?？却?，精神佳,。
4）2011年1月，湯X忠,，男,，65歲，體形壯實,，湖南人移居東莞,。30多年前被診斷為支氣管擴張，?？妊?，哮喘不愈。年事已高,，咳血喘息發(fā)作越來越頻繁,，癥狀呈加重之狀。去年初咳喘大發(fā)作,，徹夜倚息不得臥,，遂求治于東莞某名醫(yī)，中西藥結(jié)合近9個多月,，證不減,，反有加重之情。經(jīng)人介紹,，求診于我,。查其所服之方，多為補腎納氣,，補氣健脾之類,。
主訴：近期咳喘加重，喘息不得平臥夜間尤甚,，胸悶滿痛,，不敢挺胸，上6樓都要停3次喘氣,，走1到2公里就需要蹲下來喘息,，咳痰不爽，痰濃而色黃偶帶腥臭味,，若能咳出黃痰則覺稍為舒服,。口苦口干,，大便硬,，小便頻數(shù)，怕風,，一吹風胸口就更悶,，有前列腺增生及慢性泌感史,。咳喘面紅,，聲音洪亮,，唇色暗，舌紅無苔,，脈弦數(shù),。
參考平時跟黃老師出診的思路，辨為大柴胡合桂枝茯苓丸合千金葦莖湯證,。柴胡24黃芩18法夏24白芍24枳實24大黃15大棗18生姜12桂枝15茯苓30丹皮20桃仁20葦莖30薏仁30蔞仁24生石膏65,，5劑。服至第三劑,，來電告知痰易咳出,，胸悶痛大減，晚上已能能平臥,，喘息減輕,。
服完上方5劑2診，因平素愛吃辣椒,，小便刺痛,，淋漓不盡。原方合豬苓湯去阿膠：柴胡24黃芩18法夏24白芍24枳實24大黃15大棗18生姜12桂枝15茯苓45丹皮20桃仁20葦莖30薏仁45蔞仁24生石膏65豬苓24澤瀉90,，5劑,。服至第二劑時，出街時突然咳嗽大發(fā),，竟然咳出2塊紅黃黑綠相間，大如乒乓球的濃痰,，吐在鐵板上彈離地面,。頓覺胸中無比暢快，用患者的話說“患病以來,，幾十年沒有試過如此舒坦”,。能挺直胸背，一口氣能爬到6樓,，困擾幾十年的咳喘居然痊愈,，病人和家屬都大嘆神奇，要送我一面錦旗以表謝意,。
5）2008年,，劉師兄治療其姑父之咳嗽。師兄家傳6代世醫(yī),，精通脈理和內(nèi)經(jīng),，隨其父臨床多年,。其姑父咳嗽月余，師兄以止咳方法治之,，不效反更壞,。又以臟腑生克辯治，予景岳化肝煎不效,。與我討論,，見胸脅痞薄，口苦咽干,，便時溏時硬,，咽痛，遇情志刺激時乳部痛甚,，咳亦甚,，口渴，無表證,。
我辯予大柴胡（大黃12克）+石膏,，意仁，桔梗湯2劑,，并囑得痛瀉后更服,。師兄慮石膏大黃老師太寒，不敢用,，我說無妨,！便試用1劑，的4-5瀉,，來電問何辦,？需去膏黃否？我說否,。進2劑,。今來信言病已痊愈！師兄不明為何我有此把握和療效,，并要和我辯論五行生克和臟腑的作用,。我說方證對應則已，無需辯也,。
6）2011年3月,，王X玲，女,，45,，廣州人。患咳嗽中西醫(yī)治療3月余,，西醫(yī)消炎效果不明顯,，中醫(yī)所開之方多是北杏川貝前胡百部紫苑荊芥之列，近日咳嗽更嚴重,，停朋友介紹求診于我,。自訴對異味，冷空氣特別敏感,，稍微有煙味或汽油味則咳嗽不止,，晚上躺下也咳嗽，干咳無痰,，咽喉部有明顯異物感,，咽部不紅不腫，口不干但偶有苦味,，胸悶,，頭暈嗜睡，納呆,，脈細弱,。柴胡24黃芩15法夏24黨參24生甘草24大棗18（破）川樸20茯苓24蘇葉15桔梗20柯子18（打）,，2劑,。囑趁熱慢慢頻繁咽下。服完要后來說“神效”,！這得益于平時跟師學習時,，黃老師用半夏厚樸湯加味,，治療無明顯熱癥的喉源性咳嗽屢用屢效的經(jīng)驗（具體的介紹請參考5月份即將出版的《經(jīng)方亦步亦趨錄》，而合小柴胡湯是因為小柴胡的或現(xiàn)證中就有咳嗽一證,，同時病人有明顯的柴胡證,，方證對應，故取得立竿見影之療效,。我平時用小柴胡合半夏厚樸湯加味,，治療無明顯熱癥，遷延不愈的咳嗽，也每每取捷效,。
以上只是幾個比較典型的案例,，本著仲景“知犯何逆，隨證治之”的原則,，我還用過麻杏石甘湯合千金葦莖湯,，小柴胡合小陷胸湯，炙甘草湯合桂枝茯苓丸，苓甘五味姜辛夏仁湯,，麥門冬湯,，甘桔湯，等經(jīng)方治療過咳喘證,。
27:《傷寒論》中的煩躁
《傷寒論》中條文397條,，其中有“煩”、“躁”記載的條文就有79條之多,，約占總條文的20％
,，是《傷寒論》中出現(xiàn)最多的癥狀之一?！盁?、“躁”雖《傷寒論》中之一證，但其病因病機卻有多種,，必須參合具體方證,，仔細分析，方能無誤,。
1《傷寒論》中的“煩躁”和“躁煩”
后世注家對《傷寒論》中的煩躁和躁煩多有爭論,。煩者，心情煩悶,，心煩意亂,；躁者，躁擾不寧,，躁動不安之意,。病機上，煩主陽,，躁主陰,，熱擾所致煩躁多以煩為主，或由煩至躁,；陰盛格陽,，則但躁不煩，或由躁至煩,。其實,，《傷寒論》中煩躁和躁煩在本質(zhì)上并無太大的差別。首先：陰盛格陽也會煩躁,，談及陰盛格陽的條文中,，296條為“躁煩”、298條“不煩而躁”,、344條“躁不得臥者”,；但61條、69條、300條,、343條皆為“煩躁”,。再者，躁煩也不全是虛陽外越,，第4條“若躁煩,，脈數(shù)急者，為傳也”,；48條“其人躁煩，不知痛處,，乍在腹中,，乍在四肢”；134條“客氣動膈,，短氣躁煩”,；269條“其人躁煩者，此為陽去入陰故也,?！庇纱丝梢姡倬皩┰旰驮隉┲皇腔煊枚?。
2《傷寒論》中煩躁的病因病機
2.1熱擾所致煩躁
26條“大煩渴不解”白虎加人參湯證,。38條“不汗出而煩躁”
的大青龍湯證。76條“虛煩不得眠……必反復顛倒,，心中懊惱”,，77條“煩熱，胸中窒者” 的梔子豉湯證,。96條“心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔”
的小柴胡湯證。103條：“心下急,，郁郁微煩者” 的大柴胡湯證,。107條“胸滿煩驚” 的柴胡加龍骨牡蠣湯證。118條“因燒針煩躁者”
的桂枝甘草龍骨牡蠣湯證,。146條“肢節(jié)煩疼” 的柴胡桂枝湯證,。147條“心煩者” 的柴胡桂枝干姜湯證。207條“不吐不下,，心煩者”,，
的調(diào)胃承氣湯證。238條“心中懊惱而煩” 的大承氣湯證,。310條“咽痛，胸滿，心煩” 的豬膚湯證,。319“心煩不得眠者”
的豬苓湯證,。以上諸證，無論是外邪,、腑實,、陰虛還是肝郁，皆為熱擾所致煩躁,。
2.2正邪交爭所致煩躁
48條：“陽氣怫郁不得越……其人躁煩,。”57條“傷寒發(fā)汗已,，半日許復煩,，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗,，宜桂枝湯,。”278條“雖暴煩下利日十余行,，必自止,，以脾家實，腐穢當去故也,?！?87條“雖煩下利，必自愈,?！?89條“時自煩,，欲去衣被者,，可治”
。以上諸證或為邪盛陽郁,，或為邪去正漸盛,，或為正氣抗邪，故而在其發(fā)展過程中,，其煩躁為正邪交爭所致,。
2.3陰盛所致煩躁
陰盛所致煩躁概括起來主要包括以下兩類：其一，陰盛陽郁可致煩躁,。如174條：“身體疼煩”,，桂枝附子湯證；175條：“骨節(jié)疼煩”,，甘草附子湯證,；309條：“手足逆冷,，煩躁欲死者”吳茱萸湯證。其二,，陰盛格陽,，虛陽外越也會引起煩躁。如61條“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”,，干姜附子湯證；69條“發(fā)汗,，若下之,，病仍不解，煩躁者,，茯苓四逆湯主之”,；315條“厥逆無脈，干嘔而煩者”,，白通加豬膽汁湯證,；296條“少陰病，吐利躁煩,，四逆者死”,；298條“少陰病，四逆,，惡寒而身踡,，脈不至，不煩而躁者死”,；300條：“少陰病,，脈微細沉，但欲臥,，汗出不煩,，自欲吐，至五六日,，自利,，復煩躁不得臥寐者，死”,；343條“傷寒六七日,，脈微，手足逆冷,，煩躁,，灸厥陰，厥不還者,，死”,；344條“傷寒發(fā)熱,，下利厥逆，躁不得臥者,，死,。”
2.4其它
《傷寒論》中還提及了其它原因引起的煩,、躁。第一：痰飲內(nèi)蘊的五苓散證,，71條“發(fā)汗后,，大汗出，胃中干,，煩躁不得眠”,；第二：氣血不足的小建中湯證，102條“心中悸而煩”
,；第三：結(jié)胸煩躁,，133條“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死”,。
3煩躁是疾病加重的轉(zhuǎn)折點
《傷寒論》中論及煩躁的條文很多,，究其因則多與各種原因造成的熱邪內(nèi)擾有關(guān)，也可因陰盛格陽,，虛陽外越引起,。更值得注意的是煩躁可能是臨終的預兆。這種情況可分兩類：第一類：133條,，結(jié)胸證悉具,，陽熱亢盛至極，所致的煩躁,。第二類：296,、298、300,、343,、344條中陰盛格陽，虛陽外越,，陰陽離絕所致的煩躁,，多伴吐、利,、汗出,、肢厥、息高,、踡臥,、脈沉微等陽氣大虛之癥,，這種情況在臨終前更為常見。實際《傷寒論》所論之煩躁與現(xiàn)代臨床所遇到的煩躁在疾病的發(fā)病,、發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸及預后判斷上有諸多吻合之處。臨床上有各種原因引起煩躁,，且多伴有不同程度的精神癥狀,，如各種原因引致的發(fā)熱、認知功能障礙,、抑郁,、焦慮等情況均可引起煩躁。若某一患者突發(fā)煩躁,，亂語,，我們必須提高警惕，這種情況可能是腦內(nèi)嚴重缺血缺氧,，顱內(nèi)壓升高引起的,，可粗略分為幾類：1.腦源性因素：如急性腦血管意外、顱內(nèi)感染等,；2.心源性因素：急性心衰,，急性心梗等；3.慢性病遷延加重：肝性腦病,、肺性腦病,、尿毒癥腦病,；4.
內(nèi)環(huán)境的紊亂：糖尿病酮癥,，高滲性腦病，代謝性酸中毒等,；5.
腫瘤晚期,。在這種情況下，出現(xiàn)煩躁往往是病情發(fā)展變化的標志之一,，也是疾病加重的轉(zhuǎn)折點,，如果能夠及時有效地采取相應的措施，疾病尚可趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn),，反之,，如果不重視，可能會延誤時機,，使疾病加重并死亡?，F(xiàn)將典型病例兩則整理如下：
蔡某，男性,，61歲,，糖尿病腎病
尿毒癥期,，因費用問題拒絕血液透析，暫居老人院,，素對答切題,，無異常舉止。入院前3天,，在老人院中,，突然開始煩躁不安，徹夜大聲呼喊,，對答不能切題,，遂由家屬送至我院。入院時,，見其面色晄白，肢冷,，脈沉細,，查血象明顯升高，血酮體3+,。予抗感染治療,，考慮為尿毒癥期，僅與少量補液,。入院第三天晚上,，患者突發(fā)意識不清，呼吸深大,，BP：130/70mmHg,，P：92次/分，R：34次/分,，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍,，雙肺未聞及干濕羅音，心律齊,。結(jié)合血氣分析結(jié)果,，考慮為代謝性酸中毒，予5%碳酸氫鈉125ml糾正酸中毒,，呋塞米40mg靜推促進代謝廢物排出,。處理后，次晨患者逐漸蘇醒,，生命體征穩(wěn)定,，病情好轉(zhuǎn)。
丁某,，男性,，48歲,，肝癌晚期，素舉止正常,。本次因肺部感染入院,，入院時見肢冷，未汗出,，呼吸稍促,，BP：110/70mmHg，P：112次/分,，R：24次/分,，雙肺滿布濕羅音，入院后予對癥支持及抗感染治療,?；颊咭归g不斷呼喊，語意支離,，不能理解,，但一直神志清楚，生命體征尚穩(wěn)定,，血壓維持在90-100/50-60
mmHg,。次晨患者突發(fā)呼吸、心跳減慢,，經(jīng)搶救無效,，最終死亡。
上述兩例均為危重患者,，究其煩躁病機均為陰盛格陽所致,，皆伴有明顯陽氣大虛的表現(xiàn)，前者主要是因為代謝性酸中毒引起,，發(fā)現(xiàn)及時,，處理得當，病危轉(zhuǎn)安,；后者為惡性腫瘤,，其精神癥狀的出現(xiàn)，因循環(huán)衰竭,，有效腦灌注不足引起,，若能及時補充有效血容量，或尚能挽救其生命,。由此可見,，《傷寒論》對煩躁的論述可指導危重病臨床實踐的早期判斷，進一步證明了《傷寒論》是仲景總結(jié)了歷代大量的臨床實踐而成書，書中所述,，與現(xiàn)代醫(yī)學臨床是相符的,，因此，我們不但需要學習總結(jié)經(jīng)方治今病,，更要學習揣摩《傷寒論》中的臨證思維,。
28:甘草瀉心湯治療皮膚病體會
《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病》“狐惑之為病，狀如傷寒,，默默欲眠,，目不得閉，臥起不安,，蝕于喉為惑,，蝕于陰為狐，不欲飲食,，惡聞食臭,，其面目乍赤、乍黑,、乍白,。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”,。
甘草瀉心湯為治療狐惑病的主方，狐惑病多認為如今之白塞病,，白塞病必具之癥狀為口腔潰瘍,。所以近代經(jīng)方家多以此方治療口腔潰瘍，如胡希恕,、趙錫武,、岳美中等前輩多有驗案可參[[1]]，現(xiàn)代也有較多相關(guān)的臨床報道,。但以甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗卻不多見,，故現(xiàn)將廣州市名中醫(yī)黃仕沛老師治療甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗報道如下：
1 黃仕沛老師應用甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗
經(jīng)方的使用重在“方證對應”，
根據(jù)“方證對應”的原則,，甘草瀉心湯不單可治白塞病,、口腔潰瘍，黃仕沛老師還將甘草瀉心湯應用于治療各種滲出較多的皮膚粘膜疾病如濕疹,、牛皮癬,、帶狀皰疹、結(jié)膜炎,、痔瘡出血等療效顯著,。
1.1甘草瀉心湯最主要的組成部分是甘草干姜湯
甘草干姜湯是仲景治療一切澄澈清冷之涎、沫、滲出的主方,?！督饏T要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴,，必遺尿,，小便數(shù)，所以然者,，以上虛不能制下故也,。此為肺中冷，必眩,，多涎唾,，甘草干姜湯以溫之?！?/b>
甘草瀉心湯是從半夏瀉心湯重用甘草衍化過來的,，所以甘草瀉心湯治療狐惑病的關(guān)鍵藥物是甘草。甘草用于外科潰瘍,、滲出性疾病在《證治準繩》以及清代王孟英的醫(yī)案里面都可見到,。四秒勇安湯里面也有大量的甘草。現(xiàn)代藥理研究：甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,，可以穩(wěn)定生物膜,，減少炎癥物質(zhì)釋放，并可以緩解粘膜刺激,，保護粘膜,，修復粘膜潰瘍[1]。黃師常言甘草為本方之主藥,，臨床常用至30g,。
干姜主要針對清稀的分泌物，更有現(xiàn)代研究指出,，干姜能調(diào)節(jié)免疫,，故本方能取效，還要取決于干姜,。黃師經(jīng)驗,，干姜一般用6g，滲出較多稍加量,。
1.2甘草瀉心湯中的黃連,、黃芩
甘草瀉心湯中的黃連、黃芩主要是針對清熱燥濕而設,，《金匱要略?瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》“浸淫瘡,，從口流向四肢者可治,，從四肢流來入口者不可治。浸淫瘡,，黃連粉主之,。”
1.3甘草瀉心湯中的半夏
半夏對局部粘膜有剌激作用,?！秱摗?12條“咽中傷，生瘡,，不能語言,，聲不出者，苦酒湯主之,?！笨嗑茰从砂胂摹⒖嗑?、雞子殼組成,。313條“少陰病，咽中痛,，半夏散及湯主之,。”而從兩方的服法來看,，苦酒湯是“少少含咽之”,，
半夏散及湯是“少少咽之”。
所以我們有理由認為法夏對粘膜疾病有一定的治療作用,。
1.4 甘草瀉心湯中的加減法
1.4.1此類患者多有郁熱,，故往往應加石膏，石膏可用60g至90g,。
1.4.2滲出、瘙癢比較明顯可加升麻,、苦參燥濕,、解毒。仲景用升麻非為升舉清陽,，是用于解毒,，如升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯,?！督饏T要略?百合狐惑陰陽毒病》“蝕于下部則咽干，苦參湯洗之,。
1.4.3潮紅,，脫屑比較明顯的，《傷寒論》196條：“陽明病，法多汗,，反無汗,，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也,?！笨紤]為陽明久虛，津液不足,，可加生地,，最大用至90g。
1.5此方的運用還重在守方,，否則再次發(fā)作將前功盡棄,。
2 醫(yī)案三則
例1：羅某，男性,，47歲,，2010年3月18日初診?；颊呷砥つw斑塊狀皮癬已10余年,，反復發(fā)作，脫屑較多,，瘙癢甚,。曾到外院皮膚科診治，診斷為“銀屑病”,。醫(yī)生建議使用免疫抑制劑,，羅某害怕藥物副作用，未敢服藥,，僅自購些膏藥外用,，病情逐漸加重。故至黃師門診求治,?？淘\：雙大腿外側(cè)、雙小腿外側(cè),、雙側(cè)肘部后外側(cè)見大片紅斑丘疹,，最大處約7×8cm，最小處約3×4cm,，表面覆蓋著銀白色鱗屑,，邊界清楚，大量滲液,，搔抓后流血,，心,、肺、腹檢查無異常,。四肢及關(guān)節(jié)無腫痛,。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克 黃連六克 黃芩十五克 黨參三十克
干姜六克 法夏二十四克 大棗十五克 苦參十五克
水煎內(nèi)服,，共四劑,。2010年3月23日復診，見全身皮損較前好轉(zhuǎn),，紅斑丘疹最大處范圍已縮小至5×3cm,，瘙癢減輕，滲液減少,。守方治療,。至2010年5月，大腿,、小腿皮膚嫩微紅,，平滑，不癢,，背部,、肘后仍有紅色丘疹、鱗屑,，范圍最大3×3cm,。患者繼續(xù)守方治療,。至2010年11月,，患者除右肘部仍有皮膚潮紅及脫屑外，其它部位皮癬已痊愈,，仍守方,。
例2：梁某，女性,，25歲,。2010年12月來診，當時已懷孕4個月,，自訴近1周突發(fā)全身散在性皰疹，膿皰,，皮疹逐漸增多,，至密布全身，四肢,、顏面,、背部為主,，滲液量增加，滲液可濕透衣襟,，瘙癢難忍,。查體：顏面、全身均見密布紅色皰疹,，部分潰破,，大量滲液、流膿,，雙下肢為甚,，雙下肢皮膚粗糙，皰疹,、膿皰融合成片,，部分潰破、結(jié)痂,。
黃師予甘草瀉心湯加減,，處方：
甘草三十克 黃連六克 黃芩十五克 黨參三十克
干姜十克 法夏二十四克 大棗十五克 石膏六十克
水煎內(nèi)服，共四劑,。二診,，顏面及手臂皰疹明顯減少，已無明顯滲液,，背部皰疹稍減少,，滲液仍可濕透衣襟，雙下肢情況基本同前,，仍瘙癢難忍,，守上方，加用苦參十五克,、升麻十五克,。
繼續(xù)服藥一周后，患者全身皰疹及滲液癥狀明顯減輕,，滲液已不會濕透衣襟,。但患者及家屬擔心局部皮膚難以護理，前往中山大學第一附屬醫(yī)院住院,，診斷為“孕婦多型疹”,，考慮因孕激素影響，主管醫(yī)生告知患者,，其皮疹須在分娩后一周才會痊愈,，并只能以激素治療。
患者住院期間堅持復診,，仍服甘草瀉心湯,。此次,，其背部皰疹雖滲液不多，但較前潮紅,，原方去苦參,、升麻加生地六十克。治療半月后,，患者顏面及雙上肢皮膚已較光滑,，原皮疹部位仍遺留有色素沉著，未再出現(xiàn)新的皰疹,、滲液,，背部可見散在皰疹，略潮紅,，無膿皰,，無滲液，雙下肢仍可見皰疹融合成片,，滲液較多,，部分膿皰。由于患者病情已明顯好轉(zhuǎn),，故予出院,，出院前，主管醫(yī)生對其療效表示驚嘆,，從未見孕婦多型疹有如此療效,。患者繼續(xù)守方至今,，已懷孕7個月,。除雙下肢外全身皮膚已光滑如初,，僅可見皮疹后色素沉重,，無新發(fā)皮疹，雙下肢皰疹基本結(jié)痂,，無滲液,，繼續(xù)服藥治療,。
例3：患者，陸某,，女性,，22歲，2010年12月初診,，自訴有慢性濕疹病史3年,，每因天氣變化及飲食不節(jié)發(fā)作、加重，反復治療無效,。刻診：全身散在皮疹,，瘙癢難忍,，皮疹潰破可有少量滲液，皮膚粗糙,，雙下肢為甚,，并可見大片色素沉著。
黃師予甘草瀉心湯加減,，處方：
甘草三十克 黃連六克 黃芩十五克 黨參三十克
干姜六克 法夏二十四克 大棗十五克 石膏六十克
水煎內(nèi)服,，共四劑。二診皮疹,、滲液已有所減少,。患者服藥至今已3個多月,，除雙下肢仍可見少量皮疹,、滲液外，全身其它部位已無濕疹再發(fā),。
29:黃士沛先生運用地黃的臨床經(jīng)驗小結(jié)
廣州市名中醫(yī)黃仕沛老師深諳仲景用藥之道,，臨床用藥謹守仲景用藥法則，不妄加減,。黃師在臨床中一步一個腳印,，數(shù)十年如一日實踐經(jīng)方，詮釋經(jīng)典,，堪稱嶺南繼陳伯壇,、黎庇留、譚星緣,、易巨蓀之后的新一代的“經(jīng)方家”,。筆者有幸?guī)煆狞S仕沛老師學習，受益匪淺?，F(xiàn)將其治使用地黃劑經(jīng)驗的經(jīng)驗總結(jié)如下：
一,、《傷寒雜病論》中使用地黃的方劑
《神農(nóng)本草經(jīng)》謂干地黃“治折跌絕筋，傷中逐血脈,，填骨髓,，長肌肉，……除寒熱,、積聚,，除痹。”
《傷寒雜病論》中使用地黃的方劑有10首,，分別是：膠艾湯,、當歸建中湯,、黃土湯、炙甘草湯,、薯蕷丸,、三物黃芩湯、百合地黃湯,、防己地黃湯,、腎氣丸、大黃庶蟲丸,。
漢時并無熟地,，仲景用的是生地黃、干地黃,，但仲景用地黃總體是用來治虛的,，而且地黃在配伍上有廣泛的親和力，如與養(yǎng)血,、活血,、益氣、溫陽,、清熱,、養(yǎng)陰、利水均可配伍,。
試分析一下仲景的10首地黃劑：方中地黃用量最大的是防己地黃湯,，用生地黃二斤；其次是炙甘草湯用生地黃一斤,；百合地黃湯則用生地黃汁一升,；大黃庶蟲丸用干地黃十兩；腎氣丸用干地黃八兩,；當歸建中湯的加減法中,，若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止,，加地黃六兩,；膠艾湯、三物黃芩湯用干地黃四兩,；黃土湯用地黃三兩,；薯蕷丸用干地黃十分，用量皆相當大,。
二,、葉天士、吳鞠通使用地黃經(jīng)驗
世人一般認為，熟地補血,，生地敗血,，所以一般滋養(yǎng)補虛用熟地，涼血則用生地,。其實并非如此,。嘗試分析一下葉天士、吳鞠通兩位溫病大家使用地黃的經(jīng)驗：
首先,，熟地補血，生地敗血,，此說可能來自葉天士的“入血就恐耗血動血,，直須涼血散血，如生地……”,。但葉天士又有“舌淡紅無色者,，或干而色不榮者，當是胃津傷而氣無化液也,，當用炙甘草湯,，不可用寒涼藥”
之說。由此可見,，葉氏認為重用一斤生地的炙甘草湯并不是寒涼藥,，而是改善胃津損傷的補虛藥，那么葉氏當然不會認為方中的生地會敗血,。
其次,，吳鞠通《溫病條辨》增液湯的條文 “陽明溫病，無上焦癥,，數(shù)日不大便,，當下之；若其人陰素虛,，不可行承氣者,，增液湯主之。”條文后的按語,，明確指出了生地的功效：“生地亦主寒熱積聚,，逐血痹，用細者取其補而不膩,，兼能走絡也”,。
再看《溫病條辨》中使用生地的各方，如“陽明溫病,，下后汗出,，當復其陰，益胃湯主之”；“下后無汗,，脈不浮數(shù),，清燥湯主之”；“下后數(shù)日,，熱不退,，或退不盡，口燥咽干,，舌苔干黑,，或金黃色，脈沉而有力者,，護胃承氣湯微和之”,；此外還有新加黃龍湯、增液承氣湯,。
上述各方中用生地都是為了滋陰養(yǎng)血,，而且如吳氏在增液湯的按語所言，“三者合用,，作增水行舟之計,，故湯名增液，但非重用不為功”,。
由此可見,，生地固可涼血，也能滋陰養(yǎng)血,，而且非重用不為功,。
三、黃仕沛老師運用地黃經(jīng)驗
黃仕沛老師善用地黃,，臨床上常用大劑量地黃治療各種常見病,。
從地黃的使用指征來看，黃師認為,，地黃用于皮膚干燥枯槁,，大便干結(jié)，口干舌干,，唇干裂,，舌瘦苔少，或唇紅舌紅,，脈細數(shù),、結(jié)代。后世溫病驗齒,，葉天士“看舌之后,，亦須驗齒”,，所以地黃的藥證當是唇舌干燥，牙齒枯槁,。從地黃的“藥證”來看,，黃師認為，地黃之用在于滋陰養(yǎng)血,，具體效能主要包括：1.潤燥,，2.制燥，3.定躁,，4.安神,、5.定悸。除此之外,，地黃還可以止血,、清熱，本文不一一盡述,。從地黃的用量來看，黃師認為,，無論用于何證,，配伍何藥，地黃都必須重用,，非重用不足以為功,。黃師用地黃常用30-90克，最大用至180克,。
1地黃劑的主要功效
1.1 潤燥
1.1.1用于治療皮膚科疾病
《傷寒論》196條：“陽明病,，法多汗，反無汗,，其身如蟲行皮中狀者,，此以久虛故也。”此乃陽明久虛,，津液不足,，汗源不充，故法多汗反無汗,，而皮膚干燥瘙癢,。如蕁麻疹、帶狀皰疹,、神經(jīng)性皮炎等,，特別是老年性皮膚干燥癥，考慮為陽明久虛,，津液不足,，潮紅,，脫屑比較明顯者，黃師常用大劑量生地,，最大用至90g,。
黃師曾治一過敏性皮炎患者，全身片狀皮疹,，干紅,，瘙癢明顯，以甘草瀉心湯加麻黃,、生地,、石膏治療，處方：
麻黃十二克（先）川連六克 黃芩十五克 法夏二十四克
干姜六克
大棗十五克 甘草三十克 黨參三十克
石膏九十克 生地三十克
十劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn),。
黃師曾述,，當年黃繼祖師公，曾治一婦人,，身癢久不愈,，幾欲自盡，囑予生地煲瘦肉,，服之越旬而愈,。
我亦曾治一糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，全身皮膚干燥,、潮紅,，瘙癢難忍，滿布搔抓的痕跡,，抓痕處有滲血,、諶液。發(fā)病已接近1年,，時好時壞,，本次加重接近1月，反復使用過多種抗過敏藥物,，甚至使用過激素,，效果不佳。予百合地黃湯合麥門冬湯加減,，處方：
百合三十克 生地三十克 麥冬六十克 法夏二十四克
大棗十五克 甘草十克 黨參三十克
并與生地三十克,、甘草三十克煎水外洗，治療十余天后皮膚干燥,、瘙癢癥狀較前明顯緩解,。
1.1.2用于治療陰枯液竭的患者
黃仕沛老師認為欲養(yǎng)真陰非重用生地、麥冬不足以為功,。
仲景的炙甘草湯,、薯蕷丸,，甚至大黃庶蟲丸中使用生地，都是因為它能滋陰養(yǎng)血,，改善陰液枯竭的癥狀,。
炙甘草湯又名復脈湯，《金匱要略﹒肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》附《外臺秘要》“肺痿涎唾多,，心中溫溫液液者”?，F(xiàn)代很多醫(yī)生都用炙甘草湯改善腫瘤患者的惡液質(zhì)狀態(tài)。黃師曾以炙甘草湯治療肺癌術(shù)后及冠心病支架植入術(shù)后陰液枯竭的患者,，療效顯著,。
薯蕷丸和大黃庶蟲丸都出自《金匱要略﹒血痹虛勞脈證并治》。“虛勞諸不足,，風氣百疾,，薯蕷丸主之。”此方自然是補虛之劑,。“五勞虛極羸瘦,，腹?jié)M不能飲食，食傷,，憂傷,，飲傷，房室傷,，饑傷，勞傷,，經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷,，內(nèi)有干血，肌膚甲錯,，兩目黯黑,。緩中補虛，大黃庶蟲丸主之,。”大黃庶蟲丸是《金匱要略》治療干血癆的方劑,，治療瘀血內(nèi)結(jié)日久，伴有明顯的陰液枯竭,。與治療婦人產(chǎn)后腹痛的下瘀血湯比較,，本方重用地黃，并加用其他一些活血破瘀藥物,，這便足見仲景組方的用意,。《千金要方》有治月水不通,，臍下堅,，大如盤,。發(fā)熱往來，下利羸瘦,，方用生地黃三十斤,，取汁，內(nèi)干漆,，為末一斤,，微火煎，令為丸,，每服酒下如梧丸大三丸,。此方也是化在瘀的同時，重用大量生地治療陰枯液竭,。八十年代初,，黃師就以大黃庶蟲丸治愈一例疑為席漢氏綜合征的消瘦、肌膚甲錯,、腹脹,、閉經(jīng)患者，取得了很好的效果,。
黃師曾治一鼻咽癌放化療術(shù)后中年男性,，2011年6月初確診，6月中旬接受化療,，約兩周前化療完成,。8月22日開始接受放射治療，現(xiàn)仍進行中,。9月初逐漸出現(xiàn)口腔潰瘍,，咽喉干痛，飲食難進,，胃脘脹滿,，嘔吐。曾用西藥治療,，效果不顯,。9月27日經(jīng)友人介紹請黃師診治?？淘\患者咽痛,、咽干、口干,，口腔雙側(cè)頰側(cè)潰瘍,，舌面潰瘍，吞咽障礙,，飲食難進,，胃脘脹滿,，時有嘔吐，唇舌紅色如染,，舌干瘦,，無苔。不寐而煩,。
黃師擬黃連阿膠雞子黃湯合麥門冬湯加生地,。
處方：黃蓮6克、黃芩15克,、白芍15克,、大棗5克、黨參30克,、法夏60克,、麥冬30克、生地90克,、甘草30克,、阿膠15克（烊化，兌）,、雞蛋黃一枚（藥成放之攪拌）,。七劑。
10月4日再診,，諸證悉除,；唇舌紅已退，如常色,，口腔及舌痛潰瘍己愈,，唯余咽仍有少痛，能進食粥,、面條,。除10月3日一點醒來,，個多小時后才再入睡,，幾天來睡得很好。
1.2 制燥
地黃在經(jīng)方的配伍中還有制燥的作用,。如炙甘草湯三分陽藥,，七分陰藥，此方中地黃還有制桂枝溫燥的作用,。如防己地黃湯,，生地二斤配伍防己、防風,、桂枝等辛溫的藥物也是此意,?！肚Ы稹贰ⅰ锻馀_》亦有多方是使用地黃制燥的,。后世方如大秦艽湯用地黃也是此理,。
黃師用溫燥藥物時也常用生地制燥，如曾治一例腦梗塞恢復期患者,，左側(cè)肢體乏力,，言語欠清，但舌紅少苔,，大便干結(jié),，便予續(xù)命湯加生地90克，治療后舌紅,、便秘癥狀好轉(zhuǎn),，肢體活動功能也較前改善。
1.3定躁
躁者,，躁動不安,，定躁即定躁熄風，風指的就是后世的所謂“內(nèi)風”,，
所以這里所謂定躁就如同后世醫(yī)家的育陰熄風,。此時生地更應用大量，一般90-120克,。
防己地黃湯出自《金匱要略﹒中風歷節(jié)病脈證并治》“治病如狂狀,，妄行，獨語不休,，無寒熱,，其脈浮。”黃師認為,，仲景的防己地黃湯重用生地黃二斤,，滋陰養(yǎng)血，治療以陰虛陽亢為主的中風,，開后世育陰熄風的先河,。
葉天士喜用生地黃育陰，《臨證指南醫(yī)案﹒肝風門》的三十二個醫(yī)案中,，用地黃的有二十多案,，可見地黃的重要。吳鞠通的復脈湯,、一甲,、二甲、三甲復脈湯、大定風珠及張錫純的建瓴湯皆用地黃,。
黃師曾以防己地黃湯治療兩例腦梗塞后出現(xiàn)不自主運動的患者,，一例雙手舞動不止，型似蘭花,，一例嘴巴不自主抖動,，皆用生地九十克，治療后癥狀緩解,，未見再次發(fā)作,。
楊森榮師兄的伯父因慢性阻塞性肺病住院，除氣促,、咳痰以外,，還出現(xiàn)雙上肢不自主顫動，師兄以防己地黃湯,，生地120克治療,，數(shù)劑后雙上肢顫動停止。
葉天士有：“凡肝陽有余,，必須介類以潛之,，柔靜以攝之，味取酸收,，或佐咸降,，務清其營絡之熱，則升者伏矣”,。黃師還認為后世提出的平肝熄風,，育陰潛陽之法，實蘊含于風引,、侯氏黑散,、防己地黃湯三方之中。候氏黑散的菊花清肝熱,，皂礬除痰,；風引湯介類潛陽，大黃通腑,；防己地黃湯以地黃養(yǎng)陰血,。臨床上三方應互聯(lián)使用。黃師曾治一腦梗塞急性期的老年男性,，左側(cè)上下肢不自主舞動不休,，以防己地黃湯育陰合金石介類潛陽,，生地最大用至一百二十克,，十余劑后不自主運動得以控制，現(xiàn)行動如常,。
1.4安神
仲景用地黃的方劑10首,，其中用生地黃的方劑包括炙甘草湯,、防己地黃湯、百合地黃湯共有3首,，這3個方證皆有“神”的癥狀,。如防己地黃湯“如狂狀，妄行,，獨語不休”,，百合地黃湯所治百合病“意欲食復不能食，常默默,，欲臥不能臥,，欲行不能行，飲食或有美時,，或有不聞食臭時”的“神識之疾”,。
此時生地用90-120克。
黃師近期治療一老年女性患者,，幻聽,，似覺常常聽見隔壁的敲擊聲，問其子女均未聽見,，故心煩意亂,，心中怵惕不安，夜間常不能入睡,。黃師先以柴胡加龍骨牡蠣湯治療,，一周后患者心悸癥狀明顯緩解。但仍有明顯幻覺,，難以入睡,，遂改予防己地黃湯加減，處方：
防己二十四克 生地九十克 桂枝二十克 防風十五克
甘草十克 生龍牡各三十克
兩周后幻聽減少,，地黃逐漸加量至一百五十克,，繼續(xù)服用治療。
1.5定悸
《傷寒論》第178條：“傷寒,，脈結(jié)代,，心動悸，炙甘草湯主之”,，炙甘草湯重用生地一斤,，是治療心悸的千古名方。
曹穎甫用本方深有體會,，他說：“脈結(jié)代,，心動悸，炙甘草湯主之。此仲景先師之法,，不可更變也,。”可謂一語中的。仲景治悸有多方,，但脈結(jié)代而又心動悸者,，此無可替代之方也?！督?jīng)方實驗錄》中共載有三案,，如唐君案：“素有心臟病，每年買舟到香港,，就診于名醫(yī)陳伯壇先生,，先生用經(jīng)方，藥量特重,，如桂枝,、生姜之屬動以兩計。大鍋煎熬,，藥味奇辣,，而唐君服之，疾輒良已,。今冬心悸,，脈結(jié)代又發(fā)，師與炙甘草湯,，服至三五劑,，心悸愈，結(jié)代漸稀……”,。深感粵滬兩位經(jīng)方大家,，解讀《傷寒論》雖各有見地，然審證用藥則一也,。
當然對于治療心悸,，桂枝是最關(guān)鍵的，但后世解釋炙甘草湯多認為生地黃有此功效,。黃師常以炙甘草湯治療心律失常包括頻發(fā)室性,、預激綜合征等多例，每次皆能起效,。
2 地黃劑的煎煮法
仲景凡地黃劑均與酒同用,，幾成定例。
歷代注家多從酒之性去詮釋,；如“酒可通經(jīng)”,，柯韻伯則曰：“清酒引之上行,。”但細觀仲師之地黃方，如膠艾湯亦與酒同煎,，然膠艾湯乃止血方，無須通經(jīng),，也無須引藥上行,。防己地黃湯是以酒漬防己等四味一宿，絞取汁,，再與地黃汁和合,。尤在涇釋：“酒浸取汁，用是輕清,，歸之于陽,，以散其邪。”可見注家常落臆解俗套,，恐非仲景原意也,。試想藥與酒同煎，湯成則酒味俱揮發(fā)殆盡,，何以通經(jīng),、上行？近人解釋地黃劑用酒同煎是起“溶媒”作用,，有利于地黃等有效成份析出,，應為仲師本意也。
黃師于大劑量生地的地黃劑,，如炙甘草湯,、防己地黃湯等也常與酒同煎。漢代未有蒸餾酒,，故不應是高粱酒之類,，應是黃酒，如花雕酒之類,。但如果如炙甘草湯以“清酒七升,，水八升”同煎則酒費不菲也。黃師往往是以水七,、八碗煎至三碗左右,，放花雕酒半支或一支。再煎成一碗,。感覺放酒效果較好,。
30:防己地黃湯實重滋陰養(yǎng)血，開后人滋陰息風之端
防己地黃湯出自《金匱要略?中風歷節(jié)病脈證并治第五》“治病如狂,，妄行,，獨語不休,，無寒熱，其脈浮,?！苯M方：防己一分，桂枝三分,，防風三分,，甘草一分，上四味,，以酒一盅,，浸之一宿，絞取汁,，生地黃二斤,，呋咀，蒸之如斗米飯久,，以銅器盛其汁,，更絞地黃汁，和分再服,。
吾師常言：“仲景治療精神異常多使用大劑量的鮮地黃,，百合地黃湯用生地黃汁一升、防己地黃湯用生地黃二斤就是其中代表方,?；颊咭慌申幗蛱澓闹螅褂悯r地黃更為合適,?！惫饰釒熣J為防己地黃湯可治中風患者的認知功能障礙及精神癥狀，當然亦可治其他原因引起的精神癥狀,，只要“方證對應”,。
防己地黃湯亦可用于治療腦卒中后引起的不自主運動，以下為吾師廣州市名中醫(yī)黃仕沛的三則醫(yī)案,，供同道參考：
例一：皮疹癡呆雙手舞動案
利某,，女性，84歲,。有高血壓,、糖尿病病史，數(shù)年前開始出現(xiàn)近事遺忘,，但對答尚切題,。曾行CT提示多發(fā)腔梗、動脈硬化,。一年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折長期臥床,。三月前因護理不當開始出現(xiàn)骶尾部褥瘡,，褥瘡逐漸增大。一月前開始出現(xiàn)雙手不自主舞動,。
2009年12月17日因褥瘡來我院住院,。當時見其全身皮膚干燥開裂，兩顴及雙手潮紅,，全身散在紅色皮疹,，以下腹及骶尾、腹股溝區(qū)為主,，骶尾部褥瘡,。
予甘草瀉心湯治之,，處方：
甘草三十克 黃芩十五克 川連六克 黨參三十克
大棗十五克 干姜六克
四劑無效,，皮疹有增無減，兩顴及雙手通紅,。
12月20日黃師查房,，見其雙手十指型似蘭花，撮空舞動而無休止,，結(jié)合本患者高齡,，長期臥床，既往CT提示多發(fā)腔梗,、動脈硬化,，近年有認知功能下降，一月前開始出現(xiàn)雙手不自主舞動的病史,，考慮此乃血管性癡呆引起的行為異常,。患者雖有褥瘡,、皮疹,，無明顯滲液，非甘草瀉心湯證也,。全身皮膚干燥開裂,，兩顴及雙手潮紅，一派陰津虧耗之象,，故當以大劑量生地黃治之,。
以百合地黃湯，更加苦參,。處方：
百合四十五克 生地黃九十克 甘草三十克 苦參十五克
四劑,，兩顴及雙手潮紅稍減輕，雙手舞動有所減少,。
12月25日考慮皮疹已明顯減少,，遂專任防己地黃湯,，予處方：
防己二十四克 生地黃九十克 甘草三十克 防風二十四克
桂枝十二克
四劑，兩顴及雙手已無潮紅,，雙手無不自主舞動,，皮疹亦明顯減少。
例二：嘴巴不自主抖動案
盧某,，女性,，75歲。2010年9月3日因頭暈入院,。入院時,，見其嘴巴不自主的抖動，作不停咀嚼狀,，與其對話,，因嘴巴抖動，幾不能成句,，雙手托腮,，而不能止。走路步態(tài)如常,。追問病史,，既往有腦梗塞后遺癥史，2009年8月自中風后開始出現(xiàn)此現(xiàn)象,。入院后,，考慮未排帕金森綜合癥，予多巴絲肼口服,，服藥后嘴巴不自主抖動未見好轉(zhuǎn),。9月7日，黃師查房,。見其舌紅少苔,，口干欲飲，皮膚干燥,。
陰虛液枯也,。當選防己地黃湯合芍藥甘草湯，處方如下：
防己二十四克 生地九十克 甘草三十克 防風二十四克
桂枝十二克,，白芍六十克,。
四劑?；颊叻兴幒蟪霈F(xiàn)嘔吐,，納差，拒絕服用中藥,，暫予對癥處理,。但仔細觀之,，其嘴巴不自主抖動卻較前明顯減少。
9月15日,，患者已無嘔吐,，經(jīng)反復勸說，仍予繼續(xù)服用防己地黃湯,，因恐防防已味苦致嘔,，暫去之。又服四劑,。不自主運動癥狀進一步好轉(zhuǎn),，予出院。
出院后,，患者堅持就診于黃師,。仍予防已地黃湯合百合地黃湯，但不復再有嘔吐,。服藥至國慶前夕,，患者嘴巴不自主抖動癥狀進一步減輕,。
9月28日,，黃師認為此非帕金森綜合征，建議嘗試停用多巴絲肼,，但患者又恐停藥后癥狀復發(fā),，暫未敢停用。中西藥合用至10月8日,，其嘴巴不自主抖動已基本緩解,，始停用多巴絲肼。
10月15日復診,，癥狀未見復發(fā),，續(xù)守前方。
10月26日,，多巴絲肼已停用半月,。未見嘴巴不自主抖動，料是中藥之效,。心煩不寐,，口干咽干，擬結(jié)合阿膠雞子黃湯法：
龍牡各三十克（先煎）
生地九十克 麥冬三十克 防風十五克
防已十五克 桂枝十二克 百合三十克 阿膠十五克（烊化）
炙甘草十五克 雞子黃一個（兌）
七劑,，水煎服,。
11月22日電話隨訪，嘴巴不自主抖動未見發(fā)作,，患者遂自停藥,。
例三：左側(cè)上下肢不自主舞動案
梁某,，男性，76歲,。高血壓,、主動脈夾層動脈瘤、糖尿病病史,。2009年曾有腦梗塞病史,，治療后無后遺癥狀，堅持服用降壓及抗血小扳,、降糖,、調(diào)脂藥物。2010年11月27日晨運時不慎滑跌在地,，當時未注意,。2010年11月28日患者如常晨運時，開始出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力,，上,、下肢不自主舞動，再一次滑跌在地,。當天上午癥狀未見好轉(zhuǎn),，由家屬送至我院住院?？紤]為急性腦梗塞可能大,，予改善腦循環(huán)并行頭顱MR檢查明確診斷。頭顱MR示：雙側(cè)半卵圓區(qū)及雙側(cè)放射冠,、左小腦半球陳舊性腦梗塞,，右側(cè)丘腦、內(nèi)囊后肢急性腦梗塞,，明確診斷后,，開始予規(guī)范Ⅱ級預防。
11月29日黃師查房,，刻診：口眼輕微歪斜,，語言蹇澀，語音較前低沉,，語速較前減慢,。左側(cè)肢體大幅度，較快頻率的不自主舞動不停,；左上肢自內(nèi)而外,，呈“8”字弧形舞動，影響持物。坐姿時屈膝,，則膝蓋左右擺動,，行走時身形左右搖晃，影響步履,。查體：左側(cè)肢體肌力Ⅳ級,，肌張力下降，腱反射（+++）,。
予防己地黃湯合百合地黃湯加減,，處方如下：
防己二十四克 地黃九十克 桂枝十五克 甘草十五克
百合三十克
石膏六十克 麻黃十五克(先煎)
四劑。
2010年12月3日左側(cè)肢體仍有明顯不自主舞動,，其家住三樓,，家屬料此次中風癥狀奇異，恐難復原,，故著人物色電梯房子租住,，并選購電動輪椅，以方便出院后行動,。黃師以言語慰之,。
與防己地黃湯合風引湯加減，處方：
生龍牡各三十克
石膏六十克 滑石三十克(上四味布包先煎)
防己三十克 地黃一百二十克
桂枝三十克 甘草十五克
四劑,。囑以水七碗,，煎至三碗，加花雕酒半支,，再煎至一碗,。復渣,。日服兩次,。服藥次日，肢體不自主舞動開始減少,，下肢擺動明顯減少,，大便溏泄，日四次,。
12月4日,，上肢舞動已較前減半，下肢擺動已甚少,。家屬見病情轉(zhuǎn)佳,，喜甚，帶其到院外酒樓食飯,，不料回來時卻下肢乏力,，需坐輪椅回院。黃師告知，雖初見療效,，不宜過快走動,。
12月5日，家屬致電黃師,，告知上肢舞動已較前減半,，然不及下肢恢復明顯，欣喜之甚,。
12月6日,，左側(cè)肢體不自主舞動的幅度明顯變小，頻率明顯減慢,，自訴舞動已減少三分之二有余,。可站立,、行走自如,，仍守前法治之。處方：
生龍牡各三十克
生石膏九十克 滑石三十克（上四味布包先煎）
生地一百八十克 防已三十克 甘草十五克 桂枝三十克
肉桂十五克
三劑,，煎法如前
上述三則醫(yī)案,，癥狀不一，病有類同,，分析如下：
例一,、例二都是既往有腦梗塞病史，
一者表現(xiàn)為“雙手十指狀若蘭花,，撮空舞動而無休止及手足舞動”,。一者表現(xiàn)為“嘴巴不自主抖動，作不停咀嚼狀”,。都是不能自主,。考慮腦梗塞的后遺癥狀,，是一種不自主運動,。
例二開始時，考慮為帕金森綜合征,，以多巴絲肼治療,。多巴絲肼對帕金森綜合征是癥狀控制藥，并不能阻止帕金森的病情發(fā)展,。理論上,，停用后會癥狀又復出現(xiàn)的。但停用十天,，癥狀不復出現(xiàn),，顯然療效與多巴絲肼無關(guān),。
例三：是急性腦梗塞。由于缺血性腦卒中引起的運動障礙,。是椎體外系疾病,，是一類損害自主性運動調(diào)節(jié)，而不直接影響肌力,、感覺及小腦功能的疾病,。這類疾病主要因基底核病變引起?；缀说幕经h(huán)路由三個相互影響的神經(jīng)元回路組成,。第一個回路是皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)，起自大腦皮層經(jīng)尾狀核和殼核,、蒼白球內(nèi)側(cè)部及丘腦,，再回到大腦皮層；第二個是黑質(zhì)—紋狀體環(huán),，連接黑質(zhì)與尾狀核,、殼核；第三個是紋狀體—蒼白球環(huán),，從尾狀核和殼核投射到蒼白球外側(cè)部,，再到丘腦底核，最終到達蒼白球內(nèi)側(cè),。
患者以大幅度,、不規(guī)則、無目的,、較快速度的不隨意運動為主要表現(xiàn),。考慮為丘腦缺血性病變,，由于丘腦底核對蒼白球的負反饋作用減弱,，而引起的對側(cè)半身的舞蹈癥狀。
防已地黃湯實重滋陰養(yǎng)血,，開后人育陰熄風之端
《金匱要略.中風歷節(jié)病脈證并治第五》所載中風方包括：侯氏黑散,、風引湯、防已地黃湯,。并有附方：《古今錄驗》續(xù)命湯、《千金》三黃湯,。
就《金匱要略》中風篇所載各方,，也是各有適應證。
如：《古今錄驗》續(xù)命湯以治：“中風痱”為“的證”重在溫通,。候氏黑散：“治大風四肢煩重,，心中惡寒不足者。”方中重用菊花（菊花用四十分,，而白術(shù),、細辛、茯苓,、牡蠣,、吉梗……各藥分別均只用三至十分）,。而風引湯“除熱癱癇”方中用石膏,、滑石、寒水石等七種金石介類,。防已地黃湯：“治病如狂狀,，妄行，獨語不休,，無寒熱,，其脈浮?！狈街袇s重用生地黃二斤,。是否可以看成除續(xù)命湯外各方，給予后世中風治法一個啟迪,。開后世涼肝熄風,、滋水涵木、金石介類潛陽之先河,？
如葉天士猶重內(nèi)風之說,。《臨證指南醫(yī)案?肝風門》載醫(yī)案三十二案,，其中用地黃者凡二十多案,。可見生地之重要,。吳鞠通之加減復脈湯,、一甲、二甲,、三甲復脈湯,、大定風珠等乃至張錫純之建瓴湯內(nèi)均有之?！督饏T要略》風引湯以大隊金石介類藥如龍骨,、牡蠣、石英,、赤,、白石脂,、石膏、寒水石,、滑石配合大黃,、甘草、桂枝,、干姜以治“熱癱癇”,。又開介類重鎮(zhèn)潛陽之端?！鞍c”者不動,，“癇”者妄動也,。故華岫云于《臨癥指南?肝風門》曰：“介類以潛之,，酸以收之,，厚味以填之,，或用清上實下之法,?！毙祆`胎評《臨癥指南》中有一段話,，更是耐人尋味：“但陽氣上升,，至于身體不能自主,。此非浮火之比,，古人必用金石鎮(zhèn)墜之品，此則先生（指葉天士）所未及知也,。憶余初至郡中治病,。是時喜用唐人方。先生見之,。謂人曰：有吳江秀才徐某,，在外治病，頗有心思,，但藥味甚雜,，此乃無師傳授之故。已后先生得宋版《外臺秘要》讀之,。復謂人曰：我前謂徐生立方無本,，誰知俱出《外臺秘要》，可知學問無窮,，讀書不可輕量也,。先生之服善如此，猶見古風,。所謂藥味雜,，即指金石品也?！笔枪庶S師于此案中取風引湯意以金石介類之品合防已地黃湯又收奇效,。風引湯之“引”，冉雪峰釋作“?！?，又有人釋作“飲”。錄之以備考,。
31:論葉天士育陰息風,、平肝潛陽之法源于仲景
葉天士是溫病學派最具代表性的人物之一，也是繼張仲景之后最具創(chuàng)見的中醫(yī)臨床家之一,。程門雪曾評價說“天士為善用經(jīng)方之法者,，歷來諸家之用經(jīng)方，當以此翁為最善于化裁,。”葉氏并無論著傳世,，所以我們只能通過后人整理的《臨證指南醫(yī)案》來體會葉氏的學術(shù)思想。書中使用仲景方的醫(yī)案比比皆是,，曾使用的仲景方有108首之多,，可見葉氏是一位深諳仲景用藥之道的
臨床大家。他并不像一些傷寒家,，用文字來注釋張仲景的書,，而是在臨床中詮釋《傷寒雜病論》的方與證。
葉天士的“內(nèi)風”理論,，對于中風病證治理論的發(fā)展起著承上啟下的作用,。但葉氏提倡的育陰熄風，平肝潛陽之法卻源于張仲景的《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》,，葉氏活用了除續(xù)命湯以外中風篇的其他方劑,。
一、葉天士的育陰熄風,，平肝潛陽理論
葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中認為中風的病機是“精血衰耗,，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起”,。治法方面,，葉氏認為“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅(qū)熱”,，“介以潛之,，酸以收之，厚味以填之”,，也就是“清上實下之法”,。林佩琴在《類證治裁》中歸納出葉天士治療肝陽偏亢的法則：“凡肝陽有余，必須介類以潛之,，柔靜以攝之,，味取酸收,，或佐咸降，務清其營絡之熱,，則升者伏矣”,，頗有葉氏的風格。所以秦伯未在《謙齋醫(yī)學講稿·論肝病》中作為葉氏經(jīng)驗引用,，可謂是對葉氏治療“內(nèi)風”法則的最好概括,。而這正是對后世中風病證治影響深遠的育陰熄風，平肝潛陽之法,。
二,、育陰熄風，平肝潛陽理論的承上啟下作用
唐宋以前,，中風以“外風”立論,。金元以后諸說紛起，成為“中風”治療學上的轉(zhuǎn)折點,。如劉河間主“心火暴甚”,、李東垣主“正氣自虛”、朱丹溪主“濕痰生熱”,。明代王履提出“真中”與“類中”,。張景岳提出“非風”。葉氏則明確提出“內(nèi)風”,，治療上提倡育陰熄風,，平肝潛陽。他的理論對于中風病的證治理論起著承上啟下的作用,。“承上”是指他總結(jié)發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》,、《傷寒雜病論》，以及金元以后各家的理論精華,。“啟下”是指葉氏首創(chuàng)陽化內(nèi)風說,，使育陰熄風，平肝潛陽成為治療中風病的大法以后,，近代醫(yī)家在其啟發(fā)下,，推動了中風病證治理論的進一步發(fā)展。此后,，張伯龍以“潛鎮(zhèn)攝納”為中風治療之綱,，即潛陽鎮(zhèn)逆、固陰益液,。張山雷的《中風斠詮》訂“治風八法”,，并提出治療中風應以介類為第一良藥。張錫純制鎮(zhèn)肝熄風湯，天冬,、芍藥,、玄參養(yǎng)陰，龍牡,、赭石潛陽,，川楝疏肝,，重用牛膝引血下行,。建瓴湯以介類潛陽并重用生地育陰熄風。
三,、育陰熄風,，平肝潛陽源于《金匱要略》
除“古今錄驗”續(xù)命湯外，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》篇中所載中風方還包括：候氏黑散,、風引湯,、防己地黃湯，并有附方：《千金》三黃湯,。各方各有適應證,，各有特點。候氏黑散
“治大風四肢煩重,，心中惡寒不足者,。《外臺》治風癲”,。組成：菊花四十分,，白術(shù)十分，細辛三分,，茯苓三分,，牡蠣三分，桔梗八分,，人參三分,，礬石三分，黃芩五分,，當歸三分,，干姜三分，川芎三分,，桂枝三分,。風引湯“除熱癱癇”，組成：大黃,、干姜,、龍骨各四兩，桂枝三兩,，甘草,、牡蠣各二兩,，寒水石、滑石,、赤石脂,、白石脂、紫石英,、石膏各六兩,。防己地黃湯“治病如狂狀，妄行,，獨語不休,，無寒熱，其脈浮”,。防己一錢,，桂枝三錢，防風三錢,，甘草一錢,，生地黃二斤?？v觀此三方,，侯氏黑散以菊花清熱平肝，皂礬化痰開竅,；風引湯以金石介類潛陽,，大黃通腑；防己地黃湯以大量地黃滋陰養(yǎng)血以潛陽,，三方互聯(lián),。葉天士首先提出“內(nèi)風”，治療上提倡“清上實下之法”,，“清上”：即“介類以潛之”,、“或佐咸降”，泛指介類和羚羊等物,；“實下”：即“柔靜以攝之”,，“味取酸收”，用生地,、玄參,、肉蓯蓉、山萸肉,、麥冬之類,，也就是育陰熄風，平肝潛陽。這便是對仲景中風理論的繼承和發(fā)展,。所以說葉氏的中風病證治理論源于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》,，葉氏活用了除續(xù)命湯以外中風篇的其他方劑。仲景的中風病證治理論開后世中風病治療育陰熄風,，平肝潛陽大法的先河,。
吳鞠通是繼葉天士以后溫病學派的又一代表，他總結(jié)和發(fā)展了葉氏的理論,，寫成了《溫病條辨》,。和葉氏一樣，吳鞠通也是一位深諳仲景用藥之道的臨床大家,，《吳鞠通醫(yī)案》儼然一部《經(jīng)方實驗錄》,。《吳鞠通醫(yī)案·中風》醫(yī)案“中風,，神呆不語。前能語時,，自云頭暈,。左肢麻，口大歪,，不食,，六脈弦數(shù)。此痱中也,，與柔肝法,。生白芍三錢，麥冬二錢,，生鱉甲五錢,，生牡蠣五錢，炙甘草三錢,，生地黃八錢”,。吳氏此案重用生地滋陰養(yǎng)血，兼用介類潛陽,，正是《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》中侯氏黑散,、風引湯、防己地黃湯三方互聯(lián)之意,。
綜上所述,，葉天士的“內(nèi)風”理論對中風病證治理論的發(fā)展起著劃時代的作用，但育陰熄風,，平肝潛陽之法源于《金匱要略》,。葉天士、吳鞠通等溫病大家，均深諳仲景用藥之道,，實踐經(jīng)方身體力行,。可見《傷寒雜病論》是“中醫(yī)之魂”,，是從事中醫(yī)臨床者必須精研細讀的經(jīng)典著作,。
黃仕沛老師認為，從此三方不難看出各方的組成各具特點,，候氏黑散方中菊花特重,，占40份，而其他各味多是3份（8味）,、10份的2味,、5份的1味、8份的味,。菊花為本方之主藥,，《本經(jīng)》載：＂主風頭眩，腫痛,，目欲脫,，淚出，......"即后世所謂平肝熄風藥,。風引湯的特點是集中使用了8種金石介類藥,，即后世所謂重鎮(zhèn)潛陽藥。防己地黃卻突出了鮮地黃一藥,，用二斤,，應為仲景方用地黃之最重者。如果我們把三首方的特點綜合起來看,，剛好是后世論中風之因于肝陽上亢,，肝風內(nèi)動者，而須育陰潛陽,，平肝熄風的組方原則,。葉天士說過：＂凡肝陽一證，必須介類以潛之,，柔靜以攝之,，味取味酸，或佐咸降,，務清其營絡之熱,，則升者伏矣。＂再看《臨證指南醫(yī)案·肝風門》載醫(yī)案共三十二案,，其中用地黃者凡二十多案,，可見地黃之重要,。吳鞠通之加減復脈湯、一甲,、二甲,、三甲復脈湯、大定風珠等乃至張錫純之建瓴湯等均有用之,，當然后世更延展至用天冬,、麥冬、玄參,、牛膝等一派養(yǎng)陰之品,。
菊花為涼肝熄風藥后世多用之，如羚羊角鉤藤湯等,。
風引湯集中了8味金石介類藥,，徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案》中有一段話，更是耐人尋味,，徐氏說：＂但陽氣上升,，至于身體不能自主，此非浮火之比,，古人必用金石鎮(zhèn)墜之品,，此則先生（指葉氏）所未及知也，憶余初至郡中治病,，是時喜用唐人方，先生見之,，謂人曰：有吳江秀才徐某,，在外治病，頗有心得,，但藥味甚雜,，此乃無師傳授之故。已后先生得宋版《外臺秘要》讀之,，復謂人曰：我前謂徐生立方無本,，誰知俱出《外臺秘要》，可知學問無窮,，讀書不可輕量也,。先生之服善如此，猶見古風,。所謂＂藥味雜＂,，即指金石品也。＂后世鎮(zhèn)肝熄風湯,、一甲,、二甲,、三甲復脈等方均用金石介類藥?？梢娚鲜觥督饏T》各中風方,，給予后世中風治法一個啟迪。開后世滋水涵木,，涼肝熄風,，金石介類潛陽之先河。但我以為后世平肝潛陽之方并不能完全替代《金匱》各方的,。更不能一見中風便盲目施以平肝潛陽,，而忽視續(xù)命湯。其實在中風的發(fā)病過程中,，臨床表現(xiàn)各異,。如防己地黃湯＂治病如狂狀，妄行,，獨語不休,。＂很明顯是中風病人中一類認知功能障礙，或損害自主性運動調(diào)節(jié)一類表現(xiàn),。清·沈明宗之《金匱要略編注》認為本方：＂非治中風之劑,，乃編書者誤入，何能得其狂狀妄行,？＂未免過于武斷,。
32:嶺南名醫(yī)陳伯壇醫(yī)案九則欣賞
陳伯壇（1863~1938），字英畦,，廣東新會人,。為清末民初廣東經(jīng)方派＂四大金剛＂之首。著有《讀過傷寒論》,、《讀過金匱卷十九》,、《麻痘蠡言》。陳氏在粵港醫(yī)名甚著,，擅用經(jīng)方,，有＂陳大劑＂之稱。陳伯壇先生稟賦獨厚,，自幼聰穎過人,。光緒甲午科，考取廣東第七名舉人,。無獨有偶,，與陳氏同時的著名經(jīng)方家曹穎甫先生（1868~1937）也于光緒二十八年（1902）考取舉人。兩人均棄儒就醫(yī),，一穗一滬,，同為經(jīng)方派大師,。曹氏有《經(jīng)方實驗錄》傳世，惜陳氏卻甚少醫(yī)案流傳,。僅于50年代由其女兒陳坤華整理醫(yī)案九則載于《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選》中,。茲錄之以餉同好。
（一）真武湯證治
男子陳某,，體胖,，面紅如醉，素患頭眩心悸諸證,。醫(yī)以為實熱,，投涼藥而益甚。及延先君診治,，切脈浮細,，斷曰：此乃水火互脫之象，不為坎腎之蟄藏,，而現(xiàn)水深火熱之危候,，水火即陰陽之互根，寒熱是少陰之標本,。與重劑真武湯治之,，囑服二十劑而愈。
按：生命之根,，主要在于水火陰陽之互根,，故坎中之陽乃為真陽，此水火之所以相互為用也,。如火衰則不能化水,，水深則火熱上浮，本證用真武湯者,，即針對水深火熱立治。方內(nèi)有附子溫陽補火,。生姜散水袪寒,，茯苓配白術(shù)以利水健脾佐白芍之酸收。此其所以為溫腎治水之神劑也,。
（二）狂病
南海董令患狂病,，延先君診治，切脈洪數(shù),，斷曰：此火病也,。經(jīng)云“諸躁狂越皆屬于火”，與桂枝甘草龍骨牡蠣湯數(shù)劑而愈,。
按：龍牡能鎮(zhèn)火,，本草稱其治驚,。二物倶得天地之靜機用以鎮(zhèn)攝龍雷之火以靜制動。以此方治狂,，其神效有不可思議者矣,。
（三）氣虛便秘
男子黃某，腹?jié)M疼痛,，不大便十余日仍不更衣,，病勢頗危。先君診之,，脈遲弱,，斷曰：此中氣虛而寒氣凝也，如冰結(jié)焉,，雖日施下藥,，反致戕及其中氣，與重劑大建中湯而愈,。
按：本例診斷為中氣虛而寒氣凝,，故用大建中湯健胃化寒，胃氣既健,，則運化正常,，二便通暢，否則愈下愈虛,，終至不治,，虛實之差，毫厘千里,，此例可為濫用下法者戒,。
（四）肝不藏魂
男子吳某，年四十許,，每于睡至夜半,，忽然昏迷不知人事，一,、二時后漸甦醒,，如是者屢見，醫(yī)者皆不知為何病,，先君診之,，脈弦大，斷曰：經(jīng)云：諸風掉眩,，皆屬于肝,。肝為罷極之本，魂之居也,。睡時發(fā)動,，乃肝不藏魂,，此所謂睡魔者也。與吳茱萸湯約服十劑而愈,。
（五）肝實熱
趙卓儒之弟,，年十八，平居無病,。一日猝然握拳,，而面青不知人事，一日數(shù)發(fā),，延先君到診,，切脈弦數(shù)，先君斷曰：此肝實也,。肝為五臟六腑之賊,，在變動為握，又為罷極之本,，故其病必極而后罷,，是必熱邪填實其肝，復受驚恐而得之,。與重劑龍膽瀉肝湯,，一服好轉(zhuǎn)，復與風引湯而愈,。
按：以上二例,，同是病變在肝，而施治逈異,。彼則掌握肝不藏魂,，其狀虛，用吳茱萸湯以溫其風木,，此則掌握在變動為握,，其狀實，用龍膽瀉肝湯以瀉其肝邪,。明辨虛實,，靈活運用，洵可法也,。
（六）臍孔痛
男子陳某，患臍孔痛,，無紅腫現(xiàn)象,，亦無其他見證，經(jīng)中西醫(yī)治無效,。先君斷曰：臍為天樞之位,，地氣從此升,，天氣從此降，有寒邪為之梗,，用白通湯取上通下濟之義以治之,，服三劑而愈。
按：白通湯本治少陰病下利,。用治本證,，取其溫腎通陽，恢復天氣地氣之升降,，則寒邪散而臍痛自止,。
（七）胎逆危證
郭偉三之妹，妊娠七個月,，患發(fā)熱咳喘,，誤治證變，乳大如斗,，腹部膨隆減少,，氣喘、面赤,、發(fā)熱,、大汗不止，手足厥冷,，目斜視,，陽氣有欲脫之狀。危在頃刻,，先君診之,，脈沉微，斷曰：急則治其標,，先固陽止汗為急務,，及收胎氣上逆之水。借用真武湯治之,，一劑而乳略平,，再劑而安，后二月舉一男,，頗雄壯,，母子皆安。
按：本證屬妊娠病變,，證狀復雜嚴重,，所謂奇難證也，先君掌握主要，洞察病機,，認為胎氣引水上逆,，借用真武湯主治，面面?zhèn)樀?。服后不特水靜胎安,，發(fā)熱、面赤,、汗出諸證狀一齊解決,，可謂善用經(jīng)方矣。
（八）癲
黃某,，女性,，年二十，未婚,，患精神失常,，或歌或哭，如醉如癡,，語無倫次,，久醫(yī)不愈。及延先君診治,。切脈弦數(shù),，斷曰：此血證諦也。與桃核承氣湯二劑,，經(jīng)水通暢而愈,。
按：癲狂都是精志失常的疾患。經(jīng)云：邪入于陽則狂,，邪入于陰則癲,。《金匱》：陰氣衰者為癲,，陽氣衰者為狂,。明代王肯堂將它分為癲、狂,、癇三類,。癲的發(fā)病原因，或為情志所傷,，氣郁生痰,，干擾包絡，或因驚恐,，或由邪客胞中,，瘀熱內(nèi)結(jié)，阻滯不通，以致神志迷糊,。本案患者為女性，脈象弦數(shù),，故用桃核承氣湯,，針對瘀熱為治。方見《傷寒論》“太陽病不解,，熱結(jié)膀胱,，其人如狂，血自下,，下者愈……,。”用以治癲，故亦能奏效,。
（九）失音證
熙,，女性。病失音,，無其他證狀,。請先君診治，脈沉細,，先君斷曰：此為少陰不至者瘖,，用腎氣丸合麻黃細辛附子湯治之。以助腎間之動氣,。蓋聲出于喉而根于腎也,。再服聲開而安。
按：手少陰脈,，從心系上挾咽,，足少陰脈，從喉嚨挾舌本,。故從少陰不至者瘖著眼,。針對聲出于喉而根于腎立治。蓋腎雖水臟,，中寓真火,，蒸騰變化，全賴于此,。故本例以益火生腎氣為主要,。助以麻黃細辛附子湯，取少陰之浮熱,，辛以潤之之義也,。經(jīng)云：腎苦燥急食辛以潤之。
33:半夏厚樸湯運用經(jīng)驗小結(jié)
半夏厚樸湯出自《金匱要略?婦人雜病脈證并治》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之,?！?/b>
半夏一升 厚樸三兩 茯苓四兩 生姜五兩 干蘇葉二兩
上五味，以水七升,，煮取四升,，分溫四服，日三夜一服,。
我們從原文看會產(chǎn)生以下兩個疑問：
1,，
半夏厚樸湯治療“咽中如有炙臠”，那么“咽中如有炙臠”是什么癥狀,？
2,，
半夏厚樸湯為何出現(xiàn)在婦人雜病篇？
所謂“咽中如有炙臠”,，即《千金要方》中所說的：“胸滿,，心下堅，咽中帖帖如有炙臠,，吐之不出,，吞之不下”?！夺t(yī)宗金鑒》稱之為梅核氣,。此證主要是咽喉的異物感，咽癢,、咽痛,，咳嗽等不適，甚至由此引起胸悶,、失眠等,。
“咽中如有炙臠”的癥狀可以是器質(zhì)性的，如喉源性咳嗽,，喉炎,，咽中就會有這種不適的感覺。并伴有干咳頻頻,，痰少,，色白，稍有刺激便引起咳嗽,，講話吸氣時,，吸入冷空氣或者粉塵時，睡眠醒來時,，皆會引發(fā)咳嗽,。
當然“咽中如有炙臠”也可以是精神因素引起的,。患者老是覺得咽中如有物阻,，肢冷,，并伴有不同程度的焦慮、抑郁,、失眠的癥狀,，而這樣的癥狀多見于婦人，所以半夏厚樸湯出現(xiàn)在婦人雜病篇就不足為奇了,。
《局方》稱半夏厚樸湯為“四七湯”或叫“七氣湯”，謂可治七氣（寒,、熱,、喜、怒,、憂,、愁、憤）,?？梢姡朔绞侵委熅癜Y狀的效方,。
二
半夏厚樸湯之所以可以治療上述癥狀,，其關(guān)鍵在于半夏。此方用半夏一升,，在仲景使用半夏的諸方中算是次大量的方（最大量是大半夏湯,，用半夏二升）。
下面請看半夏的藥證：
1,， 利咽
試看仲景的以下兩方,，第312條：“少陰病，咽中傷,，生瘡,，不能語言，聲不出者,，苦酒湯主之,。”第313條：“少陰病,，咽中痛,，半夏散及湯主之?！?/b>
這兩方都是仲景治療咽痛,，咽中潰爛的,。
仲景用半夏皆為生半夏，看這兩個方的煎煮法,；只是將半夏＂洗＂去粘潺后,，煮三沸，只煮三沸,，半夏尚未全熟,，所以仲景所用的半夏并不是今天所用的，制得性味全無的法夏,。半夏治療咽痛,，咽中潰爛，可能主要就是靠半夏對咽喉局部粘膜的刺激,，以達去腐生新的作用,，由何得知？試看兩方的服法,，苦酒湯是“少少含咽之”,，半夏散及湯是“少少咽之”，這樣做就是要延長藥物在咽喉的停留時間,。當然這兩個方證的＂咽中傷,，生瘡＂并非一般之咽喉紅腫，要求半夏的作用也與其他方用半夏不同,，因此煎法不同,。
除了上述幾個方，麥門冬湯“大逆上氣,，咽喉不利”,，此方中的半夏也有利咽的意思。
由此可見,，半夏厚樸湯也是治療咳嗽,、咽痛的效方。此方也是服四次,，日三夜一服,，估計也是要增加藥物對咽喉局部的作用時間。所以,，黃仕沛老師用半夏厚樸湯治療喉源性咳嗽時,，也常囑患者含咽之。
2,， 止嘔
半夏多配姜以止嘔,，如小半夏湯、大半夏湯,、生姜半夏湯,、半夏干姜散等,。
3，
治療痰飲
小青龍湯,、射干麻黃湯,、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯,。
4,，安眠
《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯?！鹅`樞?邪客》篇治“目不瞑”：“飲以半夏湯一劑,，陰陽已通，其臥立至……其湯方以流水千里以外者八升,，揚之萬遍,，取其清五升，煮之,，炊以葦薪火，沸至秫米一升,，治半夏五合,，徐炊，令竭為一升半,，去其滓,，飲汁一小杯，日三稍益,，以知為度,，故其病新發(fā)者，復杯則臥,，汗出則已矣,，久者，三飲而已也,?！?/b>
《吳鞠通醫(yī)案》亦載有多例不寐，用此方取效,。
再看仲景以下兩個含咽半夏的方,，都是治療失眠和其他一些精神癥狀的。甘草瀉心湯,，“狐惑之為病,，狀如傷寒，默默欲眠,，目不得閉,，臥起不安”,；柴胡加龍骨牡蠣湯“胸滿煩驚，小便不利,，譫語,，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”,，柴胡加龍骨牡蠣湯證主要是焦慮抑郁的表現(xiàn),，這樣的患者也必定有失眠。
由此進一步證實,，半夏厚樸湯中的“咽中如有炙臠”,，除了器質(zhì)性的情況外，也可能是一種有精神心理因素引起的癥狀,。
黃仕沛老師用半夏治療失眠,，半夏多用至45g-60g。
三
半夏厚樸湯用于治熱象不顯的喉源性咳嗽,，黃仕沛老師多配合桔梗湯和訶黎勒散治療,。《傷寒論》第311條：“少陰病二三日,，咽痛者,，可與甘草湯；不差者,，與桔梗湯”,。仲師的訶黎勒散是治療下利的“氣利，訶黎勒散主之,?！秉S仕沛老師以訶黎勒散治療咳嗽，主要源于劉河間《宣明論方》的訶子散,，此方便是甘桔湯加訶子,，治咽痛聲瘖，失音不能言語,?！兜は姆ā分杏钟性X子散（訶子、甘草,、桔梗,、木通），治咳嗽,，聲不出,。
黃仕沛老師常規(guī)以半夏厚樸湯加訶子、甘草,、桔梗,。治咽源性咳嗽,。咽源性咳嗽者，熱象不顯,，干咳頻頻,，痰少，說話,，迎風,，或在空調(diào)機前其咳便作。很多久咳不愈,，誤為支氣管炎者,，往往用上方服一兩劑便應手而愈。
半夏厚樸的咳嗽,，也可以看作是溫病之涼燥,，溫病涼燥用杏蘇散，《內(nèi)經(jīng)》曰：“燥淫所勝,，治以苦溫,，佐以甘辛?！毙犹K散可能就是從半夏厚樸湯演變過來的,。
黃仕沛老師曾治一老干部，干咳月余,，一日過訪友人家時，咳嗽發(fā)作,，頓時氣絕昏厥,，一兩分鐘才蘇醒。次日在家,，咳嗽又作,，再度昏厥。后黃師以上方三劑而愈,。
又曾治一法國回來的僑領(lǐng),，某中央領(lǐng)導后天要接見她，但她恰值干咳十多天不愈,，假若領(lǐng)導面前頻頻咳嗽,，豈不尷尬？求之于黃師,，兩劑果愈,，如期順利會晤首長。
四
半夏厚樸湯除了可以治療喉源性咳嗽以及抑郁焦慮癥狀外,，還可以治療胃食管反流引起的泛酸,，咽喉不適,，胃脘脹滿，嘔吐等癥狀,，此外還可以治療吞咽困難,。
黃仕沛老師又曾以半夏厚樸湯合澤瀉湯治療一個“小兒增殖腺肥大”的9歲小孩。該患兒體胖,，3個月前曾因發(fā)熱鼻塞,，流涕后，便常鼻塞張口呼吸,，間有睡眠呼吸暫停,，影響睡眠。經(jīng)五官科診斷為“增殖腺肥大”,，并建議手術(shù)治療,。后延治于黃師，七劑而愈,。
澤瀉湯是治療支飲的,，“咳逆倚息，短氣不得臥,，其形如腫,，謂之支飲”，黃師認為該患兒肥胖,，就是＂如腫＂,。
睡眠呼吸暫停，每睡鼻息必鼾,，時有呼吸困難,，就是“短氣不得臥”之證，所以聯(lián)用澤瀉湯,。
34::論仲景去滓再煎的原因
關(guān)于七個＂和解＂劑＂去滓再煎＂的原因,。通常認為仲景書中有七個＂和解＂劑在煎煮法上是＂去滓再煎＂的。為什么要＂去滓再煎＂,？歷代注家大多認為七個＂和解＂劑的煎服法,，具有和合寒溫、協(xié)調(diào)升降,、燮理陰陽,、互濟剛?cè)岬淖饔茫苑惨裕⒑停⒎橹饕康闹絼?，多仿此為法,。例如陳修園在「傷寒真方歌訣」中云：小柴胡湯＂此乃和解之劑，再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融,，不復往來出入,。古圣不但用藥之妙，其煎法俱有精義,。＂但是為什么此種煎法便可達到上述目的,？均未見說清楚。仲景書中除大,、小柴胡湯,、柴胡桂枝干姜湯、旋復代赭湯,、半夏,、甘草、生姜三瀉心湯等七個方劑外,，其實還有柴胡去半夏加栝蔞根湯,，以及與和解劑搭不上邊的甘遂半夏湯都是＂去滓再煎＂的。為什么要去滓再煎,？再者此九方之外,，具柴胡意的柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯,、柴胡加龍骨牡蠣湯為什么卻沒有＂去滓再煎＂,？個人認為，＂去滓再煎＂并不是因為＂和法＂而再煎的,，從仲景方的規(guī)律看是另有其意的,。
一、大,、小柴胡湯,、柴胡桂枝干姜湯三個方以及柴胡去半夏加栝蔞根湯，均是＂以水一斗二升,，煮取六升，去滓再煎＂的,。而其他用柴胡的方,，有＂和解＂作用的，也未必要＂去滓再煎＂,，如柴胡桂枝湯,、柴胡加龍骨牡蠣湯。究其竟,，是因為柴胡的用量而決定要否＂去滓再煎＂,。仲景柴胡藥用其根部，質(zhì)不甚重，而上述四方均用半斤,。不若桂枝湯之桂枝用三兩,，麻黃湯之麻黃用三兩，八兩之柴胡其體積之大可知,。故用水量須較大,，且須先煮去滓再濃縮藥液。否則容器內(nèi)難以容納,，同時用水少則不能浸透藥平面,，不利于柴胡的有效煎煮。
而其他柴胡劑如柴胡桂枝湯,、柴胡加龍骨牡蠣湯均只用四兩柴胡,，體積沒那么大，需不離＂和解＂,，也分別只是＂以水七升,，煮取四升＂、＂以水八升,，煮取四升＂而不用去滓再濃縮,。藥的總量減半了，特別柴胡的體積少了,，故水是用少了四,、五升，但無須＂去滓再煎＂了,。再如第104條的柴胡加芒硝湯證：＂傷寒十三日不解,，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱,，已而微利,，此本柴胡證，下之以不得利,，今反利者,，知以丸藥下之，此非其治也,，潮熱者實也,，先宜小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯,。＂此方證雖有陽明證但不離少陽證,，而方中各藥用量殊輕，柴胡只是用二兩十六銖,，故也只須＂以水四升,，煮（小柴胡湯）取二升，去滓內(nèi)芒硝＂無須再煎濃縮。
鱉甲煎丸,、四逆散不是煎劑,，不存在去滓的問題。不在此列,。
柴胡湯及半夏瀉心湯等是否＂和劑＂不在這里討論,。但柴胡桂枝干姜湯已有其他兼證卻要＂去滓再煎＂，而柴胡桂枝湯,、柴胡加芒硝湯,、柴胡加龍骨牡蠣湯等同樣在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上兼有其他證，但卻無須＂去滓再煎＂,，顯然是取決于柴胡的用量問題,。
二、而所謂＂和劑＂的其他四個方（半夏,、甘草,、生姜瀉心湯及旋覆代赭湯）去滓再煎的問題，也不是因＂和劑＂而要去滓,。但是此四方無用柴胡,，體積不大，何以仍用此法煎煮,？那就不妨從半夏的問題去看看,。《神農(nóng)本草經(jīng)》載本品＂味辛,，平,。主傷寒寒熱，心下堅,，下氣,，喉咽腫痛，頭眩,，胸脹,，咳逆，腸鳴,，止汗,。＂《名醫(yī)別錄》主＂消癰腫＂。仲景應用半夏共約四十余方,，是經(jīng)方最常用的藥物之一,，按其作用大抵可分幾種情況,。a.作用于咽喉的,，如半夏散及湯、苦酒湯是治療咽中生瘡等的，另外就是半夏厚樸湯,、麥門冬湯,、甘草瀉心湯等有咽喉癥狀如咽中如有炙臠、咽喉不利,、蝕于喉等,。b.止嘔：如大、小半夏湯,、小柴胡湯,。c.消痞：如三瀉心湯、旋覆代赭湯等,。d.除痰：如小陷胸湯,、小青龍湯等。e.寬胸：如栝蔞薤白半夏湯等,。還有一些方半夏的作用不明顯的,。如溫經(jīng)湯。
仲景用半夏,，并非如現(xiàn)在的法半夏,、姜半夏等，過度泡制,，把半夏制至＂通透＂,，捏之便碎。仲景用半夏無論其作用于何,，均是生用,，僅注明＂洗＂之。即以水洗除粘潺,，便入煎劑,。歷來皆認為半夏有毒。而其毒并非如附子,、烏頭的毒,。宋本「傷寒論」半夏散及湯條下有＂半夏有毒，不當散服＂,。有人疑為后人加入,。半夏為天南星科植物。有毒是指半夏麻辣燥澀之味,，大抵天南星科植物的根部均對粘膜有明顯的刺激作用,。如半夏、南星以至日常食用的芋頭,。都是有類似半夏的刺激作用,。因而仲景在處理半夏劑時,，需要保留其刺激粘膜作用者則不作久煎。當無需其剌激粘膜作用時通常都采用相對久煎的辦法,。這樣,，既保留了半夏的原有作用，也不至于過度泡制,。
苦酒湯,、半夏散及湯。分別見于大論312條,、313條,。＂少陰病，咽中傷生瘡,，不能言語,，聲不出者，苦酒湯主之,。＂,、＂少陰病，咽中痛,，半夏散及湯主之,。＂咽中傷生瘡當是咽喉腫物。相對并列的第310條豬膚湯,、311條的甘草湯,、吉梗湯的咽痛要嚴重得多。此時須賴半夏的刺激作用以破瘡開結(jié),。因此仲景此兩方的煎法是比較特別的,。
苦酒湯：＂半夏十四枚（洗，破如棗核大）
雞子一枚（去黃,，內(nèi)上苦酒著雞子殼中）
上二味,，內(nèi)半夏，著苦酒中,，以雞子殼置刀環(huán)中,，安火上，令三沸,，去滓,，少少含咽之。不差,，更作三劑,。＂
半夏散及湯：＂半夏（洗） 桂枝 甘草（炙） 各等分。
上三味,，各別搗篩已,，合治之,，白飲和，服方寸匕,，日三。若不能散服者,，以水一升,，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕,，更煮三沸,，下火令小冷，少少咽之,。＂
可以看到,，此兩方并不久煎，只＂令三沸＂,?；蛑苯幼魃⒂茫舨荒芊?，才＂內(nèi)散兩方寸匕,，更煮三沸＂。目的是保留其＂生＂之性,，以達到破瘡開結(jié)之功,。服法是＂少少含咽之＂、＂少少咽之＂,。使藥液直接接觸患處,。
而其他用半夏之方則無需賴其破瘡開結(jié)之功，故煎煮時間宜稍長,。如三瀉心湯,、旋覆代赭湯。用于消痞和胃,。七味藥＂以水一斗,，煮取六升，去滓再煮取三升,。＂再觀仲景方七味而無半夏者,，如桂枝加厚樸杏子湯，是＂以水七升,，微火煮取三升＂,，桂枝加龍骨牡蠣湯七味是＂以水七升，煮取三升＂,。
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半夏劑中當以小半夏湯為基礎(chǔ),，小半夏湯僅兩味藥：半夏一升,，生姜半斤。但卻是＂以水七升,，煮取一升半＂,，而同是兩味的小方如甘草干姜湯、芍藥甘草湯,、桂枝甘草湯等都是＂以水三升,，煮取一升五合＂，大黃甘草湯,、枳術(shù)湯等都類同,。小半夏湯用水多一倍以上，煎煮時間顯然相應較長,。
其他有半夏的三味方如：小陷胸湯是＂以水六升....煮取二升＂,。
栝蔞薤白半夏湯則是全用＂白酒一斗，煮四升＂,。
附子粳米湯五味也＂以水八升＂,。
大半夏湯只三味（半夏二升、人參三兩,、白蜜一升）,，卻＂以水一斗二升和蜜一升，煮取二升半＂,。
生姜半夏湯（生姜汁一升,、半夏半升）是＂以水三升，煮半夏取二升,，內(nèi)生姜汁（即與水共三升了）,，煮取一升＂。
藥味較多的如：小青龍湯八味,，雖然半夏用量不算多,，僅用半升，但也＂以水一斗.....煮取三升＂,。
射干麻黃湯九味,，用半夏大者八枚，＂以水一斗二升....煮取三升＂,。
厚樸麻黃湯九味,，用半夏半升，＂以水一斗二升.....煮取三升＂,。
小青龍湯八味,，用半夏半升，＂以水一斗....煮取三升＂,。
小青龍湯的變方如：苓甘五味姜辛夏湯,、苓甘五味姜辛夏仁湯,、苓甘五味姜辛夏仁大黃湯等是＂以水八升，煮取三升＂或者＂以水一斗,，煮取三升＂,。
黃芩加半夏生姜湯六味、都＂以水一斗,，煮取三升＂,。
半夏厚樸湯五味，＂以水七升,，煮取四升＂。
厚樸生姜半夏甘草人參湯五味,，也＂以水一斗,，煮取三升＂。
柴胡桂枝湯用半夏只二合半（1/4升）,，也要用水六升,，煮三升。
尤其注意的是甘遂半夏湯（甘遂,、半夏,、芍藥、甘草）,，各藥用量并不大,，半夏只用十二枚，但耍以水一升（先煮半夏）,，煮取半升,，去滓，再以水二升,，和他藥煮取半升,，去滓，再以蜜半升和藥汁,，煎取八合,。那么煎煮時間就不短了。
上隨機列了二十二首半夏劑中,，以水一斗以上者共十五首,，占大部分半夏劑，其余其實煎煮時間也不短,。有可能半夏有毒故宜放水較多,。久煎也好，去滓再煎也好,，意義都是一樣,，使毒減的緣故,。
仲景其他無半夏的方如桂枝湯＂以水七升，煮取三升＂,。四逆湯類方,，附子生用，無需久煎,，且急病急煎,，故多僅＂以水三升，煮取一升二合＂,。
當然,，其他一些體積大的方，或者有效成份難以溶出的方,，還是需要多水,、久煎的。
附：老調(diào)重彈——十問“去滓再煎
江蘇省東?？h石榴醫(yī)院 楊大華
張仲景不僅留給我們寶貴的臨床經(jīng)驗,，同時也留給我們許多學術(shù)上的難題。比如“去滓再煎”就是一個令研究者十分費解的課題,。以前醫(yī)家的相關(guān)論述很多,，但仍有許多言之未盡或不能令人滿意的地方，值得深入探討!
讓我們先看看五版教材《傷寒論講義》是怎么說的,。第138頁說小柴胡湯“且方用去滓再煎之法,，是取其氣味醇和……”傷寒家王晉三說：“去渣再煎，恐剛?cè)岵幌酀?，有礙于和也,。”(陳亦人,，《傷寒論譯釋》,，上海科學技術(shù)出版社,，1997,，532)很明顯，“去渣再煎”是為了取其氣味醇和,，更好地發(fā)揮小柴胡湯的和劑作用,。這些都是比較權(quán)威的說法。但我們還是要有以下的質(zhì)疑,。
一問：既然“去渣再煎”是為了調(diào)和藥性,，有助于和解，那么，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),，也應該屬于廣義上的和解劑,，為什么不“去滓再煎”。而且作為小柴胡湯和桂枝湯的合方的柴胡桂枝湯,，更應該是和解劑,，為什么也不“去滓再煎”？可見,，把“去滓再煎”理解為有助于和解是片面的,。
二問：那么，“去滓再煎”是不是柴胡劑的使用慣例呢,？這種觀點帶有普遍性,。這也同樣是認識上的誤區(qū)。柴胡劑都要“去滓再煎”么,？不盡然!翻翻《傷寒論》就知道了,。半夏瀉心湯和旋復代赭湯都不是柴胡劑，為什么也要“去滓再煎”,？可見,，“去滓再煎”不能作為柴胡劑的使用慣例,。
三問：“去滓再煎”是否與其主治病癥有嘔吐有關(guān)呢,？觀“去滓再煎”的方劑大多都有嘔及胃氣上逆。但柴胡桂枝干姜湯不嘔卻也“去滓再煎”,，而治嘔的方子也并非都“去滓再煎”,。這既不能說明與治療嘔吐有關(guān)，但也同樣不能說明就與治療嘔吐毫無關(guān)系,。
四問：“去滓再煎”的方劑大都使用半夏,，那么，再煎是否為了殺半夏毒呢,？也不盡然!如果為了殺毒,，那么，用2升的大半夏湯為什么不“去滓再煎”而只用半升的方劑卻要如此,？再者,，配伍了生姜即可殺毒，也沒必要多此一舉,。又,，柴胡桂枝干姜湯沒有半夏，為何卻也要“去滓再煎”,？可見,，“去滓再煎”與使用半夏無關(guān)!
五問：有人說“去滓再煎”的目的是為了產(chǎn)生新成分。“去滓再煎”和之前的藥物成分是否有變化,？答案無疑是肯定的,。國外有人研究認為，小柴胡湯“這種煎煮很有科學性,。此時,，柴胡內(nèi)所含的柴胡皂甙a,b幾乎消失而成b1,b2”(張文釗，《腹診證治》,，科學技術(shù)出版社，1998,，113),。對于所產(chǎn)生的新成分，那么,，我們不禁要問：人參皂甙有何變化,？黃芩甙有何變化？甘草酸又有何變化,？……畢竟,，小柴胡湯的作用不能由一味柴胡起作用!再說，1700年前的張仲景,，是不會考慮到這個層面的,。這不是張仲景“去滓再煎”的本意。
六問：“去滓再煎”的真正目的是什么,？作者贊成林伯良先生的觀點——濃縮!讓我們來復習一下他的相關(guān)思想吧,。歸納為：一是大劑量的柴胡劑才采用“去滓再煎”，而中小劑量卻使用普通方法,。二是從藥物煎煮的角度來看,，用水量和所煎煮的藥物量成比例，即藥量多用水也多,。但按照張仲景的煎煮時間規(guī)定,，常常(不全是)是將水量煎煮掉一半，煎煮時間不能太長,。自然,，煎煮所得到的藥汁也相應要多。三是從病人角度來考慮,，張仲景給病人服藥的量每次不會超過1升,。按照柯氏換算，每升相當于200毫升,。這個計量比較合適,，病人的胃也能接受。而且,，喝藥多了,，也影響飲食。張仲景考慮很周到,，不但考慮病人需要什么，還考慮到病人能耐受多少,。所以，欲作日三服,，則一定要煮取3升,，才能保證用藥量。
七問：去滓的目的是為了再煎,，再煎的目的是為了濃縮,，那么,，不去滓就不能濃縮,？或為什么非要去滓才能濃縮？不去滓也同樣可以濃縮!之所以要去滓濃縮,，推測張仲景可能是基于以下考慮： 一是方劑中含有比較多的干性藥，而且用量比較多,，擔心在濃縮的過程中“再吸水”,，把有效成分重新吸入藥物中,。我們不知道當年張仲景使用的柴胡是什么品種，使根還是草,。如果是草,，那么，半斤柴胡的吸水量也是很多的,。而且,，濃縮的都是精品，如果不去滓,，吸進去的都是高濃度藥汁,，造成藥物有效成分的無端丟失。二是張仲景一定認為沒有必要煎煮那么長時間,，所以在煮取一半就將渣滓去掉。換言之，這個時間有效成分基本上就都能煮出來了,。而炙甘草湯用水和酒達15升,，卻沒有去滓，而是直接濃縮到3升,。這可能考慮到大劑量地黃需要長時間煎煮才能把有效成分煎出,。可見,，去不去渣滓與所煎煮的具體藥物也有關(guān)系,。三是“去滓再煎”的同時，揮發(fā)的不僅僅是水分,，也同樣有藥物的可揮發(fā)成分,。通過這種方法，可以減少藥氣(即揮發(fā)性成分),。當病人有“嘔吐”及嘔吐傾向時,，既不允許多服藥，也不該服用氣味濃厚的藥物,。張仲景是否也基于這種考慮呢,？
八問：不“去滓再煎”是否就一定影響療效？后世對于張仲景經(jīng)驗的使用,，并非都是完完整整重復的,。非常少的醫(yī)家才會按照張仲景的規(guī)定來用經(jīng)方。我們從后世的驗案來看,，小柴胡湯不“去滓再煎”也一樣有效,。因為我們今天很少使用張仲景原量，因此,，也自然少了一條“去滓再煎”的必要理由,。
九問：“去滓再煎”在今天的可行性如何？“去滓再煎”在今天已經(jīng)淡化,，這是不爭的事實,。特別是煎藥機等器械的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的方法無疑受到?jīng)_擊,。但對于張仲景的堅定實踐者來說,，這種方法會得到認真繼承而不會失傳。
十問：“去滓再煎”留給我們什么啟示,？“去滓再煎”來源于張仲景的醫(yī)療實踐,，是大劑量藥物煎煮時的權(quán)宜之計。既要用大量的水來煎煮大量的藥,，又不想煎煮時間太長,，因此,，不得不采用這種折中方法。如何從臨床實際出發(fā),，從醫(yī)家和病家,，從具體藥物等角度來研究張仲景學說，而不是主觀臆測,，這應該是“去滓再煎”留給我們的啟示,。
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