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【概述】
一、概述
手術(shù)治療各種泌尿,、男性生殖器官疾病是一種十分重要的手段,。
泌尿外科手術(shù)是一門不斷發(fā)展的學(xué)科，它不僅有很多具有悠久歷史的經(jīng)典手術(shù)方法,，而且不斷涌現(xiàn)出各種新的手術(shù)方法和技術(shù),，這些新的方法和技術(shù)除在泌尿外科應(yīng)用外，有一些還被推廣應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的其他?？?。如人體內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用、內(nèi)腔鏡檢查,、器官移植,、體外沖擊波碎石等，都是泌尿外科首先創(chuàng)用,，然后經(jīng)過不斷革新而推廣應(yīng)用到整個臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，且顯示出日益強大的生命力,。
手術(shù)范圍不斷擴大,。泌尿、男性生殖器官的解剖不僅范圍廣（從膈下至陰囊,、陰莖頭）,，有些少見病如先天性胸腔異位腎、腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤等的手術(shù)還要涉及到其他體腔,。手術(shù)中接觸的鄰近臟器多,，必然影響和累及鄰近器官的組織和功能，涉及其他臟器的損傷,、切除或修復(fù)等,，甚至要利用其他器官來代替部分泌尿器官，以重建排尿功能,，如腸道在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用等,。有些原來并非屬于泌尿外科的手術(shù)范圍，現(xiàn)在也被自然地劃歸于泌尿外科手術(shù),，如腎上腺外科已成為泌尿外科手術(shù)治療的重要內(nèi)容,，并以其為主有發(fā)展成為泌尿內(nèi)分泌外科學(xué)之趨勢（endocriological urologic surgery）。腎癌所致的門靜脈平面以上的腔靜脈癌栓，采用體外循環(huán)無血狀態(tài)下取癌栓大大改善了病人的預(yù)后,，實際上是將心臟外科和血管外科技術(shù)引入到泌尿外科手術(shù),，有力地推動了泌尿外科手術(shù)向前發(fā)展。有些純屬內(nèi)科范圍的疾患,，如腎上腺皮質(zhì)功能不全也已探索采用同種異體腎上腺移植手術(shù)治療,。因此，泌尿外科手術(shù)的范圍正在不斷擴大,。許多基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展,，如生理、生化,、病理生理學(xué)等新概念,、新理論的出現(xiàn)和建立，必然會對以往手術(shù)治療的適應(yīng)證,、禁忌證,、手術(shù)方法的選擇等產(chǎn)生巨大影響。許多邊緣學(xué)科的飛速發(fā)展,，如電子技術(shù),、光學(xué)技術(shù)、激光,、生物工程學(xué),、免疫學(xué)、顯微外科技術(shù)等,，勢必將泌尿外科手術(shù)學(xué)推進(jìn)到新的歷史發(fā)展階段,。腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，為泌尿外科醫(yī)生增添了新的治療手段,。泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療,，要借助上述各項新技術(shù)，必須掌握它們的基本知識和技能,，否則就不能很好地應(yīng)用這些新技術(shù),。各種泌尿、男性生殖器疾患,，由于對手術(shù)的要求越來越高,，為使病人達(dá)到更高的生活質(zhì)量，有各種手術(shù)方式供選擇,。由于各種X線造影包括泌尿生殖系造影及動脈造影,、非介入性影像檢診（B超、CT,、MRI,、PET）的進(jìn)展,，不僅能為術(shù)前提供精確的診斷，包括病變的部位,、病理性質(zhì)及浸潤擴散范圍,，而且可以確定采用何種術(shù)式能獲得滿意的效果，使手術(shù)治療不僅挽救生命,，而且能最大限度地保留器官組織和功能,。在所采用的方法上，如能采用非介入性治療獲得治愈者,，則不采用介入性治療,。如能采用非開放性手術(shù)治愈者，則不用開放性手術(shù),。對手術(shù)的要求與其他各科手術(shù)一樣,，既要準(zhǔn)確、完美,，又要減少并發(fā)癥,，使病人安全度過圍手術(shù)期，以獲得良好康復(fù),。特別是影響心理因素及性功能狀態(tài)的各種手術(shù),，對醫(yī)生提出了更高更嚴(yán)格的要求。長期維護(hù)性心理,、性功能已成為泌尿外科手術(shù)的一個重要特點,。
二、泌尿外科手術(shù)治療的一般原則（General Principles of Urological Operative Treatment）
泌尿外科手術(shù)是治療泌尿外科疾病的一種重要手段,，患者除接受成功的手術(shù)外,，應(yīng)輔以必要的化學(xué)藥物、放射線及其他治療和良好的護(hù)理后方可獲得最佳的康復(fù),。泌尿外科手術(shù)的目的,，一是挽救生命,，如腎外傷行腎切除,，尿毒癥病人行腎移植；二是保護(hù)和恢復(fù)功能,，如腎及膀胱造口術(shù),、陰莖假體植入、人工括約肌植入,；三是恢復(fù)器官形態(tài),，如泌尿及男性生殖系統(tǒng)各種畸形矯治、各種損傷的修復(fù),、恢復(fù)生理排尿等,；四是清除病灶，如腫瘤切除、結(jié)石或異物去除,、結(jié)核病灶切除,，如惡性腫瘤不能切除，則應(yīng)輔以其他療法,，以延長生命,。泌尿外科醫(yī)生在手術(shù)時，必須根據(jù)病人的具體情況及社會心理生物醫(yī)學(xué)模式的觀點,，首先要把病人作為一個總體來看待,，注意全身各系統(tǒng)的疾患及功能狀況對泌尿外科手術(shù)治療的影響；其次要注意社會環(huán)境及心理因素對手術(shù)的影響,；再則要注意用動態(tài)變化的觀點來分析問題,，如結(jié)石是否移動、腫瘤是否轉(zhuǎn)移,、器官處于運動狀態(tài)下的形態(tài)及功能改變等,；最后要正確對待新儀器、新療法,、新技術(shù),，既要學(xué)習(xí)應(yīng)用，又要穩(wěn)妥掌握適應(yīng)證,，正確處理好新的診治手段和“經(jīng)典”診治手段間的相互關(guān)系,。
一般而言，泌尿外科病人的手術(shù)治療過程同其他外科是一致的,，即明確診斷,、決定手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備,、麻醉,、手術(shù)和術(shù)后處理6個環(huán)節(jié)。手術(shù)是其中心的一環(huán),，但其他環(huán)節(jié)也不能忽視,，否則會導(dǎo)致治療上的錯誤和失敗。
1．明確診斷
在多種情況下,，泌尿生殖系統(tǒng)疾病是全身性疾病的一個方面,。即便疾病局限于某一器官時，仍可累及其他器官,，表現(xiàn)出全身性癥狀,。診斷的內(nèi)容有4個方面：定性、定位,、泌尿系統(tǒng)功能及全身影響的估價,。定性即病變的性質(zhì)：如為腫瘤,，應(yīng)考慮良性或惡性、病變范圍及分級,、分期等,；如系泌尿動力學(xué)改變，則應(yīng)區(qū)別功能性或器質(zhì)性或兩者合并存在,；炎癥是急性或慢性,，疾病對器官的破壞程度等。定位即確定病變的部位,，了解泌尿系統(tǒng)形態(tài)及功能情況,，包括兩側(cè)腎功能改變。全身性影響包括心血管系統(tǒng),、呼吸系統(tǒng),、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng),、婦產(chǎn)科疾病,、營養(yǎng)及水、電解質(zhì)與酸堿平衡狀況等,。確定繼發(fā)性或并存的病變,，避免泌尿系以外的癥狀掩蓋深部泌尿生殖器官病變。要正確分析判斷影像診斷提供的器官形態(tài)改變,，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證,，避免施行不必要的探查甚至錯誤的手術(shù)。正確衡量病人對手術(shù)的耐受性,，有無危險因素存在等,，在上述基礎(chǔ)上設(shè)計手術(shù)方案。
泌尿外科病人的病史和體征一般是特異性的,，絕大多數(shù)是在術(shù)前診斷十分明確時進(jìn)行確定性手術(shù),，只有極少數(shù)情況是探查性手術(shù)。在診斷過程中要詳細(xì)詢問病史和全面的體格檢查,，并進(jìn)行必要的實驗室檢查及放射線（包括腹部平片,、靜脈尿路造影、逆行造影,、穿刺造影,、CT,、MRI,、DSA等）、放射性核素,、超聲波,、膀胱鏡及尿動力學(xué)檢查,，盡可能采用安全性大、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)小的非創(chuàng)傷性檢查,。定期的非創(chuàng)傷性檢查,，常能發(fā)現(xiàn)潛在的泌尿、男性生殖器官的無癥狀性病變,，早期手術(shù)可獲得良好的療效,。
2．決定手術(shù)方案
診斷明確后決定手術(shù)方案要考慮以下問題：
（1）是否一定要手術(shù)治療？其有兩種含義,，一是有些疾病如較小的尿路結(jié)石,、腎下垂、乳糜尿,、輕度良性前列腺增生等,，采用非手術(shù)治療常能獲得良好效果；尿酸結(jié)石在服用別嘌呤醇及堿化尿液后,，多數(shù)可以溶解,，不需手術(shù)。二是由于介入性放射學(xué),、腔內(nèi)泌尿?qū)W及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）的開展,，某些疾病無需手術(shù)即獲治愈。20世紀(jì)80年代以來,，許多需要手術(shù)治療的疾病借助特殊器械操作獲得治愈,，勿需開放性手術(shù)。內(nèi)腔鏡設(shè)計的完美和精良,，使經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),、膀胱尿道腫瘤電切及碎石更為安全可靠。雙J管內(nèi)引流治療腎積水,，經(jīng)尿道輸尿管鏡對輸尿管結(jié)石進(jìn)行碎石,，對輸尿管腫瘤電切，經(jīng)皮腎鏡超聲碎石,，經(jīng)皮腎動脈擴張術(shù)治療腎動脈狹窄高血壓,，腎動脈栓塞術(shù)，精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù),，經(jīng)腹腔鏡腎上腺,、腎、輸尿管等器官的手術(shù)等,，不斷改變著傳統(tǒng)的手術(shù)概念,。必須強調(diào)的是施用這些新技術(shù)必須具備設(shè)備條件及豐富的經(jīng)驗。
（2）如何進(jìn)行手術(shù),？包括手術(shù)種類,、時機,、一期或分期、切口,、術(shù)前準(zhǔn)備,、手術(shù)步驟、可能發(fā)生的問題,、應(yīng)急的方案等,。手術(shù)方案的設(shè)計是術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要環(huán)節(jié)，它影響著手術(shù)的成敗,。外科醫(yī)生常有這樣的經(jīng)驗：復(fù)雜疑難的手術(shù)做得很成功,，而簡單的手術(shù)卻發(fā)生意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，問題就在于術(shù)前有無包括手術(shù)方案在內(nèi)的良好的術(shù)前準(zhǔn)備,。手術(shù)方案一定要根據(jù)病人的具體情況而設(shè)計,，要有既定方案又要有備用方案，有典型手術(shù)的操作程序,，也要有解決意外困難的方法,。負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生應(yīng)對手術(shù)方案進(jìn)行周密的設(shè)計，如有必要還應(yīng)與手術(shù)參加者,、麻醉人員以及其他協(xié)助手術(shù)的人員進(jìn)行術(shù)前討論,，集思廣益，以取得密切的配合,，爭取最大程度的手術(shù)成功,。
（3）手術(shù)時機如何選擇？急診手術(shù)原則上應(yīng)在積極的準(zhǔn)備下及早施行,，而擇期手術(shù)可在術(shù)前有較充裕的準(zhǔn)備時間,。泌尿系結(jié)核病應(yīng)避免在疾病的活動期施行手術(shù)。隱睪手術(shù)應(yīng)爭取在兩歲前進(jìn)行,。尿道下裂的分期尿道成形術(shù)手術(shù)時間一般在第一期手術(shù)（陰莖下曲矯正或尿道切開術(shù)）后的半年左右,，待瘢痕組織軟化后施行。腎腫瘤在栓塞療法后7~10d內(nèi)行腎切除術(shù),。因病種,、病情各異，手術(shù)時機應(yīng)根據(jù)具體情況而定,。
3．術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)前準(zhǔn)備可使手術(shù)者有良好的思想準(zhǔn)備,，病人機體功能處于較好的情況下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備包括以下內(nèi)容,。
（1）手術(shù)危險性的估計：經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)檢查明確診斷,，可發(fā)現(xiàn)對手術(shù)的不利因素及可能發(fā)生的危險。除手術(shù)本身可能發(fā)生的危險如大出血等外，尚應(yīng)考慮到下列幾點：①個人或家族中有無出血傾向病史,；②對某些藥物如消毒劑、麻醉劑,、止痛劑或抗生素治療有無過敏史,；③器官移植病人要提前行組織配型，包括群體反應(yīng)抗體（PRA）,、HLA位點,、淋巴細(xì)胞毒試驗，以便盡量選擇匹配的供體和進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備,，避免手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的排斥反應(yīng),；④最近藥物治療的情況，如應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,、利尿劑,、胰島素、洋地黃等,；⑤手術(shù)部位與鄰近器官的解剖關(guān)系,，如腹部大血管的粘連緊密程度，與肝,、膽,、脾、胰,、腸道及盆腔女性生殖器的關(guān)聯(lián)等,，手術(shù)時損傷和一并切除置換的可能及由此而帶來的危險性。
圍手術(shù)期危險因素中首先要發(fā)現(xiàn)心血管危險因素：①充血性心力衰竭,，S3奔馬律及頸靜脈怒張,；②半年內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死；③除房性早搏外的心律不齊,；④以往有室性早搏5次/min以上的病史,；⑤年齡70歲以上；⑥急診手術(shù),；⑦胸,、腹部或主動脈手術(shù)史；⑧有臨床意義的主動脈瓣狹窄,。對以上情況術(shù)前準(zhǔn)備時要特別注意,，妥善處理，以防術(shù)中,、術(shù)后出現(xiàn)意外,。對肺部疾病及肺儲備功能需有正確的估計和處理，有慢性咳嗽,、長期低熱者如發(fā)現(xiàn)肺和支氣管感染,，術(shù)后易發(fā)生肺不張及肺炎,，術(shù)前應(yīng)予抗生素治療，若非緊急需要,，應(yīng)推遲手術(shù)時間,。
懷疑肺功能不全者（如老年病人）應(yīng)測定肺功能，估計肺代償能力,，以防術(shù)后發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征或呼吸功能衰竭,，PO2<8kPa，PCO2>6.7kPa系危險標(biāo)志,。
肝臟功能危險因素如下：①總膽紅素>59.5μmol/L,；②堿性磷酸酶（AKP）>11.69μmol/L；③凝血酶原時間較正常延長2s,；④部分凝血酶原時間較正常延長2s,；⑤腹水；⑥緊急手術(shù),；⑦SGOT增高者,。術(shù)前肝功能不良者要尋找原因，設(shè)法改善肝功能,，擇期性手術(shù)宜在肝功能改善后施行,。
此外，腎功能減退,、合并泌尿系感染者,，應(yīng)盡量清除感染灶。有梗阻者可先解除梗阻,，使腎功能改善后擇期手術(shù),。其危險信號的標(biāo)志是：血K＋<3mmol/L，HCO3－<20mmol/L,，BUN>17.9mmol/L,，Pcr>266μmol/L。對各種原因所致的貧血,、甲狀腺功能亢進(jìn),、糖尿病或腎上腺皮質(zhì)功能不全、脫水,、電解質(zhì)紊亂,、酸中毒等，均為手術(shù)危險因素,，術(shù)前要根據(jù)病因予以治療,，使之盡可能得以糾正。
（2）病人的思想準(zhǔn)備：無論是急診手術(shù)或擇期手術(shù)的病人，都需要醫(yī)生做細(xì)致的解釋工作,，讓病人對手術(shù)目的,、效果有正確的認(rèn)識，在治療上予以配合,。對那些惡性腫瘤,，預(yù)后較差的病人，也應(yīng)讓病人有正確的認(rèn)識,，樹立信心,，求得在治療上的配合,。這些工作只有在醫(yī)生與病人及家屬間相互信任的基礎(chǔ)上才能取得更好效果,。
（3）全身準(zhǔn)備：全身準(zhǔn)備著重在糾正貧血、補充血容量,，維持水,、電解質(zhì)、酸堿平衡,，改善營養(yǎng)狀況與低蛋白血癥,，維護(hù)重要器官的功能等。判斷機體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)有血清蛋白,、轉(zhuǎn)鐵蛋白（提示內(nèi)臟器官蛋白質(zhì)的狀態(tài)）,、肱三頭肌皮褶厚度（提示脂肪貯存量）、遲發(fā)性過敏性皮膚反應(yīng)（提示細(xì)胞免疫水平）,。營養(yǎng)補充的方法盡量采用經(jīng)胃腸調(diào)整日常飲食,、要素飲食。如經(jīng)靜脈補充則有周圍靜脈營養(yǎng)及完全胃腸外營養(yǎng),。營養(yǎng)物質(zhì)需含多種必需維生素,、水、電解質(zhì),、微量元素,、脂肪、碳水化合物與蛋白質(zhì)等,，在補充各種營養(yǎng)要素的過程中,，如貧血、血紅蛋白過低等仍不能得到糾正時,，應(yīng)多次輸新鮮全血或血漿,、白蛋白等，務(wù)使病人達(dá)到較好的全身狀況,，安全度過圍手術(shù)期,。但對尿毒癥準(zhǔn)備行腎移植術(shù)的病人，應(yīng)使用促紅素（EPO，如益比奧或?qū)幖t欣3 000~10 000U皮下注射,，1~2/周）或紅細(xì)胞懸液糾正貧血,，如輸入全血，可誘發(fā)PRA陽性,，機體產(chǎn)生大量預(yù)存抗體,，腎移植術(shù)后發(fā)生超急排斥反應(yīng)明顯增加。對于普通泌尿外科病人,，如有貧血也可于術(shù)前2~4周使用促紅素,，以提高術(shù)中對失血的耐受性，減少輸血量,。對估計術(shù)中失血較多的病人,，可采用術(shù)前使用大劑量促紅素，然后分次預(yù)采血液儲存,，供手術(shù)中失血時輸入自身血液,，避免輸大量異體血所導(dǎo)致的各種潛在危險。
（4）藥物治療：藥物治療包括泌尿系結(jié)核病人的抗結(jié)核藥物治療,；泌尿系感染病人的抗生素治療,；嗜鉻細(xì)胞瘤病人的腎上腺素能受體阻滯劑治療；某些腫瘤術(shù)前的化學(xué)藥物治療,；臟器移植前的免疫抑制劑治療,；腎性高血壓的術(shù)前降壓治療，使術(shù)前7~14d血壓盡可能地控制在正常范圍,；術(shù)前6個月到1年內(nèi)服用過激素的病人,，可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)抑制的現(xiàn)象，手術(shù)期間應(yīng)考慮給予補充外源性糖皮質(zhì)激素,。對于腎上腺本身的增生或腫瘤所引起的病理改變,，手術(shù)前皆需按組織功能特點，給予特殊的藥物治療,，其將在以后有關(guān)的手術(shù)治療中詳述,。
預(yù)防感染：發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致感染的潛在因素，如糖尿病,、肥胖,、營養(yǎng)不良、代謝性疾病,、糖皮質(zhì)激素代謝異常,、局部性感染灶等，需于術(shù)前加以處理,。手術(shù)野的準(zhǔn)備除無菌術(shù)外,，還需給予預(yù)防性抗生素,，在手術(shù)野或切口受到污染前與污染后的短時間內(nèi)使用。在細(xì)菌侵入組織時,，組織中的抗生素已達(dá)到有效的濃度,，而不是在手術(shù)結(jié)束后才使用抗生素。其原則是：①手術(shù)開始前數(shù)小時即給予一定劑量的抗生素,；②預(yù)防性抗生素應(yīng)用的時間要短,，長時間應(yīng)用并不能降低傷口的感染率，反而增加抗生素的不良反應(yīng),，如產(chǎn)生耐藥菌株或二重感染等,；③要選擇敏感的抗生素。
（5）泌尿系疾病手術(shù)前的特殊準(zhǔn)備：尿路梗阻并發(fā)感染及腎功能不全時,，常需先行尿液引流,，控制感染，改善腎功能,，再施行較復(fù)雜的手術(shù),。如良性前列腺增生,、下運動神經(jīng)元病變神經(jīng)性膀胱病人,，留置導(dǎo)尿管引流膀胱尿液，或行一個階段的潮式引流,。腎積膿及腎結(jié)核對側(cè)腎積水病人,，如處于膿毒血癥或腎功能不全狀態(tài)時，可先行腎造口術(shù),。同種異體腎移植病人術(shù)前要進(jìn)行透析治療,、組織配型及移植前手術(shù)（如病腎切除、尿流改道等）,。利用腸道的尿流改道或不改道手術(shù),，術(shù)前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如全消化道X線檢查,、腸道清潔等,。腎盂、輸尿管整形手術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)格,、口徑合適的引流管,、支架管、造口管及擴張導(dǎo)管等,。
4．麻醉方法及手術(shù)徑路的選擇
麻醉的基本要求是使病人在無痛和平穩(wěn)的條件下施行手術(shù),，保證深部手術(shù)器官的良好暴露，順利完成操作,。此外,，盡可能避免麻醉藥物所引起的不良反應(yīng),，如術(shù)中低血壓、術(shù)后尿潴留,、肝臟損害和肺部并發(fā)癥等,。在成年人，一般腎上腺,、腎及輸尿管上中段手術(shù)常采用硬脊膜外腔阻滯麻醉,；輸尿管下段、膀胱,、前列腺,、尿道、陰莖及陰囊手術(shù)可采用腰髓麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉,；陰莖,、陰囊及部分尿道的手術(shù)也可采用骶管麻醉。手術(shù)時間較長者需采用持續(xù)麻醉的方法,。內(nèi)分泌功能紊亂較重的腎上腺手術(shù)及腎臟手術(shù)有可能進(jìn)入胸腔者,，宜選用全身麻醉，并于術(shù)前,、麻醉誘導(dǎo)期及麻醉期及時給予特殊藥物,。10歲以上能合作的患兒可參照成人麻醉選擇麻醉方法；10歲以下不合作者,，可在基礎(chǔ)麻醉下選用上述方法,。需采取特殊體位時，一些手術(shù)也可在全身麻醉下進(jìn)行,。
由于泌尿,、男性生殖器官解剖分布廣，腎上腺及上尿路的部位深,，前列腺,、尿道后部又居于骨盆深處，因而給手術(shù)顯露帶來很多困難,。為了使各器官的病變能夠獲得良好的顯露,，在直視下完成各項技術(shù)操作，曾采用了各種手術(shù)途徑,。既有傳統(tǒng)的“經(jīng)典”體位的切口,，也不斷出現(xiàn)更新的手術(shù)途徑。決定手術(shù)切口的徑路時,，需注意下述原則：根據(jù)病變部位及影像診斷采用最近的途徑,，有利于術(shù)后的各種引流，最大限度地減少對軟組織的切割損傷,，減少對其他臟器的翻動,、干擾及損傷,，使手術(shù)野淺而清晰，減輕術(shù)后疼痛,，有利于各臟器功能早期恢復(fù),。
三、手術(shù)操作的一般原則（General Principles of Operative Techniques）
泌尿系統(tǒng)手術(shù)時要注意以下幾項原則,。
（1）手術(shù)多在腹膜外施行,，如有必要亦可切開腹膜。腎上腺,、巨大腎臟腫瘤或腹膜后巨大腫瘤切除時尚可采用胸腹聯(lián)合切口,。切口選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)器官大小、位置,、病變性質(zhì)及術(shù)式而定,，原則是首先保證良好的暴露，其次是盡可能減少組織的損傷,。手術(shù)完畢時將腹膜緊密縫合,，以免尿液流入腹腔。如果切開或損傷胸膜,，則需抽吸胸腔積氣,，用細(xì)絲線緊密縫合胸膜，閉合胸腔,，必要時進(jìn)行胸腔穿刺抽氣或閉式胸腔引流,。
（2）泌尿生殖器官管壁的縫合或吻合,，需將粘膜,、肌層互相對合整齊，尤其是腎盂,、輸尿管和輸精管的吻合術(shù),，管壁更不宜內(nèi)翻或外翻，軸線需對正,，以免影響通暢,、蠕動功能及愈合。泌尿系器官管壁的縫合要使用可吸收線,，如Vicral（微喬）或Resopren（經(jīng)緯恩）,，若用不吸收的絲線切勿穿透粘膜，以免發(fā)生結(jié)石,。
（3）手術(shù)后必須保證尿液引流通暢,，必要時放置支架引流管，其規(guī)格,、質(zhì)地,、戳孔大小及位置均需術(shù)前及術(shù)中很好設(shè)計及使用,；亦可于手術(shù)部位的上方放置造口管，暫時將尿流改道,，以保證創(chuàng)口愈合,。
（4）尿路切開手術(shù)后，切口雖經(jīng)縫合,，仍有可能漏尿,，因此，在手術(shù)部位需放置橡皮管或橡皮條等引流物,，必要時加負(fù)壓吸引,，并置于最低位。
（5）男性性功能及排尿功能障礙屬泌尿外科范圍,，在盆腔部及會陰部進(jìn)行外科手術(shù)（含婦科,、肛腸外科、骶尾部骨科手術(shù)）,，均需注意保護(hù)與排尿及性功能有關(guān)的神經(jīng)血管,，以免發(fā)生勃起功能障礙、逼尿肌及射精異常等,。如手術(shù)涉及,、損傷或利用了其他組織和臟器，術(shù)中必須細(xì)致檢查,，修復(fù)或重新完成生理通道,，否則將招致嚴(yán)重并發(fā)癥。
四,、術(shù)后處理（Postoperative Management）
（1）術(shù)后飲食及營養(yǎng)：施行腎,、輸尿管、膀胱,、前列腺手術(shù)病人術(shù)后一般禁食2~4d,，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后方可進(jìn)食,。禁食期間,，從靜脈補充水分和營養(yǎng)，注意維持水及電解質(zhì)平衡,。慢性腎功能不全的病人需注意維持足夠的尿量和電解質(zhì)平衡,，以防尿毒癥及酸中毒。
（2）傷口引流物一般于術(shù)后3~5d引流液減少后逐步取出,，如果引流液未見明顯減少,，可拔除煙卷引流，改放乳膠管引流,。引流液需行細(xì)菌培養(yǎng),，根據(jù)結(jié)果選用合適的抗生素,。
（3）中等以上手術(shù)術(shù)后均需使用抗生素預(yù)防感染。
（4）泌尿系導(dǎo)管的管理：泌尿系留置引流管應(yīng)以密閉方式連接引流瓶,，并保持尿液引流通暢,。膀胱及前列腺術(shù)后短期內(nèi)以外用等滲鹽水實行密閉式?jīng)_洗。放入腎盂或輸尿管的引流管,、支架管一般不行常規(guī)沖洗,，如引流不暢，可以0.1％新霉素液在無菌操作下小量,、低壓沖洗,，抽吸出血塊等沉淀物。所有導(dǎo)管都必須穩(wěn)妥固定,，防止脫落或結(jié)合部松脫,。拔管時間根據(jù)手術(shù)性質(zhì)而定，拔管前要證實尿路已恢復(fù)通暢及無細(xì)菌感染,。必要時可行順行性尿路造影,，并常規(guī)行尿培養(yǎng)、藥敏及細(xì)菌計數(shù)檢查,。
（5）術(shù)后病情觀察及藥物治療：手術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情,。腎上腺、腎臟及前列腺術(shù)后要注意繼發(fā)性出血的可能,；嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后要根據(jù)血壓波動情況使用血管活性藥物,；腎血管性高血壓術(shù)后需嚴(yán)密觀測血壓改變，以判斷其療效,，并防止低血壓危象,。腎上腺皮質(zhì)病變切除術(shù)后要注意腎上腺皮質(zhì)激素的替代性補充治療，不斷調(diào)整其劑量,；腎移植術(shù)后要注意尿量,、血壓、腎功能,、透析及抗排斥藥物的使用；陰莖術(shù)后要注意女性激素的使用,，以防勃起致繼發(fā)性出血,。
（6）手術(shù)后尿潴留處理：手術(shù)后尿潴留的發(fā)生原因有以下幾項：①麻醉后神經(jīng)功能暫時紊亂，排尿反射恢復(fù)較晚,，尤其在腰麻后容易發(fā)生,。腰麻后骶神經(jīng)恢復(fù)較晚，逼尿肌不能收縮,，外括約肌痙攣,，產(chǎn)生尿潴留,；②病人精神緊張，尿道括約肌痙攣,，不習(xí)慣在床上排尿,；③下腹部手術(shù)后疼痛使尿道括約肌痙攣，影響排尿,；④盆腔手術(shù)損傷膀胱神經(jīng),，影響排尿；⑤膀胱內(nèi)血塊梗阻,。術(shù)后尿潴留的預(yù)防主要是解除病人憂慮,，術(shù)前在床上訓(xùn)練排尿動作。發(fā)生尿潴留后可用聽流水音,、針灸,、下腹部熱敷、囑病人站或坐位排尿等法,。術(shù)后6~8h如仍不奏效,，需施行導(dǎo)尿術(shù)。尿潴留時間過長,，膀胱膨脹使逼尿肌收縮力減退,，同時尿道括約肌持續(xù)痙攣，逼尿肌收縮功能難于短期內(nèi)恢復(fù),，可造成導(dǎo)尿管依賴狀態(tài),。對此種情況，可酌用促進(jìn)逼尿肌收縮的藥物,，或中醫(yī)中藥治療,。對于血塊梗阻所致尿潴留，首先應(yīng)于術(shù)后嚴(yán)密觀察尿液的顏色,，如血尿變濃,，應(yīng)及時增加輸液量或應(yīng)用呋塞米（速尿）增加尿量，稀釋尿中血液防止形成血凝塊引起梗阻,。如此法效果不好,，可放入三腔尿管進(jìn)行膀胱內(nèi)持續(xù)沖洗。如果已經(jīng)發(fā)生血塊梗阻膀胱頸,，應(yīng)盡快放入較粗尿管甚至金屬尿管加壓沖洗吸出血凝塊,，否則血塊收縮形成較大的堅韌凝塊時，只有切開膀胱加以清除,。
（7）預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生：廣泛的創(chuàng)傷,、出血性休克、腎毒性抗生素、泌尿系敗血癥的發(fā)生以及尿路本身病變和手術(shù)因素等均可能導(dǎo)致術(shù)后急性腎功能衰竭,。圍手術(shù)期必須嚴(yán)密觀測,，如有發(fā)病跡象，應(yīng)及時防治,。采取各種措施,，如滲透性利尿劑甘露醇及其他保護(hù)性藥物的應(yīng)用，務(wù)使腎小球,、腎小管系統(tǒng)處于良好的功能狀態(tài),，以防止演進(jìn)成腎臟器質(zhì)性損害，增加術(shù)后治療的困難,，使手術(shù)死亡率增加,。
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