慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會

中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會

中國實用外科雜志 2016 Vol.36(5) : 481-486

慢性腎功能衰竭,；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,；專家共識

中圖分類號：R6   文獻標志碼：A

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭病人常見并發(fā)癥,，體內(nèi)鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone,，iPTH）的分泌增加，臨床可表現(xiàn)為高甲狀旁腺素,、高鈣或低鈣血癥,、持續(xù)性高磷，可導致骨骼系統(tǒng),、神經(jīng)精神系統(tǒng),、血液系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)疾病，約50%的慢性腎衰病人死亡原因為血管異位鈣化等原因?qū)е碌男难芗膊,。?/span>1-2］,。盡管通過低磷飲食、透析治療,、藥物治療（主要有鈣敏感受體激動劑,、維生素D 及其類似物）在一定程度上可以控制早中期病人甲狀旁腺素水平，但頑固性或進展性SHPT 病人仍需要外科手術(shù)干預［3-4］,。據(jù)日本透析醫(yī)學會報道,，透析齡＞10 年的病人接受甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidetomy，PTx）的比率約為10％,，而>20 年接受PTx的比率約30％［5］,。根據(jù)一項我國慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查顯示，我國慢性腎臟病患病率為10.8%［6］,，據(jù)透析移植登記系統(tǒng)數(shù)據(jù),，國內(nèi)目前約有20 萬例維持血液透析病人，且發(fā)病率呈逐漸增高趨勢,，SHPT病人亦隨之逐年增多,。

由于慢性腎功能衰竭病人常伴有嚴重的心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松,、凝血機制異常及嚴重的術(shù)后低鈣血癥,，圍手術(shù)期處理難度高，手術(shù)風險大,，臨床開展外科治療SHPT 需要多學科協(xié)作,，檢索近幾年國內(nèi)發(fā)表的外科治療SHPT 的文獻，多為例數(shù)較小的回顧性分析報告,，尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持的規(guī)范可依,，導致目前國內(nèi)外科手術(shù)治療中晚期SHPT 無法普遍開展,。即便開展也是手術(shù)方式不規(guī)范、療效欠佳,、復發(fā)率高,、并發(fā)癥率高。為協(xié)助臨床醫(yī)師規(guī)范化,、安全有效地開展SHPT 的外科治療,，減少再次手術(shù)率，提高中晚期SHPT 病人存活率及生活質(zhì)量,，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會特制定本專家共識,。

SHPT 的診斷包括定性診斷和定位診斷。結(jié)合病人病史,、臨床癥狀及實驗室檢測iPTH 可作出SHPT 的定性診斷,。但甲狀旁腺數(shù)目和位置存在變異，據(jù)文獻報道甲狀旁腺異位的比率可高達30%［7］,，術(shù)前盡可能確認甲狀旁腺的數(shù)量和位置,，＜4 個甲狀旁腺時應考慮有無遺漏，根據(jù)單位具體情況選擇適當檢查加以確認,，術(shù)前精確定位對精準甲狀旁腺手術(shù)并獲取最佳手術(shù)效果起到至關(guān)重要的作用,。常用的術(shù)前定位方法包括高頻超聲、CT,、MRI,、99mTc－甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）雙時相平面顯像（圖1）、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT/CT）（圖2）等,。建議將高頻超聲聯(lián)合MIBI-SPECT/CT 核素顯像或聯(lián)合薄層CT 作為術(shù)前定位診斷的主要方法,。此外，由手術(shù)醫(yī)師進行的術(shù)中甲狀旁腺超聲定位也是重要的定位方法,。

1.1 臨床表現(xiàn)

SHPT 病人長期高甲狀旁腺素,，可引起多系統(tǒng)損害的癥狀。（1）骨骼系統(tǒng)：iPTH 作用于破骨細胞,，動員骨鈣入血,，造成嚴重骨痛、骨質(zhì)疏松,、骨骼塌陷,、畸形,、關(guān)節(jié)周圍病變及病理性骨折等（圖3）,。（2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化于心血管及心肌，引起動脈硬化,、心臟傳導系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積,，繼而導致心功能下降,，嚴重時可出現(xiàn)心功能衰竭。（3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎,、失眠,、精力不集中、抑郁,、腦電波異常,、辨識力差、易激惹等,。（4）造血系統(tǒng)：因促紅細胞生成素抵抗引起血液系統(tǒng)病變諸如中重度貧血,、凝血功能異常等。（5）其他：皮膚瘙癢,、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化,、營養(yǎng)不良等。因大多數(shù)人甲狀旁腺位于甲狀腺后方,，有時可伴發(fā)甲狀腺疾病,，頸部查體時甲狀旁腺難以捫及。

1.2 實驗室檢查

（1）血生化檢查：包括血清鈣,、磷及iPTH測定,。血清磷及iPTH 增高，SHPT 病人多表現(xiàn)為低鈣血癥,，在出現(xiàn)嚴重的SHPT 和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進也可以出現(xiàn)高鈣血癥,。（2）骨代謝指標：堿性磷酸酶（ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）,、骨鈣蛋白等,，其中BAP 不受血液透析及病人腎功能影響［8-10］。

1.3 影像學檢查

（1）高頻超聲：隨著高分辨率超聲探頭及彩色多普勒血流顯像技術(shù)的進步,，高頻超聲已成為確診SHPT 的常規(guī)檢查方法,，可通過超聲確定病變甲狀旁腺的位置,、體積,、形態(tài),、血供以及與周圍組織的關(guān)系等,，同時評估甲狀腺是否存在惡性病變（圖4）,。此外超聲檢查還具有操作簡便,、無創(chuàng),、價格低廉及可重復性強等優(yōu)點［11］,。高頻超聲確診SHPT 的靈敏度與特異性受甲狀旁腺增生狀態(tài),、設(shè)備,、尤其是檢查者經(jīng)驗影響而相差較大，靈敏度約為74%，體積≥500 mm3 時靈敏度＞90%,，＜500 mm3 時靈敏度＜50%［12-14］,。超聲檢查的局限性主要體現(xiàn)在難以發(fā)現(xiàn)體積較小（直徑＜5 mm）的甲狀旁腺及異位的甲狀旁腺,，難以鑒別病理改變?nèi)缂谞钆韵僭錾€是甲狀腺旁腺腺瘤等,。（2）99mTc-MIBI 雙時相平面顯像與SPECT/CT 同機斷層融合顯像：MIBI 平面作為一種功能顯像方法，對甲狀旁腺病變的診斷及發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺均有極高的價值,，常被作為首選檢查,，但易受甲狀腺體積、病理及功能狀態(tài)的影響,，有一定的假陰性和假陽性率,，結(jié)合SPECT/CT 顯像，可獲取精確解剖位置,，提高診斷的敏感度及精確度［14-18］,。（3）MRI：MRI 因其良好的軟組織分辨率，能顯示清晰的解剖結(jié)構(gòu),，與正常甲狀腺組織相比,，甲狀旁腺在T1WI 上常表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI 上則表現(xiàn)為高或高低混雜回聲信號（圖5）,，尤其對于多發(fā)的甲狀旁腺病變,，可作為定位診斷的選擇［18］。(4)CT：CT 成像速度快,，分辨率高,，采用薄層掃描結(jié)合重建技術(shù)可獲取甲狀旁腺病變的立體影像，可顯示甲狀旁腺與周圍組織的解剖關(guān)系,，有助于術(shù)前獲取精確定位,，此外在異位甲狀旁腺檢出方面也有較高敏感性［15，18］,。在無條件開展SPECT/CT 同機斷層融合顯像時建議將高頻超聲聯(lián)合薄層CT 作為術(shù)前定位方法,。

2.1 手術(shù)適應證

SHPT 手術(shù)適應證目前仍缺乏很強的循證醫(yī)學證據(jù)支持，藥物治療無效的晚期SHPT 應接受PTx 已得到廣泛認可,，建議采用標準如下,。（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、心腦血管等呈進展性異位鈣化,，嚴重的骨痛,、骨質(zhì)疏松、肌痛,、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質(zhì)量,，嚴重貧血且對促紅細胞生成素抵抗者等,。（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D 及其類似物等藥物抵抗,，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞1.94 mmol/L）。（3）持續(xù)性iPTH＞800 ng/L,。（4）超聲檢查提示至少1 個甲狀旁腺增大并且直徑＞1 cm 或最大體積＞300 mm3或99mTc-MIBI 顯示高密度濃縮影［3-4,，19-25］。符合（1）~（3）任何一項均建議手術(shù),，相信隨著對疾病認識的深入及手術(shù)經(jīng)驗的積累,，手術(shù)指征將更趨合理。

2.2 手術(shù)禁忌證

（1）嚴重骨骼畸形和骨質(zhì)疏松,。（2）合并嚴重心,、肺、腦功能障礙等全身性疾病,。（3）嚴重凝血功能障礙,。

3.1 手術(shù)時機的選擇

透析間歇期。建議根據(jù)手術(shù)計劃調(diào)整病人透析日程和透析內(nèi)容,，術(shù)前形成多學科綜合治療協(xié)作組（multipledisciplinary team,，MDT）常規(guī)會診。

3.2 術(shù)前檢查

（1）血液檢驗評估凝血狀態(tài),、肝,、腎功能、甲狀腺和甲狀旁腺功能,、血生化（Ca2+,、K+）等電解質(zhì)情況。（2）腹部超聲,、胸部平片,、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查。(3)骨密度測定評價鈣丟失狀況,。

3.3 其他術(shù)前準備

（1）術(shù)前行肺功能評估,，同時根據(jù)麻醉及手術(shù)要求調(diào)整或停用某些藥物。（2）術(shù)前行電子喉鏡檢查,，確定喉返神經(jīng)有無麻痹,。（3）術(shù)前行彩超檢查，如合并需外科治療的甲狀腺疾病,，術(shù)中可經(jīng)同一切口手術(shù)治療,。（4）術(shù)前囑病人頸部后伸體位鍛煉。（5）術(shù)前24 h 無肝素透析,，調(diào)整電解質(zhì),，必要時留置胃管,，術(shù)前6 h 禁食水。（6）有條件的單位可術(shù)前2 h 靜脈注射99mTc-MIBI,，備術(shù)中γ-探測儀探測異位甲狀旁腺,。

手術(shù)方式的選擇除考慮降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率外，還要考慮保留病人足夠的甲狀旁腺功能及潛在腎移植的可能,。目前臨床上應用較廣泛的術(shù)式是甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)和甲狀旁腺全切除不加自體移植術(shù),。

4.1 甲狀旁腺全切除不加自體移植術(shù)（total parathyroidectomy without autotransplantation，tPTx）

 tPTx 可避免復發(fā)和頸部再次手術(shù)探查的風險,，術(shù)中應切除全部甲狀旁腺,，根據(jù)病人情況及手術(shù)情況確定是否行胸腺切除。有研究顯示PTx 后因血清肌酐水平的變化進而影響腎移植術(shù)后移植腎功能,，如病人有腎移植可能,，不宜選擇tPTx。此外,，tPTx術(shù)后可能導致永久性甲狀旁腺功能減退,、術(shù)后早期嚴重低血鈣和再生不良性骨病，很少作為常規(guī)使用［22,，24-25］,。

4.2 甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTx+AT）

即切除全部甲狀旁腺,，同時合并胸腺切除加微量彌漫性增生的甲狀旁腺組織自體移植,。移植部位宜遵循方便術(shù)后功能監(jiān)測、復發(fā)后取出的原則,，可選擇胸鎖乳突肌,、未接受動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的前臂肱橈肌等，以蚊鉗順肌纖維方向鈍性分離,，制作1 個或多個無血腫形成的“肌肉囊”,，將細小甲狀旁腺組織塊置于其中，使之與肌肉充分接觸,。移植部位應以金屬夾或其他不可吸收材料標記,。術(shù)畢移植的時機包括即時移植及延遲移植，無論移植時機如何,，有條件時建議低溫無菌貯存部分切除的甲狀旁腺組織,，推薦保存時間最多為2 年。移植腺體組織量與術(shù)后復發(fā)率密切相關(guān),，但目前尚無統(tǒng)一標準,，按文獻報道并被廣泛接受的是保留最小且非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織30~60 mg（圖6），切成大小1 mm×1mm×1 mm埋植于無血腫形成的肌肉內(nèi)［21,，24-27］,。

4.3 新技術(shù)的應用

近年來,，超聲刀（圖7）、納米碳以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)（圖8）等新技術(shù)的應用,，高清內(nèi)鏡,、達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)（圖9）等新興高科技平臺的迅速發(fā)展為精準、微創(chuàng)甲狀旁腺手術(shù)提供了更多的技術(shù)支持,，也為甲狀旁腺疾病的外科治療提供了新的選擇［28-34］,。

5.1 麻醉方法與體位

可選擇氣管插管全麻或頸叢麻醉，取半臥位,，頭后仰,，充分顯露術(shù)區(qū),。

5.2 切口選擇

開放性手術(shù)切口可選擇低位順皮紋領(lǐng)式弧形切口,，結(jié)合病人體型及術(shù)前定位情況進行調(diào)整，內(nèi)鏡手術(shù)可選擇腋窩乳暈或胸前入路,。

5.3 手術(shù)探查范圍

如術(shù)中探查甲狀旁腺＜4 枚,，且術(shù)中切除“全部甲狀旁腺”后測iPTH≥400 ng/L，除探查甲狀旁腺的正常解剖位置外,，還需要全面探查異位甲狀旁腺,。應注意胸腺、食管周圍,、頸動脈鞘及前縱隔等異位甲狀旁腺好發(fā)部位,，據(jù)文獻報道甲狀旁腺異位于前縱隔或胸腺比例為23%、氣管食管旁溝的比例為18%,、甲狀腺上極為18%,、甲狀腺下極為16%、甲狀腺腺體內(nèi)為2%,、頸動脈鞘為8%,、食管后方為3%、未下降者占10%,、其他部位占3%,。探查順序可選擇氣管食管溝、沿喉返神經(jīng)至胸骨后,、頸動脈鞘,，無法探及異位旁腺時切除胸腺舌葉［7，27,，35-36］,。因胸腺內(nèi)存在異位甲狀旁腺或與甲狀旁腺同源的靜止細胞，建議術(shù)中常規(guī)切除胸腺舌葉,。如甲狀腺腺體較大,，上甲狀旁腺顯露困難,，可切斷甲狀腺上血管，將甲狀腺上極向下牽拉,，以充分顯露上甲狀旁腺,。切除甲狀旁腺時要確保甲狀旁腺被膜完整，必要時可同時切除部分周圍纖維脂肪組織,，以防止被膜破裂引起術(shù)區(qū)種植,。術(shù)中切除甲狀旁腺后常規(guī)送快速冰凍病理學檢查，確定切除組織是否為甲狀旁腺以及是否合并腫瘤,。

5.4 喉返神經(jīng)損傷的預防

喉返神經(jīng)可存在變異,，此為意外損傷的最常見原因，建議術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng),，有條件時可借助神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)予以辨認［34］,，術(shù)后暫時性損傷多由于術(shù)中分離牽拉等導致，手術(shù)操作應注意：（1）動作輕柔,，避免過度牽拉,。（2）保持術(shù)野清晰，不盲目離斷組織,。（3）若使用超聲刀,，功能面背離神經(jīng)。(4)緊貼甲狀腺被膜操作,，貼近甲狀腺上下極處理血管［29,，32，37］,。

5.5 術(shù)中輔助探查手段

（1）術(shù)中γ-探測儀：術(shù)中應用γ-探測儀可顯示甲狀旁腺區(qū)計數(shù)顯著增高（圖10）,，臨床實際應用中對尋找異位及復發(fā)甲狀旁腺應用價值更高［38］。因為需要核醫(yī)學科術(shù)前給藥,，γ射線探測設(shè)備較為昂貴,，臨床應用范圍受限。（2）納米碳負顯像：活性納米碳具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性,，能通過淋巴管而不能進入毛細血管（圖11）,，在甲狀腺注射活性納米碳后，甲狀旁腺不被染色而有助于發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺［29-31］,。有條件的醫(yī)院可使用,。

5.6 術(shù)中甲狀旁腺素測定（intraoperative parathyroid hormore assay，IOPTH）

 IOPTH 應用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進術(shù)中已成為常規(guī),，但由于SHPT 病人腎功能不全導致iPTH 清除率降低,、全段與片段PTH 的交叉反應性等原因，IOPTH 判定SHPT 手術(shù)成功及預后的標準尚存在爭議,，需根據(jù)病人術(shù)前iPTH 數(shù)值具體而定,，臨床上主要協(xié)助判斷有無殘留異位甲狀旁腺,。目前臨床上普遍使用的是二代法檢測全段PTH，據(jù)文獻報道多認為PTx 后20 min 測iPTH 較術(shù)前下降80%可認定甲狀旁腺已徹底摘除,，否則需要借助外科醫(yī)生的經(jīng)驗確定是否進一步探查［39-40］,。

術(shù)后處理建議在多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式下由內(nèi)科醫(yī)生管理，即術(shù)后2～3 d 病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回內(nèi)科病房處理相關(guān)情況及隨訪,。

6.1 iPTH 和血清鈣磷監(jiān)測

SHPT 病人不論采取何種術(shù)式,，術(shù)后iPTH 驟降，骨骼快速攝鈣引起“鈣饑餓”,，內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈變化,，病人可出現(xiàn)口唇周圍、手足麻木感和Chovestek 征,、Trousseau 征（+）,。術(shù)后18h 內(nèi)是最容易出現(xiàn)“鈣饑餓”的時期，因此,，術(shù)后要及時監(jiān)測血鈣,，出現(xiàn)上述癥狀應及時補充鈣劑,、活性維生素D3 及其類似物,，防止低鈣血癥引起不良事件［41-42］。

具體補鈣方法可采用微量輸液泵維持,、靜脈注射結(jié)合口服等方法,。可術(shù)后2～3 周內(nèi)靜脈補充葡萄糖酸鈣8～16 g/24 h,，常規(guī)給予骨化三醇0.25～2.50 μg/d,，以促進鈣劑吸收。此外,，每12 h 監(jiān)測血鈣,，維持血清總鈣水平在1.8～2.2 mmol/L 之間。待病人無明顯臨床癥狀及血清鈣穩(wěn)定后,，可酌情逐漸過渡到口服補鈣,，可采用碳酸鈣3～12 g/d，注意病人有無口周,、手足麻木,、抽搐，若出現(xiàn)低血鈣臨床表現(xiàn)可予以臨時靜脈輸注鈣劑治療,。如術(shù)前曾接受磷結(jié)合劑等治療,，則應根據(jù)血磷水平調(diào)整藥量或停藥［3，25-27,，41］,。

6.2 術(shù)后透析

術(shù)后24 h 內(nèi)即行血液透析,，采用鈣濃度為1.75 mmol/L 的高鈣透析液，并且術(shù)后1 周透析均采用無肝素透析,，目的主要是及時清除毒素并維持電解質(zhì)穩(wěn)定,，無肝素透析主要為避免術(shù)后出血。

6.3 留置引流管

術(shù)區(qū)留置負壓引流管,，術(shù)畢注意觀察引流液顏色及引流量變化情況,，如有出血或積液可及時發(fā)現(xiàn)，引流量＜10 mL/24 h 拔除,。

6.4 檢查神經(jīng)功能情況

觀察有無聲音嘶啞,、吞咽時是否嗆咳等神經(jīng)功能狀態(tài)。其余鎮(zhèn)痛,、祛痰,、引流管護理等同常規(guī)手術(shù)。

6.5 觀察移植物存活狀況

術(shù)后第1,、5,、10 天抽取靜脈血測PTH，觀察PTH 變化情況,，如PTH 驟降后呈小幅度回升狀態(tài),，多提示移植物具有活性，如反彈過高則提示殘留甲狀旁腺可能［43］,。

6.6 術(shù)后出血處理

SHPT 病人多合并凝血功能障礙,，術(shù)后創(chuàng)面出血是常見并發(fā)癥之一，可能會帶來致命性影響,。術(shù)后床旁需常規(guī)備有氣管切開包,，對于創(chuàng)面的活動性出血，必須及時徹底止血,，還要注意術(shù)后遲發(fā)性出血的可能,，術(shù)后1 周注意無肝素透析，必要時補充新鮮冰凍血漿,。

應重視病人術(shù)后隨訪,，注意有無嚴重臨床狀況，如頑固性低鈣血癥,、術(shù)區(qū),、移植物和（或）異位復發(fā)。

綜上所述,，慢性腎臟病已經(jīng)成為國內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題,，且慢性腎病發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢［6］，但目前國內(nèi)對由慢性腎衰引起SHPT 的早期監(jiān)測診斷、早期干預有待進一步提高,，對內(nèi)科治療抵抗,、具備手術(shù)指征的病人，應考慮積極外科治療,。外科診療過程中需要手術(shù)科室與核醫(yī)學科,、影像科、超聲診斷科,、內(nèi)分泌科,、麻醉科、血液凈化科,、檢驗科以及ICU 等多學科通力合作［44］,，制訂合理規(guī)范的圍手術(shù)期處理方式，以獲取最佳外科治療效果,。

［1］ Herzog CA，Ma JZ,，Collins AJ. Long-term survival of dialysis patients in the United States with prosthetic heart valves：should ACC/AHA practice  guidelines on valve selection be modified?［J］. Circulation,，2002，105(11)：1336-1341.

［2］ Komaba H,，Taniguchi M,，Wada A，et al. Parathyroidectomy and  survival among Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism［J］.Kidney Int,，2015,，88(2)：350-359.

［3］ Tentori F，Wang M,，Bieber BA,，et al. Recent changes in therapeutic  approaches and association with outcomes among patients with secondary  hyperparathyroidism on chronic hemodialysis: the DOPPS study［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2015,，10(1)：98-109.

［4］ Masakane I, Kawanishi H, Mineshima M, etal. 2011 JSDT standard on the management of endotoxin retentive filter for dialysis and related  therapies［J］.Ther Apher Dial,2013,17(2):229-240.

［5］ Nakai S,，Suzuki K，Masakane I,，et a1．An overview of dialysis  treatment in Japan［J］.Ther Apher Dial,，2010，14(6)：505-540．

［6］ Zhang L,，Wang F,，Wang L，et al. Prevalence of chronic kidney  diseasein China：a cross-sectional  survey［J］.Lancet,，2012,，379(9818)：815-822.

［7］ Schneider R，Waldmann J,，Ramaswamy A,，et al. Frequency of ectopic and supernumerary intrathymic parathyroid glands in patients with  renal hyperparathyroidism：analysis of 461 patients undergoing  initial parathyroidectomy with bilateral cervical thymectomy［J］.World J Surg，2011,，35(6)：1260-1265.

［8］ Sardiwal S,，Magnusson P，Goldsmith DJ，et al. Bone alkaline  phosphatase in CKD-miner albone disorder［J］.Am J Kidney Dis,，2013,，62(4)：810-822.

［9］ Okuno S. Kidney and bone update : the 5-year history and future of CKD-MBD . Bone metabolic marker in hemodialysis patients update］［J］.Clin Calcium，2012,，22(7)：1009-1017.

［10］ O'Flaherty D,，Sankaralingam A，Scully P,，et al. The relationship between intact PTH and biointact PTH ( 1-84 ) with bone and mineral metabolism in pre-dialysis chronic kidney disease(CKD)［J］.Clin Biochem,，2013，46(15)：1405-1409.

［11］曲軍,，梁斌,，張輝，等.原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的外科處理問題［J］. 中華普通外科雜志,，2015,，30(3)：223-226.

［12］ Vulpio C，Bossola M,，Magalini SC,，et al. Parathyroid-gland  ultrasonography in clinical and therapeutic evaluation of renal secondary  hyperparathyroidism［J］.Radiol Med，2013,，118(5)：707-722.

［13］劉占肖,，楊松濤，張凌,，等.難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者病理結(jié)果臨床分析［J］.中國血液凈化,，2014，13(9)：613-616.

［14］ Alkhalili E,，Tasci Y,，Aksoy E，et al. The utility of neck ultrasound and sestamibi scans in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism［J］.World J Surg,，2015,，39(3)：701-705.

［15］ Yang J，Hao R,，Yuan L，et al. Value of dual-phase (99m)Tc-sestamibisc intigraphy with neck and thoracic SPECT/CT in secondary  hyperparathyroidism［J］. Am J Roentgenol,，2014,，202(1)：180-184.

［16］ Caldarella C，Treglia G,，Pontecorvi A,，et al. Diagnostic performance  of planarscintigraphy using 99mTc-MIBI in patients with secondary  hyperparathyroidism: a meta-analysis［J］.Ann Nucl Med，2012，26(10)：794-803.

［17］ Andrade JS,，Mangussi-Gomes JP,，Rocha LA，et al. Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism：surgical description and correlation with preoperative ultrasonography and Tc99m-Sestamibi scintigraphy［J］.Braz J  Otorhinolaryngol,，2014,，80(1)：29-34.

［18］ Chroustova D，Kubinyi J,，Trnka J,，et al. The role of  99mTc-MIBISPECT / low dose CT with 3D subtraction in patients with secondary hyperparathyroidism dueto chronic kidney disease［J］.Endocr Regul，2014,，48(2)：55-63.

［19］ National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update［J］. Am J Kidney Dis,2015,66(5):884-930.

［20］賀青卿,，周鵬.慢性腎衰竭患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科治療進展［J］.國際外科學雜志，2011,，38(5)：335-338.

［21］ Al Rukhaimi M, Al Sahow A, Boobes Y, etal. Adaptation and implementation of the 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO)' guidelines for evaluation and management of mineral and bone disorders in chronic kidney disease for practice in the Middle East countries［J］.Saudi J Kidney DisTranspl,2014,25(1):133-148.

［22］ Jia X,，Wang R，Zhang C,，et al. Long-term outcomes of total parathyroidectomy with or without autoimplantation for hyperparathyroidism in  Chronic Kidney disease: a Meta-analysis［J］.Ther Apher Dial,，2015，19(5)：477-485.

［23］ Schneider R,，Bartsch DK. Role of surgery in the treatment of renal  secondary Hyperpara hyroidism［J］.Br J Surg,，2015，102(4)：289-290.

［24］程晨,，王寧寧,，查小明.不同外科術(shù)式治療嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的比較［J］.中華腎臟病雜志，2015,，31(4)：314-320.

［25］任捷藝,，康杰，伍波,，等.維持性血液濾過治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的診治進展［J］.中華外科雜志,，2014，52(9)：713-716.

［26］ Neyer U,，Hoerandner H,，Haid A，et al. Total parathyroidectomy  with autotransplantation in renal hyperparathyroidism: low recurrence after intra-operative tissue selection［J］.Nephrol Dial Transplant,，2002,，17(4)：625-629.

［27］ He Q，Zhuang D,，Zheng L,，et al. Total parathyroidectomy with  traceamounts of parathyroid tissue autotransplantation as the treatment of  choice for secondary hyperparathyroidism：a single-center  experience［J］.BMC Surg,，2014，14：26.

［28］ He Q,，Zhuang D,，Zheng L，et al. Harmonic focus compared with  classic hemostasis during total parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism：a prospective randomized trial［J］.Am Surg,，2014,，80(12)：342-345.

［29］樊友本，鄭起.甲狀腺和甲狀旁腺內(nèi)鏡手術(shù)學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社,，2014：194-202.

［30］中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護專家共識［J］.中國實用外科雜志，2015,，35(7)：731-736.

［31］朱精強,，汪洵理，魏濤,，等.納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,，2013，20（9）：992-994.

［32］ He Q,，Zhu J,，Zhuang D，et al. Robotic total parathyroidectomy by the axillo-bilateral-breast approach for secondary hyperparathyroidism：a  feasibility study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,，2015,，25(4)：311-313.

［33］廖泉,胡亞,趙玉沛,等.小切口甲狀旁腺手術(shù)［J］.中華外科雜志,2015,53(3):164-166.

［34］中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）［J］.中國實用外科雜志，2013,，33(6)：470-474.

［35］ Powell AC,，Alexander HR，Chang R,，et al. Reoperation for parathyroid adenoma: a contemporary  experience［J］.Surgery,，2009，146(6)：1144-1155.

［36］徐德全,，代文杰.甲狀旁腺解剖及手術(shù)探查要點［J］.臨床外科雜志,，2014，22(7)：536-537.

［37］田文.應重視甲狀腺全切除術(shù)中并發(fā)癥的預防［J］.中華外科雜志,，2015,，53(3)：161-163.

［38］ Yuan F，Yu W,，Waqas A,，et al. Radioactive probe-guided parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism［J］.Chin Med J (Engl)，2014,，127(13)：2413-2418.

［39］ Ohe MN,，Santos RO，Kunii IS,，et al. Intraoperative PTH cutoff definition to predict successful parathyroidectomy in secondary and tertiary hyperparathyroidism［J］.Braz J Otorhinolaryngol,，2013，79(4)：494-499.

［40］ Barczyński M,，Go?kowski F,，Nawrot I. The current status of intraoperative iPTH assay in surgery for primary hyperparathyroidism［J］.Gland Surg，2015,，4(1)：36-43.

［41］ Goldfarb M,，Gondek SS，Lim SM,，et al. Postoperative hungry bone  syndrome in patients with secondary hyperparathyroidism of renal  origin［J］.World J Surg,，2012，36(6)：1314-1319.

［42］ Latus J,，Roesel M,，Fritz P，et al. Incidence of and risk factors for hungry bone syndrome in 84 patients with secondary  hyperparathyroidism［J］.Int J Nephrol Renovasc Dis,，2013,，6：131-137.

［43］ Fotheringham J，Balasubramanian SP,，Harrison B,，et al. Post-parathyroidectomy parathyroidhormone levels：the impact on patient survival- a single-centre study in a stage 5 chronic kidney disease  population［J］.Nephron Clin Pract，2011,，119(2)：113-120.

［44］楊曉春,，楊帆，李根,，等.手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的多學科協(xié)作探討［J］. 中國臨床研究,，2015，28(6)：757-760.

（2016-04-18 收稿）