淺談甲狀腺乳頭狀癌.

2.4小梁狀乳頭狀癌 腫瘤體積較大,，侵襲性生長,，50％的癌組織呈小梁狀，預(yù)后不良,。

2.5去分化型乳頭狀癌 乳頭狀癌中見到去分化或低分化癌成分,，復(fù)發(fā)癌中見到去分化或低分化成分，預(yù)后不良,。

2.6嗜酸細(xì)胞型乳頭狀癌 由嗜酸細(xì)胞組成的乳頭狀癌,，細(xì)

胞核具乳頭狀癌特征。

2.7包膜型乳頭狀癌 有人曾提出過乳頭狀腺瘤的名稱,，但由于此腫瘤可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，故仍屬乳頭狀癌的范疇。癌組織由完整包膜包繞,，核具乳頭狀癌特征,。幾乎不出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤致死，故預(yù)后良好,。

2.8微小型乳頭狀癌 多在尸體解剖中偶然見到,，直徑1cm 以下，部分有包膜包繞,，部分病例無包膜,，中央有壞死。約三分之一有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，預(yù)后良好,。

3 鑒別診斷中的幾個問題

3.1出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu) 在甲狀腺病變中可出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)的有 (1)乳頭狀癌,；(2)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,；(3)濾泡型腺瘤和嗜酸細(xì)胞腺瘤；(4)甲亢,；(5)淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,；(6)髓樣癌。其中的甲亢和淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病變中出現(xiàn)的乳頭缺乏纖維血管軸心,，短而粗,。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的乳頭則寬大，其軸心中有濾泡腔,，被覆柱狀濾泡上皮,，細(xì)胞核位于基底部。而乳頭狀癌的乳頭則具有特征性改變,，從乳頭結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核兩個主要方面去分析,，鑒別診斷還是可以做出的。同時應(yīng)注意乳頭部與周圍無乳頭部有無逐漸移行現(xiàn)象,，良性病變有移行,，惡性則無移行。

3.2毛玻璃核 毛玻璃核是指核染色質(zhì)少而空,、核膜較厚,，核仁不明顯且貼核膜，也稱透明核,，但應(yīng)注意不要將固定不及時的空泡狀核當(dāng)作毛玻璃核,。見到毛玻璃核的有 (1)乳頭狀癌；(2)結(jié)節(jié)狀增生,；(3)濾泡型腺瘤和濾泡型癌,；(4)甲亢；(5)淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,。毛玻璃核在石蠟切片上很明顯而冰凍切片和細(xì)胞涂
  片上則不明顯,。乳頭狀癌的毛玻璃核是一個十分突出的形態(tài)特征，而濾泡型腺瘤和濾泡型癌出現(xiàn)毛玻璃核則僅為灶性區(qū)域而已,。如果對一個包膜完整的瘤灶中出現(xiàn)毛玻璃核及濾泡結(jié)構(gòu),，要鑒別是濾泡型腺瘤或乳頭狀癌有困難時，可診斷為良性腺瘤,，因為兩者均預(yù)后良好,。

3.3核溝 出現(xiàn)核溝的病變有 (l)乳頭狀癌；(2)甲狀腺內(nèi)實性細(xì)胞巢,；(3)部分濾泡型腫瘤,，尤以嗜酸性腺瘤為多,；(4)透明性變小梁狀腺瘤；(5)低分化甲狀腺癌,；(6)甲狀腺以外的某些腺癌,。由此可見，核溝只是一個參考指征,，不如毛玻璃核的診斷意義大,。

另一有參考意義的是核內(nèi)假包涵體。這在冰凍切片及細(xì)胞涂片上比石蠟切片更易見到,，也是乳頭狀癌診斷中核特征之一,。在實際工作中應(yīng)將毛玻璃核、核溝,、核內(nèi)假包涵體三者結(jié)合起來分析,，因為這三者并不是每例都均具備，有的病例為典型乳頭狀癌但卻見不到這些核的特征性改變,。

4 小結(jié)

診斷乳頭狀癌主要有以下三個要點 (1)具有明確乳頭結(jié)構(gòu),、浸潤性生長、間質(zhì)硬化,、出現(xiàn)砂粒體的典型組織學(xué)表現(xiàn)者,，即使沒有核的特征性改變也診斷乳頭狀癌。 (2)對于有包膜浸潤的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤,，當(dāng)出現(xiàn)明顯的核的特征性改變時方可診斷為乳頭狀癌,。 (3)對于包膜完整又無浸潤的濾泡結(jié)構(gòu)的腫瘤，只有見到典型核特征才診斷乳頭狀癌,，如果鑒別乳頭狀癌與濾泡型腺瘤有困難時,，則可診斷為濾泡型腺瘤，對判斷預(yù)后無影響,。