克隆恩氏病，也叫克羅恩病,，是一種慢性,、復(fù)發(fā)性、原因不明的胃腸道慢性炎

性肉芽腫性疾病,。病變可發(fā)生于消化道（自口腔至肛門）的任何部位,，呈節(jié)段性或跳躍式分布，但以末段回腸和右半結(jié)腸最多見,。臨床上以腹痛,、腹瀉、腹塊,、瘺管形成和腸梗阻為特點,，可伴有發(fā)熱、貧血,、營養(yǎng)障礙以及關(guān)節(jié),、皮膚、眼,、口腔粘膜,、肝臟等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向,，重癥患者遷延不愈,，預(yù)后不良。發(fā)病年齡多在15~30歲,，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組,，男女罹病近似。本病分布于世界各地,，國內(nèi)較歐美少見,。近十年來臨床上已較前多見。

　　本病病因目前還不太清楚,，可能與感染、免疫異常和遺傳等多種致病因素的綜合作用有關(guān),。

　　克隆病病理變化酷似結(jié)核病,，但結(jié)核桿菌并非致病菌，而與本病是共生關(guān)系。取人體腸道病變的組織,，

制成勻漿后過濾,，將濾液接種于動物，可誘發(fā)腸內(nèi)肉芽腫病變,，提示濾液內(nèi)含有病毒,。本病患者腸組織中亦有分離得到病毒者，但這些病毒可能是“過路”的,，而并非病原體,。近年來傾向于克隆病與病毒感染無關(guān)。

　　利用免疫酶標(biāo)法在病變組織中能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合物和補體C3,。半數(shù)以上患者血中可檢測到結(jié)腸抗體,、循環(huán)免疫復(fù)合體(CIC)以及補體C2、C4的升高,?？寺〔』颊叱霈F(xiàn)關(guān)節(jié)痛，也與CIC沉積于局部而引起的損害有關(guān),。組織培養(yǎng)時,，病人的淋巴細胞具有毒性，能殺傷正常結(jié)腸上皮細胞,，如切除病變腸段,，細胞毒作用亦隨即消失，但結(jié)核菌素試驗反應(yīng)低下,，二硝基氯苯(DNCB)試驗常陰性,，說明該病病人的細胞免疫功能低下。亦有認為本病屬于自身免疫性疾病,。病變活動時,，病人回腸內(nèi)組織胺分泌增加，與肥大細胞有關(guān),，提示本病體液,、細胞免疫異常很可能是病因之一。

　　根據(jù)單卵性和雙卵性雙胎的調(diào)查,，雙生子共患克隆病者遠較潰瘍性結(jié)腸炎為多,，北美猶太人患病的較黑人多，具陽性家族史達10%以上,。家庭成員中患本病者尚不能完全排除相同環(huán)境,、飲食和生活方式對發(fā)病的影響。近年來認為本病患者染色體有不穩(wěn)定現(xiàn)象,?？傊?，近年來許多學(xué)者十分重視本病與遺傳因素的密切相關(guān)性。

　　病變同時累及回腸末端與鄰近右側(cè)結(jié)腸者為最多見,，略超過半數(shù),；只涉及小腸

者占其次，主要在回腸,，少數(shù)見于空腸,；局限在結(jié)腸者約占10%，以右半結(jié)腸為多見,。病變可同時涉及闌尾,、直腸、肛門,。病變在口腔,、食管、胃,、十二指腸者少見,。

　　大體形態(tài)上，克羅恩病特點為：①病變呈節(jié)段性或跳躍性,，而不呈連續(xù)性,；②粘膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大,，形成匐行性潰瘍和裂隙潰瘍,，將粘膜侵害呈鵝卵石樣外觀；③病變累及腸壁全層,，腸壁增厚變硬,，腸腔狹窄。

　　組織學(xué)上,，克羅恩病的特點為：①非干酷壞死性肉芽腫,，由類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié),；②裂隙潰瘍,，呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至深肌層,；③腸壁各層炎癥,，伴充血、水腫,、淋巴管擴張,、淋巴組織增生和纖維組織增生。

　　腸壁全層病變至腸腔狹窄可發(fā)生腸梗阻,。潰瘍穿孔引起局部膿腫,，或穿透至其它腸段,、器官、腹壁形成內(nèi)瘺或外瘺,。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連,。

　　克隆病表現(xiàn)比較多樣,，與腸內(nèi)病變的部位、范圍,、嚴(yán)重程度,、病程長短以及有無并發(fā)癥有關(guān)。典型病例多在青年期緩慢起病,，病程常在數(shù)月至數(shù)年以上,，活動期和緩解期長短不一，相

互交替出現(xiàn),，反復(fù)發(fā)作中呈漸進性進展,。少數(shù)急性起病，可有高熱,、毒血癥癥狀和急腹癥表現(xiàn),，整個病程短促，腹部癥狀嚴(yán)重,，多有嚴(yán)重并發(fā)癥,。偶有以肛旁周圍膿腫、瘺管形成或關(guān)節(jié)痛等腸外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者,，腹部癥狀反不明顯,。本病主要有下列表現(xiàn)：

　　(1)腹瀉：是本病最常見的癥狀，每天2～6次,，大便中一般無肉眼可見的粘液與膿血,，多數(shù)不伴有里急后重。腹瀉的原因主要是腸內(nèi)炎變,、腸道功能紊亂和腸道吸收不良,。此外，瘺管形成造成短路也可能與之有關(guān),。

　　(2)腹痛：也是本病最常見的癥狀,，以右下腹及臍周痙攣性陣痛多見，可于餐后發(fā)生,，排便后暫可緩解,。急性克隆病可伴右下腹劇痛，酷似急性闌尾炎,；如持續(xù)性腹痛,，伴壓痛,、反跳痛，同時有肌緊張,，要注意漿膜受累,，有急性穿孔的可能；腸周圍膿腫,、腸粘連,、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸等均能導(dǎo)致腹痛,。

　　(3)發(fā)熱：主要表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱,，通常為低熱，急性重癥病例或伴有化膿性并發(fā)癥時,，多可出現(xiàn)高熱,、寒戰(zhàn)等毒血癥癥狀。個別可僅有高熱而缺乏腸道癥狀,，也有腸道癥狀顯著而不覺

發(fā)熱的,。

　　(4)腹塊：約1/3的病例可于右下腹、臍周出現(xiàn)大小不一的腹塊,，這種腹塊都是由于腸粘連,、腸壁、增厚,、腸系膜淋巴結(jié)腫大,、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致，腹塊質(zhì)地中等,，有壓痛,，多因粘連而較固定，易與腹腔結(jié)核和腫瘤等混淆,。

　　(5)其他：本病常伴有惡心,、嘔吐、納差,、便血,，但與潰瘍性結(jié)腸炎相比，便鮮血者少,，量一般不多,。因長期慢性腹瀉，可致體重減輕,、貧血,、全身營養(yǎng)不良、發(fā)育不良、血漿白蛋白降低,、浮腫,、電解質(zhì)紊亂等全身表現(xiàn)?？梢蚰c粘膜水腫,、纖維組織增生而形成腸段狹窄，引起不同程度的腸梗阻(很少為完全性的),，或因繼發(fā)性膿腫穿破而有瘺管形成,。

　　另外，克隆病還可出現(xiàn)腸外表現(xiàn),，如骨質(zhì)疏松、杵狀指,、關(guān)節(jié)炎,、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎,、結(jié)節(jié)性紅斑,、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍,、小膽管周圍炎,、硬化性膽管炎、血管炎,、慢性活動性肝炎或脾腫大等,，此外還有腎結(jié)石、血栓性靜脈炎,、強直性脊柱炎及白塞病,。直腸或結(jié)腸受累者，有時可發(fā)生癌變,。

　　腸梗阻最常見,，其次是腹腔內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合癥,，偶可并發(fā)急性穿孔或大

量便血,。中毒性巨結(jié)腸罕見。直腸或結(jié)腸粘膜受累者可發(fā)生癌變,。腸外并發(fā)癥有膽石癥,，系膽鹽的腸內(nèi)吸收障礙引起；可有尿路結(jié)石,，可能與脂肪吸收不良使腸內(nèi)草酸鹽吸收過多有關(guān),。脂肪肝頗常見，與營養(yǎng)不良及毒素作用等因素有關(guān),。

　?、艑嶒炇覚z查 貧血常見,；活動期周圍血白細胞增高，紅細胞沉降率加快,；血清白蛋白常有降低,；糞便隱血試驗常呈陽性；有吸收不良綜合征者糞脂排量增加并可有相應(yīng)吸收功能改變,。

　?、芚線檢查 小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查,。X線表現(xiàn)為

腸道炎性病變,，可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝,、鵝卵石征,、假息肉、多發(fā)性狹窄,、瘺管形成等X線征象,，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹及痙攣,，鋇劑很快通過而不停留該處,，稱為跳躍征；鋇劑通過迅速而遺留一細線條狀影,，稱為線樣征,，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。由于腸壁深層水腫,，可見填充鋇劑的腸袢分離,。

　　⑶結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查,。病變呈節(jié)段性（非連續(xù)性）分布,，見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；虺戍Z卵石樣,，腸腔狹窄，炎性息肉,，病變腸段之間粘膜外觀正常,。病變處多部位深鑿活檢有時可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酷壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。

　　因為克羅恩病為腸壁全層性炎癥,、累及范圍廣,，故其診斷往往需要X線與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡檢查直視下觀察病變，對該病的早期識別,、病變特征的判斷,、病變范圍及嚴(yán)重程度的估計較為準(zhǔn)確，且可取活檢,，但只能觀察至回腸末段,，遇腸腔狹窄或腸粘連時觀察范圍會進一步受限。X線檢查可觀察全胃腸道,，顯示腸壁及腸壁外病變,，故可與結(jié)腸鏡互補，特別對小腸病變性質(zhì),、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的方法,。

　　（1）青壯年患者,，有慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛,、腹瀉、發(fā)熱,、右下腹壓痛及腫塊等臨床表現(xiàn)。

　?。?）實驗室檢查：血白細胞數(shù)增多,，可有血紅蛋白降低、血沉加快,。糞便潛血試驗可呈陽性,，如病變累及直腸和結(jié)腸可有粘液及膿血便。血清蛋白電泳及中ß2可升高,。

　?。?）X線鋇餐檢查：主要的X線表現(xiàn)為節(jié)段性腸段受累、常以回腸末端及右半結(jié)腸為主,，病變的腸粘膜皺襞粗亂,，可見廣泛的卵石樣充盈缺損，腸輪廓不規(guī)則,，其邊緣可呈小鋸齒狀,。部分患者可有瘺管及腸梗阻的X線征象。

　?。?）纖維結(jié)腸鏡檢查：可見粘膜水腫,，卵石樣隆起，伴有圓形,、線型或裂隙樣潰瘍,。兩處病變之間腸腔可呈正常。有的病人可有腸腔狹窄及腸瘺形成?；罱M織病理檢查可有助于診斷,。

　　(5) WHO提出的克羅恩病診斷要點可供參考：見表

具有上述①②③者為疑診，再加上④⑤⑥三項中任何一項者可確診,。有第④項者,，只要再加上①②③三項中的任何兩項亦可確診。

　　(6)鑒別診斷：需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別,。應(yīng)特別注意,，急性發(fā)作時與闌尾炎、慢性發(fā)作時與腸結(jié)核及腸道淋巴瘤,、病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍結(jié)腸炎進行鑒別,。在我國，與腸結(jié)核的鑒別至關(guān)重要,。茲分述如下：

　?、倌c結(jié)核 腸結(jié)核多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核；病變主要涉及回盲部,，有時累及鄰近結(jié)腸,，但不呈節(jié)段性分布；瘺管及肛門直腸周圍病變少見,；結(jié)核菌素試驗陽性等有助與克羅恩病鑒別,。對鑒別有困難者，建議先行抗結(jié)核治療觀察療效,。有手術(shù)適應(yīng)證者可行手術(shù)探查,，病變腸段與腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酷壞死性肉芽腫可獲確診。

　?、谛∧c惡性淋巴瘤 原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤往往較長時間內(nèi)局限在小腸和（或）鄰近腸系膜淋巴結(jié),，部分患者腫瘤可呈多灶性分布，此時與克羅恩病鑒別有一定困難,。如X線檢查見小腸結(jié)腸同時受累,、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍,、鵝卵石征,、瘺管形成等有利于克羅恩病論斷；如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕,、呈較大的指壓痕或充盈缺損,，B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷,。小腸惡性淋巴瘤一般進展較快,。必要時手術(shù)探查可獲病理確診,。

　　③潰瘍性結(jié)腸炎

　?、芗毙躁@尾炎 腹瀉少見,，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c,，血象白細胞計數(shù)增設(shè)更為顯著,，可資鑒別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。

　　⑤其它 如血吸蟲病,、慢性細菌性痢疾,、阿米巴腸炎,、其它感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭狀芽胞桿菌等感染）、出血壞死性腸炎,、缺血性腸炎、放射性腸炎,、膠原性結(jié)腸炎,、白塞病、大腸癌以及各種原因引起的腸梗阻,，在鑒別診斷中亦需考慮,。

　　（1）一般治療與護理：處于活動期的病人應(yīng)臥床休息,，應(yīng)進易消化、富營養(yǎng),、高維生素飲食,。病情嚴(yán)重者宜禁食，可用全胃腸外營養(yǎng)治療,。注意及時糾正水,、電解質(zhì)平衡失調(diào)。貧血,、營養(yǎng)缺乏者,，予以補充維生素B12、葉酸及輸血和白蛋白,。

　　腹瀉嚴(yán)重者,，注意肛周皮膚護理，注意觀察大便的性質(zhì)和量及出血情況,，及時與醫(yī)師聯(lián)系,。

　?。?）水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP）對本病有一定療效，特別對結(jié)腸克隆氏病,。此藥口服后在腸內(nèi)分解為5-氨基水楊酸,，起到消炎作用。服藥后可有惡心,、嘔吐,、皮疹、白細胞減少等副作用,。用藥期間應(yīng)定期復(fù)查血象,。

　　（3）腎上腺糖皮質(zhì)激素,，此類藥物可以抑制炎癥和免疫反應(yīng),，減輕毒性癥狀，可靜脈用氫化可的松或口服強的松等,。在用此類藥物時必須按醫(yī)囑進行,，不能隨意加減、停服或因各種原因而漏服藥,。

　?。?）灌腸治療：病變在左半結(jié)腸者，可用琥珀氫化考的松每晚灌腸治療,，也可試用其它中藥灌腸,，治療方法詳見潰瘍性結(jié)腸炎。

　?。?）瘺管的治療和護理：瘺管形成是克隆氏病常見的表現(xiàn),。內(nèi)瘺可通向其它腸段或臟器，外瘺可經(jīng)腹壁,、肛周通向體外,。腸瘺發(fā)生后易引起感染和消化液丟失，造成水,、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡失調(diào),、營養(yǎng)障礙和腸梗阻。所以,，腸瘺的治療應(yīng)包括糾正水,、電解質(zhì)失衡，補充營養(yǎng),，糾正貧血,，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。

　?、傺a充營養(yǎng),、糾正水與電解質(zhì)失衡,。

　　②控制感染,、預(yù)防并發(fā)癥,。腸瘺后排出的腸液中含有大量消化酶，造成腸瘺周圍組織糜爛,、感染和出血,。腸穿孔可致腹腔內(nèi)膿腫、膿毒敗血癥,，病人抵抗力低,，容易使感染擴散，危及生命,。吸引療法可使腸液不外溢,，不使周圍組織糜爛、防止感染,。一般用雙腔管作負壓吸引,。要準(zhǔn)確記錄24小時引流量及其性質(zhì)，保持瘺口周圍皮膚清潔干燥,，及時更換潮濕敷料,。瘺口周圍的皮膚，可涂一薄層氧化鋅軟膏,，其附著力強,，并有收斂和抗消化液腐蝕作用。

　　漏出的腸液腐蝕血管,，可引起嘔血,、便血，或瘺管出血,。在臨床護理中,，應(yīng)仔細觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化,，及早做出相應(yīng)的處理。經(jīng)內(nèi)科治療無效者可考慮外科手術(shù)治療,，但由于手術(shù)后復(fù)發(fā)率高,，手術(shù)適應(yīng)癥一般限于有腸穿孔，完全性腸梗阻瘺管和膿腫形成或難以控制的大出血和癌變時,。

　　治療目的是控制病情活動,、維持緩解及防治并發(fā)癥。

　　一,、一般治療 強調(diào)飲食調(diào)理和營養(yǎng)補充,，一般給高營養(yǎng)低渣飲食,，適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素,。研究表明應(yīng)用要素膳包含（完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)）,，在給患者補充營養(yǎng)同時，還能控制病變的活動性,，特別適用于無局部并發(fā)癥的小腸克羅恩病,。完全胃腸外營養(yǎng)僅用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者,，應(yīng)用時間不宜太長,。腹痛、腹瀉必要時可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥,，合并感染者靜脈途徑予廣譜抗生素,。

　　二、藥物治療

　　期口服水楊酸偶氮磺胺吡啶 (SASP)2～6g/d,，分4次服用,，一般3～4周見效；維持量1～2g/d,，一般口服1～2年,。或口服5-氨基水楊酸(5-ASA)微顆粒,，每次0.5g,，每日3次，對結(jié)腸病變療效尤佳,。

　　另外,，每天口服強的松30～60mg，10～14天以后漸減量,，直至每日5mg維持,。如用6-甲基強的松龍，開始每天給48mg,，逐漸減至每日12mg,，維持2年。不能耐受口服者,，急性期可用氫化可的松200～400mg或ACTH120單位靜滴,，14日后改口服強的松維持。對直腸病變可用倍他米松5mg 或氫化可的松琥珀酸鹽20～100mg保留灌腸,，還可與SASP,、錫類散等藥物一起合并灌腸。

　　其他藥物如：硫唑嘌呤每日1.5mg/kg體重,，分次口服,；也可口服6-巰基嘌呤,，對慢性復(fù)發(fā)病人，療程約1年,；尚可使用環(huán)胞菌素A及免疫增強劑如左旋咪唑,、干擾素、轉(zhuǎn)移因子,、卡介苗及免疫球蛋白制劑,。采用滅滴靈、廣譜抗生素及抗結(jié)核治療者也有報道,，但療效評價不一,。

　　本病半數(shù)病例最終需作外科手術(shù)切除病變腸段，5～10年內(nèi)有部分病例可能仍需再次手術(shù),。